Démarche clinique

Démarche clinique et

prise en soin IDE

en Soins Palliatifs et Fin de vie

Brigitte Ragot, IDE/UMSP

EMSP rattachée au GCS Amplitude

[email protected]

Portable EMSP de la Haute Côte d’Or 06 78 06 69 47 Elèves IDE 3^ème année – IFSI DIJON

Lundi 26 Septembre 2016

« Accompagner quelqu’un, ce n’est pas le précéder,

lui indiquer la route,

lui imposer un itinéraire,

ni même connaître la direction qu’il va prendre.

C’est marcher à ses côtés en le

laissant libre de choisir son chemin et le rythme de son pas. »

Patrick Verspieren, « Face à celui qui meurt »

RAPPEL/Décret 2004-802 du 29 juillet 2004

• Article R. 4311-2

• Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en

tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son

éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

– 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et

mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;

– 2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;

RAPPEL/Décret 2004-802 du 29 Juillet 2004

• Article R. 4311-2

– 3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;

– 4° De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales

contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;

– 5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes,

particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

OBJECTIFS

• Symptômes physiques et souffrance à savoir prévenir, anticiper et soulager au mieux

• Application prioritaire du rôle propre IDE face à la prise en charge 1^ère des symptômes d’inconforts

puis du rôle sur prescription avec surveillance de l’efficacité des traitements et de leurs effets

secondaires

Préservation, maintien du confort et de la qualité de vie restante de la personne soignée avec

soutien et accompagnement de l’entourage

OBJECTIFS

• Veiller à l’application d’investigations et de gestes bénéfiques et utiles/ttt

symptômatiques envisagés en regard et

application directe de la Loi Léonetti-Claeys dans le respect des volontés et du

consentement de la personne

• Démarche professionnelle responsable

éthique et humaniste avec sauvegarde de la dignité de tout Homme

OBJECTIFS

• Evaluer les besoins, les anticiper avec mise en place et réalisation d’un projet de vie et une prise en soin adaptée, personnalisée et

individualisée de la personne soignée (hôpital-domicile)

• Accompagnement de la vie et d’un être

vivant, de sa famille, jusqu’au dernier souffle et au delà

OBJECTIFS

Volonté commune,

d’un travail d’équipe en collégialité avec la personne soignée,

au centre des préoccupations et décisions prises dans le respect inconditionnel

de la manière dont elle vit, aborde sa maladie et sa fin de vie et ce, dans le respect de ses droits

et en application de la législation palliative

RAPPEL LEGISLATIF

• LOI KOUCHNER du 06 Juin 1999  Droit à l’accès aux SP pour tous…

• Loi du 04 Mars 2002  Droit des malades et qualité du

système de santé (Droit à l’information, A consentir à l’acte médical, Personne de confiance)  « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». « Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. »

• LOI LEONETTI du 22 Avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (Refus de l’obstination déraisonnable, Droit pour tout patient conscient de limiter ou refuser un ttt y compris

alimentation et hydratation, Directives Anticipées, Personne de confiance, Famille et/ou proches, Collégialité).

Nouvelle Loi Léonetti-Claeys

• N° 2016-87 du 02 Février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et personnes en fin de vie

– Continuité et Rappel à La Loi Léonetti de 2005…

– Renforce les droits précédents et le droit de faire respecter ses volontés/DIRECTIVES ANTICIPEES écrites que l’on soit atteint ou pas d’une maladie incurable, ILLIMITEES dans le temps,

CONTRAIGNANTES et conservées dans un registre national

– Principe = « Toute personne a droit à une fin de vie digne et

apaisée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté. »

Nouvelle Loi Léonetti-Claeys

• N° 2016-87 du 02 Février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et personnes en fin de vie

– Droit nouveau à une sédation profonde et continue, associé à une analgésie avec l’arrêt de l’ensemble des ttt de maintien en vie, jusqu’au décès si :

• Patient avec affection grave et incurable avec pronostic vital engagé à court terme et présentant une souffrance réfractaire aux traitements,

• Décision d’un patient avec affection grave et incurable d’arrêter un ttt

engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable

• Si patient en incapacité d’exprimer sa volonté et au, titre du refus de l’obstination déraisonnable, dans le cas où le médecin arrête un ttt de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie

Nouvelle Loi Léonetti-Claeys

• Mise en œuvre de la sédation selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l’ES de vérifier préalablement que les conditions d’application citées

précédemment sont remplies.

