COVID-19 – Soins de suite et de réadaptation Recommandations CNP MPR
Document de synthèse 2020-11-11
Table des matières
1. Préambule ... 2 2. Mise en place et animation d’une filière d’aval spécifique aux patients COVID ... 2 a. Les équipes mobiles pluriprofessionnelles de bilan, d’orientation et de réadaptation
précoce en intra ou inter établissements ... 3 b. La constitution d’une cartographie de l’offre en SSR, précisant les compétences et
équipements de chaque établissement afin de faciliter l’orientation des patients ... 4 c. Cellule d’animation territoriale ... 4 d. Numéro unique ... 5 3. Critères d’orientation en SSR des patients COVID, avec une attention particulière aux conditions d’éligibilité à une admission en SRPR pour un patient ayant développé une forme de grave de COVID
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a. Pour une prise en charge en SSR des patients directement en sortie des services de réanimation et de surveillance continue pour des patients non sevrés de l’assistance
respiratoire (ces patients ne doivent plus être en situation de défaillance multiviscérale ni requérir de drogues vasopressives) ... 5
Pour une prise en charge en SSR des patients en sortie des services de réanimation ou de médecine une fois passée la phase de sevrage ventilatoire : ... 6 b. 6
c. Pour une prise en charge à domicile des patients en sortie des services de réanimation ou de médecine une fois passée la phase de sevrage ventilatoire ... 6 4. Cahier des charges décrivant les modalités de création d’unité de SRPR « éphémères » ... 6 5. Cahier des charges des unités COVID 19 de sevrage ventilatoire en sortie de réanimation et de surveillance continue (USV) ... 8 6. La rédaction d’un cahier des charges d’un programme de télé-réadaptation spécifique aux
patients COVID (incluant une proposition de critères d’éligibilité à un tel programme) ... 9 7. La rédaction de recommandations / protocoles de prise en charge des patients COVID à
destination des professionnels de la rééducation de ville (principalement MK) ... 11 8. La réadaptation à domicile par les professionnels des établissements SSR ... 12
1. Préambule
a. Patients non COVID
Les suivis habituels en Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) doivent être préservés au maximum pendant la période épidémique, à la différence de ce qui a été fait lors de la première vague de l’épidémie à Sars-cov2 :
- Maintenir des secteurs SSR non COVID,
- Maintenir les soins des patients porteurs de pathologies chroniques responsables de limitations d’activités : séjours en SSR indispensables du fait du risque de perte fonctionnelle, actes thérapeutiques (infiltrations, injections de toxines, appareillage…)
- Renforcer les suivis en consultation et en téléconsultation,
- Favoriser l’émergence de la télé-réadaptation sous forme de supervision à distance de programmes de réadaptation ou de programmes d’auto réadaptation.
b. Patients Post COVID
L’offre de soins en SSR doit pouvoir être rapidement réorganisée en région pour répondre aux besoins médicaux des patients post COVID tout en libérant les lits de court séjour.
Cette réorganisation nécessite la (re)définition et l’identification des unités de SSR sur des critères qui dépassent la segmentation par pathologies d’organes tels que décrits dans les conditions techniques de fonctionnement règlementaires. Sur chaque territoire, la place du SSR dans le parcours de soins doit donc être définie en fonction des compétences et expertises présentes et utilisée en fonction des besoins de réadaptation de chaque patient.
L’orientation des patients doit reposer sur :
- les déficiences présentées par le patient (et non la pathologie d’organe sous-jacente)
- les besoins qualitatifs et quantitatifs de réadaptation, et le pronostic d’amélioration fonctionnelle - les compétences médicales et paramédicales nécessaires
Le renforcement des compétences de rééducation – réadaptation au sein des services de réanimation et de court séjour est un élément essentiel à organiser. Des recommandations d’organisation sont proposées ci-dessous.
