Besteht ein Zusammenhang von Alkoholkonsum und sexuellem Risikoverhalten? Eine Diskussion konzeptioneller Aspekte am Beispiel HIV-infizierter Männer mit homosexuellem Verhalten

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Soz.- Pr~ventivmed. 42 (1997) 286-297 0303-8408/97/050286-12 $1.50 + 020/0 9 Birkh~user Verlag, Basel, 1997

Matthias Niklowitz, Dominique Eich-HOchli

Departement Innere Medizin, Abteilung for Infektionskrankheiten

und Spitalhygiene, UniversiNtsspital ZOrich

Besteht ein Zusammenhang von Alkohol-

konsum und sexuellem Risikoverhalten?

Eine Diskussion konzeptioneller Aspekte

am Beispiel HIV-infizierter M inner mit

homosexuellem Verhalten

Besteht ein Zusamme~h#ng: zwischen Alkohotkon3dm:;=uhd:: sexuetlen

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Solange kurative Heilungsm6glich- keiten gegen Aids fehlen, kommt der Identifizierung von Einfltissen und Situationen, die ftir die Weiter- gabe des Virus f6rderlich sind, grosse Bedeutung zu. Ein wichtiger Infektionsweg sind sexuelle Kon- takte. Ungeschiitzte anale Kontak- te, die Anzahl der Sexualpartner, der HIV-Serostatus des Partners sowie Nichtgebrauch von Kondo- men korrelieren hoch mit der HIV-

SerokonversionL Schon sehr frah war die psychosoziale Aids-For- schung daran interessiert, die Umstfinde, die zu sexuellen Risiko- kontakten fiihren, zu untersuchen, denn nicht immer fruchten die Prgventionsbemfihungen: Bei bri- tischen Mfinnern mit homosexuellem Verhalten, die 1993 bis 1995 an Gay Pride-Festivals teilnahmen, konnte keine Anderung des sexuellen Risikoverhaltens festgestellt

werden 2. Die Frage nach Einfluss- gr0ssen, die zu sexuellen Risiko- kontakten ft~hren, ist also nach wie vor aktueti.

Als eine dieser Gr6ssen gilt Alko- holkonsum. Das Wissen um einen Zusammenhang von Alkoholkon- sum und riskantem Sexualverhal- ten ist weit verbreitet. Zentral ist das Konzept der ,,Enthemmung", es impliziert, dass der Gebrauch von Alkohol (und bestimmten anderen Drogen) zu erh6hter In- kaufnahme von Risiken und zu weniger Vorsicht fiihrt 3. Vielzitier- ter Ausgangspunkt ft~r die empiri- sche Untermauerung dieses Zu- sammenhangtheorems ist die Ar- beit von Stall und Kollegen 4. Bei weiteren Untersuchungen s-19 mit gleichem Ergebnis bei unterschied- lichen Studienpopulationen wurde dieser Befund bestfitigt. Sharer und Boyer beispielsweise restimieren: "The best predictor of sexual risk behavior was alcohol and drug

USe" 9

Es lassen sich aber auch eine Reihe yon Arbeiten mit gegenteiligen Ergebnissen finden. Untersuchun- gen, in der die situative Verbin- dung von Alkoholkonsum und unsafe Sex entweder in tage- buch/~hnlichen Aufzeichnungen 2~ oder anhand je eines exemplari- schen Kontaktes bei jungen M~n- nern homosexueller Orientierung,

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Soz.- Pr~ventivmed. t997; 42:286-297

der einmal safe, einmal unsafe erfolgt war, verneinen Zusammen- hange 21. Best~itigt wurde dieser Befund yon Temple 22, der gezielt den Stellenwert des Alkoholkon- sums im situativen Kontext des letzten Sexualkontaktes erfasst hatte. Klienten von Prostituierten neigen nicht zu riskanterem Sexualverhalten unter Alkohol- und/oder Drogeneinfluss 23,24. Die mit M~innern mit homosexueller Orientierung durchgeRihrten Un- tersuchungen von Bolton et al. 25 und Weatherburn 26 zeigen keinerlei Verbindung yon Alkohol und Risi- koverhalten. Leigh und Miller 27 stellten lest, dass Personen, die sexuelle Aktivit~iten und Alkohol- konsum kombiniert hatten, keine erh/3hte Wahrscheinlichkeit yon Risikokontakten aufwiesen. Eine mit Daten der Schweizerischen HIV-Pr~iventionsstudie durchge- ftihrte Untersuchung 28 konnte keinen Zusammenhang zwischen Alkoholtrinkmenge und Risiko- konstanten mit Gelegenheitspart- nerInnen feststellen. M6glicher- weise besteht aber ein indirekter Zusammenhang: McCusker et alY stellten einen Rfickgang yon ris- kanten Sexualpraktiken bei Perso- hen lest, die auch ihren Alkohol- bzw. Marihuanakonsum reduziert hatten. Traeen and Lewin 3~ nennen den Lebensstil, der mit erh/Shtem Alkohol- tmd Tabakkonsum ver- bunden ist, als Risikofaktor. Die WHO schliesst in ihrem Posi- tionspapier zu Alkohol und HIV/Aids 3 den widersprtichlichen Forschungsstand mit tier Feststel- lung, dass bestimmte Personen offensichtlich mehr Risiken einge- hen als andere. Diese Personen, die ein erh6htes Risikoverhalten aufweisen, trinken auch mehr und 6fter. Ebenso wurde aber auch gezeigt, dass der Gebrauch oder Nichtgebrauch yon Alkohol das individuelle Risikoverhalten in bestimmten Situationen nicht beeinflusst. Zu einer klaren Aussa- ge fiber den Zusammenhang yon sexuellem Risikoverhalten und