• Mise en œuvre possible à la demande du patient d’une sédation à son domicile

• Procédure suivie inscrite dans dossier médical

• Principe « Le médecin met en place l’ensemble des

traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou

terminale, même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie »

Nouveau Programme National de SP

– Plan National 2015/2018 pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie :

• Informer le patient, être au centre des décisions

• Former les professionnels, soutenir la recherche et diffuser les connaissances en SP

• Développer et favoriser les SP à domicile, en établissements sociaux et médico-sociaux

• Garantir l’accès aux SP pour tous.

• Compte rendu annuel devant le Parlement sur la mise en œuvre de la nouvelle loi Léonetti-Claeys et l’application du nouveau plan national des SP

Objectifs Professionnels IDE en lien avec la Législation Palliative

• Connaître le contenu et les principes

fondamentaux de la législation palliative

• Les maîtriser et être capable de les

retransmettre, d’informer et éduquer les personnes soignées et les citoyens

• Veiller à garantir son application et respect

= Responsabilité citoyenne et professionnelle

« Tout ce qu’il reste à faire, quand il n’y a plus rien à faire. »

Docteur Thérèse Vanier 1923-2004

c’est-à-dire BEAUCOUP

« Mieux vaut prévenir que guérir » Pour cela

ANTICIPER et PREVOIR de PREVENIR TOUT SYMPTOME D’INCONFORT

Privilégier et demander des PRESCRIPTIONS ECRITES ANTICIPEES en fonction des symptômes possibles et envisageables (si douleur, si constipation, si anxiété, si nausées, vomissements, si encombrement…)

garant d’une qualité de vie restante pour la personne soignée

et

d’un « confort » certain

tant au niveau familial que professionnel.

?

DOULEUR = 1

symptôme à considérer

• Est et reste une PRIORITE, traitée ou pas!

• RESSENTI INDIVIDUEL UNIQUE A NE PAS JUGER, ETIQUETER, COMPARER, BANALISER, SOUS OU SUR-ESTIMER quelques soient nos propres

convictions, croyances ou pensées. La douleur la mieux supportée reste celle des autres…

• VIGILANCE PERMANENTE  Symptôme INCIDEUX et CAPRICIEUX  Responsabilité IDE/AS

• A dépister, entendre, reconnaître, évaluer et traiter ABSOLUMENT au risque de voir la

souffrance se majorer !

DOULEUR

– « J’ai mal »

– « Je suis mal » – « Je vais mal »

DOULEUR

Se verbalise ou pas Se voit ou pas

Vigilance et Professionnalisme indispensables

DOULEURS/SOUFFRANCES

• Attention danger et difficultés car très intimement liées, reliées et imbriquées!

• Notion de TOTAL PAIN ou souffrance totale (Concept de Cicely Saunders, médecin anglo- saxon - 1967)

Personne soignée Souffrance

spirituelle

Souffrance Physique Souffrance

Socio-Familiale

Souffrance Psychologique

DOULEUR

• IDE/AS « Sentinelles incontournables du symptôme douleur en SP »

– Vous n’avez pas mal ???

– Est-ce que vous avez mal ? OU ? QUAND ? COMMENT ? INTENSITE (outils d’évaluation adapté),

REPERCUSSIONS et RETENTISSEMENTS ?

CIRCONSTANCES et HISTOIRE DE LA DOULEUR ?

CIBLE :

oDonnées

oActions (Rôle propre puis sur prescription)

oRésultats à planifier --> Résolution du symptôme avec Diagnostic Infirmier fiable et tracé.

EN – EVA - EVS

Algoplus – ECPA - Doloplus

Compétences IDE/Douleur

• Savoir = Connaissance des différents types de

douleur ( nociceptives, neuropathiques, mixtes, idiopathiques, psychogènes)

• Savoir-être = RELATION D’AIDE PROFESSIONNELLE empathique, sans aucun à priori, présence,

observation et écoute réceptive, honnête, humble, faite d’humanité et de simplicité

• Savoir faire = Application tjrs et encore du Rôle Propre/limiter et éviter douleurs induites/soins

avec respect et applications du Rôle sur prescription (administration rigoureuse, horaires fixes, respect délai d’action/prise en soin et traçabilité)

Compétences IDE/Douleur

 Calmer le + rapidement car douleur = urgence

 Faire adapter les thérapeutiques (/prises régulières d’inter-doses données, effets secondaires …)

 Privilégier la Voie Orale le plus longtemps possible

Attention au « si besoin » très souvent soignant- dépendant !