2. Mise en place et animation d’une filière d’aval spécifique aux patients COVID
On peut identifier quatre typologies de patients qui requièrent des niveaux de soins différents : 1. Ceux qui ont besoin de structures SSR très spécifiques assurant des soins médicaux et de réadaptation très intensifs type SRPR ( soins de réadaptation post réanimation) et USV (unité de sevrage ventilatoire).
2. Ceux qui ont besoin de SSR pour un programme de rééducation-réadaptation active qui relève des SSR spécialisés : SSR « affections du système nerveux » ou SSR « affections respiratoires ». L’intensité et le type de programme est variable selon les besoins des patients au cours de leur évolution. Les patients présentant une déficience essentiellement respiratoire seront orientés en SSR « affections respiratoires ». Les patients présentant plusieurs déficiences différentes seront orientés vers des SSR « affections du système nerveux ».
3. Ceux qui ont besoin de soins de type MCO moins aigus pour continuer des soins médicaux simples avant le retour à domicile mais sans rééducation-réadaptation active.
4. Ceux qui ont besoin d’un service de transition avec un niveau de soins modéré, par exemple parce qu’ils vivent seuls chez eux et sont trop fatigués pour pouvoir être autonomes à la maison : ces patients seront orientés vers des SSR « polyvalents » ou SSR « personnes âgées polypathologiques et dépendantes ».
a. Les équipes mobiles pluriprofessionnelles de bilan, d’orientation et de réadaptation précoce en intra ou inter établissements
Les équipes mobiles de médecine physique et de réadaptation (EMR) internes aux établissements sanitaires – mais pouvant intervenir au sein de plusieurs structures (par exemple dans les GHT) ou en ville - doivent permettre d’identifier les besoins de réadaptation en équipe pluriprofessionnelle pour initier la rééducation et la réadaptation au plus tôt dans le parcours de soins, et pour une orientation plus rapide et plus fluide du patient.
L’intervention de ces équipes mobiles doit permettre une évaluation des patients coordonnée par le médecin de MPR référent au sein de tous les services prenant en charge des patients COVID +, dont la réanimation, les secteurs de médecine aigüe et les autres secteurs concernés. Elles doivent participer à la coordination du redéploiement des professionnels de rééducation sur l’ensemble des spécialités médicales : masso-kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, diététique.
Ces EMR doivent être en lien avec les cellules de coordination territoriales.
1. Composition de l’EMR
L’équipe est médicalisée (MPR) et pluriprofessionnelle. Elle inclut au moins trois professionnels parmi les suivants : ergothérapeute, orthophoniste, masseur kinésithérapeute, diététicien, assistant des services sociaux.
Lorsqu’elle intervient à l’extérieur de l’institution, elle doit intégrer des professionnels peu représentés en ville.
2. Principes d’organisation
L’EMR doit être adossée à un service ou une structure de médecine physique et de réadaptation.
L’organisation de l’EMR doit permettre une réactivité maximale aux sollicitations qui lui sont adressées :
- Evaluer des besoins spécifiques de réadaptation de la personne,
- Apporter une compétence de réadaptation pour la mise en œuvre du projet du patient,
- Apporter son concours pour les cas complexes, afin d’assurer un parcours patient fluide et pertinent.
3. Modes d’intervention
- Mise en place d’un mode de sollicitation explicite : numéro de téléphone rouge, adresse de courriel dédiée, formulaire en ligne.
- Trois modes de fonctionnement :
o Fonctionnement interne à l’établissement,
o Fonctionnement inter-établissements sur le GHT, o EMR extrahospitalières.
- Elle peut être sollicitée par l’HAD
- Interventions possibles en présentiel ou à distance : téléconsultation, télé-expertise, télé-soins.
b. La constitution d’une cartographie de l’offre en SSR, précisant les compétences et équipements de chaque établissement afin de faciliter l’orientation des patients
Les ARS et acteurs territoriaux doivent disposer d’une cartographie des solutions d’aval identifiant les compétences et équipements disponibles. Il est nécessaire que les médecins de soins critiques, les acteurs du MCO et les professionnels du SSR disposent de la cartographie régionale des possibilités d’aval pour patients post COVID afin de faciliter les orientations et transferts. La construction de cette cartographie doit donc être anticipée sur la base des expériences régionales acquises lors de la première vague.
