Thesis
Reference
État des lieux de la pratique de l'intubation oro-trachéale dans le service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) des Hôpitaux
Universitaires de Genève de 2008 à 2018
CHAN, Michèle Min
Abstract
En milieu préhospitalier, une intubation oro-trachéale est parfois nécessaire pour sécuriser les voies aériennes des patient·es. Cette pratique en urgence sur le terrain peut s'avérer particulièrement difficile et les taux de succès varient largement selon le profil et l'expérience de la personne qui effectue le geste. Le but de notre étude est d'évaluer le taux de succès d'intubation oro-trachéale dans notre système médicalisé d'urgences préhospitalières (SMUR) de Genève, qui dispose en tout temps d'une supervision par un médecin spécialiste, sur une période de 11 ans (de 2008 à 2018). 3'275 patient·es ont été inclus·es. Le taux de succès global d'IOT était de 96.8%, avec 74.4% de succès au premier essai. Nos taux de succès sont comparables aux meilleurs taux rapportés dans la littérature. Nous concluons que notre système permet d'atteindre des taux de succès pour l'intubation oro-trachéale équivalents à ceux obtenus dans des systèmes reposant uniquement sur des médecins spécialistes.
CHAN, Michèle Min. État des lieux de la pratique de l'intubation oro-trachéale dans le service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) des Hôpitaux Universitaires de Genève de 2008 à 2018. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2020, no. Méd. 10996
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:137685 URN : urn:nbn:ch:unige-1376853
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:137685
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Section de médecine Clinique Département d'anesthésiologie, pharmacologie, soins intensifs et urgences, Service des urgences
Thèse préparée sous la direction du Professeur Georges Savoldelli et co-direction du Dr Med Laurent Suppan
" État des lieux de la pratique de l’intubation oro-trachéale dans le service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) des Hôpitaux
Universitaires de Genève de 2008 à 2018 "
présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine par
Michèle Min CHAN de
Meyrin (GE) Thèse n° 10996
Genève 2020
2 RESUME DE LA THESE
En milieu préhospitalier, une intubation oro-trachéale est parfois nécessaire pour sécuriser les voies aériennes des patient·es. Cette pratique en urgence sur le terrain peut s’avérer particulièrement difficile et les taux de succès varient largement selon le profil et l’expérience de la personne qui effectue le geste. Le but de notre étude est d’évaluer le taux de succès d’intubation oro-trachéale dans notre système médicalisé d’urgences préhospitalières (SMUR) de Genève, qui dispose en tout temps d’une supervision par un médecin spécialiste, sur une période de 11 ans (de 2008 à 2018). 3'275 patient·es ont été inclus·es. Le taux de succès global d’IOT était de 96.8%, avec 74.4% de succès au premier essai. Nos taux de succès sont comparables aux meilleurs taux rapportés dans la littérature. Nous concluons que notre système permet d’atteindre des taux de succès pour l’intubation oro-trachéale équivalents à ceux obtenus dans des systèmes reposant uniquement sur des médecins spécialistes.
3 REMERCIEMENTS
Je tiens particulièrement à remercier mon directeur de thèse, le Professeur Georges Savoldelli, ainsi que son co-directeur de thèse le Dr Laurent Suppan, pour l’aide et le soutien qu’ils m’ont apporté durant tout le travail de recherche, de développement et de rédaction. Un grand merci également au Dr Christophe Fehlmann, co-premier auteur de notre article, pour son aide précieuse pour toute la partie statistique de même que la rédaction, ainsi qu’aux autres co- auteurs de l’article, le Professeur Savoldelli, le Dr Suppan et le Dr Mathieu Pasquier pour le travail d’équipe.
Pour finir, merci à mes parents et mon frère pour leur soutien, ainsi qu’à mon compagnon Damien pour sa présence à mes côtés, sa compréhension, sa patience et son appui tout au long de ce travail.
