Bulletin des
médecins suisses
BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
4 2 1 4. 1 0. 2 02 0 1331 Editorial d’Urs Stoffel
L’impact du COVID-19 sur le secteur ambulatoire
1346 FMH
Responsabilité civile médi- cale − formation d’experts en Romandie
1382 «Et encore…»
par Hansjakob Müller L’anamnèse familiale a-t-elle encore du sens pour le cancer du sein?
1332 FMH
La certification, outil de promotion de
la qualité en médecine
Psychotherapie Psychosomatik Psychiatrie Persönlich und diskret.
SOMMAIRE 1327
Rédaction
Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef);
biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);
Julia Rippstein (Rédactrice version imprimée et en ligne);
Prof. Dr méd. Anne-Françoise Allaz, membre de la FMH
Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;
Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;
Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;
Dr méd. Daniel Schröpfer, membre de la FMH;
Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;
Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;
Rédaction Ethique
Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;
Prof. phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire de la médecine
Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan
Rédaction Droit
Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH
FMH
EDITORIAL: Urs Stoffel
1331 L’impact du Covid-19 sur le secteur ambulatoire
DDQ/ASQM: Stefanie Hostettler, Esther Kraft, Christoph Bosshard 1332 La certification, outil de promotion de la qualité en médecine –
document de base de la DDQ/ASQM
COMITE CENTRAL DE LA FMH
1343 La certification, outil de promotion de la qualité en médecine – position du Comité central de la FMH
INTERVIEW DE NICOLE OCHSENBEIN: Jeanine Glarner 1346 Formation d’experts en Romandie
1348 Nouvelles du corps médical
Organisations du corps médical
VLSS: Karl-Olof Lövblad, Thomas Eichenberger, Markus Gubler
1350 Conditions de travail des médecins cadres dans les hôpitaux suisses
SSAR: Guy Haller, Christof Heim, Kaspar Meier, Nicola Clerici, Christian Kern, Suzanne Reuss, Christoph Kindler, Urs Eichenberger 1358 Etude démographique de l’anesthésiologie en Suisse
Autres groupements et institutions
SUVA: Gerlinde Heil, Philipp Habegger, Regina Kunz
1364 Als Assistenzärztin bei der Versicherungsmedizin der Suva
Ozempic_Pflichttext_Inserat_186x64mm_f.indd 1 04.08.20 17:06
SOMMAIRE 1328
Impressum
Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services
Adresse de la rédaction: Nina Abbühl, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,
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«Offres et demandes d’emploi/
«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,
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© FMH
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Courrier / Communications
1369 Courrier au BMS
FMH Services
1370 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)
Tribune
1378 Spectrum
Horizons
EXPOSITION: Ewa Hess
1381 Das, was dunkel ist, erscheint hell
Et encore…
Jean Martin
1382 L’anamnèse familiale a-t-elle encore du sens pour le cancer du sein?
FELMY
L’impact du COVID-19 sur le secteur ambulatoire
Urs Stoffel
Dr méd., membre du Comité central de la FMH, responsable du département Médecine et tarifs ambulatoires
La pandémie de COVID-19 a eu et continue d’avoir un impact considérable sur le secteur ambulatoire en Suisse. L’interdiction des traitements médicaux «non urgents» décrétée par le Conseil fédéral durant les six semaines de semi-confinement a occasionné des pertes à hauteur de 117 millions de francs pour les cabi- nets médicaux et les centres médicaux ambulatoires.
Ce chiffre tient déjà compte de l’indemnité en cas de réduction de l’horaire de travail pour le personnel. Du- rant cette période, pratiquement tous les fournisseurs de prestations ont été contraints d’exercer dans l’inté- rêt général (et de garder des réserves de capacité) avec une perte massive d’efficience. Quant à l’allocation perte de gain pour les propriétaires, elle n’a été accor- dée qu’aux cas de rigueur.
Tandis que les hôpitaux devaient se préparer à un af- flux massif de patients présentant de graves complica- tions, ce qu’ils ont fait de manière tout à fait remar- quable, l’accès aux soins primaires a été rendu possible grâce aux acteurs du secteur ambulatoire, dans des conditions particulièrement difficiles. Les mesures d’hygiène accrues et les règles de distanciation en- gendrent une perte d’efficience durable pour les cabi- nets médicaux, qui restent des petites entreprises. Sur le plan statistique, les cabinets médicaux ont at- teint seulement 93% du volume d’avant-crise à l’issue du semi-confinement, entre mai et juil- let; au cours de cette période, les pertes se montent à 147 millions de francs par rapport aux résultats de l’année précédente. Les chiffres du monitoring de l’évolution des coûts de l’assurance-ma- ladie (MOKKE) publiés par l’OFSP confirment cette baisse de chiffre d’affaires de l’ordre de 5%.
Sur toute l’année, ces pertes se traduiront par une baisse de revenu à hauteur de 20% pour les cabinets médicaux et centres ambulatoires. Étant donné qu’il
est exclu de prévoir des réserves, comme c’est le cas d’ordinaire en économie d’entreprise, pour toutes les prestations relevant de l’AOS (art. 59c, al. b, OAMal), les médecins installés devront s’adapter en réduisant leurs coûts.
Mais la pandémie n’est pas seulement synonyme de pertes de revenu; elle implique aussi des coûts supplé- mentaires conséquents pour le secteur ambulatoire.
