Traitement de l'épilepsie essentielle par les opérations pratiquées sur le grand sympathique cervical · BabordNum

FACULTE DE

MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 I%° 3G

TRAITEMENT

Opérations pratiquées sur le Granit Sympathique cervical

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 17

Décembre 1897

Joseph.-L.ouis Marie BRIAIMD

Né à Lannion (Côtes-du-Nord), le 12 janvier 1876

Élève du Service de Santéde la Marine

Examinateurs de laThèse:■

MM. MASSE M0RACI1E POLISSON RÉGIS

professeur ['résident.

professeur....

agrégé > Juges.

chargé decours)

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur

les

diverses parties de l'Enseignement

médical.

BORDEAUX

IMPKlMIiKIK DU MIDI — PAUL

CASSIGN3L

y1 ^— RUE PORTE-DIJEAUX — 91 189 7

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

l»IlOFfl^SSEUKS MM. M1GE...

AZAM ..

DUPUY.

Professeurs honoraires.

MM.

nr • • , \ PICOT.

Clinique interne

j

PITRES DEMONS.

LANELONGUE.

N.

Clinique externe....

Pathologie interne..

Pathologie et théra¬

peutique générales. YERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

AGRÉGÉS Si A SKCTION DE MÉDECINE(Patholoff

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHn.

Physiologie Hygiène Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique HYEllMMII :

ie interneetMédecine MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECU A UD.

BOURSIER.

légale.)

SECTION DE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

Accouchements...\MM. RIVIERE.•

CHAMBRERENT (MM. YILLAR.

Pathologieexterne/ BINAUD.

( BRAQUEHAYE

j

SECTION DES SCIENCES ANATOMIQI'ES ETPHYSIOLOGIQUES

(MM. PR1NGETEAU | Physiologie MM. PACHON.

' CANNIEU. Histoire naturelle BEILLE.

Anatomie,

SECTIONDESSCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie ^.. M. BARTIIE.

Chimie etToxicologie

DEN1GÈS. j

C«h:us €osii»a,É.aia<:atai ati<:s :

Clinique interne des enfants MM. MOUSSOUS.

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques DUBREU1LH.

Clinique des maladies des voies urinaires POUSSON.

Maladies dularynx, des oreilles etdunez MOURE.

Maladies mentales RÉGIS. ,

Pathologie externe DENUCÉ.

Accouchements RIVIERE.

Chimie DEN1GES

Le Secrétaire ^clela Faculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thesesquiluisontprésentées doivent être considérées comme propres à leursauteurs, et qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

A MA MÈRE

Faible _gage de ma reconnaissance

et de mon profond amour.

A MA SŒUR

Témoignage de ma vive affection.

A mon Président de

Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR

MASSE

PROFESSEUR DE MÉDECINE OPÉRATOIRE A LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

BORDEAUX

OFFICIER DE i/lNSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Le traitement de

l'épilepsie essentielle a toujours été

regardé comme

très difficile ; la quantité de remèdes qu'on

a

proposés dans

ce

but en est une preuve suffisante. De tous

ces remèdes, lesbromures

seuls, et peut-être la belladone,

ont

justifié la confiance des médecins ; grâce à leur emploi,

on a pu dans

certains

cas

diminuer le nombre des attaques,

améliorer l'étatmental

et

par

conséquent la condition d'in¬

dividus voués

auparavant à l'existence la plus misérable.

Mais il est des cas, et ils

sont malheureusement trop nom¬

breux,où la

médecine est impuissante, où les remèdes restent

inefficaces:c'estau

traitement de

ces

cas difficiles que se sont

appliquésquelques chirurgiens entreprenants. Ils ont proposé

àceteffetplusieurs

sortes d'opérations; nous étudierons dans

notrethèse un de cês modes,

le plus récent, et qui, par ses

résultatstant

opératoires

que

thérapeutiques, mérite de fixer

l'attention des

chirurgiens

; nous

voulons parler des opéra¬

tions tentéessur le

sympathique cervical pour la cure de

l'épilepsie

essentielle. Notre but sera de démontrer que ce

mode de traitement est

fondé

sur

un principe absolument

rationnel et que,

d'une application facilement réalisable,

il est à même de

produire des résultats très satisfaisants.

Notre travail

comprendra quatre chapitres :

D'abord un court

historique fera cesser la confusion qui

règne dans

les mémoires sur les divers genres d'inter¬

vention, et aussi

précisera la priorité de chacun pour chaque

opération

proposée et exécutée.

Dans le deuxième

chapitre,

nous

exposerons seulement le

procédé opératoire de M. Jonnesco _; il serait, en effet, trop long de décrire les autres procédés qui,

d'après

nous, doivent être définitivement abandonnés.

Dans le troisième

chapitre,

nous publierons les obser¬

vations que nous avons pu recueillir àce sujet.

Dans le

chapitre

_suivant, nous étudierons les résultats

opératoires

et

thérapeutiques

de cette

opération;

nous montrerons les effets

physiologiques

que la section ou la résection du

symphatique

cervical produit chez les

épilepti-

ques. Enfin, nous mettrons en parallèle les divers modes d'intervention et nous nous efforcerons de démontrer _quela résection totale et bilatérale du sympathique cervical doit être

l'opération

de choix.

Enfin, nous formulerons nos conclusions.

Mais, avant d'aborder _notre sujet, nous sommes heureux de remercier M. le professeur agrégé Villar des conseils qu'il ne nous a pas

ménagés

au cours de notretravail.

Nous prions également M. le professeur Masse de vouloir bien agréer nos respectueux remerciements _pour l'honneur qu'il nous fait en acceptant la présidence de notre thèse.

