Contribution à l'étude thérapeutique de la digitaline · BabordNum

FACULTÉ 1)E MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

AKIISTEE 1896-97 N" 77

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE THÉRAPEUTIQUE

LA DIGITALINE

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 9 Avril 1897

pau

Louis-Charles-Joseph-Albert

DESTRIBATS

Né àLit-et-Mixe (Landes), le 8 mars1871.

Examinateurs de laThèse

MM. ARNOZAN, professeur.... Président.

de NABIAS, professeur....

CASSAËT, agrégé JJuges.

AUCHÉ, agrégé

Le Candidat répondraaux questions qui lui ^{seront faites} sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17 rue montméjan 17

1897

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. PITRES Doyen.

PROFESSEURS :

Professeurshonoraires.

MM. MICE.

'AZAM MM.

• f | PICOT.

Clinique interne... <

™ . (DEMONS., ..

Cliniqueexterne j LANELONGUE.

Pathologieinterne.... DUPUY.

Pathulogieetthérapeu¬

tiquegénérales YERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements MOUSSOUS.

Anatorniepathologique COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatornie générale et

histologie YIAULT.

MM.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

Médecinelégale... ^.... MORACHÇ.

Physique BERGONIÉ.

Chimie t... BLAREZ.

Histoirenaturelle GUIELAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matière médicale deNABIAS.

Médecineexpérimentale...

Cliniqueophtalmologique..

Clinique des maladies chirurgicales

FERRE.

BADAL.

Clinique gynécologique.

PIECHAUD.

BOURSIER.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

section de médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHE.

MM. SABRAZES.

Le DANTEC.

section de chirurgie et accouchements

ithologieexterne

MM. VILLAR.

BINAUD.

BRAQUEHAYE

Accouchements MM. RIVIERE.

CHAMBRELENT.

Anatornie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

j MM. PRINCETEAU. I Hhysiologie MM. PACHON.

' " "

t CANNIEU. Histoire naturelle BEILLE.

section des sciences physiques

M. BARTHE.

Physique MM. SIGALAS. 1 Pharmacie

Chimie etToxicologie.. DEN1GÈS. 1

COURS COMPLÉMENTAIRES ^:

Clinique interne des enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladiescutanéesetsyphilitiques DUBREUILH.

Clinique desmaladies des voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, desoreillesetdunez. MOURE.

Maladies mentales RÉGIS. ^,

Pathologie externe DENUCÉ.

Accouchements RIVIÈRE.

Chimie DENIGÈS.

Le Secrétaire de la Faculté :LEMAIRE.

Pardélibérationdu5 août1879, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémisesdans les Thèses qui ui sont présentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend

eurdonner ni approbation ni improbation.

A MON

PÈRE,

A MA

MÈRE

>Y>. s

A MES SOEURS, A MES

REAUX-FRÈRES

A TOUTE MA FAMILLE

A MES AMIS

A mon Président de thèse

Monsieur le Docteur ARNOZAN

Professeur de Thérapeutique à la Faculté de Médecine de Bordeaux,

Médecin desHôpitaux, Officier de l'Instruction publique.

PRÉFACE

Ce n'est certes pas pour nous conformer à un usage tradi¬

tionnel que nous écrivons cette préface. En terminantnosétudes

médicales à la Faculté de Bordeaux, il nous semble plutôt rem¬

plir un devoir en remerciant tous nos maîtres. Nous n'oublie¬

rons en effetjamais leur affabilité et leurs savantes leçons.

Entre autres périodes de stage accomplies dans les hôpitaux,

celles passées dans les services de MM. Démons, Picot, Piéchaud compteront pour nous parmi les meilleures et les plus agréa¬

bles_; que ces savants maîtres reçoivent ici l'assurance de notre profonde gratitude.

Nous devons trop de reconnaissance à MM. les professeurs agrégés Cannieu et Cassaëtpour les conseilsquils^nousontpro¬

digués et l'intérêt que toujours ils nous ont témoigné pour ne pas les en remercier publiquement.

M. le Dr Rondot a eu l'amabilité de nous communiquer quel¬

ques-unes des observations que nous consignons dans notre

thèse ^{: nous}lui en sommes profondément reconnaissant.

Nous ne savons comment remercier M. le professeur Arnozan

d'avoir accepté la présidence de notre thèse. Nous regrettons beaucoup que les circonstances actuelles ^{ne nous} aient pas per¬

mis d'écrire une œuvre plus digne de l'honneur que nous fait

notre cher maître. Nous ne saurons assez lui témoigner notre gratitude.

. , :

*

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE THÉRAPEUTIQUE

DE

LA DIGITALINE

INTRODUCTION

Ladigitale (digitalispurpurea), plante depuis longtemps uti¬

lisée en médecine etqui y rendjournellement de si grands ser¬

vices, a été l'objet de nombreux travaux. Nous n'avons ^pas

l'intention d'apporter une pierre de plus ^{sur un} chantier déjà

riche en matériaux de grande valeur, mais il nous a paruinté¬

ressant d'en utiliser quelques-uns, en essayant de mettre en lumière laquestion actuellement si diffuse des alcaloïdes extraits

de la digitale et qui, en raison de leur commune origine, ^ont

reçu, malgré leurs différences chimiques et leur inégale puis¬

sance d'action, le nom commun de Digitaline.