La prise en charge des patients ne peut se faire qu’en respectant des mesures de protection particulières. Le personnel des cabinets aussi doit être protégé à l’aide de mesures spéciales. Le 22 avril 2020, la FMH a publié un protocole indiquant comment protéger les patients, les médecins et le personnel d’une infection au corona- virus. Les surcoûts liés au matériel à usage unique sup- plémentaire, au temps supplémentaire nécessaire entre chaque patient (désinfection, etc.), au triage, aux consultations et instructions par téléphone par le mé- decin ou l’assistante médicale, sans oublier les arrêts de travail plus nombreux, sont estimés à environ 445 millions pour 2020.
D’après nos calculs, plus de 60% des soins prodigués par les cabinets et centres ambulatoires – y compris au plus fort de la crise – étaient de nature urgente. Les moins de 40% restants, considérés comme non urgents, ont été reportés.
Un ajustement temporaire des tarifs (p. ex. via la va- leur du point) apparaît donc indispensable pour com-
penser les pertes induites par les coûts supplémen- taires liés à la pandémie de COVID-19 (prestations d’intérêt général et perte d’efficience). Son finance- ment relève à la fois de la Confédération, qui a interdit les traitements non urgents, et des assureurs-maladie, qui ont dû financer moins de prestations avec des primes inchangées.
Les soins ambulatoires sont essentiels au bon fonctionnement du système dans son ensemble.
La pandémie occasionne non seulement des pertes de revenus mais aussi des coûts supplémentaires conséquents.
FMH Editorial 1331
Document de base de la DDQ/ASQM
La certification, outil de promotion de la qualité en médecine
Stefanie Hostettlera, Esther Kraftb, Christoph Bosshardc
a Dre sc., ETH Zurich, division DDQ; b lic. rer. oec., cheffe de la division DDQ; c Dr méd., vice-président de la FMH, responsable du département DDQ/ASQM
La certification (qui recouvre également l’accréditation) a pour but de promouvoir l’amélioration continue et systématique de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Elle tend à jouer un rôle toujours plus impor- tant, du fait de la complexité croissante du système de santé. Elle permet d’accroître la transparence concer- nant les normes à respecter et contribue à éviter les redondances, à optimiser les processus et donc à écono- miser des ressources. La base normative d’une procé- dure de certification (indicateurs et critères de qualité) doit être validée et fondée sur les faits, et prendre en compte les besoins des patients. Des recherches supplé- mentaires seront nécessaires concernant le bénéfice concret de la certification pour les patients, mais aussi concernant son rapport coût-utilité.
1. Contexte
La certification est généralement connue en tant que processus formel permettant à des institutions ex- ternes de déterminer si un établissement de soins ré- pond bien aux normes pertinentes établies [1, 2]. Les premières procédures de certification officielles ont vu le jour en 1950 aux Etats-Unis et se sont généralisées en Europe dès les années 1970. Plus de 70 pays [3] re- courent aujourd’hui à la certification, et l’on dénombre pas moins de 80 certifications différentes rien qu’aux Etats-Unis [4].
Un des objectifs centraux de la certification est d’amé- liorer systématiquement et de manière continue la qualité des soins et la sécurité des patients [5–8]. Sa va- leur ajoutée a été démontrée dans les secteurs hospita- lier et ambulatoire, notamment pour ce qui touche à la qualité des processus et des structures1, qu’elle permet d’unifier et de rendre plus efficaces et efficients [9–12].
Il est en revanche difficile de dire si elle a un impact positif en termes de résultats pour les patients (qualité du résultat). Diverses études récentes brossent un ta- bleau contrasté en la matière [3, 10, 13–17]. La recherche ciblée menée dans ce domaine tend toutefois à démon- trer un impact positif sur la qualité du résultat [18, 19].
Quelles conditions doivent être réunies pour que la certification opère comme un instrument efficace pour promouvoir la qualité en médecine? De quelle manière contribue-t-elle à améliorer la transparence?
Le présent rapport vise à donner une vue d’ensemble de la thématique et à mettre en lumière les domaines d’intervention prioritaires et les scénarios les plus probables.
En se fondant sur la littérature scientifique, la division Données, démographie et qualité (DDQ) de la FMH rédige des documents de base sur différents thèmes rela- tifs à la qualité. Publiés dans le Bulletin des médecins suisses, ils servent de référence à la FMH pour se prononcer officiellement dans un document intitulé «Prise de position du Comité central de la FMH». Nous vous présentons ici le document de base et la prise de position du Comité central de la FMH consacrés à la certification.
QUE SAIT-ON DÉJÀ SUR CE THÈME?
La certification est utilisée dans de nombreux pays pour évaluer la qualité des soins et opti- miser la sécurité des patients.
On a pu apporter la preuve de son impact positif sur la qualité des processus et des struc- tures (prise en charge des patients, assurance qualité, etc.).
Les données disponibles concernant son impact sur la qualité des résultats (mortalité, séjours hospitaliers, réadmissions, etc.) livrent depuis plusieurs années un tableau contrasté de la situation. La recherche explorant les liens entre certification et qualité des résultats s’est intensifiée durant la dernière décennie.
QUE VISE LE PRÉSENT RAPPORT?
Le présent rapport vise à donner une vue d’ensemble des connaissances récemment ac- quises concernant la pertinence, les avantages et les inconvénients de la certification.
Il décrit les conditions nécessaires pour qu’elle soit reconnue en tant qu’instrument efficace de promotion de la qualité en médecine.
Enfin, il aide les sociétés de discipline médicale à se repérer dans le domaine des certifications.
1 Le critère qualité des processus vise les activités menées dans le domaine de la santé. Celui de la qualité des structures, des ressources en matériel et en personnel mises en œuvre, ains que la structure des organisa - tions. Quant à la qualité des résultats, elle a trait à l’effet exercé sur l’état de santé des patients.