CHAPITRE PREMIER

Historique.

En 1881, Alexander

publia trois observations d'épilepsie

essentielle, où la ligature des

artères vertébrales avait été

suivie de la

suppression momentanée des attaques: celles-ci

reparurent

d'ailleurs

au

bout d'un certain temps. Alexander

voulutalors obtenirpar un autre moyen une

modification

plus durable de

la circulation cérébrale; il songea que les

vaisseaux encéphaliques

recevaient leurs nerfs vaso-moteurs

dugrand

sympathique;

que ce

dernier présentait parfois chez

les épileptiques une

bypérémie intense, dont le rôle patliogé-

nique n'était

peut-être

pas une pure

hypothèse; et qu'enfin,

en allant mettre à découvert l'artère

vertébrale

pour

la lier,

il était

impossible de

nepas

léser les rameaux sympathiques

queTon

rencontrait. En rapprochant ces faits, Alexander fut

amené à regarder la

ligature des artères vertébrales comme

choseindifférente dans le traitement

de l'épilepsie, la section

des fibres profondes

du grand sympathique seule avait de

l'influence sur les manifestations

convulsives de cette mala¬

die. Il vouluts'en ^assurer, et, le 12

septembre 1883, pratiqua,

sur un épileptique

âgé de neuf ans, l'ablation du ganglion

cervical supérieur

gauche; puis, l'amélioration ne se faisant

pas sentir, il

enleva le 9 octobre la moitié du ganglion supé¬

rieur droit. Bien que le

succès

ne

répondit pas à son attente,

il continua ses

opérations et, jusqu'au 5 août 1885, il pratiqua

24 interventions diverses;

après quelques tâtonnements, il

— 10 ^-

s'arrêta, comme marche opératoire à

suivre,

à « la résection bilatérale et

complète

du

ganglion

cervical

supérieur

», qu'il

pratiqua

d'abord en deux séances éloignées par un inter¬

valle de quelques

jours,

puis en une seule séance.

Après

Alexander,

Kûmmë'l fit, le22 février 1890, Y

extirpa¬

tion du

ganglion

cervical

supérieur

du côté gauche.

Yacksh pratiqua sur deux

épileptiques,

le 8 décembre 1889 et en fin février 1890 : 1° la ligature en masse de l'artère et de la veinevertébraleavant leur entrée dans le canal osseux, pour lier, en même temps, le plexus vertébral sympathique qui lesaccompagne; 2° la section du tronc

sympathique

au- dessus du ganglion cervical inférieur.

Bodjanick fit, le 24 novembre 1892, la résectiondu

ganglion

cervical moyen du côté gauche^.

Péan opéra, en 1894, un

épileptique

qui, à la suite de vives

émotions,

avait contractéun goitre

exophtalmique;

en résé¬

quant le sympathique il avait pour but, moins de faire dis¬

paraître la maladie de Basedow que de guérir

l'épilepsie

concomitante.

Jaboulay (de Lyon)

pratiqua ^en 1895 la section du sympa¬

thique cervical droit chez une

épileptique,

dans le butdemo¬

difierla circulation cérébrale.

Jusqu'à cette époque, ^on n'avait donc pratiqué que des opérations

incomplètes;

en 1896, Jonnesco préconisa une in¬

tervention plus

radicale,

consistant dans l'ablation totale et bilatérale de toute la chaîne

sympathique

cervicale: ganglion supérieur, ganglion _moyen et ganglion

inférieur,

avec lecor- don qui les unit.

CHAPITRE II

Manuel

opératoire.

La résection totale et

bilatérale du sympathique cervical

nous

paraissant devoir être préférée aux sections ou ré¬

sections

partielles,

nous nous

contenterons de décrire le

procédé

employé

par

Jonnesco.

Le manuel

opératoire peut être divisé en six temps, à

savoir :

Premier temps : Incision

cutanée.

—

L'incision est com¬

mencée derrière le bord

postérieur de l'apophyse mastoïde et

seprolonge,

à travers la peau et le fascia, le long du bord

postérieur

du sterno-mastoïdien, descendant sur la face an¬

térieure de la clavicule et un peu

au-dessous d'elle. Une fois

la peau

coupée,

on

tombe sur le muscle peaucier qu'on sec¬

tionne au-dessousde ce

muscle et,

vers

le tiers inférieur de

l'incision, on trouve

la veine jugulaire externe et des bran¬

ches du plexus

cervical superficiel. Après avoir placé deux

ligaturessur

cette veine,

on

la sectionne, ainsi que les bran¬

chesnerveuses du plexus.

Deuxième temps :

Dégagement du bord postérieur du ster¬

no-mastoïdien. ^-- Pour

pouvoir accomplir ce temps, on est

forcé, malgré ce

qu'a prétendu Alexander, de sectionner les

branches du plexus

cervical et la branche externe du spinal,

sectionqui

n'a présenté dans aucun cas un inconvénient

quelconque.

Cela fait,

avec

la sonde cannelée, ou mieux avec

les doigts,on

déchire le tissu cellulaire le long du bord pos¬

térieur du sterno-mastoïdien.

Cela est facile au niveau de la

— 12 —

moitié inférieure du

champ opératoire,

^mais assez difficile danssa moitié supérieure. Aussi, à ce niveau, on est forcé

d'employer

souvent le bistouri.Vers l'extrémité inférieure de

l'incision,

près de la

clavicule,

on rencontre le muscle omo-

hyoïdien

; le plus souvent il suffit de le confier à un écar- tour, quelquefois _pourtant, on peut être amené à le sec¬

tionner _{pour se}donner plus de jour. Une fois lesterno-mas- toïdien bien

dégagé,

on

applique

deux écarteurs

Farabeuf,

un à l'extrémité supérieure, l'autre à l'extrémité inférieure de

l'incision,

écarteur qui soulève et attire_en dedans le mus¬

cle sterno-mastoïdien.