EVALUER toujours et encore EVALUER avec surveillance de l’efficacité et des effets secondaires des traitements

 CIBLER -> TRANSMETTRE à l’oral et à l’écrit ->

REAJUSTER -> REEVALUER  RESOLUTION DU SYMPTOME NE JAMAIS COMPLEMENT RELACHER VOTRE VIGILANCE

?

DOULEURS/SOUFFRANCES

• Attention danger car très intimement liées, reliées et imbriquées!

• Notion de TOTAL PAIN ou souffrance totale (Concept de Cicely Saunders - 1967)

Personne soignée Souffrance

spirituelle

Souffrance Physique Souffrance

Socio-Familiale

Souffrance Psychologique

?

Inquiétude – Peur – Anxiété - Angoisse

• Diagnostics IDE identifiants et traçant la souffrance suivant son seuil d’intensité

• Symptômes + ou – présents/évolution et situation

palliative et + ou – accentués suivant les individus, leurs familles, leurs histoires de vie  mais ce qu’ils vivent à lieu de les angoisser = expérience unique de finitude et d’inconnu…

• Présence humaine/soignante rassurante avec une relation d’aide constructive thérapeutique sans

jugement ni attente

• Véritable Ecoute Active et/ou silencieuse et/ou tactile avec une attention indispensable et empathique à

l’Autre « notre semblable »

Inquiétude – Peur – Anxiété - Angoisse

• Présence, Ecoute, Respect, Silence, Vérité ajustée, Réassurance, Valorisation

• Si nécessaire, Traitement anxiolytique  BZD : (Rivotril), Valium, Xanax (à préférer/élimination rapide)/Lysanxia  Toujours tenter de

préserver l’état de vigilance et de conscience de la personne

• Voir Traitement anti-dépresseur = 15 jrs à 3 semaines avant d’être efficace

• Sédation : indications ? « Total pain »/angoisse, souffrance massive

Familles, Proches = nos Alliés

• Ecoute, bienveillance, ajustement face à une famille en SOUFFRANCE

• Explications, informations simples, claires et compréhensives/symptômes = Partage du

savoir sans peur ni crainte/nos compétences et en lien et respect avec le secret professionnel

• Re-lier pour les aider, si possible, à mieux faire face et à conserver et/ou leur rendre leur place jusqu’au dernier souffle

• Se mettre et rester à disposition si le souhaite pendant et après  Suivi Post Deuil

Equipe soignante

• Anticiper en redonnant et laissant à chacun sa

place (personne soignée-famille-équipe soignante)

• Prendre soin de soi ABSOLUMENT

• Oser et avoir la volonté et le courage de

verbaliser les difficultés, questionnements et ressentis synonyme de professionnalisme et compétences

– Echanger, communiquer, questionner

– Solliciter aides extérieures si besoin EMSP (outil Pallia 10 et Pallia 10 GERONTO), psychologue...,

– Réunion de synthèse, de débriefing

Equipe soignante

« Etre proche d’une personne en soins palliatifs

qu’on accompagne vers la mort, c’est tenter

si cela est possible

de le rendre à ses proches, à sa famille »

RAPPELS/RELATION D’AIDE

• Empathie = compréhension de ce que ressent l’autre.

• Ne pas confondre avec la sympathie (formulation projective de soi) et la compassion (pitié, apitoiement) = ressentir avec ! = danger !

 Reconnaitre, accueillir les émotions de l’autre et le lui signifier (reformulation pour vérification)

• « Chaleur », humanité, authenticité, vérité, sincérité

Non-jugement, considération positive de toute personne soignée  Mobiliser ses ressources dans le faire face ou pas

 Envisager ensemble d’autres « solutions » à son problème

• Permettre à TOUT ETRE HUMAIN DE RESTER AUTEUR ET ACTEUR DE SA VIE ET ce, JUSQU’ A SA MORT.