FMH DDQ /ASQM 1332
2. Qu’est-ce qu’une certification?
Les termes certification et accréditation sont utilisés différemment selon la région géographique considé- rée.2 Dans ce rapport, une certification désigne une procédure par laquelle une tierce partie donne une as- surance écrite qu’un produit, un processus ou un ser- vice est conforme aux exigences spécifiées (norme DIN EN 45020:1998-07). Un certificat, un label ou un certifi- cat de qualité est décerné, dans le but d’attester à l’in- tention des tiers qu’un produit, un processus ou un service a été certifié et qu’il répond à certaines normes ou exigences. Il existe une grande variété de certifica- tions (spécifiques ou non à une pathologie donnée, axées sur les processus ou sur les patients, etc.). Enfin, on peut voir la certification comme un instrument vi- sant à garantir et à favoriser de manière systématique et continue un niveau de qualité donné (fig. 1).
Pour créer les bases normatives du processus d’éva- luation, il est nécessaire au préalable de définir et de contextualiser ce que l’on entend par qualité. La défi- nition des indicateurs et des critères de qualité doit se fonder sur des normes scientifiques et sur un large consensus au sein des spécialistes du domaine concerné, et recueillir l’aval des sociétés de discipline.
Les domaines et sous-domaines possibles sont repré- sentés dans la figure 2. Les sous-domaines, enfin, re-
couvrent les questions et exigences concrètes (non re- présentées) concer nant les indicateurs et les critères servant de base à l’évaluation. Le contrôle systématique de la pression sanguine chez les patients hypertendus, par exemple, est un indicateur de qualité, l’exigence étant que l’on ait mesuré au moins une fois la pression sanguine de 90% des patients hypertendus au cours des 12 derniers mois. La vérification est faite sur la base du registre des pa tients (exemple d’EQUAM: certification de la qualité du traitement de l’hypertension arté rielle).
3. Pourquoi la certification est-elle nécessaire?
Avec le développement de nouvelles technologies, une interdisciplinarité et une interprofessionnalité tou- jours plus marquées et les défis que pose la polymorbi- dité, la prise en charge des patients gagne sans cesse en complexité [20–23]. Les structures et les prestataires de soins qui se soumettent à une certification s’engagent à répondre à un certain nombre de normes [20] visant à garantir que les prestations médicales sont fournies à tout moment et en tout lieu avec un niveau de qualité constant et de manière reproductible. Les normes ont pour but de réduire les disparités dans la prise en charge, d’améliorer la sécurité des patients et d’assurer un niveau élevé de qualité.
Face à l’exigence toujours plus pressante de réduire les coûts dans le domaine de la santé, la certification peut contribuer à optimiser le rapport coût-bénéfice des prestations [24]. Elle instaure la transparence concer- nant les normes à respecter, aide à prévenir les redon-
2 Dans l’espace anglophone, on parle avant tout d’accré ditation. L’espace germanophone privilégie
le terme certification. Figure 1: Schéma fonctionnel d’une procédure de certification type.
Les termes certification et accréditation sont utilisés différemment selon la région géogra- phique considérée.
FMH DDQ /ASQM 1333
dances, à optimiser les processus et par là même à éco- nomiser des ressources [20, 25, 26].
4. Qu’est-ce qu’apporte la certification?
La certification est utile en ce qu’elle permet de définir des processus standard et de répartir les rôles de manière claire et transparente. Le regard extérieur porté par les experts mandatés permet de mettre en évidence les potentiels d’amélioration, et donc de favoriser l’évolution des structures et des processus (p. ex. raccourcissement des temps d’attente grâce à une meilleure organisation des cabinets) et l’avènement d’une culture de la qualité dans le sens d’une amélioration continue [23, 27, 28].
La certification peut par ailleurs influer positivement sur la sécurité des patients [17, 29–31], p. ex. par la mise en œuvre et le suivi de mesures de prévention [7, 32, 33].
Les études consacrées à l’effet de la certification sur les résultats de traitements ont livré des résultats contras- tés [14, 15]. Au vu de l’investissement financier et per- sonnel important que représente une certification, il est urgent que l’on mène davantage de recherches ci- blées visant à déterminer si oui ou non la certification profite aux patients [4]. Les données des registres per-
mettent toutefois déjà de confirmer avec un certain niveau de certitude l’existence d’un effet positif sur les résultats de traitements [34–36]. En chirurgie baria- trique, par exemple, les établissements certifiés ten- dent à avoir des taux de mortalité et de complications inférieurs, une durée de séjour moyenne plus courte, et moins de réadmissions [19, 30, 37].
Pour les attaques cérébrales, les arrêts cardiaques, les infarctus, les pneumonies, les fractures de la hanche, etc. également, la certification semble entraîner une réduction des taux de mortalité [10, 38–42].
Mais les bénéfices de l’accréditation et de la certifica- tion ne s’arrêtent pas là (cf. factsheet Benefits of Joint Commission Accreditation; https://www.jointcommi ssion.org/). Elles peuvent par exemple imprégner la culture d’une organisation et son mode de manage- ment et l’amener à promouvoir des valeurs et des mo- dèles comportementaux positifs. Elles favorisent les échanges entre disciplines et départements, l’appren- tissage commun et la prise de conscience de l’impor- tance que revêt la saisie systématique des données et informations [1, 3]. Les conclusions et les retours obte- nus dans le cadre des procédures sont mis à profit pour identifier les potentiels d’amélioration et établir des comparaisons entre établissements. Enfin, une certi- fication ou une accréditation prouvent vis-à-vis de l’extérieur qu’un établissement s’engage à respecter des exigences de qualité reconnues et à améliorer sans relâche ses prestations [26, 38, 43–46].