L’identification des structures disposant d’accès aux fluides dans les chambres et/ou en capacité d’assurer la gestion de canules de trachéotomie est essentielle. La proximité géographique (ou non) avec un établissement MCO doit également être précisée.
Il peut par ailleurs être nécessaire d’identifier également des établissements non COVID qui auront vocation à accueillir les patients pour lesquels il n’est pas possible d’interrompre la réadaptation et qui ne peuvent pas rentrer à domicile. Cette identification des SSR non COVID doit être faite au niveau de chaque territoire et doit permettre d’assurer la prise en charge concomitante des patients post COVID et des patients non COVID qui ont besoin d’une prise en charge en réadaptation. De la même manière, les établissements post COVID peuvent également disposer si possible de secteurs non COVID et organiser l’accueil des patients en ambulatoire selon des circuits sécurisés.
c. Cellule d’animation territoriale
Les dispositifs proposés sont d’autant plus efficaces qu’ils sont intégrés dans un dispositif de coordination basé sur l’identification des structures en fonction des compétences présentes et des équipements disponibles pour une orientation rapide du patient. L’organisation est optimisée par la présence d’un professionnel chargé de la gestion de lits qui travaille en étroite coordination avec un médecin MPR coutumier du territoire.
Si l’échange direct entre les professionnels de terrain en charge du patient ne peut être remplacé, la crise a fait apparaitre la nécessité d’organiser la coordination à 2 niveaux :
- Une cellule de coordination en proximité sur un même territoire, pour accélérer les transferts entre équipes et professionnels qui se connaissent. Cette cellule dispose de la visibilité sur les disponibilités en lits et a également vocation à solliciter l’équipe mobile « COVID » (EMR) sur des cas complexes.
- Une cellule de coordination régionale, pilotée par l’ARS, qui a vocation à travailler sur l’orientation des patients pour lesquels la cellule d’orientation de proximité est en difficulté.
A titre d’exemple, on peut souligner l’importance des collaborations, entre SSR de différentes spécialités et entre secteur public et privé, plus ou moins faciles hors temps de crise et facilitées en coordination avec les ARS.
L’efficience de ces cellules de crise, notamment au sein des ARS, peut être améliorée par la mise en place d’un outil de remontée d’informations hebdomadaire, voire quotidien pour les territoires les plus touchés. Dans ce cadre, chaque établissement doit, en cas de crise, transmettre à l’ARS le nombre de patients en situation d’impasse ce qui pourrait permettre de moduler les ressources SSR, en limitant
les biais d’interprétation des acteurs de terrain, et ainsi activer tous les leviers de fluidification des parcours disponibles, notamment au sein du secteur médico-social.
L’outil viaTrajectoire peut montrer quelques insuffisances en temps de crise : les médecins du MCO n’ont pas toujours la possibilité de renseigner toutes les informations utiles aux services de SSR. Le renseignement des dossiers dans l’outil est long et les adresseurs méconnaissent le niveau d’information dont les SSR ont besoin. Il est utile de rappeler qu’un établissement peut indiquer qu'il adresse un patient en SSR pour libérer ses lits de court séjour dans le cadre du plan blanc afin de prioriser cette demande. Il conviendra de sensibiliser les acteurs aux règles d’utilisation de l’outil.
d. Numéro unique
A chaque niveau de la coordination territoriale, un mode de sollicitation explicite doit être mis en place pour accélérer les échanges, sous la forme d’un numéro de téléphone unique, d’une adresse de courriel dédiée, d’un formulaire en ligne.