Troisièmetemps :Recherche _{du tronc}

sympathique.

^—C'est

vers la partie _moyenne du

champ

opératoire qu'on doit chercher _{le tronc nerveux.}

Là, le musclesterno-mastoïdien et lesvaisseaux du cou se détachent plus facilement des mus¬

cles prévertébraux.Les

écarteurs,

fortementattirés _par

l'aide,

ramènent en dedans et en avantaussibien _{le muscle} sterno- mastoïdien que les vaisseaux du cou et le pneumogastrique.

Souvent,

dans8cas sur12, le tronc

sympathique

estlui-même soulevé _parles écarteurs et se trouve inclus dans

l'épaisseur

de la paroi postérieure de la gaine des vaisseaux du cou.

Dans quelques cas, 4 sur 12, ce tronc reste contre la colonne vertébrale dans l'épaisseur de

l'aponévrose

prévertébrale.

Dans le premier cas, oncherchera le cordon _nerveux dans lepaquet soulevé _par les

écarteurs;

dansle second cas, on le cherchera sur la paroi vertébrale. _{Dans un cas comme} l'autre, un coup desonde cannelée suffira le plus souventdans

pour détruire la gaine

aponévrotique

du tronc _{nerveux et} permettra de reconnaître ce dernier. _Du reste, il est assez

facile de

distinguer

ce cordon de ceux qui

l'entourent;

on ne peut le confondre qu'avec le

pneumogastrique,

alors queles deux nerfs sont accolés, ou avec le

phrénique

quand le

sympathique

est resté contre la colonne vertébrale. Le

phrénique

sera reconnu assez facilement _{par sa situation}

sur la face antérieure du musclescalèneetsurtouten dehors etassez loin dutubercule de

Chassaignac.

Ce n'estdonc

guère qu'entre le pneumogastrique et le sym¬

pathique qu'on hésitera. Il serait oiseux de faire ressortir les

conséquences

funestes d'une erreur; aussi faut-il,pourdissi-

per

toute équivoque, isoler les deux nerfs et les comparer.

Le

pneumogastrique est situé entre la jugulaire et la caro¬

tide, dans

la gaine même des vaisseaux. Mais les limites

entre la gaine des

vaisseaux et l'atmosphère celluleuse qui

l'enveloppe

sont purement théoriques et cette donnée ne

sauraitfournir les

bases d'une distinction certaine. Les deux

nerfs sont donc

isolés

par

quelques coups de sonde pru¬

dents etdiscrets; la

jugulaire et la carotide sont légèrement

réclinées endedans.

Le pneumogastrique est beaucoup plus

grosque

le sympathique; son calibre est régulièrement cylin¬

drique.

Le symphatique, au contraire, est petit, mince et

présente

surson

trajet un renflement fusiforme qui n'est

autre que

le ganglion cervical supérieur; la présence de ce

ganglion est absolument caractéristique et lève tous les dou¬

tes. Pour plus

de certitude, on peut aussi pincer le nerf et

observerl'œil en

même temps

;

si on a affaire au sympathi¬

que,

cette excitation pourra amener un certain degré de dila¬

tation

pupillaire;

au

contraire, si le pneumogastrique est

brutalisé, une toux

sèche avertit l'opérateur.

Ce troisième temps

de l'opération, si on le fait avec soin,

ne

présente

pas

de dangers. Il est même facile si l'écarteur

est bien tenu et si

l'éclairage est bon : condition indispensa¬

ble, carla

plaie est profonde.

Une fois le tronc

trouvé et dégagésur une certaine étendue,

on

procède

au

dégagement du ganglion cervical supérieur,

qui

constitue le quatrième temps opératoire.

Quatrièmetemps :

Dégagement, isolement et résection du

ganglion cervical supérieur.

—

Prenant avec une pince à

disséquer

le tronc nerveux, on dilacère le tissu cellulaire qui

l'entoure, de basen

haut, montant peu à peu vers la base du

crâne. On arrive

ainsi jusqu'au ganglion cervical supérieur,

qui se

fait

remarquer

par ses dimensions, et on remonte vers

l'extrémitésupérieure

de

ce

ganglion, en séparant sa face

— 14 ^—

antérieure de lajugulaire, du

nerf pneumogastrique et delà

carotide, séparation

qui est généralement facile.

Après

l'avoir dégagé ainsi

en

avant,

on

procède de la

même

façon

sur sa

face profonde

en

remontant le plus haut possible. Il

ne

faut

pas

craindre de pincer fortement l'extré¬

mitéinférieure du ganglion pendant ces manœuvres

de dé¬

tachement, car il est très résistant et

il

ne

cédera jamais à la

pince qui le tire.

Souvent,

ce

temps est difficile,

parce que

la

plaie

musculaire n'est

pas assez

étendue

pour

permettre de

dégager le

ganglion jusqu'à

son

extrémité supérieure.

Aussi, il ne fautpas craindre

de sectionner,

au

ciseau

ou au bistouri,les faisceaux occipitaux du

muscle sterno-mastoï-

dien, pour pouvoir

élargir

son

champ opératoire qu'on

a créé entre le

splénius d'un côté, et le sterno-mastoïdien,

ainsi sectionné, de l'autre.