Alkoholkonsum gelangt der WHO-Bericht nicht.

Hingegen bestehen Hinweise, wonach der Wahl des Konzeptes und der Operationalisierung des sexuellen Risikoverhaltens often- bar entscheidend Bedeutung zukommt: In ihrer Kritik der Arbeit yon Stall et al. 5 stellte Leigh 31 bei ihrer Studienpopula- tion lest, dass alleine ein Wechsel der Definition des Risikokontaktes das Ergebnis ver~inderte.

Die Befunde lassen somit die Annahme begrtindet erscheinen, dass Alkoholkonsum und Risiko- verhalten zwar zumindest statistisch

zusammenhiingen,

Alkohol- konsum aber

nicht

zu erhOhtem sexuellem Risikoverhalten ffihrt. Die Hypothesen formulieren wir wie folgt:

Erstens: Alkoholkonsum und sexuelles Risikoverhalten korrelieren positiv.

Zweitens: Personen, die sexuelle Kontakte unter Alkoholeinfluss angeben, gehen nicht hfiufiger Risi- kokontakte ein als Personen, die keine solchen Kontakte aufweisen. Bevor wir zur Methodik gelangen, vergleichen wir die bisher verwendeten Untersuchungskonzepte. Untersuchungskonzepte

Far die Untersuchung des Zusam- menhangs von Alkohol und Risiko lassen sich drei Konzepte einfahren32: Erstens gibt es das

ereignisunspezifische Konzept.

Bei diesem werden allgemeine Masse fiber Sexualverhalten (Anzahl Kontakte, teilweise differenziert nach Partnertyp), sexuelles Risiko- verhalten, Alkohol- und Drogen- konsum und u.U. weitere Einfluss- gr6ssen erhoben und statistisch miteinander in Beziehung gesetzt. Beispiele sind die Studien yon Pen- kower et al) ~ oder Plant et al. 24. Zweitens alas

ereignisspezifische

Konzept,

bei dem von den Studien- personen die Umst~inde der einzel- hen sexuelten Kontakte festgehat- ten werden. Die bereits oben refe-

rierten Studien von Leigh 2~ oder Temple und Kollegen ;2 bilden Bei- spiele ftir diese Konzeption. Einer Zwischenform dieser Konzeptio- nen entsprechen drittens die situa-

tionsspezifischen

Konzepte. Bei diesen werden, fihnlich der zweiten Konzeption, allgemeine Masse erfasst, sie werden aber erganzt um gezielte Fragen, ob und wie oft bestimmte Einfliisse, hier: Alko- holkonsum und sexuelles Risiko- verhalten, gleichzeitig erfolgten. Beispiele hierftir sind die bekannte Stall-Studie yon 1986 4 sowie die von Bagnall und Kollegen 6. Alle drei Konzepte weisen Schwachpunkte auf 32-34: Das ereignisunspezifische Konzept l~isst often, ob fiberhaupt ein kausaler Zusammenhang zwischen Alko- holkonsum und Risikokontakt besteht. Ein gleichzeitiges Vor- kommen von Alkoholkonsum und unsafe Sex liesse sich auch anders interpretieren, etwa als Ausdruck von Suche nach Nervenkitzel. Beim ereignisspezifischen Konzept sind m6gliche Schwierigkeiten bei der Erhebung zuverl~ssiger Daten aus der Vergangenheit zu nennen. Das Ffihren von Tagebfichern durch die Studienpersonen bietet eine Abhilfe (beispielsweise2~ Das Vorhandensein konfundieren- der Variablen l~isst sich durch diese Erhebungsmethode nicht aus- schliessen, aber dieser Einwand gilt auch ffir die beiden anderen Designs. Beim dritten Konzept bleibt often, inwieweit Zusammen- h~inge zwischen Alkoholkonsum und Risikokontakten einen Arte- fakt darstellen, da mit zunehmen- der Anzahl sexueller Kontakte ganz einfach auch die M/3glichkeit steigt, dass diese in Verbindung mit Alkoholkonsum erfolgen.