Tandis que nos devanciers et beaucoup de praticiens contem¬

porains se contentent des préparations usuelles : poudre, infu¬

sion de feuilles de digitale, teinture, extrait alcoolique, certains

médecins profitant du progrès des sciences chimiques se sont

servis avec succès et avantage des produits extraits de cette plantepar l'industrie. L'expérience ayant étéfavorable, les mar¬

ques de digitaline se sont multipliées, tant en France qu'à

l'étranger, et ainsi s'explique à la fois

l'embarras du clinicien

dansle choix des préparations de

digitale qu'il doit prescrire et,

d'autre part, le danger qui peut

résulter d'une

erreur ou

d'une

insuffisance de détails dans la prescription.

Ayant été frappé, dans le cours de ^nos

études médicales, de

l'efficacité de la digitaline et de sa supériorité dans certains^cas

sur les autres préparations de la digitale, àla

fois

comme

toni¬

que du cœur et surtout comme diurétique, ^nous nous sommes

décidé à entreprendre ce travail que nous aurions voulu

faire

plus complet maisque des circonstances

indépendantes de

notre

volonté nous ont obligé de restreindre.

Ayant pour but l'étude thérapeutique de la digitaline, nous diviserons notre travail en sixchapitres.

I. Différentes digitalines, leurs caractères chimiques différen¬

tiels et leur inégale importance ^au point de ^vue thérapeutique.

II. Doses et modes d'administration.

III. Actionphysiologique.

IV. Indications thérapeutiques. Accidents.

V. Observations.

VI. Conclusions.

Nous annexons à notre travail un index bibliographique que

nous nous sommes efforcé de faire complet, pour faciliter la

tâche à ceux qui voudrons reprendre cette question.

9

CHAPITRE PREMIER

ÉTUDE DES DIFFÉRENTES DIGITALINES

Avant d'aborder l'étude des digitalines,nous voudrions éluci¬

der unpoint de nomenclature ou de désignation qui occasionne

des confusions trèsregrettables.

Doit-on donner le ^nom de digitaline à tous les principes reti¬

rés de la digitalispurpurea ou lien, et c'est vers cette solution

que nous penchons, doit-on en limiter le nom à des produits

bien spécifiés, ayant des propriétés chimiques etphysiologiques

bien déterminées? Avant de parler du principe actif, disonsque la confusion entre tous ces produits chimiques est encore le fait

d'une différence de terminologie entre les produits livrés par l'industrie française et ceux provenant de l'industrie allemande.

Le corps que nous connaissons en France sous le nomde digitaline amorphe ou cristallisée est désigné en Allemagne

sous le nom de digitoxine, tandis que ce que nous appelons digitaléine est appelé par les Allemands digitaline. Encore une fois, c'est^une nomenclature très regrettable, car ellepeut occa¬

sionner de _graves confusions. Il existe,en effet, ^{entre ces corps,}

des différences profondes qui ont été signalées par plusieurs

auteurs, notammentpar MM. Lafon, Rardet, Adrian, Arnauld et Houdas, et que nous allons ^essayerde résumer.

Avec Scliemiedeberg, nous diviserons les principes extraits de

ladigitale en trois classes.

Digitonine.

Digitaléine.

Digitaline.

Digitoxine.

!Digitoxéine.

Paradigitogénine.

Toxirésine.

1° Les digitalines solubles dans l'eau

2° Lesdigitalines insolubles dans l'eau

— 14 —

En laissant de côté la digitonéinc, la paradigitogéninc, la

toxirésine et les autres produits de décomposition de la digitale

dont les effets nous sont absolument inconnus, nous trouvons actuellement dans le commerce et désignés ^sous des nomsdiffé¬

rents deux genres de produits actifsretirés de la cligitalispur- purea. Ce sont :

l°La digitaline amorphe ou cristallisée,dénommée digitoxine

par les Allemands, produit soluble dans le chloroforme;

2° La digitaléine, dénommée digitaline par les Allemands et qui est insoluble dans le chloroforme.

Il importe donc de ne pas confondre la digitaline allemande

avec la digitaline française : ce sont là deux produits qui n'ont

de commun que le nom, qui sont très différents aupoint de vue

chimique et physiologique. Il y aurait intérêt à distraire de l'usage courant la digitaline allemande et la digitaléine fran¬

çaise et à n'employer que les seuls dérivés bien définis de la

digitale, c'est-à-dire la digitaline française et la digitoxine alle¬

mande.

Le Codex français reconnaît deux digitalines, toutes deux

chloroformiques et donnant ^une série de réactions que nous aurons à étudier : ce sont la digitaline amorphe et la digitaline

cristallisée.