4 TABLE DES MATIERES
GLOSSAIRE ... 5
1. INTRODUCTION ... 6
1.1. Contexte ... 6
1.1.1. Le système de médicalisation préhospitalière genevois ... 6
1.1.2. L’intubation oro-trachéale en préhospitalier ... 8
1.1.3. Formation des paramedics ... 10
1.1.4. Exposition des paramedics à l’IOT ... 11
1.1.5. Médecins vs paramedics ... 12
1.1.6. IOT avec induction médicamenteuse versus sans (inducteurs et/ou curares) ... 12
1.2. Hypothèses et questions de recherche ...13
2. RESUME DE L’ARTICLE ... 15
3. DISCUSSION ... 17
4. CONCLUSION ... 20
5. BIBLIOGRAPHIE ... 21
6. ARTICLE PUBLIÉ ... 26
5 GLOSSAIRE
ACR Arrêt cardiorespiratoire
AFC Attestation de formation complémentaire
ALS Advanced life support
BSC Brigade sanitaire cantonale de Genève
CASU Centrale d’appels sanitaires urgents (CASU-144) DMA Département de médecine aiguë
ES École supérieure
FMH Fédération des médecins helvétiques
GCS Glasgow coma scale
HUG Hôpitaux universitaires de Genève IOT Intubation oro-trachéale
NACA National advisory committee for aeronautics RCP Réanimation cardiopulmonaire
ROSC Return of spontaneous circulation (retour à une circulation spontanée) SMIG Service de médecine interne générale
SMUR Service mobile d’urgence et de réanimation (cardiomobile) SSMUS Société suisse de médecine d’urgence et de sauvetage
SU Service des urgences
UPHR Unité d’urgences préhospitalières et de réanimation VAS Voies aériennes supérieures
6 1. INTRODUCTION
1.1. Contexte
1.1.1. Le système de médicalisation préhospitalière genevois
Le système d’urgences préhospitalières du canton de Genève est divisé en trois niveaux avec des domaines et degrés d’expertises différents. Le premier niveau consiste en une ambulance ALS (Advanced life support) composée de deux ambulancier·ères diplômés ES.
Le second niveau est représenté par le SMUR (Service mobile d’urgence et de réanimation) des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), un renfort médical lors de situations présentant certains critères de gravité. Il est mobilisable 24h/24, 365 jours par année. L’engagement se fait par la Centrale d’Appels Sanitaires Urgents (CASU-144) de Genève. La CASU-144 reçoit plus de 60'000 appels par année, qui donnent lieu à environ 35’000 missions. Le SMUR est engagé directement par la CASU-144 sur un peu moins de 14% de ces missions : on parle alors d’engagement en « premier échelon », c’est-à-dire simultanément à l’ambulance. Il intervient également dans plus de 3% en « second échelon », c’est-à-dire en renfort à la demande des ambulancier·ères.1–3
L’équipage du SMUR de première ligne est composé d’un·e médecin et d’un·e ambulancier·ère diplômé·e ES. Les médecins du SMUR sont des médecins internes ou des chef·fes de clinique provenant du service des urgences intra-hospitalières (SU), du service de médecine interne générale (SMIG) ou du service d’anesthésiologie. Certain·e·s de ces médecins sont en cours de spécialisation mais doivent en principe avoir effectué au moins trois ans de pratique clinique post-
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graduée, tandis que d’autres sont déjà spécialistes FMH. Certain·e·s disposent même de l’attestation de formation complémentaire (AFC) en médecine d’urgence extrahospitalière délivrée par la Société suisse de médecine d’urgence et de sauvetage (SSMUS). Les tournus au SMUR vont de 1 à 12 mois. Cependant, les médecins effectuant un premier passage au SMUR y passent au minimum 3 mois.1
Le troisième et plus haut niveau d’expertise du système d’urgences préhospitalières genevois consiste en un·e médecin spécialiste FMH en anesthésiologie ou en médecine interne et détenteur·rice de l’AFC SSMUS. Ces médecins travaillent pour la plupart à temps plein dans l’unité d’urgences préhospitalières et de réanimation des HUG. Il·elle est disponible « en deuxième ligne » et mobilisable 24h/24, 365 jours par année. Il·elle intervient en tant que superviseur·euse en appui du SMUR à tout moment, que ce soit pour un renfort médical, pour de la supervision, de l’enseignement, ainsi qu’en suppléance lorsque le SMUR est déjà occupé sur une autre mission. Étant donné la superficie limitée du canton de Genève, les temps d’intervention des secours entre l’alarme et l’arrivée sur les lieux sont relativement courts, ce qui permet une arrivée rapide du·de la superviseur·euse sur site.1
Chaque année, le SMUR des HUG prend en charge et traite environ 5000 patient·es. Un peu moins de deux-tiers des interventions SMUR concernent des cas médicaux. Il s’agit notamment d’arrêts cardiorespiratoires (ACR), de douleurs thoraciques, de troubles respiratoires ou encore de troubles de l’état de conscience. Les pathologies neuropsychiatriques représentent un peu plus de 20% de l’activité, tandis que les cas traumatologiques tels que des traumatismes cranio-
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cérébraux, thoraco-abdominaux ou encore polytraumatismes représentent moins de 15% des missions. Le reste correspond à des cas de pédiatrie, de gynécologie-obstétrique, ainsi qu’à des intoxications (notamment en cas d’événements majeurs).1,3,4
Le système de SMUR genevois est, à notre connaissance, l’un des seuls systèmes de médicalisation préhospitalière à disposer d’une supervision en tout temps par un·e médecin cadre. Il existe entre les pays, et même au sein d’un même pays (ce qui est d’ailleurs le cas en Suisse), des différences régionales très importantes en termes d’organisation des systèmes d’urgences préhospitaliers.5
1.1.2. L’intubation oro-trachéale en préhospitalier
Sur les 5000 patient·es que le SMUR des HUG prend en charge et traite chaque année, un certain nombre nécessite une intubation oro-trachéale (IOT) en préhospitalier, directement sur le lieu de prise en charge. Bien que cette mesure ne soit appliquée que pour des cas qui nécessitent une telle intervention, elle n’est pas dénuée de risque. A Genève, le SMUR effectue environ 300 IOT par année, ce qui correspond à plus de 3000 patient·es sur la période s’étendant du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2018.