Wir gehen in dieser Untersuchung zun~ichst vom allgemeinsten, dem ereignisunspezifischen Konzept, aus und korrelieren ffir die Prtifung der ersten Hypothese verschiedene Risikoindikatoren mit unterschied- lichen Massen zum Alkoholkon- sum. Dann prtifen wir die zweite

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Soz,, Pr~ventiTmed i997; ~2:286~;297

Hypothese unter Beriicksichtigung des situationsspezifischen Konzep- tes und untersuchen, ob Personen, die sexuelle Kontakte unter Alko- holeinfluss genannt hatten, eher Risikokontakte eingegangen waren als die anderen Studienperso- nen. Hier stellt sich zudem die Fra- ge, ob allgemeine Indikatoren zum Risikoverhalten sowie Alkohol- konsummasse diese Personen erfassen, m.a.W., ob sie einen h0he- ren Alkoholkonsum oder einen h6heren Wert bei den Risikoindi-

katoren aufweisen. Schliesslich

erkunden wir die unter Alkohol- einfluss unterlassenen Schutzmass- nahmen und untersuchen diese einzelnen Ffille genauer. Auch hier steht die Frage im Vordergrund, wie pr~izise sich die situationsspezifischen Angaben zum Risikover- halten mit den ereignisunspezifischen Indikatoren decken.

Methode

In den Jahren 1989 und 1990 wurden yon den 742 registrierten, asymptomatischen HIV-positiven Personen der Z~rcher Kohorte der

Schweizerischen HIV-Kohorten-

studie 137 Personen, die sowohl bei der Halbjahreskontrolle erschienen als auch den Einschlusskriterien entsprachen, an der Abteilung Infektionskrankheiten und Spital-

hygiene des Universit~itsspitals

ZUrich beziiglich einer freiwilligen Teilnahme an dieser prospektiven Untersuchung angefragt. 20 Perso- nen mussten ausgeschlossen werden: 17 hielten trotz dreimaliger Vereinbarung Termine nicht ein, drei weitere Personen beendeten das Interview vorzeitig.

Einschlusskriterien waren schrift- liche Einwilligung, Teilnahme an der Schweizerischen HIV-Kohor- tenstudie, Teilprogramm A 35, Al- ter tiber 16 Jahre, asymptoma- tisches Infektionsstadium, ausrei- chende Deutschkenntnisse, kein

aktueller Drogenkonsum oder

Gef~ngnisaufenthalt.

Von den verbleibenden 117 Stu- dienpersonen geh0ren 64 (55%) der Betroffenengruppe der M~inner mit homosexuellem Verhalten an. Nur diese Personen werden in die vorliegende Untersuchung ein- geschlossen.

Instrumente

Die hier verwendete Instrumente wurden v o n d e r Schweizerischen

HIV-Kohortenstudie Teilpro-

gramm B 35,36 iJbernommen:

- HIPF-Klinikfragebogen, enthfilt

Angaben zu sexuellem Schutz- und Risikoverhalten. Getrennt werden hetero- und homosexuelle Kontak- te erhoben, weiter unterteilt nach

Praktiken (oral, vaginal, anal)

und Partnertypen (feste Partner, Gelegenheitspartner, Prostituierte, Freier/Stricher). Von jedem dieser Typen wird - je nach sexueller Praktik - die Anzahl der Kontakte in den letzten sechs Monaten vor der Befragung erhoben, erg~inzt um die Frage, ob diese immer mit Pr~iservativ oder ungescht~tzt mit Ejakulation erfolgt sind (s. An- hang).

- H I P S - F r a g e b o g e n zum Selber- ausfallen, enth~ilt Fragen zu psy- chosozialen Faktoren, Alkohol- und Drogenkonsum in Verbindung mit sexuellen Kontakten. In diesem Fragebogen sind die Fragen zu sexuellen Kontakten unter Alko- hol- und Drogeneinfluss integriert. Es wird erfasst, ob und wie oft die Studienpersonen in den sechs Monaten vor der Befragung sexu-

elle Kontakte unter Alkohol-

oder Drogenkonsum eingegangen waren und wie gross der prozen- tuale Anteil aller Kontakte unter dem Einfluss einer dieser Substan- zen mit den verschiedenen oben genannten Partnertypen gesch~itzt wurde. Ein zweiter Abschnitt erfasst anschliessend, ob die Stu- dienpersonen unter Alkohol- bzw. Drogeneinfluss Vorsichtsmassnah- men beziiglich "safer sex" unterlassen hatten, die sie niichtern einge- halten hfitten. Es wird abschlies-

send eruiert, welche Praktiken, die

niJchtern vermieden worden

wfiren, mit welchem Partnertyp eingegangen worden sind (s. An- hang).

Operationalisierung der Risikokontakte

Oft wird Risikoverhalten dichoto-

misiert. Eine Unterteilung in

,,sichere" und ,,unsichere Kontak- re" kann auf praktisch jedes Risi- kokonstrukt angewandt werden, ob es nun Kondomgebrauch, unge- schtRzte Kontakte, mehrere Part- nerlnnen oder insertiver Analver- kehr (wie z.B. Robins und Kolle- gen fiir den Pittsburgher Teil der MACS 37) ist. Auf der anderen Seite bestehen zahllose Risiko- indikatoren (siehe 2 oder in der Schweiz 38).