 RELATION DE CONFIANCE ABSOLUE!

RAPPELS/EMOTIONS QUI NOUS CONCERNENT TOUS

• Réaction physique et psychologique à une situation, agréable ou non

• Fugace, implique le corps.

• Influencent les comportements sur le moment

• A plus long terme, impact sur les relations, l’humeur, la santé…

• A connaître, savoir identifier et accueillir

Émotions

Émotion Situations Corps Résolution

Peur Danger

Croyances, Education Repli ou fuite « la peur au ventre », blême,

tremblements

Être protégé, rassuré… ou fuir

Colère Non satisfaction d’un besoin, injustice, menace

Culpabilité, irritabilité, impatience,

Tensions, « Rouge de colère », accélération rythme cardio-respiratoire

Être écouté &

respecté, excuses ou réparation

Tristesse Perte Impression de pleurer facilement Envie de tout abandonner Diminution du

sentiment de liberté

Lourdeur, « la gorge

nouée », « accablé » Être écouté,

entendu, compris et consolé

Joie Satisfaction d’un

besoin, d’un désir Légèreté, souriant,

épanoui, ouvert Partage, gaieté, bonne humeur

MEMBRES EMSP

Compétences Humbles, Honnêtes, Humaines,

Respectueuses,

dans l’Accompagnement et les Relations de prises en charge et en soins de la Triangularité :

Famille

 Personne Soignée

Equipe Soignante

En veillant à ne laisser personne en chemin et surtout en souffrance…

« La question n’est pas de donner sens à la

souffrance, mais elle est de donner sens à la vie malgré l’absurde de la souffrance ».

Xavier THEVENOT,

Théologien et humaniste salésien.

Critère décisif de toute évaluation éthique :

Comment faire pour grandir soi-même, et aider d'autres à grandir, en humanité ?

Conseils… à méditer !

• Utiliser tous ses sens et écouter notre

« intelligence émotionnelle », de cœur, en lien et parallèle avec notre « savoir », « savoir-être » et « savoir-faire »/posture et ajustement

professionnel juste et bienveillant/chacune des parties en présence

• Le temps relationnel est et reste un soin à part entière !

• La quantité ne fait pas la qualité ! Ce qui

compte vraiment c’est le moment présent « ici et maintenant, ensemble réellement et en

toute confiance et sincérité».

RAPPELS EVIDENTS

• Douleur 1^er symptôme à questionner en soins palliatifs

• Souffrance symptôme quasi-incontournable en SP et/ou fin de vie

• Tous les autres symptômes seront + ou – présents selon le type de pathologie

Autres symptômes possibles en soin palliatifs

et fin de vie

FATIGUE

• Permanente avec un ressenti + ou – variable/état de santé – ttt – moment/perte d’énergie et de

vitalité qui ne va aller qu’en s’amenuisant

• Informer - Eduquer/Expliquer symptôme

• Dédramatiser et rassurer

• Inciter à se « ménager »  forces-limites- possibles

• Favoriser et aménager des temps de repos et de récupération/soins – efforts fournis

• Valoriser +++++/participation même si minime voir infime puis inexistante

ANOREXIE

• Dans la majorité des cas

• Absence voir perte d’appétit, de la sensation de faim

• Dégoût de la nourriture

• Ou satiété précoce après quelques bouchées

• Informer, expliquer, accompagner, répéter, ré- expliquer/peur croyances et représentations

sociétales « Il va mourir de faim, de soif » (Site de la SFAP/Recommandations professionnelles)

NAUSEES et/ou VOMISSEMENTS

• Nausée = envie de vomir, crampe estomac, dégoût alimentaire et malaise général

• Pénible dans la durée et + désagréable/vomissements

• Vomissements = rejet actif par la bouche du contenu gastro-intestinal

• Effort pénible avec contractions abdomen-diaphragme et spasmes mais soulage/expulsion

• À différencier des simples régurgitations

• 40 et 60 % malades en fin de vie

• Remède efficace/bonne étio-pathogénie

Observations soignantes

• Bien noter si nausées ou vomissements ou efforts de vomissements improductifs

• Circonstances survenue

– Heure - en jet -/changement de position – Nature : alimentaires – bilieux - fécaloïdes – Fréquence