De plus, l'écarteur

doit être placé très haut dans l'angle

supérieur

de la plaie

et

de telle façon qu'il soulève plutôt

qu'il n'attireen

dedans le sterno-mastoïdien etle paquet

vas-

culo-nerveux du cou. Malgré toutes ces

précautions, quel¬

quefois

il

est encore

difficile, sinon impossible, de dégager à

lasonde cannelée le ganglion cervical

dons toute

son

éten¬

due. Aussi, il faut compléter ce

dégagement, à l'aide de

l'index droit,qui passe

au-dessus et au-dessous du ganglion,

allantjusqu'à la base

du crâne. Alors seulement qu'on est

sur d'avoir ainsi dégagé

complètement le ganglion des nerfs

et des vaisseauxqui l'entourent,

il faut procéder à

sa com¬

plète

libération. Pour cela faire, à l'aide de ciseaux courbes

etboutonnés et en tirant fortement avec la pince

l'extrémité

inférieure du ganglion, en

haut,

en

dedans et

au

dehors,

on sectionne les filets nerveux afférents venus des

paires

cer¬

vicales (2e et 3e

paires)

et

des filets efférents qui

en

partent

en nombrevariable. Parmi les branches

afférentes,

on

doit

mentionner un gros rameau

venant du deuxième cervical.

Malgré ses

dimensions, il

ne

faut

pas

hésiter à le sectionner

pour libérer

complètement le ganglion. Ceci fait, et après

s'être assuré que

le ganglion est complètement libre,

on

sec-

- 15 ^-

tionne le cordonqui

monte

vers

la base du crâne. Pour cela

faire etpour

éviter toute blessure des nerfs qui l'entourent

(pneumogastrique, glosso-pharyngien, grand hypoglosse,

spinal),

de la carotide interne et de la jugulaire, il faut se

munirdeciseaux courbes et

fins, et pratiquer la section du

cordon d'avant ^en arrière et

de haut

en

bas. La libération et

la résection du ganglion

cervical supérieur terminées, on procède à la résection des ganglions moyen et inférieur; ce

qui

constitue le cinquième temps opératoire.

Mais notonsd'abord quelques

difficultés et incidents opé¬

ratoires qu'on

peut rencontrer dans la résection du ganglion

cervical supérieur.

Quelquefois

on

trouve une ou deux vei¬

nules, qu'on

sectionne forcémenten voulant élargir le champ

opératoire

en

haut, pouvant donner une hémorragie assez

abondante

quelquefois, mais qu'on arrête immédiatement

par une ou

deux pinces. Chez ies enfants scrofuleux, ce

temps

opératoire peut être allongé et rendu plus difficile par¬

la présence

de ganglions lymphatiques, assez nombreux,

qu'ondoit

extirper,

un

à

un,

pour éclaircir le champ opéra¬

toire.

Cinquièmetemps :

Résection des ganglions cervicaux moyen

et

inférieur.

—

Pour atteindre le ganglion cervical moyen et

surtoutl'inférieur, il faut

placer

un

écarteur dans l'angle in¬

férieurdela plaie

qui embrasse le muscle omo-hyoïdien et le

sterno-mastoïdien. Souvent on sera

forcé,

pour

se donner du

jour,

desectionner quelques faisceaux claviculaires de ce der-

nier

etmêmel'omo-hyoïdien. Il fautsavoir,

en

effet, qu'on aura

à travailler dans un

puits profond, qui

ne

sqra jamais assez

éclairé.

Après avoir dilaeéré l'abondant tissu cellulaire qui

remplit lechamp

opératoire à ce niveau, et en pratiquant

destractions sur la

partie de cordon sympathique qu'on a

déjà

dégagée,

011

arrive à trouver l'anse nerveuse qui enlace

l'artère

thyroïdienne inférieure. Il n'est pas indispensable de

toucher le tubercule de

l'apophyse transverse de la sixième

vertèbre pour trouver

l'artère thyroïdienne et le réseau ner¬

veuxqui l'enserre

quelquefois. Assez souvent, on ne voit pas

à ce niveau un véritable

ganglion,

tel que le représentent

les traités d'anatomie _{; on ne}trouve, au niveau de cette ar¬

tère, quele tronc sympathiqueet les nombreux filets qui en émanent. Quoi qu'il en soit, avec les ciseaux on sectionne

un à un ces filets, et, avec la sondecannelée, on

dégage

le nerf, oule ganglion,quand il existe, de l'artère

thyroïdienne.

Il faut savoir que quelquefois cette artère, très faible, peut être déchirée _par la sonde cannelée dans ces manœuvres de

dégagement

du tronc nerveux.

D'ailleurs,

la ligature de l'ar¬

tère n'a aucun inconvénient et peut être faite de propos délibéré.

Alors on procède au

dégagement

et à la résection du _gan¬

glion cervical

inférieur;

se guidant sur le tubercule de la sixième vertèbre cervicale, on arrive à trouver facilement les vaisseaux

vertébraux,

la grosse veine, souvent

énorme,

qui couvre l'artère et le ganglion situé derrière celle-ci. Il faut tout d'abord chercher à

dégager

la veine ou les veines

vertébrales,

les confier à un écarteur qui les attireen dehors et en bas, puis découvrir l'artère

vertébrale,

la

dégager

à

son tour et la confier au même écarteur.

Drns cetemps opératoire, il n'est _{pas rare} de déchirer une veine vertébrale d'où _une

hémorragie

assez abondante qui aveugle ^le

champ opératoire.

Aussi, il ne faut _pas hésitera pincer et à lier ces veines pour pouvoir éclairer son

champ.