Dazwischen stehen Indikatoren, die den Kondomgebrauch (oft) in drei bis ftinf Stufen erfassen (bei-

spielsweise aus der MACS39

sowiel,4~ Wir verwenden hier

drei ereignisunspezifische Indika- toren:

- Risikokontakte (dichotom), getrennt far feste und Gelegenheits-

partner. Bei diesem Indikator

t~berprtffen wit, ob bei Sexualprak- tiken mit substantieller Infektions- wahrscheinlichkeit (aktiver oder passiver Analverkehr)

1. immer Kondome gebraucht

wurden bzw.

2. der Gebrauch mindestens ein- real unterlassen worden ist. Diesen Index bezeichnen wir als

dichotomen Risikoindikator.

- Risikokontakte (vierstufig),39: 1. keine analen Kontakte;

2. sfimtliche anale Kontakte ge- schtitzt;

3. tells geschtitzte, teils unge- schiJtzte anale Kontakte; 4. immer ungeschiJtzte anale Kon-

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Auch bei diesem Indikator werden aktiver oder passiver Analverkehr

berticksichtigt. Die niedrigste

Kategorie schliesst alle Personen ein, die keine oder lediglich orale Kontakte genannt hatten. Wir bezeichnen dieses Risikomass als

vierstufigen Risikoindikator.

- Risikoindikator (vierstufig) der

Chicagoer MACS-Forschergrup- pe 42.

1. Kein Risiko: Keine sexuellen Kontakte oder Partner.

2. Niedriges Risiko: Sexuelle

Kontakte mit Partner(n), aber entweder kein rezeptiver Anal- verkehr oder rezeptiver Anal- verkehr nur mit festem Partner und konsistentem Kondomge- brauch.

3. Erh6htes Risiko: Entweder

konsistenter Kondomgebrauch bei rezeptivem Analverkehr mit mehreren Partnern oder ungeschtitzter rezeptiver Anal- verkehr, beschr~inkt auf den festen Partner.

4. Hohes Risiko: ungeschtitzter rezeptiver Analverkehr, mehrere Partner.

Ftir die folgenden Ausftihrungen gilt ftir diesen Index die Kurzbe- zeichnung M A CS-Risikoindikator.

Operationalisierung des Alkohol- konsums

Wir berticksichtigen zur Erfassung

ereignisunspezifischen Trinkver-

haltens die folgenden allgemeinen Masse:

1. Trinkh~iufigkeit: ,, Wie hiiufig

trinken Sie alkohoIische Ge- triinke?"

2. Trinkmenge: ,,Wenn Sie Alko-

hol trinken, wieviel trinken sie dann pro Gelegenheit?"

3. Rausch: ,,In den letzten 6 Mona-

ten, wie oft hatten Sie einen ,Rausch '?"

4. MACS-Alkohol-Trinkfrequenz:

Die Alkohol-Trinks der

MACS errechnet sich aus der

Anzahl Drinks (= Gl~iser mit alkoholischem Getr~ink) pro Monat, also aus dem Produkt yon Trinkhgufigkeit und Trink- menge. Dieses Rohmass wird trichotomisiert: niedriger Kon- sum (bis 12 Drinks pro Monat), mittlerer Konsum (13 bis 59 Drinks) und hoher Konsum (tiber 59 Drinks)42.

Sexuelles Risikoverhalten und Alkoholkonsum

Nach den ereignisunspezifischen allgemeinen Massen zu sexuellem Risikoverhalten und Alkoholkon- sum erm/Sglichen die situations-

spezifischen Angaben zu sexuellem Risikoverhalten unter Alkoholein- fluss eine Uberprtifung der Vali-

ditfit der Angaben. Die Fragen zu den konkreten Folgen des Alko- holkonsums gehen inhaltlich tiber den situationsspezifischen Ansatz hinaus, da konkret nach den unterlassenen Schutzmassnahmen und Praktiken gefragt wird. Als ereig- nisspezifisches Vorgehen k6nnen sie aber nicht aufgefasst werden, da weitere Begleitumst~inde (die beispielsweise in Tagebuchauf- zeichnungen festgehalten werden k6nnen) im standardisierten Fra- gebogen nicht erfasst worden sind.