– Quantité

• Ecouter et entendre ce qu’en dit la personne soignée/inconfort

• Conséquences

– Brûlures œsophagiennes et gastriques

– Fausses routes avec pneumopathies de déglutition – Refus traitement

– Humeur malade et famille

Prise en soin/Rôle propre/Nausées- Vomissements

• Ecouter Informer Rassurer la personne soignée – personne de confiance – famille/proches

• Hydrater/goût personne/petites quantités et souvent

• Soins de bouche – bonbons à sucer

• Alimentation fractionnée/goût personne/petites quantités fraîches appétissantes et bien présentées sans odeur forte/aliments

• Ne pas rentrer plateau dans chambre uniquement ce que souhaite la personne

• Alimentation différent Obsession

• Aération de la chambre/odeurs

CONSTIPATION

• = Fréquence réduite des défécations ou/et rareté et dureté anormales des selles ou/et difficultés à déféquer

• Attention grande variabilité individuelle

• Si absence de selles au-delà de 3 jours

• Si défécation dure régulièrement + de 10 mn

• Fréquent/stade terminal de cancer

• Sous estimé/Prescription large de laxatif obligatoire si sous morphine

Prise en soin/Rôle propre/Constipation

• Noter les selles  Quantité, Fréquence et Aspect – Si dures  laxatif émollient

– Si molles avec difficulté d’expulsion  laxatif stimulant péristaltique

• Ne pas attendre plus de 3 jours sans selles et ce, même si alimentation réduite ou inexistante

• Faire boire à jeun verre d’eau – jus de raisin, de pruneau – bière - mûres – rhubarbe – fruits secs trempés (pruneaux)

• Utilisation de fibreline en remplacement des laxatifs

• Bien hydrater/journée (hépar) + aliments laxatifs/plaisir

• Encourager/mobilisation du malade/asthénie

• Aide et mise aux toilettes régulières préférable/intimité- pudeur/installation

• Massage abdominal (avec + ou – sédation si nécessaire)

• Extraction manuelle si besoin (avec gel de xylocaïne à 1%)

Prise en soin sur prescription /Constipation

• Médicaments divers et variés selon problématique, habitude tolérance/personne

• Voie orale (« lactulose » à éviter/ballonnements possibles induits)

• Voie rectale (suppo glycérine, TR médical avant Eductyl/ampoule rectale pleine, microlax à

éviter/irritation, Xprep, normacol tiédi)

• Lavement évacuateur doux/huile d’olive ou

autre/sonde rectale lubrifiée – produit tiédi avec + ou – évacuation manuelle sous sédation légère si nécessaire

Prise en soin sur

prescription/Constipation

• Avancée thérapeutique (02/07/2008) : RELISTOR = bromure de méthylnalextrone

• Indications : traitement de la constipation liée aux opioïdes, à prescrire en complément des laxatifs donnés

• Contre-indications : occlusion et allergie au produit

• Effets secondaires : douleurs abdominales, nausées, flatulences, diarrhées, sensations vertigineuses, réactions/site d’injection

• Effet antagoniste sur les récepteurs µ périphériques intestinaux

• Solution injectable de 12mg/0,6ml

• Posologie en fonction du poids (8mg soit 0,4ml de 38 à 61kg – 12 mg soit 0,6 ml de 62 à 114kg) réservé à l’adulte de 18 ans et plus

• Administration en sous-cutanée (ventre-cuisses-à l’arrière du bras) d’une dose unique tous les 2 jours

• Efficacité dans les 30 à 60 mn en moyenne matériel et/ou toilette à proximité

• Coût : très cher! 188 euros la boîte de 7 kits pour injection! Boîte de 2 kits

OCCLUSION

= Obstruction de la lumière intestinale ou compression  Carcinose péritonéale terminale (gros intestin – ovaire)

– Occlusion haute ou basse (+ fréquente)

• Médicaments : opiacés

• Clinique : arrêt des matières et des gaz ? vomissements, douleurs abdominales, ballonnement+++, coliques

• Radiographie ASP : niveaux liquides

• Prise en charge :

– Urgence chirurgicale ?/concertation pluridisciplinaire – pronostic  meilleur confort de vie

– Médicales  corticoïdes ? (3mg IV/kg)