Cela fait, avec le doigt, on chercheà

dégager

le plus profon¬

dément possible ces vaisseaux de la gouttière ostéo-mém- braneuse où ils se trouvent. Ce

dégagement

doit être fait plutôt avec les doigts qu'avec la sonde cannelée, le premier procédant avec plus de douceur et

risquant

moins de blesser les veines et môme d'ouvrir le cul-de-sacpleural. La blessure du cul-de-sac est d'ailleurs

innocente;

quand on la produit, il suffit

d'appliquer

unepince surcet orifice ainsi fermé et de le lier sans aucun inconvénient. _Le

champ

opératoire, agrandi de cette

façon,

permet de procéder à la résection totale ou partielle du ganglion cervical

inférieur;

totale ou

partielle, en effet, _{parce que} assez souventon ne peut résé-

— 17 —

quer ce

ganglion clans sa totalité. Il n'est pas rare, en effet,

de le trouver

fusionné

avec

le premier et même le deuxième

ganglion

thoracique, formant à eux trois une masse gan¬

glionnaire énorme de 3 à 4 centimètres, qui se prolonge loin

dans le thorax. Dans

les autres cas, le ganglion, de la dimen¬

sion d'une petite

noisette, se trouve appliqué contre le col de

la

première côte et le corps vertébral et maintenu à sa place

par

de forts rameaux afférents et efférents qui l'y fixent.

Aussi, pour

pouvoir le réséquer, il faut tout d'abord tâcher

de le soulever ^en

pinçant le tronc sympathique situé au-

dessus de lui,

pendant qu'avec la sonde cannelée on dégage

la face antérieure,

puis la profonde du ganglion et les

différents rameaux

afférents et efférents. Quand ce dégage¬

mentestassez

avancé et qu'on aperçoit bien les différents

rameaux,avec

les ciseaux courbes et fins on sectionne un à

un les rameaux

afférents et efférents du ganglion. De cotte

façon on a

coupé le nerf vertébral, aussi bien que les

rameauxcardiaques.

Signalons

particulièrement parmi ces derniers un rameau

important

et relativement volumineux, qui se détache du

tronc

sympathique au-dessus de ce ganglion et se porte

directementvers le

plexus cardia,que. Il ne faut pas leconfon-

dreavec le tronc

même du sympathique et se guider sur lui

pour

chercher le ganglion cervical inférieur, cette fausse

route

pouvant faire perdre un temps précieux.

La résection du

ganglion cervical inférieur est souvent à

peu

près impossible; friable, entouré de veines qui inondent

le champ

opératoire,

on

est forcé de le laisser en place; mais,

dans ces cas mêmes, on

doit sectionner les branches effé-

rentes cardiaques

et le nerf vertébral.

Dans d'autrescas,

c'est

son

volume et ^son union avec les

ganglions

thoraciques, premier et second, qui rendent son

extirpation

totale impossible; il faut se contenter alors d'en

enlever un

segment et de sectionner le nerf vertébral et le

plus de

branches possible.

Ce temps

opératoire est certainement le plus difficile et

Br.

2

celui qui réserve le plus ^de surprises à

l'opérateur. Quelque¬

fois, rarement il est vrai, si on ne quitte pas le plan verté¬

bral _que suit fidèlement le

sympathique,

il se produit une

hémorragie

relativement

abondante,

due à la blessure du gros confluent _veineux

rétro-claviculaire.

Cette

hémorragie

nedoit _pas

effrayer l'opérateur,

car elle s'arrête en somme assez facilement _par lespinces et la

ligature

consécutive.

On pourrait aussi, à la

rigueur,

blesser l'artère _sous-cla- vière dans les cas rares où la _crosse remonte très

haut,

sur¬

tout à gauche, dans le

triangle scaléno-costo-vertébral,

^en

contact _avec le ganglion inférieur.

A ce

temps opératoire,

Jonnesco ajoute

quelquefois,

de propos

délibéré,

la

ligature

des artères et veines

vertébrales,

ceci, non pas pour éviter la blessure de ces

vaisseaux,

mais pour_Sixièmemodifier _encore plus la circulation

encéphalique.

temps : Suture _{de la}plaie. — Après avoir terminé la résection ducordon cervical, on procède à la

ligature

des

quelques vaisseaux,

peu

importants

du reste, qu'on a inté¬

resséspendant

l'opération.

Puis on pratique la suture de la manière

suivante,

en deux

étages

: un premierplan profond, à fil

perdu,

suture le bord postérieur du

sterno-mastoïdien

au splénius en

haut,

au tissu sous-cutané dans le reste de la

plaie;

ceci _{assure une}

hémostase parfaite. Puis on suture la plaie cutanée à l'aide de la suture

intra-dermique;

cette dernière assure une cicatrice_presque

invisible,

chose

impor¬

tante au point de vue

esthétique.

Le

drainage

est _souvent

inutile;

si on le croit

indiqué,

la mèche doit êtresortie, non pas à l'extrémité _{inférieure de la} plaie surla

clavicule,

maisun peu au-dessus de

celle-ci,

pour ne pas laisser l'os à nu.

Dans tous ses cas, Jonnesco a

pratiqué,

dans la même

séance,

la résection _{des deux}

sympathiques

_cervicaux.

Quant aux suites

opératoires,

elles sontdes plus

simples

; la réunion se fait toujours _{par première intention}

et le pan¬

sement, enlevé

généralement

le

huitième jour,

laisse voir une cicatrice linéaire

imperceptible.