En préhospitalier, il existe un certain nombre d’indications à l’IOT. Elle permet notamment de sécuriser les voies aériennes des patient·es dans les situations où elles sont compromises6 telles
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que les ACR non-traumatiques7–11 ou traumatiques, les détresses respiratoires,2,12 les troubles de l’état de conscience ou lors de traumatismes sévères.13–16
La gestion des voies aériennes supérieures en préhospitalier est un geste plus à risque de complications que si elle est pratiquée en milieu hospitalier, au vu du contexte de travail spécifique (situation d’urgence, conditions de travail dans le terrain plus difficiles, matériel restreint, manque d’ergonomie)17 et du fait même de la gravité de l’état des patient·es.18–21 De plus, l’IOT dans un contexte d’urgence est plus à risque de complications que lors d’une situation programmée comme par exemple une intervention chirurgicale élective (patient·es instables, antécédents médicaux non connus, estomac plein).22,23
L’utilité de l’IOT en termes de rapport bénéfices/risques en préhospitalier est controversée. Dans la littérature certaines études parlent en faveur de l’IOT en préhospitalier, elles montrent de meilleurs pronostics en termes de survie et de séquelles neurologiques chez des victimes d’ACR7 ou de traumatismes16,24. A l’opposé, d’autres études montrent des issues défavorables en termes de survie.8–11 Les issues défavorables semblent cependant être plus en lien avec les caractéristique de la personne qui effectue le geste, comme son expérience et sa familiarité avec le geste de l’IOT, ou avec le type de pratique du geste (notamment l’utilisation ou non d’une induction médicamenteuse), qu’en lien avec le geste en lui-même.25,26 Les seules études ayant comparé de manière prospective ou rétrospective un contrôle invasif des voies aériennes à une simple ventilation au masque facial en milieu extrahospitalier ont toutes été effectuées dans des pays ne disposant pas d’un système d’urgence préhospitalier médicalisé.27 Wang et al. ont
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comparé les effets d’une IOT à une gestion des voies aériennes avec un tube laryngé en termes de survie et de pronostic clinique pour des ACR extrahospitaliers et ont trouvé de meilleurs résultats lors de l’utilisation du tube laryngé.28 Cependant, on note un taux de succès initial de l’IOT de seulement 51%, ainsi que de la nécessité d’IOT ou de ré-intubation de près d’un tiers des patient·es à l’hôpital. Or un échec d’IOT et des tentatives d’IOT répétées sont associés à un pronostic défavorable.29
De l’avis des médecins cadres des urgences préhospitalières des HUG, des opérateur·trices peu voire pas expérimenté·es en IOT ne devraient pas pratiquer ce geste en préhospitalier. Cet avis est également partagé par certain·es auteur·es dans la littérature. Dans leur méta-analyse, Lossius et al. soutiennent qu’une IOT ne devrait être effectuée en préhospitalier qu’en présence d’un·e médecin maitrisant le geste et, qu’en l’absence d’une telle personne, des techniques autres que l’IOT devraient être considérées pour gérer les VAS.30 Bossers et al. concluent, dans leur revue systématique et méta-analyse, que l’IOT de routine des patient·es souffrant d’un traumatisme crânien devrait être abandonnée par les services d’urgences dont les soignant·es seraient insuffisamment expérimenté·es et entraîné·es pour cette procédure.25
1.1.3. Formation des paramedics
Les systèmes préhospitaliers les mieux décrits dans la littérature sont ceux de type nord- américain et sont principalement basés sur du personnel paramédical. Les IOT y sont effectuées par des paramedics dont la formation initiale et les techniques de gestion des voies aériennes diffèrent beaucoup de celles employées dans des systèmes médicalisés.27 La plupart de ces
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paramedics n’ont qu’une formation initiale à l’IOT sur mannequin et ne disposent que d’un accès restreint à une formation au bloc opératoire. La formation initiale à l’IOT des paramedics sur mannequin été relativement bien validée pour l’IOT des adultes et permettant de former un grand nombre de personnes.31 L’étude clinique la plus importante ayant comparé l’IOT à la ventilation au masque facial a été effectuée sur une population pédiatrique, généralement chez des patients victimes d’ACR survenus en préhospitalier. Cette étude a montré un taux de succès d’intubation de 50% et a conclu que l’intubation en préhospitalier ne présentait aucun bénéfice ni sur la mortalité ni sur la morbidité des patients. Cependant la gestion des VAS était effectuée par des paramedics dont la formation initiale avait uniquement consisté en une seule séance d’entrainement sur mannequin.32
1.1.4. Exposition des paramedics à l’IOT
Les paramedics sont très peu exposés aux IOT sur le terrain dans leur pratique quotidienne.
