PreÂvention de la transmission du VIH de la meÁre aÁ l'enfant en Afrique V
P. Piot
1et A. Coll-Seck
2L'une des conseÂquences les plus dramatiques
± bien qu'assez mal connue ± de l'eÂpideÂmie provoqueÂe par le syndrome d'immuno- deÂficience acquise (SIDA) est l'eÂrosion des progreÁs reÂaliseÂs en Afrique depuis plusieurs deÂcennies en matieÁre de survie de l'enfant.
Sans vouloir minimiser la gravite du probleÁme dans d'autres parties du monde, on peut dire que c'est en Afrique que se mesure le plus nettement l'ampleur de la trageÂdie. Ainsi, l'an dernier, plus de 500 000 nouveau-neÂs ont contracte le virus de l'immunodeÂficience humaine (VIH) par l'intermeÂdiaire de leur meÁre. Sur les dix pays du monde qui comptent le plus d'enfants infecteÂs, neuf se trouvent en Afrique subsaharienne ± qu'il s'agisse de l'Ethiopie, situeÂe au premier rangavec un chiffre estimatif de 140 000 enfants infecteÂs par le VIH, du NigeÂria avec 99 000 enfants, de l'Afrique du Sud, de la ReÂpublique-Unie de Tanzanie, de l'Ouganda, du Kenya, du Zimbabwe, du Mozambique ou encore de la ReÂpublique deÂmocratique du Congo, qui compte 49 000 enfants infecteÂs. D'apreÁs la Division de la Population de l'Organisation des Nations Unies, 64 % des deÂceÁs d'enfants de moins de 5 ans au Botswana seront dus au SIDA entre 2000 et 2005. Le taux projete pour l'Afrique du Sud et le Zimbabwe est de 50 % et pour la Namibie de 48 %.
Nous savons trop bien comment cela survient. La meÁre transmet le VIH aÁ son enfant aÁ la naissance ou par le lait maternel.
Le risque global de transmission meÁre-enfant est d'environ 15 aÁ 25 % parmi les femmes positives pour le VIH qui n'allaitent pas leur enfant au sein. Il est de 25 aÁ 45 % parmi les femmes infecteÂes par le VIH qui allaitent leur enfant ± ce qui est le cas la plupart du temps en Afrique.
Que faire ? Des interventions bien connues comme la ceÂsarienne et des solu- tions de remplacement en matieÁre d'alimen-
tation peuvent reÂduire la transmission dans un pourcentage important, tout tels que l'administration d'antireÂtroviraux tels que la zidovudine (AZT), la lamivudine (3TC) et, plus reÂcemment, la neÂvirapine ± meÃme si ces meÂdicaments sont couÃteux. LaÁ ouÁ existent des moyens financiers et une infrastructure technique et laÁ ouÁ le deÂpistage du VIH permet de deÂterminer le statut seÂrologique d'une femme enceinte, ces interventions ont permis de maõÃtriser assez bien la transmission meÁre-enfant du VIH. MeÃme dans de nom- breux pays qui ne disposent que de peu de ressources, le tableau s'est consideÂrablement ameÂliore en 1998 lorsqu'un essai clinique en ThaõÈlande a fait la preuve de l'efficacite d'un traitement bref aÁ la zidovudine reÂduisant consideÂrablement le couÃt des meÂdicaments et les impeÂratifs de gestion ± situation qui s'est encore ameÂlioreÂe cette anneÂe lorsqu'un essai en Ouganda a montre qu'une seule dose de neÂvirapine administreÂe par voie orale aÁ une femme seÂropositive pendant le travail, suivie d'une dose administreÂe aÁ l'enfant dans les 3 jours suivant la naissance, avait une efficacite comparable aÁ un bref traitement aÁ l'AZT.