Mit der Frage ,, Hatten Sie wiihrend

der letzten 6 Monate sexuelle Kontakte unter Alkoholeinfluss?"

wurde situationsspezifisch der

Zusammenhang vom sexuellem

Risikoverhalten und Alkohol-

Variable Alter (1990), Jahre x SD 36,4 8,8 % n Schulbildung Tief: Primarschule 7,8 Oberschule 6,3 Sonderschule 1,6 Mittel: Reatschute 14,1 Sekundarschule 37,5 Hoch: Bezirksschute 6,3 Mittelschule 26,6 Berufsstatus Tief: Keme Berufsausbildung 1,6 Hilfsarbeiter 4,7 Mittel: Arbeiter 7,8 Gewerbetreibender 12,5 Angestellter 42,2 Hoch: Leitender Angestellter 2 t .9 Direktor/freie Berufe 7,8 Nicht bekannt 1,6

Tabelle 1. Soziodemografische Angaben (n = 64). 9 24 4 17 5 8 27 14 5 1

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konsum untersucht. Wenn diese Frage bejaht worden war, wurde erfragt,

- mit welchem Partnertyp (feste, Gelegenheits- und anonyme Partner)

- wieviele Kontakte (in ffinf Ant- wortvorgaben abgestuft) unter Alkoholeinfluss stattgefunden batten.

Ein zweiter Bereich von Fragen richtete sich auf die Folgen des Alkoholkonsums auf das sexuelle Risikoverhalten: Es wurde erfasst, ob die Studienpersonen durch den Alkoholeinfluss

- bestimmte Sexualpraktiken eingegangen waren bzw.

- Schutzmassnahmen (Pr/~serva-

tivgebrauch) unterlassen hatten.

R e s u l t a t e

Sexuelles Schutz- und Risikoverhalten

Von den 64 Studienpersonen hatten 61 in den letzten sechs Mona- ten vor der Befragung sexuelle Kontakte (oral, und/oder anal) mit testen oder Gelegenheitspartnern. Kontakt mit sich prostituierenden Personen oder Strichern wurden keine genannt. Die soziodemogra- fischen Angaben der ausschliess- lich m~innlichen Stichprobe finden sich in Tabelle 1, die Angaben zum sexuellen Schutz- und Risikover- halten in Tabelle 2.

Alkoholkonsum der Stichprobe: Im Vergleich mit der seronegativen Stichprobe yon Sieber 3s sind Trink- h/~ufigkeit und -menge der bier befragten HIV-Infizierten praktisch identisch. Einzig bei der Anzahl der R~iusche geben mehr HIV-Infizierte an, dass sie in den letzten sechs Monaten vor der

Befragung nie einen gehabt hfitten.

Im Vergleich mit Erhebungen zum Alkoholkonsum in der Schweiz 43 sind die Personen dieses Sample bei den Extremgruppen (gar kein

bzw. t~glicher Alkoholkonsum) unter-, bei der Gruppe mit mindestens einmaligem w6chentlichem Konsum iibervertreten. Far den Grossteil unserer Studienpopula- tion geh6rt Alkoholkonsum zum Alltag.

Sexuelle Risikokontakte unter

Alkoholeinfluss: Elf Personen des Sample hatten sexuelle Kontakte unter Alkoholeinfluss angegeben, vier von ihnen unterliessen unter

Alkoholeinfluss Schutzmassnah-

men. Von diesen vier Personen nannten zwei aktiven Analverkehr mit Prgservativen und je eine aktiven bzw. passiven Analverkehr ohne Pr/~servativ. In diesen beiden F/~llen kam es unter Alkohol- einfluss zu sexuellen Kontakten mit substantieller Infektionswahr- scheinlichkeit.

Vergleich der Indikatoren: Die drei Risikoindikatoren korrelieren signifikant untereinander: Der dichotome und vierstufige Indikator mit

(Spearmans Rangkorrelations-

koeffizient) R = 0,75 (p < 0,001), der dichotome mit dem MACS- Indikator mit R = 0,48 (p < 0,001) und der MACS-Risikoindex mit dem vierstufigen Rissikomass mit R = 0,31 (p < 0,05). Eine Studien- person weist beim MACS-Index den Maximalwert auf (vgl. Ta- belle 2). Auch von den anderen beiden Indikatoren wurde dieser Person die jeweils h6chste Risi-

kostufe zugeordnet. Sie trank

ein- bis zweimal pro Woche ein bis zwei Glgser mit alkoholischen Getrfinken und liegt im Bereich der niedrigsten MACS-Alkohol- konsumstufe. Sexuelle Kontakte unter Alkoholeinfluss wurden keine genannt und demzufolge waren auch keine Vorsichtsmassnahmen infolge von Alkoholkonsum unterlassen worden.