Figure 2: Exemple de domaines et sous-domaines d’une certification (selon le modèle du European Practice Assessment pour cabinets de premier recours).
La certification est utile en ce qu’elle permet de définir des processus standard et de répartir les rôles de manière claire et transparente.
FMH DDQ /ASQM 1334
5. Quels sont les points faibles et les limites de la certification?
La qualité des certifications peut varier. Certains orga- nismes délivrant des certificats ou des labels de qualité ne spécifient pas clairement sur quelle base scienti- fique reposent les critères de qualité appliqués, ce qui empêche d’établir de manière fiable la pertinence des appréciations [43].
Le caractère variable des conclusions que l’on peut tirer quant à l’effet de la certification sur les résultats de trai- tements tient également et de façon importante à la difficulté de prouver le lien de causalité entre les deux choses [2, 13–15, 25, 43, 47, 48]. Le grand nombre de facteurs d’influence et d’interventions qui entrent en jeu dans le cadre d’une certification compliquent la mesure et l’évaluation des effets positifs de cette dernière [2].
A la difficulté d’évaluer l’utilité de la certification pour les patients s’ajoute le fait que le rapport coût-bénéfice des procédures n’est pas établi de manière suffisam- ment claire [6, 43]. Grace Moe et al. 2019 [27] ont chiffré les coûts de l’introduction d’un programme de certification pour un établissement de soins et ont montré que 95% des coûts encourus étaient imputa bles au personnel (et que sur ceux-là, 76%
étaient dévolus à l’élaboration de la documentation).
Le coût total d’une première certification variait entre 158 000 et 214 000 dollars, en fonction principalement de la taille du cabinet ou de l’hôpital. Staines et al. 2000 [26] ont chiffré le coût du développement et de la mise en œuvre d’un système qualité dans un hôpital régio- nal suisse de taille moyenne répondant à la norme ISO 9001, et l’ont établi à quelque 120 000 francs.
La certification représente une charge administrative supplémentaire pour le personnel [34]. Le travail admi- nistratif augmente pendant la durée de la procédure, réduisant d’autant le temps disponible pour les pa- tients, et peut détourner momentanément l’attention
de l’équipe soignante de son travail et de ses objectifs cliniques [9, 13, 27].
Une étude danoise montre que si les hôpitaux peuvent améliorer la qualité de la prise en charge (104 normes relatives à l’organisation, aux itinéraires cliniques, aux pathologies spécifiques) par le biais de la certification, la courbe d’amélioration tend à s’aplanir dès lors qu’un certain niveau est atteint [38]. Il n’a pas non plus été possible démontrer de lien entre certification et satis- faction des patients [11, 49].
6. Exemples choisis (Suisse)
La Commission de certification des unités de soins in- tensifs de la Société suisse de médecine intensive (SSMI) a pour mission d’évaluer, dans le cadre d’un processus précisément structuré, si les ressources (person nel, équipements, locaux et aménagement de ceux-ci), les structures et l’organisation d’une unité de soins intensifs répondent aux normes les plus strictes applicables à ce type de structures. La certifica-
tion est un prérequis à la reconnaissance d’une unité de soins intensifs, et ce depuis 1976. La collecte des données minimales de la SSMI (MDSi) est obligatoire pour la totalité des 90 unités de soins intensifs re- connues du pays.
Les victimes d’attaque vasculaire cérébrale (AVC) trai- tées dans une stroke unit selon des protocoles de soins structurés bénéficient de meilleures chances de sur- vivre à leur attaque et de recouvrer leur autonomie (lien SFCNS Concept). En 2012, la Swiss Federation of Clinical Neuro-Societies (SFCNS) a développé une pro- cédure de certification pour les stroke centers et les stroke units3 dans le cadre du traitement hautement Tableau 1: Principes fondamentaux de l’ISQua régissant le développement, la mesure, la structure et le contenu des normes.
Mise au point des normes Les normes sont planifiées, développées et évaluées selon une procédure prédéfinie.
Collecte des données Les établissements de soins et les réviseurs appliquent une méthode de mesure et d’évalua- tion transparente pour évaluer si les objectifs sont atteints.
Rôle d’organisation, planification et résultats
Les normes ont pour but d’évaluer les capacités et les résultats obtenus par une structure de soin.
Sécurité et risques Les normes définissent les processus visant à gérer les risques et à assurer la sécurité des patients, des collaborateurs et des visiteurs.
Approche axée sur les personnes Les normes sont centrées sur les personnes et reflètent la continuité de la prise en charge.
Elles favorisent la collaboration entre les patients et le personnel spécialisé.
Prestations de haut niveau qualitatif
Les normes obligent les établissements de soins à évaluer et améliorer en continu la qualité de leurs prestations.
ISQua Guidelines and Principles for the Development of Health and Social Care Standards 2018, 5e édition.
La certification est un prérequis à la recon- naissance d’une unité de soins intensifs, et ce depuis 1976.
3 Une stroke unit est une unité de soins spatialement délimitée et fonctionnellement dédiée au traitement des patients victimes d’AVC. Certains de ses lits sont équipés d’un monitoring continu, d’autres pas. Les presta- tions sont toutes fournies au même endroit. Un stroke center, en revanche, comprend une stroke unit mais fournit en plus cer- taines prestations struc- turelles, neuroradiolo- giqueset neuro- chirurgicales.
FMH DDQ /ASQM 1337
spécialisé des AVC. Cette certification contribue à l’as- surance qualité et constitue une condition préalable à l’inscription dans la liste hospitalière intercantonale MHS et à la réalisation de traitements complexes en cas d’AVC.
