FORMATION VITA XIII 2021 DOSSIER D INSCRIPTION

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Institut National de Formation de la Fédération Française de Rugby à XIII 46 route Minervoise 11000 Carcassonne

04.68.77.32.29 – inf@ffr13.fr

FORMATION VITA XIII 2021 DOSSIER D’INSCRIPTION

A RENVOYER COMPLET AVANT LE 28 AVRIL 2021

à l’Institut National de Formation de la Fédération Française de Rugby à XIII

46 route Minervoise 11000 Carcassonne

ou par mail à a.zitter@ffr13.fr

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DEMANDE D’INSCRIPTION

Je soussigné(e) Nom

Nom de jeune fille : Prénom :

Sexe : M  F  Nationalité :

Date de naissance : / / Lieu : Adresse :

Ville : Code Postal :

Tel fixe : Portable :

Mail :

Désire m’inscrire à la formation VITA XIII, certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis et atteste posséder l’ensemble des prérequis d’entrée en formation :

 Avoir plus de 18 ans

 Être titulaire du PSC1 (ou équivalent)

 Être titulaire de l’un des diplômes suivants :

 diplôme fédéral délivré par la FFRXIII (Educateur/Entraîneur Fédéral/Entraîneur Performance)

 BPJEPS ou DEJEPS

 Licence ou Master STAPS menton Activité Physique Adaptée

Fait à , le

Signature :

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

1. SITUATION PROFESSIONNELLE

 Salarié(e) :  oui  non Si oui :

- Emploi : _____________________________________________

- Employeur : ______________________________________________________________

- CDI  ou CDD  (depuis le _____________ jusqu’au _____________)

 Demandeur d’emploi inscrit au Pôle Emploi :  oui  non Si oui, n°

 Autre situation (scolarisé, étudiant, sans activité…) :

 Bénéficiez-vous d’une prise en charge de formation :  oui  non

Si oui, par quel organisme : ___________________________________________________________

2. ACTIVITE BENEVOLE

 Structure : ___________________________________________________________

 Fonction(s) : ___________________________________________________________

 N° Licence : ______________________

3. DIPLÔMES OBTENUS

 Diplômes scolaires et universitaires :

 C.A.P.  B.E.P.  BAC  LICENCE  MASTER  Autre (précisez : ___________________)

 Diplômes Jeunesse et Sports :

 BEES 1^er degré option : ____________________________

 BEES 2^ème degré option : ____________________________

 BPJEPS : ____________________________

 Autre (précisez : _______________________________________)

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04.68.77.32.29 – inf@ffr13.fr 4. EXPERIENCES ET MOTIVATION

Le candidat fera part de ses expériences en rapport avec le diplôme visé et développera ses motivations pour rentrer en formation.

5. PROJET PERSONNEL

Le candidat exposera son futur projet bénévole ou professionnel.

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PIECES A JOINDRE AU DOSSIER

 La demande d’inscription

 La fiche de renseignements

 La photocopie recto/verso de la carte nationale d’identité ou du passeport

 La photocopie du PSC1 (ou équivalent)

 La photocopie du ou des diplômes obtenus

 Le contrat OU la convention de formation professionnelle dûment remplie et signée (cf. pièces jointes) :

Vous êtes une personne physique et vous souhaitez être formée, vous devez remplir et signer un contrat de formation professionnelle avec l’INF/FFRXIII

Vous êtes une personne morale et vous souhaitez faire participer une partie de votre personnel à l’action de formation professionnelle, vous devez remplir et signer une convention de formation professionnelle avec l’INF/FFRXIII

Les modalités de règlement (450€) sont précisées dans le contrat ou la convention de formation professionnelle.

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CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE

Entre les soussignés :

L’Institut National de Formation de la Fédération Française de Rugby à XIII (INF/FFRXIII) 46 route Minervoise 11000 CARCASSONNE

N° SIRET : 848 024 964 00019

N° de déclaration d’activité : 76-11-01654-11 Représenté par Monsieur Luc LACOSTE (Président)

D’une part,

ET

Le cocontractant ci-après désigné le stagiaire :

Nom/prénom : ………

Adresse : ………

Profession : ………

Statut : ………

D’autre part,

est conclu un contrat de formation professionnelle en application des articles L.6353-3 à L.6353-7 du Code du travail.

Il est préalablement rappelé que la formation « VITA XIII » a été créée et développée par la Fédération française de Rugby à XIII dans le cadre de son plan national « Sport, Santé, Bien-être ».