3. Critères d’orientation en SSR des patients COVID, avec une attention particulière aux conditions d’éligibilité à une admission en SRPR pour un patient ayant développé une forme de grave de COVID
La constitution de filières de prise en charge COVID+ doit permettre d’accélérer le transfert des patients depuis les lits de réanimation et de médecine des établissements de santé de court séjour, lorsqu’ils ne peuvent pas rentrer directement à domicile, en proposant la prise en charge la plus adaptée à la situation du patient.
Il est demandé aux ARS, dès que possible, de structurer les filières de prise en charge des patients atteints de COVID-19 et des patients non atteints, par territoire, en concertation avec les établissements de court séjour adresseurs et en identifiant les établissements SSR et les capacités d’accueil correspondantes par filière, à savoir :
a. Pour une prise en charge en SSR des patients directement en sortie des services de réanimation et de surveillance continue pour des patients non sevrés de l’assistance respiratoire (ces patients ne doivent plus être en situation de défaillance multiviscérale ni requérir de drogues vasopressives)
o Unités COVID 19 de Soins de Réadaptation Post-Réanimation (SRPR) pour des patients dépendant de la ventilation mécanique invasive permanente et modérée ou d’une trachéotomie, en distinguant les SRPR à orientation :
§ Pneumologique pour des patients mono-déficients sur le plan respiratoire uniquement
§ Neurologique pour des patients poly-déficients et ayant un potentiel de réadaptation justifiant cette orientation. Ce sont des patients présentant au moins deux des déficiences suivantes : respiratoire, neurologique, cognitive, musculosquelettique (dont les grandes faiblesses acquises en réa avec un MRC<48)
o Unité COVID 19 de Sevrage Ventilatoire (USV) pour les patients présentant une seule déficience respiratoire : en insuffisance respiratoire majeure, modérée ou simple, stabilisés, non intubés, nécessitant de l’oxygénothérapie.
b. Pour une prise en charge en SSR des patients en sortie des services de réanimation ou de médecine une fois passée la phase de sevrage ventilatoire :
o Unités COVID 19 de réadaptation pour patients poly-déficients après une hospitalisation prolongée : il s’agit essentiellement de SSR « affections du système nerveux » et beaucoup plus rarement de SSR spécialisés « affections de l’appareil locomoteur », pour des patients présentant au moins deux des déficiences suivantes : respiratoire, neurologique, cognitive, musculosquelettique (dont les grandes faiblesses acquises en réa avec un MRC<48) requérant un programme de rééducation- réadaptation active
o Unités COVID 19 de réadaptation gériatrique : pour des patients Age>75 ans, avec de nombreuses comorbidités, et un besoin de rééducation active évaluée à <1 heure/j o Unités COVID 19 de réadaptation polyvalente : pour des patients en attente de retour
à domicile, avec besoin de réadaptation équivalent à ce qui est disponible en ville (1 séance/jour au maximum)
c. Pour une prise en charge à domicile des patients en sortie des services de réanimation ou de médecine une fois passée la phase de sevrage ventilatoire
Une organisation formalisée doit être recherchée pour assurer à la fois et en coordination, le relai par les professionnels de ville et la réadaptation à domicile par les professionnels des établissements SSR. Ces possibilités de prise en charge à distance, au domicile du patient, doivent pouvoir être articulées avec des prises en charge en présentiel au sein des structures SSR dans le cadre de parcours coordonnés. La télémédecine, téléconsultations et téléréadaptation, prend ici une place importante.
Dans le cadre de la reprise de l’épidémie COVID, ces parcours intégrant des prises en charge alternatives doivent être anticipés afin de maintenir la capacité de prise en charge des patients présentant des besoins de réadaptation.
Il s’agit de patients ayant récupéré une autonomie suffisante pour rentrer à domicile et ayant des besoins de réeducation/réadaptation limités à kinésithérapie +/- orthophonie.
L’intervention des masseurs-kinésithérapeutes en ville, au cabinet et/ou au domicile des patients doit être facilitée.
Il est indispensable d’assurer un nombre de consultations post COVID à distance à la fois en MPR et en pneumologie/réanimation.