Comme le décrivent Wang et al., un·e paramedic intuberait moins d’une fois par an en moyenne.
Bien que le nombre nécessaire d’IOT pour maintenir les compétences n’ait pas été formellement déterminé en préhospitalier, il est fort probable que ce maintien ne soit pas garanti par une si faible exposition pratique.33 Deakin et al. décrivent également une médiane de un pour le nombre d’intubation par année par paramedic, ce qui reste clairement insuffisant pour garantir une prise en charge de qualité.34
12 1.1.5. Médecins vs paramedics
Crewdson et al. ont démontré dans leur méta-analyse de 2017 qu’il existait une différence significative dans les taux de succès d’IOT faites par des médecins comparé à des non-médecins, que la procédure ait été effectuée avec ou sans induction médicamenteuse.35 Les taux médian de succès d’IOT était de 91.7% (61.6%–100%) pour les non-médecins contre 98.8% (78.1%–100%) pour les médecins (p = 0.003). Ces mêmes auteurs ont démontré qu’une IOT mal effectuée est associée à un risque significatif en termes de mortalité et morbidité.35
La méta-analyse de Fouche et al. sur l’IOT après induction à séquence rapide a montré un meilleur taux de succès à la première tentative lorsque l’IOT était réalisée par un médecin comparé à un non-médecin, de même que des taux plus faibles de complications telles que des intubations œsophagiennes, des arrêts cardiaques, des épisodes répétés d’hypoxie sévère, d’hypertension et d’hypotension.36
1.1.6. IOT avec induction médicamenteuse versus sans (inducteurs et/ou curares)
L’induction médicamenteuse en séquence rapide consiste à administrer des médicaments, généralement un agent hypnotique (inducteur) et un agent inhibiteur de la transmission neuromusculaire (curare) chez un·e patient·e afin de le placer dans des conditions optimales pour faciliter l’IOT (patient·e inconscient·e et relâché·e). Les patient·es qui ne sont pas en ACR et qui nécessitent une IOT ne sont intubé·es qu’après induction médicamenteuse. Il se peut même que certain·es patient·es en ACR doivent être induit·es pour réussir à être intubé·es, typiquement lorsqu’ils·elles présentent un trismus empêchant l’ouverture de la bouche et de ce fait l’IOT. Dans
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certaines études, notamment dans de nombreuses réalisées en Amérique du Nord concernant l’IOT extrahospitalière, il est rare que l’IOT soit facilitée par une sédation, et exceptionnel qu’une induction soit effectuée.12,35 D’après Wang et al. la moitié des échecs d’intubation en préhospitalier serait associée à une curarisation inadéquate des patient·es.37 Doran et al. ont observé que pour lors des IOT réalisées sans sédation ni curarisation par des paramedics, 12.7%
étaient compliquées par un trismus et une combativité du·de la patient·e.38
1.2. Hypothèses et questions de recherche
Dans le système genevois, la décision d’intuber revient au médecin SMUR ayant reçu·e une formation à l’IOT, et ayant la possibilité d’obtenir en tout temps une supervision sur le terrain par un·e médecin superviseur·euse. Malgré la formation obligatoire à la pratique l’IOT dispensée en début de tournus, les compétences pour effectuer ce geste varient grandement d’un·e médecin à l’autre en raison de leurs provenances et profils différents. Les médecins provenant du service d’anesthésiologie sont, de par leur pratique quotidienne au bloc opératoire, plus expérimenté·es et à l’aise avec le geste de l’IOT ainsi que la procédure d’induction, comparé aux médecins provenant du service de médecine interne et des urgences. De même, un·e médecin chef·fe de clinique aura également plus d’expérience par rapport à un·e médecin interne en début de formation.
Pour les patients en ACR, tous les médecins du SMUR, quel que soit leur profil, peuvent effectuer une tentative d’IOT avant de devoir appeler le·la superviseur·euse en cas d’échec. Chez les patient·es qui nécessitent une induction médicamenteuse pour l’IOT, les superviseur·euses sont
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systématiquement appelé·es et engagé·es sur site pour superviser la procédure jusqu’à ce que le·la médecin SMUR soit validé·e comme compétent·e et autonome pour effectuer le geste ainsi que l’ensemble de la procédure. Ces dernier·ères peuvent bien entendu faire appel au·à la superviseur·euse en tout temps.