— 19 —

La durée del'intervention est très

variable

;

elle dépend du

nombre de vaisseaux, du degré

d'adhérence du ganglion

cervical inférieur surtout,

dont le dégagement et l'excision

sont

quelquefois très laborieux. Quelquefois, sur le môme

malade, on

résèque le sympathique d'un côté en trois quarts

d'heure; du côté

opposé,

en un

quart d'heure seulement.

Dans les cas decou gros et

court à vaisseaux volumineux et

saignant

facilement, l'opération est assez laborieuse; elle

peut

durer demi-heure à trois quarts d'heure. Elle ne dépas¬

sera pas un

quart d'heure dans les cas de cou long et

maigre.

Dans quelques-unes

de

ses

dernières interventions, Jon-

nesco a un peu

modifié

sa

manière de faire. Dans quelques

cas, en effet, il^a

observé qu'à la suite de la section des ra¬

meaux du plexus

cervical superficiel, il se produisait une

douleurvive au niveau de

l'articulation temporo-maxillaire,

douleurqui

pouvait tenir à

une

névrite du nerf auriculaire

sectionné. Aussi, pour ménager

le plus possible les filets du

plexus

cervical superficiel, a-t-il modifié le tracé primitif de

son incision. Celle-ci suit dans sa

moitié supérieure le bord

antérieur du sterno-mastoïdien,

puis traverse

en

écharpe le

musclevers sa partie moyenne, pour

suivre dons sa partie

inférieure lebord

postérieur du muscle jusqu'à la clavicule.

Cette incision a la forme d'un S

à cheval

sur

le sterno-mas¬

toïdien.

Par samoitié supérieureon

pénètre entre le sterno-mastoï¬

dien et la veinejugulaire

interne

pour

extirper le ganglion

cervical supérieur: et,

après l'avoir libéré et détaché, on le

fait passer avec

le cordon qui lui fait suite par dessous le

muscle sterno-mastoïdien, dansle

segment inférieur de la

ploie faite le long du

bord postérieur du muscle par où on

continue les autres temps de

l'opération, jusqu'à l'entière

résection de toute la chaînecervicale.

CHAPITRE III

Observation I

(Alexander)

F..., neufans.

Début des attaques à un an et demi; hébétude, vésanie

de temps entemps.

Le 12 septembre

1883, ablation du ganglion cervical supérieur gau¬

che ; pas

d'hémorragie. Le soir, intervalles de sommeil et d'agitation,

pupilles

contractées,

pas

de différence de température entre les deux

côtés de laface. Le13, au

matin, pupille gauche un peu plus contractée

quela

droite, légère attaque avec mouvements beaucoup plus intenses

à gauche; on

refait le pansement. Deuxième attaque à midi, côté

gauchede

la face plus chaud que le droit. Troisième attaque à 1 heure

etdemie ; lavement

de,térébenthine et d'amidon. Le 14, on note à plu¬

sieurs reprises un

degré environ en moins sur le membre supérieur

gauchequesur

le droit. Le 16, pendant la nuit, petite attaque. Le 19,

plaie

guérie. A partir de

ce

moment, une attaque par jour jusqu'au 29.

Définitivement, la

pupille gauche est moitié de la droite, et la paupière

gauche

quelque

peu

tombante.

Le.9octobre,

ablation de la moitié du ganglion supérieur droit. Le

malade esttrèstranquille

après l'opération ; pupilles également contrac¬

tées et paupières

également tombantes ; température légèrement plus

bassedans l'aisselle droite que

dans la gauche. Le 10, à six heures du

soir,petite attaque

qui dure deux minutes ; pupilles un peu dilatées et

égales. Le 11,

petite attaque. Le 12, deux autres. Le 14, trace de sucre

dans les urines; petites attaques

à

peu

près tous les jours jusqu'au

23novembre, momentoù

leur fréquence augmente progressivement.

Le 12 mai 1887, étatde

mal

avec coma ;

trépanation dans la région

motrice gauche,léger

réveil

;

mort le lendemain matin à dix heures !

cerveau

hypertrophié, ventricules latéraux très petits, cervelet petit.

— 22 —

Observation II

(Alexander)

H..., dix-huit ans. Admis le 12 septembre 1883 ; pas

d'épileptiques

danssa famille. A quatorze _ans, première attaque, et depuis de 2 à 12 _par mois, avec augmentation progressive de

fréquence

; sous l'in¬

fluence de lapercussion de la colonnevertébrale, en août, les attaques

diminuent,

puis disparaissentpourreveniràpartirdu 3 ou 4septembre,

au nombre d'une parjour environ.

Le 18 octobre, ablation complète du ganglion cervical supérieur _gau¬

che à midi. A trois heures, petite attaqueavectiraillementsdans tout le corps. Le 10, 3 attaques ; le 20, pupille contractée ;

jusqu'au

lnr no¬

vembre, pas

d'attaque

; le 2, faiblesse; le 3 et le 4, petite attaque, puis plus d'autre

jusqu'au

13 où il _{y en} eutune de moyenne intensité; plaie guérie le 2 novembre ; température tantôt plus élevée dans l'aisselle droite que dansla gauche,tantôt inversement.

Le 14 novembre, ablation duganglioncervicalsupérieur droit. Le15, attaque ; pendant six semaines, presque pas

d'attaques,

puis quelques attaques avec symptômes gastriques; à ce moment, malade perdu de

vue.

Observation III

(Alexander)

F..., trois ^ans. Pas

d'épileptiques

dans sa famille. Deux ou trois at¬

taques par jour. A son entrée, elle est incapable de marcher ou de se tenir deboutet sa tête oscille_{sur ses} épaules,

Le 24 octobre, ablation du ganglion cervical supérieur gauche. Une heureaprès, pupille gauche rétrécie ; 2 petites attaques; du 25 au 3,

une attaque environ _parjour; le 30, ⁷ attaques ^; puis diminution des attaques.