Ceci exposé il a été convenu ce qui suit.

Article 1 - Objet :

En exécution du présent contrat, l’organisme de formation s’engage à organiser l’action de formation intitulée « VITA XIII ».

Article 2 – Nature et caractéristiques de l’action de formation :

Objectifs : Acquérir des connaissances et développer des compétences dans la dispensation d’une activité physique adaptée et régulière, avec comme objectif l’amélioration de la santé, en prévention primaire (maintien du capital santé et prévention du développement de nombreuses pathologies chroniques) ou tertiaire (prise en charge des pathologies chroniques), tout en garantissant la sécurité des pratiquants.

Durée : La formation a une durée de 35 heures en centre de formation (dont 4h en FOAD) Programme de formation : Les contenus de formation sont regroupés en module de formation :

 Module « Contexte »

 Module « Connaissance des publics »

 Module « Conception d’un programme d’activité physique »

 Module « SILVER XIII »

 Module « FIT XIII »

 Module « RUGBY XIII LOISIR »

 Module « Encadrer en toute sécurité » Cf. programme de formation

Sanction de la formation : délivrance d’un diplôme fédéral « VITA XIII » suite à la validation d’un dossier de synthèse lors de l’étude de cas, la présence à l’intégralité de la formation et les mises en situations pratiques.

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04.68.77.32.29 – inf@ffr13.fr Article 3 – Prérequis nécessaire :

Le stagiaire est informé qu’il doit, avant l’entrée en formation : - Être âgé de 18 ans lors du dépôt du dossier d’inscription - Être titulaire du PSC1 (ou équivalent)

- Être titulaire de l’un des diplômes suivants : diplôme fédéral délivré par la FFRXIII ; BPJEPS ou DEJEPS ; Licence ou Master STAPS mention Activité Physique Adaptée

Article 4 – Organisation de l’action de formation :

Dates : la formation se déroule les 19-20/05/2021 et 15-16/06/2021 Lieu : la formation a lieu à Ayguesvives (31)

Effectif : 14 stagiaires maximum

Conditions générales (organisation et ressources pédagogiques) : La formation est basée sur l’alternance d’apports théoriques et de mises en situation pratiques pour favoriser l’acquisition de nouvelles connaissances et le développement de compétences. Il est donc indispensable que le stagiaire ait à sa disposition lors de chaque session de formation une tenue adaptée à la pratique sportive en intérieur comme en extérieur. L’ensemble des supports pédagogiques et des documents de présentation seront mis à la disposition du stagiaire sur la plateforme de formation de l’INF/FFRXIII accessible à l’adresse suivante : https://formation.ffr13.fr/. Dès la validation de son inscription, chaque stagiaire reçoit par mail un identifiant et un mot de passe pour pouvoir accéder à la plateforme. Le référent pédagogique de la formation se tient à la disposition du stagiaire pour l’accompagner dans cette démarche, le cas échéant.

Diplômes, titres ou références de(s) personne(s) chargée(s) de la formation : - Catherine ALAUX, Educatrice sportive

- Fadi CHALABI, Médecin généraliste

- François GARY, Educateur APA et Vieillissement

- Ludivine RUFFEL, Chargée du suivi des patients et Adjointe formation efFORMip - Florent TOST, Coordonnateur Pôle Espoir FFRXIII

- Audrey ZITTER, CTN Rugby à XIII

Article 5 – Délai de rétractation

Le stagiaire est informé qu’il dispose d’un délai de rétractation de 14 jours à compter de la date de la conclusion du présent contrat.

Le cas échéant, le stagiaire informe l’organisme de formation par lettre recommandée avec accusé de réception. Il peut utiliser à cet effet le formulaire de rétractation joint au présent contrat.

Aucune somme ne peut être exigée du stagiaire qui a exercé son droit de rétractation dans les délais prévu.

Article 6 – Dispositions financières

Le prix de l’action de formation est fixé à 450€ TTC.

Le stagiaire s’engage à payer la prestation (virement ou chèque à l’ordre de l’INF/FFRXIII) selon les modalités de paiement suivantes :

- Après un délai de rétractation mentionné à l’article 5 du présent contrat, le stagiaire effectue un premier versement d’un montant de 135€ (soit 30%).

- Le paiement du solde (soit 315€), à la charge du stagiaire, est effectué avant le 01/06/21.