Malheureusement, parler de « pays ne disposant que de peu de ressources » est au mieux un cruel eupheÂmisme pour la plus grande partie de l'Afrique subsaharienne, ouÁ les femmes positives aÁ l'eÂgard du VIH ne connaissent geÂneÂralement pas leur statut seÂrologique et ont peu de chance de se soumettre aÁ un test. MeÃme lorsque ce statut seÂrologique peut eÃtre deÂtermineÂ, le couÃt des meÂdicaments neÂcessaires et des substituts du lait maternel ± tout comme des moyens de geÂrer les interventions ± deÂpasse de loin les capaciteÂs actuelles de nombreux pays.
Cela dit, et comme le souligne Berer dans le preÂsent Recueil d'articles No2 du Bulletin(pp. 24-31), l'Afrique n'est pas du tout impuissante en matieÁre de preÂvention de la transmission meÁre-enfant du VIH ± pour autant que plusieurs preÂalables soient reÂunis : engagement des dirigeants politiques natio- naux, augmentation significative des moyens techniques et financiers, coordination des apports internationaux, inteÂgration dans les services de sante et, enfin, approche conjugueÂe du probleÁme (1). L'engagement politique n'est pas acquis d'avance, mais il s'affirme de plus en plus, et le Partenariat
international reÂcemment lance contre le SIDA en Afrique pourrait donner l'impulsion neÂcessaire pour obtenir de nouveaux appuis financiers. Sur le front de la coordination, un groupe speÂcial interinstitutions sur la transmission meÁre-enfant, incluant le SecreÂtariat de l'ONUSIDA, le FNUAP, l'UNICEF et l'OMS, a eÂte expresseÂment creÂe en 1998 pour orienter de facËon coordonneÂe les actions meneÂes dans les pays par le systeÁme des Nations Unies.
Pour l'essentiel, ce qu'il faut faire ne releÁve pas du domaine clinique. En reÂaliteÂ, la mesure la plus rentable pour preÂvenir la transmission meÁre-enfant du VIH est d'empeÃcher les parents de s'infecter. Il faudra pour cela eÂlargir et intensifier les efforts de preÂvention et aussi changer notre vision de la preÂvention, pour passer d'une optique strictement meÂdicale aÁ une optique de changement social. Cela signifie aussi qu'il faudra aider toutes les femmes, qu'elles soient ou non infecteÂes par le VIH, aÁ prendre les deÂcisions pertinentes concernant leur sante g eÂneÂsique et sexuelle, notamment eÂviter les grossesses non preÂvues et/ou non deÂsireÂes.
Etant donne les diffeÂrentes perspectives dans lesquelles il faut s'attaquer aÁ la trans- mission meÁre-enfant du VIH, l'ensemble de mesures ci-apreÁs devrait eÃtre mis en úuvre.
. DeÂveloppement et renforcement de l'information et des services en matieÁre de planification familiale ainsi que des activiteÂs de preÂvention du VIH.
. AcceÁs deÁs le deÂbut de la grossesse aÁ des soins preÂnatals de qualite dispenseÂs par des agents de sante qualifieÂs.
. Conseil et deÂpistage du VIH aÁ titre volontaire pour les femmes et leurs partenaires.
. Distribution d'antireÂtroviraux pour eÂviter que les femmes seÂropositives ne trans- mettent le VIH aÁ leur enfant.
. AmeÂlioration des soins pendant le travail, l'accouchement et le post-partum.
. Action de conseil pour les femmes seÂropositives concernant les possibiliteÂs d'alimentation des nourrissons, en mettant des aliments de remplacement aÁ leur disposition si neÂcessaire et en les aidant quel que soit le mode d'alimentation choisi.
VEditorial publie en anglais dansBulletin of the World Health Organization, 1999,77(11): 869-870.
1Directeur exeÂcutif, Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), 1211 GeneÁve 27 (Suisse).