4. Cahier des charges décrivant les modalités de création d’unité de SRPR « éphémères »
La collaboration entre les équipes de réanimation et de réadaptation doit pouvoir se matérialiser au sein des Services de Réadaptation Post-Réanimation (SRPR). Véritable « lieu de rencontre » entre les équipes de réanimation et de réadaptation autour de patients toujours en insuffisance respiratoire majeure, intubés ou non, encore dépendants d’appareillage (trachéotomie, ventilation non invasive, ventilation invasive), les SRPR participent à accélérer l’accès à la réadaptation et à réduire la durée de séjour des patients en réanimation. Ils assurent ainsi la réadaptation respiratoire
et neuro-motrice, et le soutien psychologique afin de limiter les séquelles (faiblesse musculaire, déconditionnement cardio respiratoire, escarre, etc) et participent au reconditionnement à l’effort de manière précoce. Ils améliorent également le pronostic fonctionnel et donc la qualité de vie des patients. Cette offre de soin, parfois temporaire et mise en place uniquement pour la période épidémique, doit être structurée de façon extrêmement rapide en réponse aux besoins médicaux particuliers des patients COVID + sortant de réanimation.
Des SRPR à orientation « respiratoire » ou « neurologique » existent déjà à certains endroits. Ces unités doivent être maintenues et mobilisées pour prendre en charge les patients COVID+ sortant de réanimation et selon les déficiences qu’ils présentent.
Par ailleurs, là où cette offre n’existait pas mais où les compétences le permettent, des SRPR doivent être créés.
Si de nombreux SRPR temporaires ont été déployés dans le cadre de la première vague de la crise COVID, ils restent certainement trop rares à l’heure actuelle. De nombreux patients pourraient bénéficier de ce type de prise en charge en dehors du seul temps de crise (traumatisés crâniens graves, hémorragies méningées, complications de neurochirurgie programmée, hématomes intracérébraux, AVC, anoxie cérébrale, encéphalites, polyradiculonévrites graves, tétraplégiques haut ventilés, tétraplégiques trachéotomisés ou paraplégiques à complications respiratoires, …).
Pour constituer une unité de SRPR (service de réadaptation post réanimation), les établissements doivent répondre à des exigences d’organisation générale, d’orientation des patients, de compétences des professionnels de santé y travaillant, d’équipements, et de locaux.
1. Organisation générale
• L’unité de SRPR « éphémère » est installée sur le même site qu’une une unité de réanimation ou de soins intensifs.
• Un accès rapide, anticipé et coordonné à cette unité de réanimation ou de soins intensifs doit être organisé.
• Afin de rendre opérationnels ces SRPR avant la saturation des services de réanimation, il est recommandé d’organiser au plus tôt l’identification et la montée en compétence des équipes afin de leur permettre de prendre en charge des patients sous ventilation mécanique ou trachéotomisés. Cette montée en compétence doit s’organiser via des formations proposées par les équipes des médecins réanimateurs ou anesthésistes-réanimateurs à destination des équipes des futurs SRPR.
2. Critères d’orientation des patients :
- Patients, qui ont un potentiel de réadaptation, pour un programme de rééducation-réadaptation active,
- Patients stables médicalement : pas de drogues vasopressives, pas de défaillance multiviscérale,
- Patients post COVID non sevrés de la ventilation mécanique ou porteurs d’une trachéotomie, - Patients présentant au moins deux des déficiences suivantes : respiratoire, neurologique,
cognitive, musculosquelettique (dont les grandes faiblesses acquises en réa avec un MRC<48) pour un programme de rééducation-réadaptation active avec un potentiel de réadaptation.
3. Compétences des professionnels
• Garde médicale sur place, 24h/24, 7j/7, potentiellement mutualisée avec d’autres secteurs de l’établissement.
• Le coordinateur de l’unité est soit un MPR, soit un réanimateur, soit un pneumologue.