A. Digitaline amorphe. —On trouve sous ce nom dans le com¬

merce deux produits différents ^: l'un, insoluble dans le chloro¬

forme, est la digitaline d'Homolle ^et Quévenne et surlequel

nous ne voulons pas insister; l'autre, soluble dans le chloro¬

forme, correspond à la digitaline amorphe du Codex et est plus

actif que le produit préparé par Homolle.

La digitaline amorphe du Codex ^se présente sous l'aspect

d'une poudre légèrement jaunâtre, douée d'une odeur aromati¬

que particulière et d'une amertume extrême. Elle aune réaction neutre au papier de tournesol. Elle est presque insoluble dans l'eau, insoluble dans l'éther, soluble dans l'alcool et surtout le chloroforme. Elle se ramollit à 90°, fond vers 100°, brunitvers 180° en se décomposant.Sion la brûle sur une lame de platine,

elle répand une odeur analogue àcelle de l'oliban etbrûle sans

résidu.

La digitaline amorphe étant

inaltérable à l'air et

non

hygro¬

métrique se conserve

très bien dans des flacons simplement

bouchés.

Elle peutêtre

additionnée frauduleusement de certaines subs¬

tances à couleur plus ou moins jaunâtre

(tanin, réglisse, lyco-

pode)

dont

on pourra

déceler la présence :

1° En traitant la digitaline suspecte par

le chloroforme qui

dissout complètement la

digitaline

:

les matières ajoutées reste-

teront insolubles;

2° En calcinant la digitaline sur une

lame de platine

: norma¬

lement on ne doitpas avoir de

résidus;

3° Enfinla solution aqueuse de

digitaline

ne

doit

se

colorer

ni en noir ni en violet lorsqu'on yfait

tomber

une

goutte de

perclilorure de fer.

Une telle coloration dénoterait la présence

du tanin.

Ce sont là des indications qui ont leur

importance et

nous

avons cru intéressant de les signaler, car

elles pourraient, dans

certains _cas, donner

l'interprétation d'une inefficacité thérapeu¬

tique qui

n'aurait d'autre

cause

qu'une falsification du produit

employé.

B. Digitaline cristallisée deNativelle. ^— La faveur

des prati¬

ciens se partage entre

l'infusion de poudre de feuilles de digi¬

tale etla digitaline

cristallisée de Nativelle qui suffisent à tous

les besoins de la pratique. Il

n'est

pas

douteux

que

les effets de

cette dernière ne soient plus constants que ceux

de la poudre

de feuilles.D'autre part,comment

expliquer cette sorte de para¬

doxe de l'insolubilité dans l'eau de la digitaline

cristallisée et

de la puissance

indéniable de la macération et de l'infusion de

feuilles dans ce liquide?Il est

bien probable

^que,

dans la feuille

de digitale, le principe

actif n'est

pas

à l'état cristallin, que ce

n'est pas à l'état

cristallin qu'il entre en conflit avec l'élément

organique sur

lequel il agit. La forme cristalline sous laquelle

le chimiste nous la présente nous assure

seulement une plus

grande quantité de ^ce

principe actif contenu sous un volume

donné. La digitaline de

Nativelle est comme un sel défini dans

lequel le principe

actif serait à titre de base ou d'acide et n'agi-

rait dans l'organisme qu'après s'être dédoublé, qu'après avoir

mis en liberté l'élément actifà l'étatplus ^ou moins naissant.

Ce fait que l'infusion de feuilles est active comme la digita¬

line, alors que le principe actif est insoluble dans l'eau, peut

encore s'expliquer. On peut, en effet, concevoir que dans la

feuille et dans la digitaline cristallisée existe le même principe actif, mais sous une forme ou une combinaison différentes expliquant la différence de leur solubilité.

On reconnaîtla digitaline cristallisée ^auxcaractèressuivants : 1° Avec l'acide chlorhydrique concentré : coloration jaune passant au vertémeraude;

2° Avec l'acide sulfurique : colorationvertequi, parla vapeur debrome, passe au rouge groseille et revient verte si on étend

d'un peu d'eau ^;

3° Avec l'acide azotique ^: pas de coloration d'abord, puis

teinte jaune persistante. Si l'on évapore la solution à siccité et que l'on verse sur le résiduune goutted'ammoniaque, ce résidu prend une couleur jaune ;

■4° Avec l'eau régale : coloration jaune qui, peu à peu, passe

au vert obscur _;

5° Avec l'acide phosphorique : coloration verte au bout d'un certain temps ;

6° Avec un mélange à volumes égaux d'acides sulfurique et azotique : coloration rose terne quipasse bientôt au violet;

7° Avec le chloral anhydre, la digitaline se dissout rapide¬

ment en prenant une teinte vert jaune qui, lorsqu'on chauffe,

passe au violet puis au vert ainsi quel'ont montré Berthelot et

Jungfleisch ;

8° Enfin, avec le réactif de Lafon (mélange à parties égales

d'alcool et d'acide sulfurique auquel on ajoute une goutte de perchlorure de fer), on obtient une coloration bleu verdAtre

persistant pendant plusieurs heures.