La Ligue suisse contre le cancer décerne un label de qualité aux «centres du sein» qui répondent à un cata- logue de critères clairement définis dans le cadre du traitement et du suivi des femmes atteintes de ce type de cancer. Le label crée une meilleure transparence et réduit les disparités régionales dans la prise en charge des patientes.
La fondation SanaCERT certifie notamment les sys- tèmes de gestion de la qualité des hôpitaux et cli- niques. Ses auditeurs évaluent dans quelle mesure ils remplissent les normes de qualité et déterminent les domaines où ils doivent encore progresser. En cas de non-conformité, l’équipe chargée de l’audit formule des exigences et des recommandations précises à l’in- tention de la structure hospitalière. En sa qualité d’or- gane indépendant, SanaCERT Suisse mène également des audits sur mandat de diverses organisations telles que la Ligue suisse contre le cancer, la SFCNS, palliative.
ch ou le Swiss Cancer Network, ou encore des autorités cantonales.
La Fondation EQUAM certifie des cabinets et des centres médicaux sur la base des indicateurs du Euro- pean Practice Assessment. Elle accompagne les pro- fessionnels de la santé dans leur activité, et mesure et certifie la qualité de leur travail. Le set de critères uti- lisé porte sur la qualité des structures et des processus, et il est complété par des indicateurs d’efficacité et de résultats.
Les autres certifications utilisées en Suisse sont réfé- rencées de manière structurée sur le site internet de la FMH, à l’adresse initiatives qualité – la plate-forme pour la qualité en médecine (liste non exhaustive).
Une analyse de l’Inventaire annuel de l’ASQM a révélé que les organisations médicales intensifient leurs acti- vités ayant trait à la qualité et que 55% des sociétés de discipline et des sociétés cantonales de médecine recommandent de recourir à des certifications et à des systèmes de gestion de la qualité, alors que 22% des or- ganisations médicales se sont dotées de leur propre certificat ou label de qualité [50].
7. Prochaines étapes?
Si la certification peut mettre en évidence des poten- tiels d’amélioration, elle nécessite des investissements importants. Et pour favoriser le recours aux pro- cédures de certification les plus exigeantes possibles, il importe de considérer les aspects exposés ci-après.
7.1 Exigences posées à la certification et au développement qualité
Il importe tout d’abord de décrire clairement l’objectif et la signification d’une procédure de certification. Une procédure de certification doit répondre dans leurs grandes lignes aux recommandations de l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM), réunies dans le document intitulé «La certification dans le contexte médical», ainsi qu’aux principes fondamentaux édictés
par l’International Society for Quality in Health Care (ISQua) (tab. 1). Ces normes fondées sur les faits et les di- rectives les plus récentes ont pour but de mettre en évi- dence les variations dans le niveau de qualité de la prise en charge, avec un accent particulier sur la sécurité des patients, leur implication dans le traitement, la col- laboration dans la durée entre tous les intervenants et la continuité de la prise en charge (procédure interdisci- plinaire et interprofessionnelle) [25, 51].
Un ensemble de règles transparentes définit comment les résultats sont interprétés et évalués pour détermi- ner si les normes sont respectées (système de feed- back). Les données collectées sont analysées et utili- sées pour affiner encore les normes.
7.2 Mise en pratique
Diverses études montrent que tant les membres de l’encadrement que les collaborateurs entretiennent une attitude fondamentalement positive à l’égard des procédures de certification [23]. Pour réduire autant que possible le travail supplémentaire lié à la procé- dure de certification, il importe de la coordonner avec les processus de soins [6, 22].
Hinchcliff et al. 2013 [14] ont identifié un certain nom- bre de facteurs déterminants pour la mise en œuvre optimale d’une procédure de certification: le pro- gramme de certification doit impliquer toutes les par- ties concernées, il doit être largement reconnu et se fonder sur des normes pertinentes. Les prestataires de soins entretiennent une attitude fondamentalement positive à l’égard de la certification, le programme est coordonné avec les autres exigences réglementaires et soutenu par des mesures incitatives ad hoc.
Structurer les procédures de certification de façon modulaire peut en faciliter la mise en place dans les établissements de soins [22].
Parmi les modèles expressément dédiés à la défense des intérêts des patients, il convient de citer celui de l’American Board of Internal Medicine (ABIM), axé sur l’audit des dossiers de patients. Les dossiers sont remis
Il importe tout d’abord de décrire clairement l’objectif.
FMH DDQ /ASQM 1338
à l’équipe de certification avec un questionnaire rempli par les patients et un questionnaire sur le système de gestion du cabinet. Le médecin reçoit un rapport dé- taillé avec des propositions d’amélioration [52].
7.3 Recherche sur les résultats et recherche sur les soins
La recherche consacrée aux effets de la certification sur la prise en charge et à ses effets concrets pour les patients est indispensable [53, 54]. On a également be- soin de plus d’informations sur les aspects écono- miques et sur les avantages de la certification par rap- port à d’autres mesures d’assurance qualité [13, 54, 55].
Pour la saisie des données, il est déterminant de dispo- ser d’indicateurs de qualité validés. Les registres médi- caux [22] se prêtent particulièrement bien à cette fin.
Leurs données permettent par exemple de démontrer la mise en œuvre effective de directives fondées sur les faits, ou de déterminer quelles composantes de la procédure de certification contribuent à améliorer la sécurité des patients [13]. A relever en particulier:
les résultats positifs sont publiés au même titre que les résultats négatifs.