HypothesenprOfung

Bei den Zusammenhfingen der drei Risikoindikatoren mit Alkohol-

i " i . il ; i ii / i 84

Variable/indikator ;

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Variable % n

Trinkhaufigkeit

Nie 1,6 1

Seltener als lmal/Monat 6,3 4

1 mal/Monat 6,3 4 2-3mal/M onat 17,2 t 1 1-2mal/Woche 28,1 18 3-4malANoche 29,7 19 Taglich 9,4 6 Keine AngaDen 1,6 1 Trinkmenge 1 oder 2 Gl~ser 48,4 31 3 oder 4 Gl~ser 39,1 25 5 oder 6 Gl~se r 7,8 5

7 oder mehr Gl~ser 1,6 1

Keine Anga~en 3, I 2 Rausch Nie 40,6 26 1mat 23,4 15 2-4ma 17,2 11 5-9ma 4,7 3 1 O- 19mat 6,3 4 2 0 - 50mai 3,1 2 Uber 50mal 1,6 1 Keine Angaben 3,1 2

MA CS-Alk ohoI- Trinkfrequenz

Niedriger Konsum (bis 12 Drinks pro Monat) 43,8 28 Mittlerer Konsum (13 bis 59 Drinks) 46,9 30

Hoher Konsum (fiber 59 Drinks) 7,8 5

Keine Angaben 1,6 1

Tabelle 3, Alkoholkonsum (n = 64).

Variable

SeXuelie Kontakte unter Alkoholeihfluss : : : : : :

lnsgesamt (a!le P a ~ r ~ y p e ~ Davon : :::: : :

Mi~ festem Partner

M:it Ge egenhe tspartner

eingegangene :Praktiken m ~:d:: unterlaSsene Sch UtZmasshahmen

:lnsgesamt Prakt ~en: :

Aktiver Analverkehr mit Pr~senJativ Akti~er Anaiverkehr ohne Pr~servativ

Pass ~er Analverkehr ohne Pr~servat v

%-Anteile ja n 17,2 t 1 7,8 5 12,5 8 6,3 4 3,1 2 1,6 t 1,6 1

Tabelle 4. Sexue/le Risikokontakto unter A[koholeinfluss (n = 64).

konsum ffillt auf, dass der MACS- Risikoindikator mit der Trinkhfiu- figkeit sowie der MACS-Drink- summe im Bereich der Tendenz zur statistischen Signifikanz negativ korreliert - die beiden anderen Indikatoren zeigen demgegent~ber mit diesen beiden Alkohol-Kon- summassen keine statistischen Zusammenhfinge. Alle drei Indika- toren korrelieren ~ihnlich negativ mit der Alkohol-Trinkmenge sowie - nicht signifikant - mit dem MACS-Alkoholkonsumindikator. Damit muss die erste Hypothese zurgckgewiesen werden. Es be- steht kein positiver Zusammen- hang zwischen Alkoholkonsum und sexuellem Risikoverhalten. Personen mit sexuellen Kontakten unter Alkoholeinfluss: Elf Perso- nen waren sexuelle Kontakte unter Alkoholeinfluss eingegangen, bei vier yon ihnen (36%) war es zu Risikokontakten gekommen. Der Anteil yon Personen mit Risiko- kontakten entspricht etwa dem der Gesamtstichprobe; Personen mit sexuellen Kontakten unter Alko- holeinfluss setzen sich demnach im Vergleich mit der Studienpopula- tion nicht hfiufiger sexuellen Risikokontakten aus. Damit k6n- nen wir die zweite Hypothese best~itigen.

Personen mit sexuelben Kontakten unter Alkohoteinfluss

Es stellt sich nun die Frage, ob Per- sonen, die sexuelle Kontakte und Alkoholkonsum kombiniert hatten, h6here Werte bei den Risiko- indikatoren oder beim Alkohol- konsum aufweisen.

Risikoindikatoren: Wir vergleichen die elf Personen, die Alkohol- konsum und sexuelle Kontakte kombiniert hatten, mit den anderen Studienpersonen. Sie weisen bei keinem der drei Risikoindika- toren erh/Shte Werte auf.

Trinkverhalten: Beim Vergleich zwischen den elf Personen, bei denen es zu sexuellen Kontakten unter Alkoholeinfluss gekommen

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Tabelle 5. Sexuelle Risikoindikatoren und Alkoholkonsum, Spearman-Rangkorrelationen (n = 62) ~,

war und den anderen Studienteil- nehmern zeigen sich teilweise sig- nifikante Unterschiede: Bei allen Trinkmassen lagen diese elf Perso- nen durchschnittlich

niedriger

als die anderen Probanden: Sie nannten in den letzten sechs Monaten vor der Befragung signifikant weniger Rgusche (U-Test: p < 0,001), sie tranken eine signifikant geringere Menge (p < 0,05). Beim MACS-Alkoholkonsummass wie- sen sie ebenfalls - nicht signifikant (p = 0,06) - tiefere Werte auf. Per- sonen mit sexuellen Kontakten unter Alkoholeinfluss trinken also weniger und nennen seltener Rfiu- sche als die anderen Studienteil- nehmer.

Unterlassene Schutzmassnahmen unter Alkoholeinfluss

Von den vier Personen, die unter Alkoholkonsum Schutzmassnah- men unterlassen hatten, finden sich beim dichotomen sowie beim vierstufigen Indikator je zwei in der h0chsten Risikokategorie. Beim MACS-Indikator erreicht eine Person die dritte Stufe "modified high risk", drei weitere die n~chst- tiefere "low risk"-Kategorie. Wir k0nnen feststellen, dass sich effek- tives Verhalten und Indikatoren- werte nicht immer entsprechen.