SNG en aspiration douce permanente

• Répercussions psychologiques/souffrance

• Accompagnement/Soignant  informer/mots simples – présence – écoute/vie digne

• Même en occlusion complète  petite alimentation de qualité/quantité et valeur du petit-déjeuner ou autre repas et ce, même si sonde d’aspiration douce en

place

TROUBLES DE LA DEGLUTITION

= Passage de liquides et/ou d’aliments dans les voies aériennes supérieures

• Savoir repérer : toux/déglutition-repas-salive- liquides-solides – voix mouillée ou rauque

pendant ou à distance des repas

• Bouche propre, prothèses dentaires adaptées, à vérifier en début et fin de repas

• Installation = assis droit/menton fléchi – si au fauteuil pieds bien à plat au sol/limiter le risque

TROUBLES DE LA DEGLUTITION

• Cadre propice et plaisant  sans distraction avec temps de repas suffisant (5s entre

chaque bouchée)

• Aliments, boissons à température franche (froid ou « chaud » mais pas tiède)

• Attention/couscous-riz-pommes de terre

• Fractionner et diminuer les quantités  adapter les textures/possibilités et

fatiguabilité

TROUBLES DE LA DEGLUTITION

• Ustensiles adaptés : petite cuiller, verre avec encoche ou grande ouverture – pas de canard

• Petite bouchée  temps de latence entre deux de 5 à 10 secondes

• Si hémiplégie Positionner les aliments au milieu de la langue avec une légère pression de la cuiller ou sur le côté sain

TROUBLES DE LA DEGLUTITION

• Eviter de faire parler pendant l’ingestion

• Si apraxie  stimuler par conseil « mâchez, appuyer fort la langue en haut et en arrière sur le palais puis avalez »

• Vérifier la déglutition après chaque bouchée + aide verbale si nécessaire

• Ne pas allonger avant 30 mn

• Veiller à la prise du ttt  forme adaptée/facilité à avaler

SOINS DE BOUCHE

• En lien avec votre rôle propre (surtout qd arrêt hydratation et alimentation ou impossibilité à)

et sur prescription quand médicamenteux

• Conserver maintenir et préserver une intégrité buccale satisfaisante pour tous et surtout la

personne soignée

• Etre capable de prévenir et anticiper la détérioration de la bouche

• Savoir conduire et réaliser des soins de bouche efficaces avec du matériel adapté à la situation et à la personne

Matériel susceptible d’être utilisé

BB préventifs avec bicarbonate de Na à 1,4% avant chaque repas, au coucher et au réveil

Matériel susceptible d’être utilisé

Auriculaire

Bombe d’eau minérale

Type Evian, Vittel….

Pour rappel : Prévoir et anticiper/personne inconsciente ou à risque matériel à aspiration

SOINS DE BOUCHE

• Hygiène buccale aussi importante que l'hygiène corporelle sinon +

• SB de 3 à 4 voir 6 fois ou + par jour (nuit y compris)

• Préserver confort, plaisir (/goût), communication et le regard afin de sauvegarder le lien et la relation avec la personne

• Reconnaître et identifier la priorité du SB/anticipation bénéfique pour tous  « Mieux vaut prévenir que

guérir »

• Encourager et expliquer intérêt et réalisation des SB dans une relation de confiance partagée/réalisation du soin

• Participation et autonomie de la personne à favoriser selon désir, fatigue et possible

• Couverture antalgique si nécessaire

DYSPNEE

= Sensation pénible d’étouffement génératrice d’angoisse/personne soignée – famille voir

personnel soignant

= Expérience sensorielle individuelle subjective

• Angoisse et souffrance +++  Renvoi à une mort éminente proche avec la peur de mourir étouffer.

DYSPNEE

• ETIOLOGIES  TRAITEMENTS

– Obstruction/tumeur  chimio-radiothérapie parfois chirurgie éventuellement trachéotomie

– Pneumopathie par F.R/décubitus-asthénie-cachexie  ATB corticothérapie

– Epanchement ascitique pleural/cancer  ponction évacuatrice AINS talcage si récidive

– Insuffisance cardiaque -OAP - Embolie pulmonaire  diurétiques oxygène anticoagulants

– Péricardite  ponction sous contrôle ECG – radio-chimio- hormonothérapie/état du malade