7.4 Pertinence des procédures et points de vue des parties concernées
L’importance de la qualité des soins et de la sécurité des patients n’a cessé de croître ces dernières années, étant donnée notamment l’exigence d’une plus grande transparence à l’égard du public. La certification exerce un important effet de responsabilisation des établisse- ments qui recourent à elle [20], et elle couvre une grande variété d’aspects de la prise en charge médicale.
Elle peut par exemple soutenir les établissements de soins dans la mise en place de filières thérapeutiques spécifiques, dans la mise en conformité avec diverses directives, ou encore dans la collecte de données per- tinentes. Les données collectées et le feedback obtenu
dans le cadre de la certification peuvent être utilisés pour introduire des améliorations (émergence d’un
«système de santé apprenant»).
Il existe en Suisse une grande variété de dispositions, de règlementations, d’indicateurs, de mesures incita- tives, de systèmes de financement et de mécanismes d’assurance qualité [55]. La transparence concernant la qualité des soins et les coûts liés à la santé est toujours plus importante, notamment du point de vue des patie nts, si l’on veut pouvoir prendre en charge les
nombres toujours plus importants de patients poly- morbides chroniques. Il faudrait mettre en place des programmes et des conditions cadres (p. ex. pour ce qui est de la protection des données) permettant de mettre en réseau les bases de données et les itinéraires cliniques des hôpitaux et des prestataires de premier recours, des soins somatiques et de la psychiatrie, ainsi que des soins hospitaliers, des soins hospitaliers de longue durée et des soins à domicile [55].
8. Conclusions
La certification contribue de façon importante à la transparence et à l’amélioration de la qualité et des me- sures de développement qualité dans le domaine de la médecine. L’important est que les indicateurs choisis apportent un bénéfice effectif aux patients. Il convient de vérifier en continu l’utilité et le rapport coût-béné- fice de la certification, et d’adapter les procédures au besoin, conformément aux critères EAE (efficacité, adéquation, économicité) ancrés dans la législation. La certification doit répondre aux besoins des établisse- ments de santé, et le temps et l’énergie qui lui sont consacrés ne doivent pas venir se soustraire à ceux voués aux patients.
Crédits photos Figure 1: FMH Figure 2: FMH
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FMH DDQ /ASQM 1342
Position du Comité central de la FMH
La certification, outil de promotion de la qualité en médecine
Comité central de la FMH
Contexte
La certification a pour but de définir de manière claire et transparente les processus standards ainsi que la répartition des rôles dans le domaine des soins. Un regard extérieur aide à identifier les potentiels d’opti
misation et à induire des améliorations dans les struc
tures et les processus (raccourcissement des temps d’attente grâce à une organisation plus efficiente des cabinets, etc.), ainsi qu’à réaffirmer une culture de la
qualité. Il est toujours plus important d’apporter la preuve de la qualité des soins, notamment parce que le public et les cercles politiques réclament davantage de transparence. La certification contribue de façon déci
sive à améliorer la transparence et la qualité de notre système de santé, un des critères centraux étant d’ap
porter un bénéfice tangible pour le patient grâce aux indicateurs de qualité définis. Il convient de vérifier en continu l’utilité effective de la certification et, au be
soin, de procéder aux adaptations nécessaires.
Les arguments plaidant en faveur de la certification
Le Comité central de la FMH retient les arguments sui
vants:
Le rôle de la certification dans l’assurance qualité est clairement établi
Le but et la signification de la certification doivent être clairement décrits et déclarés. Elle doit tout d’abord respecter les recommandations de l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM), intitulées «La certifi
cation dans le contexte médical». Les normes en la matière sont fondées sur les faits et les directives les plus récentes, et ont pour but de mettre en évidence les disparités dans la prise en charge médicale.
Système de feedback
Il existe une procédure transparente et clairement dé
finie pour vérifier si les normes sont bien respectées (système de feedback). Les données collectées sont ana
lysées, validées et, au besoin, utilisées pour améliorer les résultats via un cycle PDCA (plan, do, check, act). Il s’agit par ailleurs de montrer les effets de la certifica
tion sur la prise en charge médicale au sens large ainsi
La certification a pour but d’attester qu’un établissement de soins répond à cer
taines normes prédéfinies, visant à réduire les disparités dans la prise en charge, à garantir la sécurité des patients et à favoriser une prise en charge optimale. La certification revêt une importance croissante, du fait de la complexité toujours plus grande de notre système de santé. La FMH se félicite de l’avènement de pro
cédures de certification solides, fondées sur les faits, impliquant les organisations médicales et centrées sur les besoins des patients. D’autres études seront néces
saires pour démontrer le bénéfice concret pour les patients, ainsi que pour dé
terminer son rapport coûtbénéfice, conformément au principe EAE inscrit dans la législation.
La certification contribue de façon décisive à améliorer la transparence et la qualité de notre système de santé.
FMH Comité central 1343
que sous l’angle de l’utilité pour les patients. La détec
tion précoce des régions et des groupes vulnérables re
vêt une importance toujours plus grande, alors qu’une gestion réfléchie et sans attentes prédéfinies quant aux résultats, avec pleine participation des parties concer
nées, joue elle aussi un rôle décisif.
Mise en pratique
Pour aménager une procédure de certification de la façon la plus efficiente possible, elle devrait se fonder sur les données déjà collectées et disponibles du pro
cessus de soins. Les facteurs de succès principaux d’une certification sont l’attitude fondamentalement positive des professionnels de santé, l’implication de toutes les parties intéressées, et une procédure fondée sur des normes reconnues par ces dernières. Les pro
cédures de certification doivent être coordonnées avec les exigences réglementaires et soutenues par des in
citations et un financement ad hoc.