Diskussion

Besteht ein Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und sexuellen Risikokontakten? Fahrt Alko-

hol zu Risikokontakten? Diese Fragen haben wir bei einer Stich- probe von 64 HIV-infizierten M~n- nern mit homosexuellem Verhal- ten untersucht. Einen

positiven

Zusammenhang von sexuellem Risikoverhalten und Alkoholkon- sum konnten wir nicht feststellen. Ebenso wies die Minderheit yon Probanden, die sexuelle Kontakte unter Alkoholeinfluss eingegangen war, keinen erh/Shten Anteil von Personen mit Risikokontak- ten auf.

Alkoholkonsum und sexuelles Risikoverhalten korrelieren bei dieser Stichprobe - teilweise signifikant - negativ miteinander: Bei Personen mit hohem Alkoholkon- sum liegt der Anteil mit Risikokon- takten tendenziell tiefer, bei solchen mit tiefem Konsum eher h6her. Von einem gesicherten statistischen Zusammenhang kOnnen wir nicht sprechen. Gar kein Zu- sammenhang besteht zwischen der Anzahl R~iusche und dem Risi- koverhalten. Alkohol wird nut dann verhaltenswirksam, wenn es zu einem Rausch kommt, somit die Handlungskontrolle vermindert ist und

gleichzeitig

ein sexueller Kon- takt zustandekommt. Alkohol- trinkmenge und Trinkhfiufigkeit hingegen geben auch Aufschluss fiber einen Lebensstil. Zudem kann eine Toleranzentwicklung auftre- ten oder der Betreffende gewOhnt sich an den Umgang mit psychoak- tiven Substanzen und sein Alko- holkonsum beeinflusst nicht die spezifischen Verhaltensroutinen. Diese Interpretation wird dutch

unsere Untersuchung bei den Per- sonen gesttitzt, die Alkoholkon- sum und sexuelle Kontakte kombiniert batten, wir konnten bei diesen kein erh6htes Risikoverhalten feststellen. Wir gelangen damit zur Schlussfolgerung, dass Alkohol- konsum keinen Einfluss auf sexuelle Risikokontakte hat.

Diese Aussage stt~tzt sich auf zwei sich erggnzende Untersuchungs- konzepte. Die von uns verwendeten Frageb6gen HIPF und HIPS lassen sowohl ereignisunspezifische als auch situationsspezifische Vorgehensweisen zu und erm/3gli- chen zudem eine Validierung von Angaben, die sehr pers0nlich und nicht ,,objektiv" tiberpriifbar sind. Es zeigte sich, dass die Personen mit sexuellen Kontakten unter Alkoholeinfiuss weder dutch t~ber- durchschnittliche Werte bei den Risikoindikatoren noch durch t~bermfissigen Alkoholkonsum auf- fallen. Von diesen Personen gingen nut zwei ungeschtitzte Kontakte ein, bei denen eine reelle Infek- tionswahrscheinlichkeit bestand. Damit stellt sich die Frage, mit wel- chef Konzeption diese Personen am besten erfasst werden. Das ereignisunspezifische greift hier offenbar zu kurz: Es sind nicht die Vieltrinker oder die bei den Risi- koindikatoren auffallenden Perso- nen, die Alkohol und Sex kombinieren. Das situationsspezifische Vorgehen erscheint sehr viel pr~izi- ser, aber erst die Vertiefung durch konkret unterlassene Schutzmass- nahmen oder eingegangene Prak- tiken erlauben die Identifizierung

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Soz.- Pr~ventivmed. 1997; 42:286-297

yon Personen, die tats~chlich "at risk" waren. Alkoholkonsum hfingt bier offenbar nicht 1-nit Risikover- halten zusammen und wo beides zusammentraf, stellten wir keinen erh6hten Anteil von Personen mit Risiko [est.

Die Ende der 80er Jahre entwickel- ten Frageb6gen enthalten durch den Einbezug unterschiedlicher Forschungskonzepte ein grosses Potential. Einige Schwachpunkte wie die mangelnde Prfizision bei den allgemeinen Angaben zum Kondomgebrauch wurden schon ftir die Nachfolgebefragungen ver- bessert. Ein anderer gravierender Mangel ist dagegen hie behoben worden: Die Anzahl der Partner wird nicht erfragt. Ohne Anleitung zur Auswertung verfiihren die Instrurnente zudem zur Entwick- lung yon Indikatoren, die dann

Vergleiche verschiedener For-

schergruppen untereinander er- schweren.