Nous émettons par conséquent l’hypothèse que le taux de succès de l’IOT dans notre population sera supérieur aux taux de succès décrits dans la littérature pour des IOT effectuées par des paramedics, et comparable aux taux rapportés dans les études où l’IOT est réalisée par des médecins spécialistes.
15 2. RESUME DE L’ARTICLE
Ce travail de thèse a fait l’objet d’une publication originale dans le « Journal of Clinical Medicine » le 16 janvier 2020. Il s’agit d’un journal scientifique à politique éditoriale avec un IF de 5.688 (en 2018). Cet article est résumé ci-dessous et la publication originale se trouve en annexe.
Introduction
En milieu préhospitalier, une IOT est parfois nécessaire pour sécuriser les voies aériennes des patient·es. La pratique de l’IOT en urgence sur le terrain peut s’avérer particulièrement difficile et les taux de succès varient largement selon le profil et l’expérience de la personne qui effectue le geste. A Genève, il existe trois niveaux croissants d’expertise, le premier étant une ambulance ALS composée de deux ambulancier·ères ES. Le second niveau est représenté par le SMUR, composé d’un·e médecin et d’un·e ambulancier·ère ES, et le troisième niveau par un·e médecin senior spécialiste en urgences préhospitalière qui œuvre en tant que superviseur·euse. Le but de notre étude est d’évaluer le taux de succès d’IOT dans notre système médicalisé d’urgences préhospitalières qui dispose en tout temps d’une supervision par un·e médecin spécialiste.
Méthode
Après acceptation par la Commission cantonale d’éthique de la recherche (Project ID 2019-00679, 23 avril 2019), les données de tous les patient·es pris·es en charge en préhospitalier par le SMUR entre 2008 et 2018 ont été extraites de la base de données institutionnelle des HUG, et celles des patient·es adultes ayant bénéficié d’une tentative d’IOT analysées. L’issue primaire est le taux de succès d’IOT. Les issues secondaires sont le nombre de tentatives d’IOT, le taux de succès d’IOT
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au premier essai et le taux d’IOT effectuées par un superviseur. Une analyse de sous-groupes des patient·es en ACR est également réalisée car cette population présente des défis particuliers pour l’IOT.
Résultats
3'275 patient·es ont été inclus·es. Le taux de succès global d’IOT était de 96.8%, avec 74.4% de succès au premier essai. Les médecins de première ligne du SMUR ont intubé sous supervision dans 35.6% des cas, alors que l’IOT a été effectuée par le superviseur dans seulement 14.9% des situations. Chez les patient·es qui n’étaient pas en ACR, le taux de succès global d’IOT et le taux de succès au premier essai étaient tous deux meilleurs (98.9% et 77.5% respectivement).
Conclusion
Nos résultats montrent que les taux de succès des IOT réalisées dans le système préhospitalier genevois sont comparables aux meilleurs taux rapportés dans la littérature. Nous concluons donc que notre système, comportant trois niveaux croissants d’expertise, permet d’atteindre des taux de succès pour l’IOT qui sont équivalents à ceux obtenus dans des systèmes reposant uniquement sur des médecins spécialistes.
17 3. DISCUSSION
Cette étude montre que, dans un système d’urgences préhospitalières médicalisé et supervisé, le taux global de succès d’IOT sur une période de 11 années est de 96.8%, malgré un taux d’échec au premier essai de plus de 25%. Les taux de succès d’IOT, autant global qu’au premier essai, étaient meilleurs chez les patient·es qui n’étaient pas en ACR. Chez plusieurs de ces dernier·ères, la décision d’arrêter les manœuvres de réanimation a été faite après une analyse de la situation et au regard de données telles que la présence de directives anticipées, des co-morbidités pré- existantes, et du contexte de survenue de l’ACR. La grande majorité des IOT ont été performées par les médecins de première ligne du SMUR seuls. Ces dernier·ères ont intubé sous supervision dans 35.6% des cas, alors que l’IOT a été effectuée par le·a superviseur·euse dans seulement 14.9% des situations.
Bien que les médecins du SMUR genevois soient, pour une grande majorité, des médecins internes encore en cours de formation, la plus-value d’une supervision en tout temps par un·e médecin cadre spécialiste permet d’atteindre des taux de succès d’IOT comparables à ceux de systèmes médicalisés composés uniquement de médecins spécialistes expérimenté·es. En effet, une méta-analyse récente présente des taux de succès d’IOT de 98% (95%CI 97-99%) dans ces systèmes-là. Dans certaines études montrant un taux de succès d’IOT de 100%, le nombre de patient·es inclu·es et la durée d’observation de l’étude étaient en général limités.