Le 21 novembre, ablation du ganglion cervical supérieur droit. Au réveil, pupilles égales; le soir, 2 attaques, puis une environ pendant les jourssuivants. Ellesont diminué progressivement d'intensité et, en der¬

nier_d'unlieu, il n'y ^aplus eu que des crises de petit mal ; enfin, depuisprès

an, elles ont complètement

disparu.

— 23 —

Observation IY

(Alexander).

H..., seizeans. Oncle

épileptique

;

la percussion de la colonne verté¬

brale provoque

la disparition des attaques pendant plusieurs mois.

Le31 octobre 1883, ablation du

ganglion cervical supérieur gauche. *

Le4 et le 8,une petite attaque;

le 10, 7 attaques de tremblements qui

diminuent lesjours

suivants.

Le21 novembre,ablation du

ganglion supérieur droit. Le 22,4 atta¬

ques de

tremblement

;

elles diminuent ensuite jusqu'au 15 décembre. A

partirde ce

jour, elles cessent complètement; le malade éprouve seule¬

ment un peu de

vertige le matin quand il

se

lève ou quand il met ses

mains dans l'eaufroide; il n'a prisaucun

remède depuis l'opération.

Observation Y

(Alexander).

PI..., trente-sixans.

Première attaque à vingt ans; pas de parents épi-

leptiques.

Actuellement plusieurs attaques chaque nuit, annoncées par

une poussée de

chaleur à la face.

Le 31 octobre 1883, recherche du

ganglion supérieur gauche. La

régionétant

pleine de glandes lymphatiques, on ne put le trouver ; la

suite dessymptômes montra

qu'il avait dû être enlevé en partie avec les

ganglions

lymphatiques. Après le réveil chloroformique, pupille gauche

contractée et paupière

gauche tombante. Le 6 décembre, première at¬

taquedepuis

l'opération. Autre attaque le 30, pendant la nuit.

Le 19mars 1884, ablation

difficile du ganglion droit. 1 attaque les

23,25,30 ; 50dansle reste

de l'année

;

16 en 1885 ^; 21 en 1886 ; 20 en

1887 _; 13 en 1888.

Lesattaques ont beaucoup

diminué d'intensité ; ne surviennent plus

par séries etl'état

mental s'est beaucoup amélioré.

Observation VI

(Alexander).

F..., trente-trois ans.

Entré le 18 octobre 1883; père et mère non épi-

leptiques; quatre

enfants épileptiques. Début des attaques à quinze ans,

aumoment où elle commence à être réglée. Depuis, elle n'a jamais eu

plus d'une semaine sans attaques; elles sont particulièrement intenses

aumoment des règles. Le 24, le 29, le 30 octobre, attaques d'une vio¬

lence extrême.

Le 7 novembre,ablation des deuxganglions cervicauxsupérieurs, en¬

levés très complètementetséparés partraction de lacarotide. Uneheure après, les deuxpupillessont contractées ; le 8, petite attaque ; urine très

phosphatique.

Le 14,attaque pendant la nuit.Autres attaques le23 et le 25 _{; une} autre le 26; un peu d'agitationle 27 etle 28.

La malade a étérevue en septembre 1887; sesattaquessont

beaucoup

moins nombreuses qu'avant l'opération et son état mental

beaucoup

meilleur. Ellepeut s'occuperdes soins du ménage.

Observation YII

(Alexander).

H...., vingt-neufans. Entré le 10 octobre 1883_; attaques

depuis

très

longtemps.

Le5décembre, ablation des deux ganglions. Bronchitecapillaire; mort le 9. Petits vaisseaux de lapie-mère très apparents; pneumogas¬

triques^normaux.

Observation VIII

(Alexander).

F..., onze ans. Entrée le7 mars 1880 ; pas de parents

épileptiques.

Première attaque à quatre ans. Du 11 février au 1er mai 1882, 19 attaques.

Le 1er mars,ligature de la vertébraledroite. Le 9, attaque; le 13.

attaque; celles-ci continuent lesjours suivants.

Le26 avril, ligature de la vertébrale gauche. Le 7 mai, 2 attaques.

De cette date ^au5juin, 3 attaques; état mental très amélioré passagè¬

rement. Puis les accidentsreparaissent et le 26 juin, la malade est admise à l'hôpital ; sériesd'attaques, avec, detemps en temps, amélio¬

ration _; séton à la_nuque, le 15 août.

Le9janvier 1883, ablation des deuxganglionscervicaux supérieurs.

Du 10 au23janvier, 15 attaques, malgré l'administration de bromure

j

— 25 —

et de belladone; autres attaques

plus

ou

moins violentes jusqu'au

départ de

l'hôpital, le 18

mars.

En septembre

1888, l'enfant est revue dans l'état de misère le plus

complet sans

qu'on puisse obtenir de détails sur ce que sont devenues

ses attaques

ObservationIX

(Alexander).

F...,

dix-neuf

ans.

Entrée le 4 janvier 1884. Grand'mère maternelle

épileptique. À quatorze ans, scarlatine ; à quinze, première attaque,

etdepuis, tous

les mois

;

l'état s'est beaucoup aggravé depuis un mois.

Le30, ablation desdeux

ganglions cervicaux supérieurs.