Au point de ^vue médico-légal, son véritable réactif _{n'est pas} tel ou tel produit chimique, c'est le cœur d'un animal, disent

Tardieu et Roussin dans leur rapport sur la fameuse affaire

Couty de la Pommerais. Mais c'est là un point bien intéressant

sans doute, mais trop spécialpour que nous yinsistions.

CHAPITRE II

DOSES ET MODES D ADMINISTRATION

%

Ladigitaline étantunproduittrès actif doitêtre donnéeà doses

très faibles, si l'on veut éviter les symptômes d'intoxication que

nous étudierons ultérieurement enquelques mots.

Les doses varieront suivant la digitaline qne l'on prescrira,

car si MM. Bardet etAdrian considèrent comme ayant une acti¬

vité égale la digitaline amorphe et la digitaline cristallisée, le

Codexqui, jusqu'à plusamples informations,fait loienla matière,

veut que la digitaline cristallisée soit 20 fois plus active que la digitaline amorphe. 11 y a là une contradiction qui peut être expliquée par ce fait que la digitaline du Codex est chlorofor- mique, tandis que celle étudiée par Bardet n'est autre _que la digitaline amorphe d'IIomolle et Quevenne, laquelle n'est pas soluble dans le chloroforme. Il _{y a} donc lieu de spécifier dans

l'ordonnance si l'on entend prescrire de ladigitalinecristallisée

de Nativelle, de la digitaline amorphe d'Homolle ou de celle chloroformique du Codex.

1° La digitaline amorphe d'IIomolle et Quevenne se donne à la dose de 1 à 5 milligrammes en granules ou en solution alcoolique.

2° La digitaline amorphechloroformique du Codex, beaucoup plus active, se prescrit à la dose de 1/2 milligramme à 1 milli¬

gramme 1/2. Onpeut la prendre en granules.

D'après Manquart, il serait préférable d'employer la solution

suivante ^:

Digitaline chloroformique 0gr.01.

Alcool à 90» 3_gr.50.

XXgouttes contiennent 1 milligramme.

Destribats

I

3° Enfin la digitaline

cristallisée de Nativelle qui, de 1 avis de

beaucoupde

chimistes, et

en

particulier de Soulié, représenterait

le véritable élément actifdela

digitale, s'administre à la dose de

1/4 de milligramme

à 1 milligramme. On peut la donner par

la voie hypodermique

mais c'est là

un

procédé défectueux, ces

injections étant très

douloureuses. Il est vrai que c'est surtout

la digitaline

d'Homolle qui

a

été administrée de cette façon. Il

vaut mieux la voie stomacale, ce que

l'on peut faire

sous

deux

formes :

1° Engranules de

1/4

:

1

à

deux granules.

2° Il nous asemblé préférable

d'employer la solution de digi¬

taline cristallisée au 1/1000

employée

avec

avantage

par

Potain,

Huchard :

Chaque centimètre

cube renferme 1 milligramme et si l'on

compte par gouttes,

1 milligramme (dose maxima) correspond

à 50 gouttes.

La formule de Huchard est d'ailleurs inscrite au nouveau Codex.

Dans les quelques cas

qu'il

nous a

été permis de traiter, il

nous a paru que

l'emploi de la digitaline cristallisée de Nativelle

était préalable aux autres marques

de digitaline,

parce que son

action étaitplusactiveàla

fois

comme

tonique du

cœur

et

comme diurétique. Pource

qui

est

du mode d'administration, la solution

au 1/1000 de Huchard a toutes nos

préférences

sur

les granules.

Etnous basons notre opinion sur les résultats que nousavons

obtenus ^en administrantl'une et l'autre, résultats que confir¬

ment ceux déjà obtenuspar Potain et

Huchard.

Ayant déterminé les doses et

indiqué les modes de donner la

digitaline, il nous reste à dire

quelques mots des soins dont

on

doit faire précéder

l'administration de

ce

médicament.

La manière de procéder de Huchard nous semble

donner

Alcool Eau

Glycérine

Digitalinecristallisée .

10centimètres cubes.

10 —

5 —

0,025 milligrammes*

— 19 —

l'action la plus efficace. Avantd'administrer la digitaline, il faut

donner unpurgatif énergique, l'eau-de-vie allemande de préfé¬

rence, et instituer le régime lacté. Ce n'est qu'après quel'on fait prendre de 20 à 50 gouttesde la solution au 1/1000 de digitaline

cristallisée que nous préconisons. On ne donne la digitaline qu'un jour ou deux au maximum et oncesse son administration

afin de ne pas produire d'intoxication, la digitaline comme et plus que toutes les autres préparations de digitale s'accumulant

dans l'organisme très rapidement. D'ailleurs, le plus souvent,

sous l'influence de ce traitement, voit-on le cœur se régulariser,

les œdèmes disparaître ^et l'urine augmenter dans des propor¬

tions parfois véritablement surprenantes et cela, tant que dure

l'action de la digitaline, c'est-à-dire une huitaine de jours.