Les superviseur·euses étaient plus souvent présent·es sur site lors d’IOT avec induction médicamenteuse ainsi que pour les patient·es traumatisé·es, dans le but probable d’anticiper les
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difficultés potentielles lors de ces situations à risque plus élevé de complications. Cependant, en présence d’une supervision, les médecins internes du SMUR ont eux-mêmes réalisé l’IOT dans plus de la moitié des cas. Cela nous étonne peu étant donné l’importance accordée à l’enseignement et à la supervision durant les interventions dans notre système.
Bien que les coûts n’aient pas été analysés, il apparaît probable qu’un système basé sur des médecins internes coûte moins cher qu’un système employant uniquement des médecins spécialistes expérimenté·es. Malgré la nécessité de disposer d’un·e superviseur·euse de garde 24h/24 365 jours par année, les médecins appelé·es à endosser ce rôle effectuent également d’autres missions spécifiques telles que Médecin chef·fe des secours lors d’évènements majeurs ou médecin consultant·e pour le groupe d’intervention tactique de la police. Leur présence serait de toute façon nécessaire même si les médecins du SMUR étaient tou⋅te⋅s des spécialistes.
Le système d’urgences préhospitalières de notre canton, représenté par ses trois niveaux d’expertises croissants, est particulièrement unique et constitue, à notre avis, l’originalité et la force de notre étude. Une autre force étant la taille de la cohorte et la durée de l’étude, de même que la qualité des données qui ont permis d’obtenir des informations très précises avec très peu de données manquantes.
La base de données constituée durant cette étude devrait nous permettre de répondre à d’autres questions de recherche intéressantes en relation avec l’IOT en milieu préhospitalier et pourraient déboucher d’autre publications. Nous souhaitons notamment étudier le profil des médecins de
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première ligne du SMUR (expérience, spécialité médicale) afin d’étudier s’il existe des différences en termes de prises en charge des patient·es et de de gestion des VAS.
20 4. CONCLUSION
Notre étude montre notre système d’urgences préhospitalière genevois, comportant trois niveaux croissants d’expertise, permet d’atteindre des taux de succès pour l’IOT qui sont équivalents à ceux obtenus dans des systèmes reposant uniquement sur des médecins spécialistes, et comparables aux meilleurs taux rapportés dans la littérature.
21 5. BIBLIOGRAPHIE
1. Rapport d’activité SMUR HUG 2017 (Cardiomobile). 2017.
2. Gartner BA, Fehlmann C, Suppan L, Niquille M, Rutschmann OT, Sarasin F. Effect of noninvasive ventilation on intubation risk in prehospital patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Eur J Emerg Med. 2019:1. doi:10.1097/MEJ.0000000000000616.
3. Larribau R, Deham H, Niquille M, Sarasin FP. Improvement of out-of-hospital cardiac arrest survival rate after implementation of the 2010 resuscitation guidelines. PLoS One.
2018;13(9):1-17. doi:10.1371/journal.pone.0204169.
4. Hausser JS. Impact d’un événement majeur planifié sur l’activité des urgences et intérêt d’un dispositif sanitaire dédié : exemple de la Lake Parade. Univ Genève, thèse. 2017.
https://archive-ouverte.unige.ch/unige:94256.
5. Fischer M, Kamp J, Riesgo LG, et al. Comparing emergency medical service systems — A project of the European Emergency Data ( EED ) Project. Resuscitation. 2011;82(3):285- 293. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.11.001.
6. Bulger E, Copass M, Maier R, Larsen J, Knowles J, Jurkovic GJ. An analysis of advanced prehospital airway management. J Emerg Med. 2002;23(2):183-189. doi:10.1016/S0736- 4679(02)00490-0.
7. Benoit JL, Gerecht RB, Steuerwald MT, McMullan JT. Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis.
Resuscitation. 2015;93:20-26. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.05.007.
8. Fouche PF, Simpson PM, Bendall J, Thomas RE, Cone DC, Doi SAR. Airways in out-of-hospital cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Prehospital Emerg Care.
22
2014;18(2):244-256. doi:10.3109/10903127.2013.831509.
9. Tiah L, Kajino K, Alsakaf O, et al. Does pre-hospital endotracheal intubation improve survival in adults with non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest? A systematic review.
West J Emerg Med. 2014;15(7):749-757. doi:10.5811/westjem.2014.9.20291.
10. McMullan J, Gerecht R, Bonomo J, et al. Airway management and out-of-hospital cardiac arrest outcome in the CARES registry. Resuscitation. 2014;85(5):617-622.
doi:10.1016/j.resuscitation.2014.02.007.
11. Jeong S, Ahn KO, Shin S Do. The role of prehospital advanced airway management on outcomes for out-of-hospital cardiac arrest patients: a meta-analysis. Am J Emerg Med.
2016;34(11):2101-2106. doi:10.1016/j.ajem.2016.07.025.