Focalisation sur le bénéfice pour les patients, interprofessionnalité, interdisciplinarité
Il convient de porter une attention particulière à la sécurité pour les patients et par là même à l’impli
cation de ces derniers dans leur traitement, à la colla
boration sur le long terme de toutes les parties concer
nées et à la continuité de la prise en charge (p. ex.
procédure interdisciplinaire et interprofessionnelle, compétences et responsabilités clairement définies et mises en œuvre). Il faut des programmes permettant de mettre en réseau les bases de données et les itiné
raires cliniques des hôpitaux et des prestataires de pre
mier recours, des soins somatiques et de la psychiatrie, ainsi que des soins hospitaliers, des soins hospitaliers de longue durée et des soins à domicile.
Assurance qualité
La certification a un effet de responsabilisation des éta
blissements qui recourent à elle et peut recouvrir une
large variété d’aspects de la prise en charge médicale.
Elle peut soutenir les établissements dans la mise sur pied d’itinéraires cliniques, dans la mise en conformité avec certaines directives ou encore dans la collecte de données pertinentes.
Nos recommandations
– Le Comité central de la FMH est favorable aux pro
cédures de certification s’appuyant sur une base va
lide et fondée sur les faits, et dont l’impact positif sur la qualité est prouvé.
– Pour sélectionner une procédure de certification, on se référera aux objectifs et aux défis spécifiques se posant à chaque établissement de soins. Les types de certification les plus adaptés peuvent varier se
lon la spécialité. Il faut faire appel à l’expertise de l’organisation médicale compétente.
– Les procédures de certification doivent être in
tégrées dans la pratique médicale quotidienne, de manière qu’elles favorisent les processus de travail ou qu’au moins elles ne les entravent pas.
– Une procédure transparente et clairement définie est en place, visant à évaluer, valider et interpréter les résultats en matière de respect des normes (sys
tème de feedback). Les résultats sont analysés et uti
lisés pour permettre d’une part de répondre aux normes, mais aussi d’améliorer ces dernières.
– Une attention particulière est portée à la sécurité des patients, à leur implication dans le traitement, à la collaboration dans la durée entre tous les inter
venants, et à la continuité de la prise en charge (p. ex. procédure interdisciplinaire et interprofes
sionnelle, répartition claire des responsabilités et des compétences, traduction sans faille de ces der
nières dans les faits).
– D’autres recherches concernant l’efficacité de la cer
tification devront démontrer le bénéfice concret pour les patients ainsi qu’un rapport coûtutilité fa
vorable, conformément au principe EAE applicable également ici.
FMH / division DDQ Postfach CH3000 Bern 16 Tél. 031 359 11 11 www.fmh.ch
Une gestion réfléchie et sans attentes prédéfinies quant aux résultats joue elle aussi un rôle décisif.
FMH Comité central 1344
Responsabilité civile médicale
Formation d’experts en Romandie
Interview réalisée par: Jeanine Glarner
Spécialiste en communication, division Communication de la FMH
Vous avez participé à la formation «Nouveau module FMH/SIM pour les experts en responsabilité civile médicale». Quelles étaient vos attentes lorsque vous vous y êtes inscrite?
Même si j’exerce en tant qu’experte depuis plus de dix ans maintenant, ce module a été pour moi l’occasion d’échanger sur divers aspects importants de la respon- sabilité civile. Il m’a permis d’aborder des exemples concrets et d’élargir et affiner encore ma perception de ces aspects.
Que retirez-vous de la journée pour votre activité d’experte?
La journée a pleinement satisfait à mes attentes. Une fois de plus, j’ai eu la confirmation de l’immense im- portance que revêt la communication avec le patient et les proches dans mon travail de médecin, et qu’elle est souvent l’élément clef permettant de prévenir les plaintes en responsabilité civile. Nous avons égale- ment été rendus attentifs à l’importance d’une bonne documentation, pour pouvoir disposer de tous les élé- ments pertinents si la responsabilité d’un médecin ve- nait à être engagée.
Recommanderiez-vous cette formation?
Oui, absolument. Je la recommanderais par exemple aux consœurs et confrères exerçant dans le domaine de la gynécologie. Elle est bien adaptée pour les experts actifs depuis plusieurs années déjà, mais également pour les médecins qui n’ont encore aucune expérience en tant qu’experts mais qui pourraient imaginer exer- cer cette activité, puisqu’elle aborde la question de la responsabilité civile sur la base d’exemples concrets, tirés de la pratique.
Formation FMH/SIM pour les experts en responsabilité civile médicale
Ce module de formation sera également donné en Romandie le 5 novembre 2020 à l’Hôpital Riviera-Chablais, à Rennaz. Des méde- cins de plusieurs disciplines médicales et des juristes expérimentés dans le domaine de la responsabilité civile médicale aborderont – sous l’angle théorique et au moyen d’exemples pratiques – les questions spécifiques liées à ce domaine, comme le devoir de diligence du médecin et son obligation d’informer le patient. De même, les éléments essentiels de l’activité de l’expert, la rédaction d’expertises pour la FMH et le déroulement d’une expertise conjointe seront thématisés. Au vu de son importance, la communication en cas d’in- cident médical fera l’objet d’un exposé. Enfin, pour que les participants puissent échanger sur leur expérience en tant qu’expert, une discussion interdisciplinaire est prévue.
Vous trouverez de plus amples informations et le formulaire d’inscription sur le site de la FMH: www.fmh.ch → Prestations → Forma- tion FMH/SIM pour les experts en responsabilité civile médicale. Les inscriptions sont ouvertes jusqu’au 26 octobre prochain. Nous nous réjouissons de votre participation.