Il importe de suspendretoutmédicament qui pourraiten mas¬

quer les effets, notamment la morphine qui diminue la sécrétion urinaire, l'antipyrine, la belladone (antagonistes rénaux), la quinine (antagoniste cardiaque), la trinitrine (antagoniste mus¬

culaire), le tannin (antagoniste chimique).

Il nous faudrait peut-être, arrivé à ce point de notre travail,

donner les indications thérapeutiques de la digitaline. Il nous a semblé qu'une étude un peu approfondie de son action éclaire¬

rait et simplifieraitce chapitre que nous renvoyons un peuplus

loin.

CHAPITRE III

propriétés de la digitaline

Nous n'étudieronsiciquel'action

de

cet

alcaloïde

sur

le

cœur,

le rein, les autres propriétés étant

les mêmes

pour

la digitale et

la digitaline. La

digitaline est

en

effet hémostatique, hyposthé-

nisante_; elle esten effetemployée comme moyen

de déferves-

cence, comme anaphrodisiaque, comme

dépresseur de l'excita¬

bilité cérébro-médullaire (épilepsie,

alcoolisme chronique, etc.).

Nous allons doncdiviser l'étude thérapeutique de

la digita¬

line en deuxchapitres importants :

1° Action de la digitaline sur le cœur; 2° Action sur le rein.

A. Action surle cœur et lepouls. — Dans certaines

affections

cardiaques que nous

signalerons, la digitaline agit simplement

sur les pulsations du ^cœur :

elle

^en

augmente la force,

en

dimi¬

nue le nombre et enrégularise le rythme.

1° Ladigitalinerenforce

l'énergie des systoles ventriculaires.

— D'aprèsles

mémorables

travaux

de François Franck et d'après

les nombreux tracés qu'il nous a laissés de cœurs

digitalinisés,

ladigitaline augmente

l'énergie ventriculaire et

ce

renforcement

del'énergie se soutient très longtemps,

sauf dans le

^cas

de doses

toxiques d'emblée.

Il

se

produit parallèlement dans les deux

ventricules, mais avecprédominance dans le

ventricule gauche,

ce qui résulte de l'excès

de résistance aortique

sur

la résistance

pulmonaire. L'examen

comparatif des pressions artérielles dans

les diverses branches périphériques de l'arbre aortique

permet

de conclure qu'il y a action

vaso-constrictive de la digitaline

par

— 21 ^—

son intervention active sur les éléments contractiles des vais¬

seaux.

2° La digitaline diminue le nombre despulsations cardiaques.

— Si on comptele nombre de pulsations d'un malade ayantpris

de ladigitaline, à dosethérapeutique, ^onvoitqueces pulsations,

en même temps qu'elles sont augmentées d'énergie, sont dimi¬

nuées dans leur nombre; cette manifestation parait être plus

tardive avec la digitaline qu'avec la digitale (13 à 18 heures après l'administration du médicament au lieu de 6à 12 heures).

Le ralentissement du pouls, de même qu'avec la digitale, se manifeste pendant quelques jours après l'absorption, de trois à dixjours. Ce phénomène coïncide ^avec l'augmentation de pres¬

sion dans le système artériel, d'après les lois de Marey : plus la

tensionaugmente, plus les pulsations cardiaques diminuentde fréquence.

3° Action sur le rythme du cœur. ^— La digitaline n'a pas d'action sur le rythme du cœur normal : peut-être augmente-t-

elle la durée des silences. Mais lorsque le cœur est irrégulier,

comme dansl'hyposystolie,surtout l'hyposystolie d'origine val- vulaire, le cœur qui étaittrès rapide et très irrégulier ^revient

presque autype normal. Dans les ^cas où le cœur bat irréguliè¬

rement, lorsqu'il existe par exemple une ou deux pulsations régulières suivies d'une salve de pulsations ^avec diminution du grand silence, comme dansl'embryocardie, la digitaline agit sur le cœur en augmentant le grand silence et en le rapprochant

ainsi du rythme normal. Mais, comme il arrive avec l'infusion

ou la teinture de digitale, avant d'obtenir ce type normal, ou du moinsrégulier, on observe le rythme dit bigéminé dont on a voulu faire une caractéristique de l'action de la digitalesurle

cœur. Lorsqu'on observe pendant longtemps une maladie car¬

diaque, onvoit celte série de deux pulsations, dont la deuxième plus courte, survenir à différents moments, sans qu'on puisse

l'attribuer à l'effet d'un médicament. Elle disparaît d'ordinaire

assezrapidement, apparaîtde même avec ou sansassociation de médicament où entre de la digitaline.