– Anémie sévère

– Maladies neuro-dégénératives  SLA

Observations soignantes

• Noter

– Type : effort – repos – orthopnée

– Survenue : aiguë – progressive – agonique – Rythme : paroxystique – continue

– Avec ou sans bruits

– Température – Pouls - TA – F.R – SAO2 – Si Signes associés :

• Sueurs – douleur – expectorations – sang - cyanose – angoisse agitation – toux – turgescence jugulaire - œdèmes

Prise en soin/Rôle propre/Dyspnee

• Position correcte = celle qui apporte bien-être au patient  semi-assisse et/ou souhaitée/personne

 tête relevée  en dehors du lit

• Position assise et menton sur poitrine si possible/Repas/Fausses routes

• Sensation air frais : ventilateur – fenêtre/porte ouverte - bonbons à la menthe

• Semi-obscurité et/ou lumière

• Présence rassurante Ecoute Active et Soins attentifs

• Calme empathie

Prise en soin/Rôle propre/Dyspnee

• Se calquer si possible sur la respiration de la personne

• Hygiène buccale à vérifier et entretenir/Soins de bouche

• Humidifier l’air : nébuliseur

• Humidifier et rafraîchir/bombe d’eau buvable

• Saturateur/radiateur

• Relaxation – Visualisation avec travail sur le

souffle si envisageable et possible et à anticiper – musique préférée de la personne (pas en

phase aigue)

TOUX

• Toutes les pathologies KC pulmonaires, BPCO/asthme

• Symptôme épuisant inconfortable

• Pas de fluidifiant  Aérosol sérum physiologique

• Codéine/Morphine +++

• Corticothérapie en aérosols/toux spasmodiques

• Scopolamine si sécrétions MAIS attention ce médicament est confusiogène

ENCOMBREMENT BRONCHIQUE

• Soins de bouche et des narines réguliers

• Scopoderm patch 0,5 mg/72 h  à poser sur la mastoïde derrière l’oreille

• Scopolamine injectable +++ 0,40 à O,60 mg tt les 4h en s/c ou iv

• Fluidifiants ?  Très peu intérêts

• Corticoïdes ?

• Kinésithérapie ? mérite réflexion et discussion

• Aspiration ? Mérite réflexion surtout en phase terminale

RALE AGONIQUE

• Prévenir, informer les familles  source d’incompréhension entraînant

souffrance/accompagnants

• Processus normal de fin de vie parfois

bruyant, insupportable mais non douloureux

•  Soins éducationnels et relationnels

•  Position, installation, ajustement professionnel +++

HEMORRAGIES

• Hémorragies terminales des KC ORL

• Hématuries +++ des KC urinaires

• Hémoptysies cataclysmiques des KC pulmonaires

• Hémorragies des hémopathies

• Situations très difficiles/angoissantes+++

soignant/soigné

• Réflexion éthique : Sédation?

HEMORRAGIES

• Protocole ANTICIPE, préparé, discuté, argumenté, écrit et signé (consigné dans dossier)/COLLEGIALITE

• Vu en équipe avec personne soignée, personne de confiance si inconscient, et famille

• Matériel prêt dans chambre (serviettes de couleur sombre)

• Appel médecin systématique si hémorragie

• Sédation hypnovel 1 amp de 5mg en S/L puis 2 amp en S/C ou en IV

CONFUSION  Penser et vérifier si

• Globe vésical, Fécalome, Douleur non soulagée

• Effets secondaires des ttt : morphine (surdosage), scopolamine, corticoïdes…

• Troubles ioniques : hyponatrémie, hypercalcémie

• Métas cérébrales…

• Place des psychotropes: BZD, neuroleptiques à doses filées pour lutter contre l’angoisse

PROBLEMES URINAIRES

• Incontinence et rétention urinaire (> 12h)

• Inconfort majeur  globe vésical ?

• Douleur - Fièvre – Agitation Inexpliquée

• Aide/mictions/bassin chaise toilette

• Intimité et pudeur respectées/habitudes et désirs

• Confort hygiène/incontinence

• Rétention ?  micro-sondage/blader

• Pénilex - SAD de confort ? Discussion et réflexion/Equipe

ESCARRES

• En fin de vie, malheureusement très difficiles à prévenir voir impossible à guérir  souci de détersion et de guérison obsolètes

• Pathologie, dénutrition, déshydratation, immobilisation en sont responsables

• Soins de confort (propreté), lutter contre les odeurs

• Anticiper la prise en charge de la douleur de l’escarre  avant les soins – grouper les

interventions

• Matelas à air pulsé, effleurage etc….