Bref portrait
La Prof. Nicole Ochsenbein-Kölble est spécialiste en gynécologie et obsté- trique. Elle est titulaire de l’attestation de formation complémentaire en ultra- sonographie prénatale et a suivi les cursus de formation approfondie en médecine fœto-maternelle et en gynécologie- obstétrique opératoire. A 48 ans, elle est médecin adjointe à la Clinique obstétrique de l’Hôpital uni- versitaire de Zurich et exerce en tant qu’experte depuis plus de dix ans.
Bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH Valérie Rothhardt Nussbaumstrasse 29 CH-3000 Berne 16 valerie.rothhardt[at]fmh.ch
La FMH organise en collaboration avec l’association Médecine d’assurance suisse (SIM) un module de formation pour les experts en responsabilité civile médicale.
Le séminaire s’est tenu en Suisse alémanique en août 2020 et son pendant romand est prévu pour le mois de novembre. La Prof. Nicole Ochsenbein-Kölble a participé au séminaire alémanique; nous lui avons demandé si elle estimait que le module de formation lui avait été utile.
FMH Inter view 1346
Todesfälle / Décès / Decessi Nicola Alexander-David (1942), † 02.03.20, Spécialiste en chirurgie, 6500 Bellinzona
Christian Aus der Au (1965), † 30.04.20, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8400 Winterthur
Ludwig Bernays (1924), † 05.09.20, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8052 Zürich
Peter Walther (1942), † 05.09.20, Facharzt für Chirurgie, 3626 Hünibach
Gret Arregger (1942), † 14.09.20,
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, 9602 Bazenheid
Jean-Marie Tschopp (1948), † 20.09.20, Spécialiste en médecine physique et réadaptation, Spécialiste en pneumologie et Spécialiste en médecine interne générale, 3963 Crans-Montana
Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich gemeldet:
Karim El-Hag, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Pneumologie, ab 01.11.2020 Lungenpraxis Hirslanden Klinik St. Anna, Lützelmattstrasse 1, 6006 Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu hat sich gemeldet:
Susanne Krieg, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, FMH, ab 01.12.2020:
Kinderarztpraxis Fidibus, Riedmattstrasse 3a, 6030 Ebikon
Paolo Tonella, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, FMH, ab 01.12.2020:
Kinderarztpraxis Fidibus, Riedmattstrasse 3a, 6030 Ebikon
Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern
Ärztegesellschaft Thurgau
Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau haben sich gemeldet:
Baktash Aqtashi, Herrenwiesstrasse 11, 8356 Ettenhausen, Facharzt für Oto-Rhino- Laryngologie, FMH
Heike Scholz, Sierenmoosstrasse 58, D-78464 Konstanz, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, FMH
Wiebke Wesemüller, Blarerstrasse 48, D-78462 Konstanz, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet:
Rolf Gerber, Facharzt für Psychiatrie und Psy- chotherapie, FMH, Baarerstrasse 75, 6300 Zug (ab 01.01.2021)
Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffent- lichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuch und allfällige Einsprachen.
FMH Nouvelles du corps médical 1348
Nouvelles du corps médical
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«Données personnelles»
Sondage auprès des membres de la VLSS 2019
Conditions de travail des médecins cadres dans les hôpitaux suisses
Karl-Olof Lövblada, Thomas Eichenbergerb, Markus Gublerc
a Prof. Dr méd., président de la VLSS; b Dr iur., directeur de la VLSS; c secrétaire général de la VLSS
Faisant partie de la FMH, l’Association des Médecins Dirigeants d’Hôpitaux de Suisse (VLSS) est l’organisation de base pour les médecins-chefs et les médecins adjoints exerçant dans les hôpitaux suisses. Depuis maintenant des années, elle évalue l’évolution des conditions de travail dans les hôpitaux à l’aide de sondages effectués auprès de ses membres.
La VLSS s’intéresse aux conditions de travail des mé- decins-chefs et médecins adjoints, qu’elle étudie par le biais de sondages réguliers. Le premier date de l’automne 2003. A cette époque, c’est l’Ecole Supé- rieure d’Economie de Berne (PHW) qui s’était char- gée, au nom de la CDS et de la VLSS, de soumettre le questionnaire très complet aux médecins cadres ainsi qu’à quelques hôpitaux publics [1]. Ce sondage avait eu un fort taux de réponse, ce qui a permis de se faire une idée plutôt précise de la si- tuation dans les hôpitaux à l’époque.
En 2011, la VLSS a conduit un sondage en ligne auprès du même cercle de destinataires, notamment dans le but de suivre l’évolution des niveaux de revenus. Il y a quatre ans, elle a effectué un nouveau sondage au- près de ses membres, dans lequel elle a délibérément glissé des questions issues des questionnaires pré-
cédents, de façon à mieux pouvoir comparer les résultats. En 2019, elle a réitéré le sondage pour la troisième fois. 318 personnes ont répondu, ce qui cor- respond à un taux de réponse de 32,4% [2].
En moyenne, les participant.e.s ont déclaré travailler 59,8 heures par semaine. 86% des médecins-chefs tra-
vaillent à temps plein, pour moins de 2 médecins ad- joints sur 3 (62%). En ce qui concerne le taux d’occupa- tion, on constate des différences de genre: les femmes médecins cadres travaillent plus souvent à temps par- tiel que les hommes (47 vs. 21%).
L’ambition de la VLSS, avec ses sondages, n’est pas de déterminer scientifiquement le niveau des revenus ou
Graphique 1: Évolution du revenu global des médecins-chefs et des médecins adjoints.
En 2019, elle a réitéré le sondage pour la troisième fois.
ORGANISATIONS DU CORPS MÉDICAL VLSS 1350