Il est un fait qui a attiré notreattentionà _propos d'unmalade

22

du service de M. le Dr Lande et qui nous a paru

intéressant à

signaler. Ce

malade,

un

artério-scléreux, avait de l'arythmie

cardiaque, et se

rendait parfaitement compte de cet état de

choses. Il sentaitnous disait-il,comme

des

coups

de marteau, et

ilnous montrait sa région

précordiale. Sous l'influence de la

digitaline, ces

palpitations disparurent et le malade ne nous en

parlaplus.

C'est là

un

grand avantage qui amène un grand

calme dans l'esprit du

malade qui, sentant fortement battre son

cœur, est toujours

désagréablement impressionné.

Il nous reste à nous demander pourquoi la

digitaline agit

ainsi, comment s'exerce cette

action? Est-ce directement sur le

myocarde oubiensur

les terminaisons des nerfs dans le cœur?

Ici encore, nous ne ferons que suivre

les expériences de

Fr. Franck et ce sont elles quenous allons résumer.

Le 18juillet 1890,

Fr. Franck soumit le ventricule du cœur

d'unegrenouille à une

circulation artificielle de

sang

défibriné

alternativement normal et digitalinisé. Voici ses

conclusions

:

« Au bout de vingt minutes de contact

du

sang

digitalinisé

avec

lemyocarde, on ne

compte plus

que

2 systoles

en

18

ou

20 se¬

condes au lieu de 24 systoles qui se

produisaient normalement

dans le môme temps. Mais, tout

ralenti qu'il soit, le ventricule

est encore plus énergique

qu'avant la digitaline. L'ordonnée

systolique est

ici de 18 à 19 millimètres

au

lieu de 16 et corres¬

pond à une

poussée manométrique de 5 1/2 et 6 millimètres au-

dessus des maximanormaux. De même,le débit de chaque ^sys¬

tole est beaucoup plus abondant que

normalement, mais la

somme des débits est moindre en un même temps, enraison du grand ralentissement ».

En présencedes résultats qui

précèdent (augmentation d'éner¬

gie,débit exagéré,

travail renforcé) qui

sont

fournis

par un ven¬

tricule isolé ne subissant aucune variation d'apport sanguin et n'ayant à surmonter qu'une résistance constante, on est

bien

forcé de reconnaître que la digitaline s'adresse directement au tissu neuro-myocardique; elle ne sollicite pas seulement son activité en lui imposantun effort plusgrand que le spasme vas- culaire aortique, mais elle agit simultanément sur le cœur

et

les vaisseaux.

!

— 23 —

Et cette actionsur le cœur estcomparable à celle queproduit

l'excitation modérée du nerf _vague, mais elle en diffère en ce

qu'il y a augmentation d'énergie ducœur,

tandis qu'il

y aatonie cardiaque dans l'excitation du pneumogastrique.

La digitaline doit agir à la fois ^sur les centres modérateurs

et accélérateurs, car l'excitation simultanée des nerfs modéra¬

teurs ettoni-cardiaques provoque le ralentissementavec renfor¬

cement d'énergie comme la digitale.

C'estpeut-être à cette action sur les ramifications ^nerveuses

dans le myocarde, qu'il faut attribuer cette sédation dans les palpitations douloureuses du cœur qui existent

dans certaines

affections cardiaques et dont nous avons signalé la disparition,

àla suite de l'absorption d'une médication contenant de ladigi¬

taline.

B. Action sur le rein. — La digitaline agitnon seulement sur le cœur, mais elle agit aussi sur la sécrétion urinaire. D'après

lesrecherches deLaborde surl'homme et les animaux,employée

à hautesdoses, la digitaline, si elle relève la pression sanguine, n'augmente pas la diurèse. Lorsqu'on veut provoquer celle-ci,

il faut de petites doses.Cette actiondiurétique de la digitalinea été surtout bien mise en lumière par Huchard, et les nombreu¬

ses observations qu'il a recueillies sont là pour en faire foi.

Comment agit la digitalinesur lerein ? Ici la question devient plus épineuse. Puisque la digitaline, d'après les assertions de

Gubler et Laborde, n'agit pas surla diurèse si elleestemployée

àhautes doses, il est probable que l'action de cet alcaloïde sur le rein n'est qu'une action indirecte, mais que la glande elle-

même n'est pas touchée. Maisla digitaline, comme nous l'avons

dit pour le cœur, augmente l'énergie de la systole vcntriculaire;

par conséquent elle augmente la force de la tension artérielle,

et le _sang qui avait de la tendance à stagner, pour ainsi dire,

dans les capillaires, circule plus rapidement : par là disparait

cette congestion passive du rein dans les affections cardiaques.

Nous savons de plus que l'action tonique de la digitaline ne s'exerce pas seulement sur le cœur, mais sur les éléments con-

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tractiles cles vaisseaux, sur les fibres musculaires de ceux-ci.

Or nous savonsqued'autre partles

vaisseaux rénaux sont riches

ences fibres musculaires. 11 n'est donc pas étonnant que cette

actionvaso-constrictive de la digitaline quis'exerce sur tous les

vaisseaux se fasse également sentirau niveau du

rein,

en aug¬

mentant l'activité de cet organe, c'est-à-dire ladiurèse.