• Les compétences médicales nécessaires sont des compétences dans le champ de la ventilation mécanique ET dans le champ de la réadaptation, issus des filières :
o Médecine physique et de réadaptation, formés à la ventilation mécanique et aux situations d’urgence
o Médecine intensive réanimation ou anesthésiste-réanimation ou pneumologue, compétent dans la réadaptation des polydéficiences post COVID,
• Equipes paramédicales formées à la réanimation et aux dispositifs utilisés, composées de : infirmiers et aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, diététiciens, psychologues.
4. Équipements
• Dans chaque chambre
o Respirateurs type « life support de niveau 3 »
o Scope : fréquence cardiaque/pression artérielle/saturation en oxygène o Possibilité de perfusion intraveineuse continue, y compris sur cathéter central o Possibilité de nutrition entérale par gastrostomie ou sonde nasogastrique
o Dispositif d’appel malade adapté aux déficiences des patients, voire idéalement accès à des systèmes de contrôle d’environnement et à des installations domotiques.
• Au sein de l’unité de soins o Chariot d’urgence o Electrocardiogramme
o Appareil d’aide à la toux et au désencombrement
o Possibilité de réaliser des Fibroscopies bronchiques disponible 24h/24 o Possibilité de réaliser des radiographies de thorax au lit
o Accès à des capnographes transcutanés et à des spiromètres portables
o Matériel spécifique de réadaptation : au minimum pédaliers de rééducation, appareils d’électrostimulation, verticalisateurs, appareils de rééducation respiratoire instrumentés, dispositifs d’aide à la communication pour les patients.
o Matériels de transfert : lève-malade ou rails plafonniers 5. Locaux
• Chambres :
Chambres individuelles de préférence, suffisamment spacieuses pour accueillir le matériel de réanimation, de réadaptation si pratiquée en chambre et de transfert.
Chaque chambre est équipée de fluides (O2, air, vide), d’un lit automatisé avec matelas d’aide à la prévention d’escarres et idéalement d’une salle d’eau individuelle accessible aux personnes à mobilité réduite (PMR).
• Autres locaux :
Une salle ou une zone de stockage du matériel mobile de ventilation et de réadaptation.
Des locaux de rééducation permettant une prise en charge rééducative en dehors de la chambre et permettant la distanciation physique entre les patients.
5. Cahier des charges des unités COVID 19 de sevrage ventilatoire en sortie de réanimation et de surveillance continue (USV)
Les USV constituent la deuxième ligne de réponse pour les patients en sortie de réanimation, non sevrés de l’assistance respiratoire, en complément des SRPR.
Ces unités permettent la prise en charge de patients en insuffisance respiratoire majeure, modérée ou simple, stabilisés, non intubés, nécessitant de l’oxygénothérapie haut débit et/ou encore dépendants d’appareillage (trachéotomie, ventilation non invasive).
Pour constituer une unité de sevrage ventilatoire, les établissements doivent répondre à des exigences de compétences des professionnels de santé y travaillant, d’équipements et de locaux.
Etablissements concernés
Les établissements éligibles sont en priorité les SSR autorisés à la mention « affections respiratoires », ou éventuellement « affections du système nerveux » compétents dans la prise en charge des patients nécessitant de l’oxygénothérapie haut débit et/ou trachéotomisés et/ou ventilés par ventilation non invasive.
En fonction de la disponibilité en lits pour ces deux mentions spécialisées au sein de chaque territoire, il peut être envisagé d’inclure d’autres types de SSR possédant des compétences suffisantes dans le domaine de la gestion des patients avec insuffisance respiratoire prolongée.
Compétences
o Garde médicale sur place, 24h/24, 7j/7, potentiellement mutualisée avec d’autres secteurs de l’établissement et accès anticipé, coordonné et de proximité à une unité de réanimation ou de soins intensifs,
o Compétences obligatoires : médecin spécialisé en pneumologie, ou spécialisé en médecine physique et de réadaptation et/ou neurologie et formés dans la prise en charge des patients trachéotomisés et/ou en ventilation non invasive et aux situations d’urgence dans le cas d’un établissement autorisé à la mention « affections du système nerveux »
o Équipes paramédicales constituée de personnels de santé compétents dans le maniement du matériel permettant la ventilation et composées de kinésithérapeutes, diététiciens, orthophonistes, ergothérapeutes, psychologues.