PRURIT

• Très pénible  anxiogène

• Troubles du sommeil inévitables!

• Lésions de grattage +++

• Insuffisance rénale terminale, hépatique, ictères +++

• Hydratation de la peau +++ (huile de massage, dexeryl) hydratation orale - Soins de Bouche

• Soins de propreté/macération - transpiration - douche

• CAT : intérêt des anti-histaminiques, Questran si ictère

En Résumé…

• Demander des prescriptions écrites

ANTICIPEES/symptômes possibles et envisageables

• Solliciter la pluridisciplinarité (assistante sociale, diététiciens, ergothérapeutes, kinésithérapeutes,

psychologues, animateurs, bénévoles, représentants du culte, EMSP)

• Veiller à appliquer et faire respecter la législation et les droits des patients en soins palliatifs et fin de vie

C’est

garantir et maintenir la qualité de vie de la personne soignée et accompagnée où qu’elle se trouve en lui assurant que sa vie a toujours un sens et de la valeur.

En fin de vie…Malheureusement…

• Perte d’appétit, de la sensation de faim

• Anorexie-Dénutrition-Cachexie

• Installation progressive de la dépendance et dégradation physique voir psychique

• Troubles hydro-électrolytiques

• Insuffisance et défaillances organiques (cardiaque, rénale, hépatique…)

• Approche inexorable, inévitable et indéniable de la mort et d’une séparation définitive et

irréversible…

Soins de confort toujours, priorisés et réfléchis

• Soins techniques adaptés quotidiennement à

l’évolution de la maladie, aux effets secondaires des traitements et selon le degré de fatigue

avec :

– 1) Prise en charge des symptômes d’inconfort prioritaires et fondamentaux,

– 2) Evaluation quotidienne du degré d’autonomie possible de la personne soignée,

– 3) Adaptation personnalisée des soins selon l’état de santé et les volontés de la personne soignée (dans la limite du respect de la personne…)

Actions de Soins

• Soins techniques de qualité autonome/Rôle propre IDE et sur prescriptions

• Application et respect des prescriptions anticipées

• Proposer des soins d’hygiène personnalisés utiles, bénéfiques et prioritaires

• Mettre en place des soins de bouche fréquents et adaptés

• Installer et mobiliser OU PAS selon les choix, les possibilités et l’inconfort de la personne

Le Toucher dans les soins

• Tout soignant est le seul professionnel à qui l’on donne le droit de toucher le corps de

l’autre sans enfreindre la loi.

• Aucune autre profession n’a ce droit.

• S’inscrit dans une vision éthique de non- jugement, de discrétion et de respect de

l’intimité et de la dignité de toute personne.

• Doit toujours se faire dans le respect du droit, du désir et du ressenti positif de la personne soignée = toujours avec son accord!

Prise en Soin en binôme

• Option possible et parfois préférable/confort à préserver/réalisation des soins avec

information-éducation et consentement

• En intégrant toujours la personne soignée dans une relation triangulaire

• Permet des manipulations et mobilisations plus douces avec mise en sécurité et ré-

assurance

• Aide à la prise en charge des situations de soins «complexes»

Dans les derniers instants

• Observer et signaler les signes pré-mortem pour alerter l’entourage

• Veiller à ne pas stimuler la personne soignée dans ces derniers moments

• Être disponible pour la famille, les proches voir l’équipe soignante

• Respecter les rites dans la respect de la

règlementation et des possibles (connaître les et respecter les volontés du défunt et/ou de l’entourage)

• Rester à disposition pour après…

Mon arrière grand-père est mort…

Mon grand-père est mort…

Mon père est mort…

Je crains que ce ne soit héréditaire !

« Tristan BERNARD »

Soins Palliatifs

Guérir… Parfois Soulager… Souvent

Aider et Accompagner… Toujours et Encore Soignants – Personne Soignée – Famille et

Proches

N’oublier jamais pourquoi vous avez choisi ce beau métier

et

Prenez soin de votre semblable dans le respect de ses volontés sans prise ni abus de pouvoir

Merci