Nous voyonsbien également, sous

l'influence de la digitaline,

régresserlesœdèmes,les

épanchements dans les séreuses. Pour¬

quoi n'y aurait-il ^{pas en} même temps

action

sur

les lymphati¬

ques, bien qu'aucune

expérience

ne

vienne confirmer cette

hypothèse ?

Maintenant pourquoi la digitaline à

hautes doses n'amène-t-

elle pas la diurèse ? C'est peut-être par

inertie de

ces

mêmes

fibres musculaires dont nous parlions tout à l'heure; la digita¬

line amenant une véritable dépression de leurs éléments ner¬

veux, il yaurait analogie avec

l'action du

curare.

C'est là

un

fait

qui mériterait

démonstration.

Pour que l'action de la

digitaline soit aussi efficace, il faut,

bien entendu, queles reins soient en état

de

permettre la sécré¬

tion urinaire. S'ils sont atteintsdenéphrite parencliymateuseou de dégénérescence amyloïde,

l'action

sera

fortement diminuée,

sinon complètement abolie.

CHAPITRE IV

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES. ACCIDENTS.

L'augmentation cl'énergie du ^cœur digitalinisé se traduit par

unesérie de modifications dans le fonctionnementventriculaire,

dit F. Frank, mais l'action cardio-tonique apparaît plus claire¬

mentencore quand la digitaline s'adresse à un cœur dont l'acti¬

vité estdéprimée, dont les ventriculessontdans un étatatonique

relatif. Sicette diminution de l'action cardiaqueest continue, la digitalinerelève le niveau général de la tonicité du cœur et _par suite régularise la circulation artériellegénérale etpulmonaire;

nous en avons des exemples dans certaines formes d'atonie ven¬

triculaire. Si cette atonie ne porte que sur une systole ou une série de systoles, les autres ayant conservé leur énergie nor¬

male comme dans certaines formes d'arythmie, l'action renfor¬

çante de la digitaline apparaît surtout par le réveil de l'activité cardiaque amoindrie et nivelle l'énergie des systoles ; de là

l'effet régularisant sur le poulsdont les battements reprennent plus ou moins complètement leur égalité d'amplitude, les pul¬

sations déficientes reparaissant si elles manquaient complète¬

ment ou s'amplifiant et regagnant ^ce qui leur manquait d'am¬

plitude, si elles étaient seulement plus ou moins avortées.

Cet effetrégularisant nepeut évidemment être obtenu _que si

lemyocarde s'y prête encore. Dans les lésions valvulaires avec

myocardite chronique et arythmie, dans les altérations scléreu-

ses du myocardeavecpulsations irrégulièresetde forceinégale,

dans les altérations oblitérantes des coronaires avec systoles

redoublées et avortées, il ne faut _pas s'attendreàobtenir d'effet

bien notable au point de vue de la régularisation du rythme e|

— 26 —

del'énergie ventriculaire. Dans ces

conditions, la digitaline ne

peut que

rendre

au

myocarde

^une

partie de l'activité qui lui fait

défaut, sans manifester son action

aussi complètement

que

dans

les arythmies atteignant un

myocarde dont la nutrition est nor¬

male.

La certitude _que la digitaline est

essentiellement

un

agent de

renforcementde l'énergie cardiaque peut engager

à

en

écarter

l'emploi dans certaines

affections valvulaires aortiques qui ten¬

dent déjà à exagérer

l'activité cardiaque et conduisent le ventri¬

culegauche à l'hypertrophie.

De même, dans certains états cir¬

culatoires généraux, dansles formes

variées de l'artério-sclérose

avec ou sans néphrite

interstitielle qui s'accompagnent d'hyper¬

trophie

ventriculaire

et

d'excès de pression artérielle.

La digitaline est donc utile

dans le rétrécissement

en

excitant

la fibre musculaire. Elle favorise ainsi l'issue d'une quantité

suffisante de sang pur.

Au début de l'insuffisance aortique, elle est plutôt

nuisible

qu'utile. Mais à une

période plus avancée, quand la fibre

car¬

diaque est affaiblie,

l'emploi de la digitaline peut parfois être

indiqué.

Ladigitaline peut êfre nuisible chez

certains individus prédis¬

posés et qui présentent

des phénomènes d'intoxication à doses

très faibles. Si, chez ces malades, on néglige de surveiller le

cœur, onpeut amener une asystolie artificielle.

A quel momentfaut-il donner la

digitaline? Toute maladie

du cœur présente plusieurs périodes que nous

diviserons

avec

Huchard en quatre :

1° La première période ou

ensystolie

est

celle dans laquelle

le malade possède bienune lésion valvulaire, mais ^{sans en} être

incommodé. Il n'existe _pas d'œdème. Le malade peut se livrer

à certains travaux assez pénibles ^{sans, pour} cela, avoir de dysp¬

née cardiaque. C'est la période de compensation, la période où

le cœur lutte victorieusement malgré le surcroit de travail. Puis

arrive une dernière période où le cœur n'est plus capable de

surmonter l'effort, où son énergie ne suffit plus ^: c'est l'asys-

tolie.