12. Lecky F, Bryden D, Little R, et al. Emergency intubation for acutely ill and injured patients (Review) Emergency intubation for acutely ill and injured patients. Library (Lond).
2009;(1):1-3. doi:10.1002/14651858.CD001429.pub2.Copyright.
13. Von Elm E, Schoettker P, Henzi I, Osterwalder J, Walder B. Pre-hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury: Systematic review of current evidence. Br J Anaesth.
2009;103(3):371-386. doi:10.1093/bja/aep202.
14. Pakkanen T, Virkkunen I, Kämäräinen A, et al. Pre-hospital severe traumatic brain injury - comparison of outcome in paramedic versus physician staffed emergency medical services.
Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24(1):1-7. doi:10.1186/s13049-016-0256-x.
15. Davis BD, Fowler R, Kupas DF, Roppolo LP. Role of rapid sequence induction for intubation in the prehospital setting: Helpful or harmful? Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):571-577.
doi:10.1097/00075198-200212000-00015.
23
16. Lockey DJ, Healey B, Crewdson K, Chalk G, Weaver AE, Davies GE. Advanced airway management is necessary in prehospital trauma patients. Br J Anaesth. 2015;114(4):657- 662. doi:10.1093/bja/aeu412.
17. Adnet F, Cydulka RK, Lapandry C. Emergency tracheal intubation of patients lying supine on the ground: influence of operator body position. Can J Anesth. 1998;(Samu 93):266-269.
18. Adnet F, Borron SW, Racine SX, Clemessy J-L, Fournier J-L, Al. E. The intubation Difficulty Scale (IDS): Proposal and Evaluation of a New Score Characterizing the Complexity of Endotracheal Intubation. Anesthesiology. 1997;Vol.87:1290-1927.
19. Adnet F, Bernot B, Lapostolle F, Lapandry C. Intubation difficile en milieu préhospitalier.
Conférences d’actualisation SFAR. 1999:35-47.
20. Stewart R, Paris PM, Wintel PM, Pelton GH, Cannon GM. Field Endotracheal Intubation by Paramedical Personnel*. Chest. 1984;85:341-345. doi:10.1378/chest.85.3.341.
21. Wang HE, Kupas DF, Paris PM, Bates RR, Costantino JP, Yealy DM. Multivariate Predictors of Failed Prehospital Endotracheal Intubation. Acad Emerg Med. 2003;10:717-724.
doi:10.1197/aemj.10.7.171.
22. Lapostolle F, Galinski M, Adnet F. Intubation en urgence *. Réanimation. 2015;24:413-414.
doi:10.1007/s13546-015-1027-9.
23. Combes X, Jabre P, Jbeili C, et al. Prehospital Standardization of Medical Airway Management: Incidence and Risk Factors of Difficult Airway. Acad Emerg Med. 2006.
doi:10.1197/j.aem.2006.02.016.
24. Bernard SA, Nguyen V, Cameron P, et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe traumatic brain injury: A randomized
24
controlled trial. Ann Surg. 2010. doi:10.1097/SLA.0b013e3181efc15f.
25. Bossers SM, Schwarte LA, Loer SA, Twisk JWR, Boer C, Schober P. Experience in Prehospital Endotracheal Intubation Significantly Influences Mortality of Patients with Severe Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One.
2015;10(10):e0141034. doi:10.1371/journal.pone.0141034.
26. Wang HE, Simeone SJ, Weaver MD, Callaway CW. Interruptions in Cardiopulmonary Resuscitation From Paramedic Endotracheal Intubation. Ann Emerg Med. 2009;54(5):645- 652. doi:10.1016/j.annemergmed.2009.05.024.
27. Combes X, Jabre P. Intubation préhospitalière. MAPAR 2008. 2008:659-664.
28. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, Stephens SW, Nichol G. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769-778.
doi:10.1001/jama.2018.7044.
29. Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional OutcomeThe AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA J Am Med Assoc. 2018;320(8):779-791.
doi:10.1001/jama.2018.11597.
30. Lossius HM, Røislien J, Lockey DJ. Patient safety in pre-hospital emergency tracheal intubation: A comprehensive meta-analysis of the intubation success rates of EMS providers. Crit Care. 2012;16(1):1-9. doi:10.1186/cc11189.
31. Wheeler NC, Ableson-ward C. Prospective Study of Manikin-Only Versus Manikin and Human Subject Endotracheal Intubation Training of Paramedics. Ann Emerg Med.
25
1991;20(12):1314-1318. doi:10.1016/S0196-0644(05)81073-X.
32. Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, et al. Effect of Out-of-Hospital Pediatric Endotracheal Intubation on Survival. JAMA. 2000;283(6):783-790. doi:10.1001/jama.283.6.783.