Article 7 – Interruption du stage

En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l’organisme de formation ou l’abandon du stage par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié selon les modalités financières suivantes :

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- Paiement des heures réellement suivies selon règle du prorata temporis

- Versement à titre de dédommagement pour les heures non suivies du fait du stagiaire de 30% des coûts correspondant à la partie non-réalisée de l’action de formation.

Si le stagiaire est empêché de suivre la formation par suite de force majeure dûment reconnue, le contrat de formation professionnelle est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat.

Article 8 – Utilisation de la marque

Les appellations des programmes dispensés en formation ont fait l’objet d’un dépôt de marque.

Le stagiaire s’engage à utiliser les noms et logos des marques déposées sur l’ensemble de ses supports de communication écrits et visuels lors de la mise en place des programmes d’activités pour lesquels il aura reçu une attestation de formation selon les dispositions suivantes :

- VITA FFRXIII (n°4394790) - SILVER FFRXIII (n°4394787) - LOISIR FFRXIII (n°4394766) - FIT FFRXIII (n°4394744)

Le stagiaire s’engage à ne pas porter atteinte au nom ou à l’image de la Fédération Française de Rugby à XIII par des comportements ou des propos contraires aux valeurs portées par la Fédération Française de Rugby à XIII.

Article 9 – Formation continue

Le recyclage du diplôme est obligatoire tous les 2 ans maximum.

Article 10 – Suivi et évaluation

Les Parties se réunissent au moins une fois par an pour assurer le suivi et le bilan des actions conduites dans le cadre de ce contrat.

Dans ce cadre, le stagiaire s’engage à produire un bilan quantitatif des actions mentionnées dans le présent contrat, portant sur leur nombre, leur lieu et le nombre de participants.

Article 11 – Caractère « intuitu personae »

Le présent contrat, strictement personnel à la FFR XIII, ne peut être cédé à titre onéreux ou gratuit, ni transmis ou sous-concédé, à un titre quelconque, à une autre personne physique ou morale.

Article 12 - Droit applicable et attribution de juridiction

En cas de litige au terme des présentes, les Parties s’engagent à faire leurs meilleurs efforts afin de trouver une solution amiable. A défaut d’accord amiable, tous les litiges auxquels le présent contrat pourrait donner lieu, notamment en ce qui concerne sa validité, son interprétation, son exécution ou sa résolution, seront soumis au droit français. Les Tribunaux de CARCASSONNE seront seuls compétents pour tout litige relatif à l’application ou l’interprétation de la présente convention.

Fait en double exemplaire le ……/……/…… à ……….

Pour le stagiaire : ……… (nom et prénom) Signature :

Pour l’organisme de formation : ……… (nom et qualité du signataire) Signature et cachet :

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FORMULAIRE DE RETRACTATION

(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat)

A l’attention de l’Institut National de Formation de la Fédération Française de Rugby à XIII 46 route Minervoise 11000 CARCASSONNE

N° SIRET 848 024 964 00019

N° de déclaration d’activité : 76-11-01654-11

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat de formation professionnelle conclu le

……/……/…… relatif à l’action intitulée ………. prévue du ……/……/…… au ……/……/…….

Nom/prénom du stagiaire : ………

Adresse : ………

Fait le ……/……/…… à ……….

Signature :

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CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE

Entre les soussignés :

L’Institut National de Formation de la Fédération Française de Rugby à XIII (INF/FFRXIII) 46 route Minervoise 11000 CARCASSONNE

N° SIRET : 848 024 964 00019

N° de déclaration d’activité : 76-11-01654-11 Représenté par Monsieur Luc LACOSTE (Président)

D’une part,

ET

Le cocontractant ci-après désigné le bénéficiaire :

Dénomination de l’entreprise : ………

Adresse : ………

N° SIRET : ………

Représentée par : ………

Fonction : ………

D’autre part,

est conclu une convention de formation professionnelle en application des articles L.6353-2 et R.6353-1 du Code du travail.

Il est préalablement rappelé que la formation « VITA XIII » a été créée et développée par la Fédération française de Rugby à XIII dans le cadre de son plan national « Sport, Santé, Bien-être ».

Ceci exposé il a été convenu ce qui suit.

Article 1 – Objet, nature, durée et effectif de la formation :

Le bénéficiaire entend faire participer une partie de son personnel à l'action de formation professionnelle intitulée « VITA XIII » organisée par l’organisme de formation.