Le 13, trèslégère attaque

;le 21, faiblesse ; les 9 et 10 avril, quelques

attaques; le

11,2 attaques

;

du 12au 18,1 ou 2 petites attaques par jour;

d'autresle 11 mai. le 20 et

le 25. On revoit la malade ^en août 1888, ses

attaquesont peu

à

peu

disparu

;

elle n'en a pas eu depuis trois ans ; elle

s'est mariée eta un petit

enfant de quatorze mois, très bien portant.

ObservationX

(Alexander).

IL..,trente-trois ans,

charretier. Entré le 8 janvier 1884 ; pas d'épi-

leptiques danssa

famille. Première attaque sans cause à dix-sept ans et

demi. Depuis, attaque

tous les mois jusqu'à vingt ans, puis ensuite tou¬

tes lessemaines, sans aucun

prodrome.

Le 6 février,ablation

complète des deux ganglions cervicaux supé¬

rieurs.

Rien de

particulier après l'opération. Légère attaque le 20; autre le

1ermars,plusforte,

mais bien ' moins que celles avant l'opération ; le 5,

le 14. le 24 etle 30, légèresattaques.

De même, les mois suivants. Le

patient estvenu en

septembre 1888; il dit n'avoir pas eu d'attaques

depuisunan et

avoir

pu

reprendre son métier ; sa mère donne sur son

état desrenseignements

bien moins favorables ; il ^y aurait eu des atta¬

ques et la

situation serait à

peu

près la même qu'autrefois.

— 26 ^—

Observation XI

(Alexander).

F..., dix-huit _ans, admise le 4

janvier

1884. Première attaque, il y a trois ans,à la suite d'une

frayeur;

depuis,attaquessurvenant trèsirrégu¬

lièrement. Depuis un an, 2ou 3_par mois; le22 février, 2 attaques.

Le 27, ablation des deux ganglions. Attaque le 18 iuin; une autre, le 28juillet; depuis, la maladetravaille dans l'Asile, où elle a eu, l'an¬

née suivante, 1 ou 2 petites attaques; depuis deux ans, elle n'en apas eu. Elle n'apris aucun remède.

ObservationXII

(Alexander).

F..., quatorze ans, admise le 6 mai 1881. Père et une sœur

épilep-

tiques. Attaqueà huitmois, et depuis,presque tous les jours. Les4, 5, 6 et 7 décembre 1883, de 20 à 30 attaques par heure; elles continuent moins nombreuses lesjours suivants; le 5, le 13,le 24, attaques parti¬

culièrement intenses.

Le27, ablation _{des deux} ganglions. Les 9et 10 mars, 1 ^ou 2 faibles¬

ses; le 16, la têteest plus libreet

l'intelligence

se réveille; le 21, le 22 et le 25,absences; les 1er, 8 et 9 mai, petites attaques; enfin, et cela

depuis trois années, ^aucune attaque. A un moment, il_{y a eu} quelques légères absences, le matin au moment du lever_; elles ont disparu sous l'influence d'une légère dose de bromure; l'état mental s'est notable¬

ment

amélioré;

l'enfantva à l'école, sans, du reste, fairedeprogrès.

Observation XIII

(Alexander).

H..., seize ans, admis le6 décembre 1883. Première attaque à treize ans,et depuis, 4 à 5, à la fin dechaque mois.

Le2 avril, ablation des deuxganglions. Attaques, les 12 et 15 avril, le 16 mai, le 20juin, les6et18juillet, les Ie1'et 8août _; à cette date, le maladequitte le service

chirurgical

pour allerà l'Asile des épileptiques; sans aucunremède, ses attaques ont alors

beaucoup

diminué de fré-

— 27 —

quence, et

il n'y

en a pas eu

dans les derniers quatre mois. L'état men¬

tal s'estamélioré.

Observation XIV

(àlexander).

H..., douze ans,

admis le 6 février 1884. Sa mère fit une chute quel¬

quesjours

avant l'accouchement, et il eut une attaque trois heures après

sanaissance.Depuis, attaques

toujours subites

;

il en a presque tous les

joursà

l'hôpital.

Le 12 mars, ablation des deux

ganglions. Le 13, è trois heures, un

peu

d'agitation

;

petite attaque, le 14, le 15, le 25 ;du 25 au 9 avril, 3

ou 4 attaques;

l'enfant quitte alors, l'hôpital en excellent état général ;

onn'a_pu le revoir

depuis.

ObservationXY

(Alexander).

F...,dix-sept ans,

admise le 16 avril 1885. Pas d'antécédents épilep-

tiques.Pas

réglée. Première attaque à treize ans. Aggravation progres¬

sive et, pendant le

séjour à l'hôpital, de 1 à 4 attaques par jour.

Le 13 mai, ablation du

ganglion cervical supérieur gauche; 2 petites

attaquesle 17;

le 18, 2 attaques; bromure ; 1 attaque le 19, le 22 et

le 23; 3 attaquesle 24,

le 25 et le 26.

Le27, ablation du

ganglion droit. Le 28, 2 attaques; le 29, une petite;

le30,3 pendant le

jour et 4 pendant la nuit ; le 1er, 2 ; le 2, 2. Les

attaques

continuent de 1 à 2

par

jour, mais avec une tendance àdiminuer

denombre;en1886,il n'yen a

plus qu'une dizaine par mois, en moyenne;

en décembre, ellescessent

pendant 14 jours, à l'occasion d'une petite

attaque de

pleurésie

;

aggravation en septembre 1887 ; année 1888

asseztranquille; en

novembre, décembre et janvier, pas d'attaques.

Observation XVI

(Alexander).

H..., quatorze ans.

Admis le 3 juin 1884; un cousin épileptique.

Début des attaquesilya

trois

ans, sans

cause ; il est d'abord soigné à