33. Wang HE, Kupas DF, Hostler D, Cooney R, Yealy DM, Lave JR. Procedural experience with out-of-hospital endotracheal intubation*. Crit Care Med. 2005;33(8):2003-2006.
doi:10.1097/01.CCM.0000171208.07895.2A.
34. Deakin CD, King P, Thompson F. Prehospital advanced airway management by ambulance technicians and paramedics: Is clinical practice sufficient to maintain skills? Emerg Med J.
2009;26(12):888-891. doi:10.1136/emj.2008.064642.
35. Crewdson K, Lockey DJ, Røislien J, Lossius HM, Rehn M. The success of pre-hospital tracheal intubation by different pre-hospital providers: A systematic literature review and meta- analysis. Crit Care. 2017;21(1):1-10. doi:10.1186/s13054-017-1603-7.
36. Fouche PF, Stein C, Simpson P, Carlson JN, Doi SA. Nonphysician Out-of-Hospital Rapid Sequence Intubation Success and Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Ann Emerg Med. 2017;70(4):449-459.e20. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.03.026.
37. Wang HE, Sweeney TA, Connor REO, et al. Failed prehospital intubations: an analysis of emergency department courses and outcomes. Prehospital Emerg Care. 2009;3127:131- 141. doi:10.1080/10903120190939995.
38. Doran J V, Tortella BJ, Drivet WJ, Lavery RF. Factors Influencing Successful Intubation in the Prehospital Setting. Prehosp Disaster Med. 1995;10(4):259-264.
doi:10.1017/S1049023X00042138.
26 6.
A
RTICLE PUBLIÉ27
Journal of
Clinical Medicine
Article
Endotracheal Intubation Success Rate in an Urban, Supervised, Resident-Sta↵ed Emergency Mobile System: An 11-Year Retrospective Cohort Study
Michèle Chan1,† , Christophe A. Fehlmann1,*,† , Mathieu Pasquier2, Laurent Suppan1 and Georges L. Savoldelli3,4
1 Division of Emergency Medicine, Department of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, Intensive Care and Emergency Medicine, Geneva University Hospitals and Faculty of Medicine University of Geneva, CH-1211 Geneva, Switzerland; michele.chan@hcuge.ch (M.C.); laurent.suppan@hcuge.ch (L.S.) 2 Emergency Department, Lausanne University Hospital, and University of Lausanne,
CH-1011 Lausanne, Switzerland; mathieu.pasquier@chuv.ch
3 Division of Anaesthesiology, Department of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, Intensive Care and Emergency Medicine, Geneva University Hospitals and Faculty of Medicine University of Geneva, CH-1211 Geneva, Switzerland; georges.savoldelli@hcuge.ch
4 Unit of Development and Research in Medical Education (UDREM), Faculty of Medicine, University of Geneva, CH-1211 Geneva, Switzerland
* Correspondence: christophe.fehlmann@hcuge.ch
† These authors contributed equally to this work.
Received: 7 December 2019; Accepted: 12 January 2020; Published: 16 January 2020 !"#!$%&'(!
!"#$%&' Abstract:Objectives: In the prehospital setting, endotracheal intubation (ETI) is sometimes required to secure a patient’s airways. Emergency ETI in the field can be particularly challenging, and success rates di↵er widely depending on the provider’s training, background, and experience. Our aim was to evaluate the ETI success rate in a resident-sta↵ed and specialist-physician-supervised emergency prehospital system. Methods: This retrospective study was conducted on data extracted from the Geneva University Hospitals’ institutional database. In this city, the prehospital emergency response system has three levels of expertise: the first is an advanced life-support ambulance sta↵ed by two paramedics, the second is a mobile unit sta↵ed by an advanced paramedic and a resident physician, and the third is a senior emergency physician acting as a supervisor, who can be dispatched either as backup for the resident physician or when a regular Mobile Emergency and Resuscitation unit (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation, SMUR) is not available. For this study, records of all adult patients taken care of by a second- and/or third-level prehospital medical team between 2008 and 2018 were screened for intubation attempts. The primary outcome was the success rate of the ETI attempts. The secondary outcomes were the number of ETI attempts, the rate of ETI success at the first attempt, and the rate of ETIs performed by a supervisor. Results: A total of 3275 patients were included in the study, 55.1% of whom were in cardiac arrest. The overall ETI success rate was 96.8%, with 74.4% success at the first attempt. Supervisors oversaw 1167 ETI procedures onsite (35.6%) and performed the ETI themselves in only 488 cases (14.9%). Conclusion: A resident-sta↵ed and specialist-physician-supervised urban emergency prehospital system can reach ETI success rates similar to those reported for a specialist-sta↵ed system.
Keywords:endotracheal intubation; airway management; prehospital emergency care; emergency medical services
J. Clin. Med.2020,9, 238; doi:10.3390/jcm9010238 www.mdpi.com/journal/jcm
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