2° Avant d'arriver à cette période, le cœur passe par une

période appelée hypersvstolie. L'hypersystolie n'existe pas dans les affections valvulaires; c'est un état particulier qui ne

se montre que dans l'artério-sclérose. Dans cette affection, il

existe une endartérite, dite oblitérante, des petites artères, une perte d'élasticité des parois artérielles. Si, à cet état, il sejoint

un peu de spasme vasculaire, il y auratension artérielle exagé¬

rée. Pour vaincre cette résistance, le cœur devra se contracter plus fortement et ce redoublement de travail se traduira ici

encore par une hypertrophie. Ce phénomène ne se manifestera subjectivement par aucun symptôme. L'oreille attentive du pra¬

ticien seule découvrira un signe qui fera surveiller soigneuse¬

mentle malade : c'est le retentissement prolongé du 2e bruit à

l'orifice aortique. Puis, peu à peu, le cœur sefatigue et sa fati¬

gue, comme l'a dit M. Pitres, se traduit par une diminution

dans l'énergie de ses systoles et unetendance plus grande à se laisser dilater. C'est l'hyposystolie.

3° Période hyposystolique. ^— Le foie du malade est conges¬

tionné, douloureux à la pression. Aux deux bases du poumon,

on trouve des râles sous-crépitants, crépitants fins qui témoi¬

gnent de l'œdème pulmonaire. Le pouls estfaible et ondulant.

Le cœur se contracte mal, d'une façon inégale, irrégulière. Les

deux bruits du cœur n'ont pas leur timbre normal. Les veines jugulaires sont gonflées et saillantes, les urines rares, colorées fortement, sédimenteuses. Le malade s'achemine ^vers la qua¬

trième période.

4° Cette période est constituée par la cachexie cardiaque ou

asystolie vraie et caractérisée par la déchéance detous les orga¬

nes de l'appareil circulatoire, cœur et vaisseaux.

Dans toutes les affections cardiaques passant par les quatre périodes décrites par Huchard, il est un moment où la digita¬

line exerce une action très manifeste : c'est la période d'hypo- systolie. En effet, c'est à ce moment que le malade réunit les

trois indications capitales de son emploi ^: affaiblissement de la

contractilité cardiaque, diminution de l'énergie ventriculairc,

diminution de la tension artérielle, augmentation de la tension

— 28 —

veineuse, amenant par suite la

moindre quantité des urines.

Il nefaut donc pas attendre que

le malade soit tout à fait

entrédans lapériode

asystolique

pour

donner la digitaline, bien

que ce médicament

soit appelé le tonique du

cœur.

A

ce

moment,

le cœur s'estlaissé distendre, le myocarde ^a perdu sa

tonicité

musculaire et la digitaline, bien qu'augmentant

l'énergie

^car¬

diaque, n'arrive pas à donner

la force nécessaire

pour

vaincre

les obstacles. Le cœur devientimpuissant comme

l'arc qui

tou¬

jours tendu se relâche et

devient incapable de lancer la flèche.

Il ^ne faudrait_{pas non} plus aller trop

de l'avant et donner de

la digitaline à la période de

compensation

: ce

serait nuire à

l'intérêt du malade. Le cœur à ce moment-là, en effet, lutte victorieusement; son myocarde déploie son maximum

de force,

il s'hypertrophie, il s'accroît comme tout

muscle dont le travail

augmente progressivement et, tant que cette somme

de travail

n'est pas au-dessus de ses forces, il faut

le laisser lutter seul.

Mais, dès qu'il ^commence à faiblir, le médecin

qui le surveille

doit venir à son secours et le médicament _par excellence, sa seule planche de salut, est la digitale ou la

digitaline

son

alca¬

loïde.

Accidents dus à l'administration de la digitaline. ^— La toxi¬

cité très grande de la digitaline peut être une cause d'accidents pouvant même entraîner la mort des

malades. Nous

savons, en effet, qu'un à deux milligrammes de digitaline suffisentpour tuerun chien de 10 kilogrammes. On voit parlà combien faible

doit être la dose de cet alcaloïde employé chez l'homme. De plus, il est une certaine préparation de ce médicament qui

expose encore plus aux accidents : nous voulons parler de l'em¬

ploi ^engranules. Souvent, eneffet, lemédecin prescrit plusieurs granules qui doivent être pris à intervalles plus ou moins éloignés. Le malade comprend mal les instructions qui lui sont données, il prend en une seule fois tous les granules et les

accidents ne tardent pas à se manifester. De plus, ces granules

sont devenus plus ou moinsla propriété de certains fabricants qui enfont des spécialités et il est ainsi un violent poison pour ainsi dire sous la main du criminel qui peut le faire absorber