2Directeur exeÂcutif, Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), 1211 GeneÁve 27 (Suisse)
ReÂf. :0357
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Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante #Organisation mondiale de la SanteÂ, 2000
Recueil d'articles No2, 2000
Editorial
Avec l'aide des organismes coparrainants et du SecreÂtariat de l'ONUSIDA, des projets pilotes portant sur ces interventions ont deÂbute dans plusieurs pays africains et se trouvent aÁ divers stades de mise en úuvre. Ils devraient livrer de nombreuses informations pratiques sur les moyens de deÂvelopper les activiteÂs, notamment pour ce qui est des composantes conseil et deÂpistage volontaires et alimentation de remplacement ± deux aspects deÂterminants laÁ ouÁ le risque associe aÁ l'alimentation de remplacement est eÂleve et ouÁ les femmes infecteÂes par le VIH sont victimes de discrimination.
Nous sommes treÁs optimistes quant aÁ ces projets qui, au-delaÁ de leurs objectifs speÂcifiques, auront quelques retombeÂes importantes, par exemple en facilitant l'acceÁs au conseil et au deÂpistage volontaires, en permettant aÁ davantage de gens d'eÃtre informeÂs de leur statut seÂrologique et, enfin, en renforcËant nettement les messages de preÂvention du fait que les gens agiront compte tenu des reÂsultats de leur test.
ParalleÁlement aÁ l'exeÂcution des projets pilotes, il faudra aussi mettre au point des interventions plus efficaces. N'oublions pas en effet que les traitements de breÁve dureÂe disponibles aujourd'hui ne contribuent aÁ reÂduire la transmission du VIH que de 50%
environ par rapport aÁ la transmission de base sans intervention antireÂtrovirale, alors que l'on obtient une reÂduction d'environ 70 % (de 25 % aÁ 8 %) avec le traitement long aÁ la zidovudine utilise en AmeÂrique du Nord et en Europe. La geÂneÂralisation de l'utilisation des antireÂtroviraux dans les pays industria- liseÂs a permis de faire tomber les taux de transmission aÁ moins de 5 %. Il s'offre donc d'eÂnormes possibiliteÂs d'ameÂlioration.
Selon nous, deux strateÂgies doivent eÃtre envisageÂes deÁs aÁ preÂsent. La premieÁre consiste aÁ utiliser des traitements associeÂs de treÁs breÁve dureÂe pour faire chuter rapidement les taux de transmission. Une association de neÂvirapine et d'AZT/3TC semble logiquement le premier traitement candidat aÁ eÂtudier, puisque les deux se sont aveÂreÂs efficaces dans la reÂduction de la transmission meÁre-enfant. La deuxieÁme consiste aÁ analyser diffeÂrentes approches du probleÁme de la transmission du VIH par le lait maternel. Il faudra pour cela faire de la recherche opeÂrationnelle sur diffeÂrentes solutions remplacËant l'allaitement au sein, mais aussi des essais sur l'utilisation des antireÂtroviraux chez le nouveau-ne jusqu'au sevrage, car toutes les femmes ne sont pas en mesure de donner aÁ leur enfant une alimentation de remplacement.
Enfin, la deÂmonstration qu'il est pos- sible de reÂduire la transmission meÁre-enfant
du VIH devrait eÃtre un excellent moyen d'impulser des changements ± non seule- ment pour sauver des vies d'enfants et atteÂnuer les conseÂquences du VIH sur la famille et la communauteÂ, mais aussi pour renforcer d'une facËon geÂneÂrale les services de sante maternelle et infantile. Avant tout, il s'agira d'apporter l'espoir neÂcessaire aux dizaines de millions d'hommes, de femmes et d'enfants qui, en Afrique, s'efforcent de faire face aÁ la crise engendreÂe par le SIDA. n
Bibliographie
1. Berer M.ReÂduction de la transmission peÂri- natale du VIH dans les pays en deÂveloppement : favoriser la survie des nourrissons en favorisant celle de leur meÁre (soins preÂnatals, soins obsteÂtricaux et allaitement).Bulletin de l'Orga- nisation mondiale de la SanteÂ,Recueil d'articles No2, 2000 : 24-31.
10 Bulletin de l'Organisation mondiale de la SanteÂ
Recueil d'articles No2, 2000
Editorial