Equipements
o Oxygénothérapie, ventilation non invasive, aspiration endo-trachéale et surveillance continue de la saturation en oxygène,
o Espaces et équipements nécessaires au drainage bronchique, aux massages et au réentraînement à l’effort.
o Accès aux équipements et personnels permettant les gestes d’urgence et de réanimation respiratoire, notamment l’intubation trachéale.
6. La rédaction d’un cahier des charges d’un programme de télé- réadaptation spécifique aux patients COVID (incluant une proposition de critères d’éligibilité à un tel programme)
La Téléréadaptation MPR doit permettre un retour au domicile rapide pour certains patients sans perte d’intensité de réadaptation :
Patients éligibles
à Tout patient COVID ayant un besoin de réadaptation et pour lequel un suivi au domicile est possible, par exemple :
- Patients avec des déficiences multiples : neurologiques, cognitives, troubles de déglutition, musculosquelettiques,
- Patients avec une grande faiblesse acquise en réanimation (dite Neuro Myopathie Acquise en Réanimation),
- Patients en suite d’une chirurgie de l’appareil locomoteur ou d’une affection du système nerveux et qui a contracté la COVID,
- Patient gériatrique à risque de chute,
- Patient ayant besoin d’un reconditionnement cardio-respiratoire et musculaire à l’effort.
à Certains patients COVID ayant un besoin de réadaptation et hospitalisé pour compléter la réadaptation au-delà de la prise en charge conventionnelle.
Schéma d’organisation
•
Le programme de télé-réadaptation doit être organisé en lien avec le médecin traitant et les professionnels libéraux (médecins de MPR et rééducateurs). Il peut être coordonné par une EMR (cf fiche reco).•
Evaluation initiale en présentiel par un médecin MPR pour déterminer les objectifs et fixer le programme de rééducation selon les besoins spécifiques du patient afin de définir une date d’entrée et de sortie du programme :o Un seul ou plusieurs intervenants
o En hospitalisation de jour ou en soins isolés à la séance o En individuel ou en groupe.
•
Possibilité d’entretien en continu pour maintenir les capacités fonctionnelles : supervision et télé suivi par le/les rééducateurs participant au programme.•
Évaluation web des exercices réalisés (quantitatif et qualitatif) et adaptation des types d’exercices, soit en temps réel, soit en différé.•
Organisation régulière, au cours du programme, en présentiel de consultations d’évaluation du patient et de séances de réadaptation.•
Évaluation finale au mieux en présentiel par le MPR, ou à défaut par téléconsultation.Professionnels impliqués
• Médecins MPR
• Rééducateurs libéraux
• Professionnels institutionnels : Kinésithérapeutes, ergothérapeutes, neuropsychologues, orthophonistes, psychomotriciens, diététiciens, enseignants en APA
Dispositifs
• Organisation générale :
o Solution logicielle accessible sur le web
o Transferts et accès sécurisés des données de santé (RGPD) o Plateformes web-santé inter-opérables.
• Pour le patient :
o Nécessité de disposer au domicile du patient d’un accès réseau, d’un outil pour accéder au web
o Installation éventuelle selon la technologie retenue d’un dispositif de capture du mouvement, d’objets connectés ou autres systèmes.
• Pour le professionnel :
o Équipements spécifiques nécessaires (matériel et logiciel).
7. La rédaction de recommandations / protocoles de prise en charge des patients COVID à destination des professionnels de la rééducation de ville (principalement MK)
Dans le cadre du confinement mis en place sur tout le territoire national lors de la première vague, les cabinets libéraux de kinésithérapie et d’orthophonie ont cessé leur activité sur tout le territoire. Il est apparu indispensable à leurs ordres respectifs qu’ils cessent toute activité en cabinet, afin de se protéger et de protéger leurs patients et ainsi réduire les contacts, comme préconisé par les pouvoirs publics.