Programme de formation : Les contenus de formation sont regroupés en module de formation :

 Module « Contexte »

 Module « Connaissance des publics »

 Module « Conception d’un programme d’activité physique »

 Module « SILVER XIII »

 Module « FIT XIII »

 Module « RUGBY XIII LOISIR »

 Module « Encadrer en toute sécurité » Cf. programme de formation

Effectif : 14 stagiaires maximum

Dates : la formation se déroule les 19-20/05/2021 et 15-16/06/2021

Nombre d’heures par stagiaire : 35 heures en centre de formation (dont 4h en FOAD) Horaires de formation : 8h30-18h30 (cf. programme de formation)

Lieu : à Ayguesvives (31)

Modalités de déroulement (organisation et ressources pédagogiques) : La formation est basée sur l’alternance d’apports théoriques et de mises en situation pratiques pour favoriser l’acquisition de nouvelles connaissances et le développement de compétences. Il est donc indispensable que le stagiaire ait à sa disposition lors de chaque session de formation une tenue adaptée à la pratique sportive en intérieur comme en extérieur. L’ensemble des supports pédagogiques et des documents

(11)

04.68.77.32.29 – inf@ffr13.fr

de présentation seront mis à la disposition du stagiaire sur la plateforme de formation de l’INF/FFRXIII accessible à l’adresse suivante : https://formation.ffr13.fr/. Dès la validation de son inscription, chaque stagiaire reçoit par mail un identifiant et un mot de passe pour pouvoir accéder à la plateforme. Le référent pédagogique de la formation se tient à la disposition du stagiaire pour l’accompagner dans cette démarche, le cas échéant.

Article 2 – Engagement de participation à l’action de formation :

Le bénéficiaire s’engage à assurer la présence du(des) participant(s) ci-dessous aux dates, lieux et heures prévus ci-dessus :

Identité (Nom/prénom) : ……… Fonction : ………...

Article 3 – Prix de la formation :

Le coût de la formation, objet de la présente convention, s’élève à 450€ TTC. Cette somme couvre l’intégralité des frais engagés par l’organisme de formation pour cette session.

Article 4 – Modalités de sanction de la formation :

Délivrance d’un diplôme fédéral « VITA XIII » suite à la validation d’un dossier de synthèse lors de l’étude de cas, la présence à l’intégralité de la formation et les mises en situations pratiques.

Article 5 – Non-réalisation de la prestation de formation :

En application de l’article L.6354-1 du Code du travail, il est convenu entre les signataires de la présente convention, que faute de réalisation totale ou partielle de la prestation de formation, l’organisme prestataire doit rembourser au cocontractant les sommes indûment perçues de ce fait.

Article 6 – Dédommagement, réparation ou dédit :

En cas de renoncement par l’entreprise bénéficiaire à l’exécution de la présente convention dans un délai de 14 jours avant la date de démarrage de la prestation de formation, objet de la présente convention, l’entreprise bénéficiaire s’engage au versement de 30% du coût de la formation à titre de dédommagement.

Article 7 – Utilisation de la marque

Les appellations des programmes dispensés en formation ont fait l’objet d’un dépôt de marque.

Le bénéficiaire s’engage à utiliser les noms et logos des marques déposées sur l’ensemble de ses supports de communication écrits et visuels lors de la mise en place des programmes d’activités selon les dispositions suivantes :

- VITA FFRXIII (n°4394790) - SILVER FFRXIII (n°4394787) - LOISIR FFRXIII (n°4394766) - FIT FFRXIII (n°4394744)

Le bénéficiaire s’engage à ne pas porter atteinte au nom ou à l’image de la Fédération Française de Rugby à XIII par des comportements ou des propos contraires aux valeurs portées par la Fédération Française de Rugby à XIII.

Article 8 – Formation continue

Le recyclage du diplôme est obligatoire tous les 2 ans maximum.

(12)

04.68.77.32.29 – inf@ffr13.fr Article 9 – Suivi et évaluation

Les Parties se réunissent au moins une fois par an pour assurer le suivi et le bilan des actions conduites dans le cadre de cette convention.

Dans ce cadre, le bénéficiaire s’engage à produire un bilan quantitatif des actions mentionnées dans la présente convention, portant sur leur nombre, leur lieu et le nombre de participants.

Article 10 – Cas de différend

Tout différend sera porté devant les tribunaux compétents.

Fait en double exemplaire le ……/……/…… à ……….

Pour l’entreprise bénéficiaire : ……… (nom et qualité du signataire) Signature et cachet :

Pour l’organisme de formation : ……… (nom et qualité du signataire) Signature et cachet :