Les professionnels libéraux de la rééducation étaient cependant encouragés à se déplacer au domicile des patients pour assurer les soins indispensables et utiles pour lutter contre un risque vital ou en cas d’hospitalisation imminente (soins de désencombrement des patients, patients atteints de pathologies chroniques, personnes âgées dépendantes et les patients polyhandicapés). Ils avaient également la possibilité de s’inscrire à la réserve sanitaire.
Enfin, depuis l’arrêté du 26 mars 2020 et celui du 16 avril 2020, les orthophonistes et kinésithérapeutes libéraux peuvent pratiquer le télésoin, tant pour les patients suspectés ou atteints du COVID-19 que pour ceux requérant des soins de réadaptation pour d’autres motifs.
Le recours à ces professionnels libéraux obligés de fermer leur cabinet a cependant été difficile à mettre en place et peu développé. Il est essentiel dans le cadre d’une reprise de l’épidémie que les coopérations entre SSR spécialisés et les professionnels libéraux de rééducation soient mieux organisées. La poursuite des activités des rééducateurs de ville est absolument indispensable.
Quand un patient quitte un service COVID pour rentrer à domicile et que ses besoins de réadaptation restent importants, la coordination de la prise en charge peut être aussi être effectuée par un MPR libéral.
Par ailleurs, l’ARS, dans le cadre de la cellule de coordination, peut se mettre en lien avec les ordres des métiers afin de disposer d’une cartographie ou d’une liste des professionnels prêts à collaborer.
- Le relai par les professionnels de ville
Le lien ville-hôpital dans le champ de la réadaptation peut être amélioré. La prise en charge en ville par les professionnels de la rééducation se fait souvent de manière isolée, dans une approche en silo, par métier.
Cependant un nombre important d’acteurs n’appartenant pas aux mêmes structures peuvent être mobilisés sur les séquences réadaptatives des parcours des patients. Dès lors, la coordination entre la prise en charge de proximité, l’accès aux plateaux techniques et à l’expertise de réadaptation est à repenser.
Les liens entre le secteur hospitalier ou institutionnel de la réadaptation et les équipes de proximité en ville sont à renforcer. Si pendant la crise, la prise en charge a fonctionné dans un continuum entre les services de court séjour et de réadaptation, force est de constater que ce n’est pas le cas au sortir du SSR. Chaque centre ou structure SSR pourrait avoir son réseau de professionnels de santé partenaires, en s’appuyant sur MPR libéraux (s’il y en a), pneumologues, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes, APA, psychologues, diététicien(ne)s…, qu’il pourrait solliciter et auxquels il pourrait proposer d’intégrer l’organisation afin d’assurer la prise en charge des patients confinés à domicile.
8. La réadaptation à domicile en coordination avec les professionnels des établissements SSR
Sur certains territoires, des structures de prise en charge en réadaptation à domicile existent déjà.
Là où ces structures existent, la prise en charge des patients ne s’est pas interrompue pendant la crise sanitaire. L’activité a été adaptée pour mettre en place les mesures barrières indispensables, ce qui a permis de poursuivre les programmes de réadaptation, tout en limitant les déplacements de patients aux profils à risque de développer des formes graves de COVID-19.
Le déploiement plus large de la réadaptation à domicile, lorsque cela est possible, dans une approche pluridisciplinaire et coordonnée, associant les acteurs hospitaliers comme les professionnels de ville, doit être encouragé, en utilisant, entre autres, la télémédecine.
La coordination avec les établissements qui assurent des prises en charge en HAD de réadaptation, quand elles existent, est également nécessaire. Ces structures d’HAD de réadaptation offrent une autre alternative à la prise en charge au domicile. Leur fonctionnement peut être différent selon leur implantation, et elles pourraient être développées pendant la crise sanitaire mais également de façon pérenne.