Wir bildeten drei g~ngige Risiko- indizes (den dichotomen, den vierstufigen sowie den MACS-Index) nach und gelangten binsichtlich Alkoholkonsum zu fihnlichen Er- gebnissen. Das ist weiter nicht fiberraschend, basieren sie doch alle auf dem ereignisunspezifischen Ansatz. Eine Empfehlung ftir den Gebrauch der Indikatoren ist nicht yon der Forschungsfrage- stellung zu trennen und richtet sich nach dem Verwendungszweck. Die Indizes haben alle ihre Berechti- gung, wenn bei breit angelegten Untersuchungen Risikoverhalten und Ver~nderungen dieses Ver- haltens im Mittelpunkt stehen. Sie erscheinen hingegen unzweckm~s- sig, wenn es darum geht, sie mit anderen Einflussgr/Sssen, die mit sexuellem Risikoverhalten zusam- menh~ingen, in Beziehung zu setzen. Bei Untersuchungen mit einer HIV-infizierten Studienpopulation erscheint uns die Weiterentwick- lung des MACS-Index aufgrund des Infektionsrisikos zweckmfis- siger, dieser berficksichdgt neben rezeptivem auch insertiven Anal-

verkehr 44. Interessant w~re es zudem, die Sicht der Betroffenen durch die yon ihnen vermutete Ursache (z. B. Alkoholkonsum) far unsafes Sexualverhalten zu er- fragen und diese mit konkreten Fragen zum Ereignis (z.B. der bei diesem Ereignis eingenommenen

Trinkmenge) zu kombinieren.

Ausgangsbasis ist dann das Er- eignis selber, es k/3nnte dann mit Fragen zum Ereignis vertieft und mit weiteren (auch situationstypi- schen und ereignisunspezifischen)

Angaben erg~inzt werden. Die von uns verwendeten lnstrumente leisten dies nur ansatzweise bei Alkohol- und Drogenkonsum (wo- bei ereignisrelevante Trinkmenge und etwaiger Rauscbzustand nicht erfragt wurden), often bleiben weitere pers6nliche Aspekte (wie psy- chisches und k6rperliches Wohlbe- finden) und situationale Kompo- nenten (wie beispielsweise psychi- scher Druck oder Uberredungs- kiinste des Partners), die zum sexuellen Risiko geffihrt haben.

Summary

Does a!cohoiconsurnption correlate with sexOal risk behavio~ A conceptional discussio, basedon a sampleof HIV-infe~ed

/men

Does sexual risk behavior and alcohol consumption correlate or is sexual risk behavior due to alcohol Consum tion 2 These uestionsare contro _{: . . .} _P _. _q _.... versially discussed in the literature. We investigated whether the two di# ferent methodological concepts (global association, e:g~ not specific tO the critial incident and Sit~at/onal association) cause these discrepancieS in a Sample of 64 HIV-infected gay men. There was no significant global association between alcohol consumption and sexual risk behaVio~ Using the Situational approach, drinking was aot related to sexua! risk ] I behavi~ The combination of these two concepts may help to identify ~

[ persons at risk. 1

. i

Rdsume

Est-ce que la consommation d'alcohol a une corrdlation avec le

sexuel infectdes avec le SIDA

Est-ce que la consommation d" alcohol a une correlation avec le compor- tement sexuel ~ risque ou est-ce que la consommation d'atcohol mene au comportement sexuel a risque? Ce probl~me est controversement discut4 dans la literature a l'heure actuelle. Cette investigation a pour but de d~montrer si les deux concepts (association globale, c'est ~ dire non specific ~ un @venement et association situationelle):expliquent les r~sultats dans une population de 64 personnes a comportement homo- sexuel infect~es avec le SIDA. Ni l'association gtobale nil'association situationelle du comportement sexuel avec la consommation d'alcohol d~montrent des correlations stgnificantes. La combinaison des deux concepts pourrait aider ~ identifier des personnes avec un comporte- ment sexue! ~ risque.

(9)

Soz ~ Praventvmed. 1997; 42 286-297

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Oanksagung

Diese Untersuchung wurde unterstiitzt durch den Schweizerischen National- fonds (Nr. 4026-26868) und durch die EMDO-Stiftung.

Korrespondenzadresse Dr. Dominique Eich-H6chli D e p a r t e m e n t Innere Medizin Abteiluntg for Infektionskrankheiten und Spitalhygiene Universit~itsspital ZUrich R~imistrasse 100 CH-8091 Ziirich Anhang Alkoholkonsum Trinkhiiufigkeit

Wie hiiufig trinken Sie alkoholische Getriinke? ( A n t w o r t v o r g a b e n : n i e - s e l t e n e r - l m a l / M o n a t - 2 - 3 m a l / M o n a t - 1 - 2 m a l / W o c h e - 3 - 4 m a l / W o c h e - t~iglich) Trinkmenge

Wenn Sie A l k o h o l trinken, wieviel trinken Sie dann pro Gelegenheit? Geben Sie die Menge in A n z a h l Gli~ser an.

( A n t w o r t v o r g a b e n : 1 o d e r 2 G l a s e r - 3 o d e r 4 G l ~ s e r - 5 o d e r 6 Gl~iser - 7 o d e r m e h r Gl~iser)

Rausch

In den letzten 6 Monaten, wie oft hatten Sie einen ,,Rausch"? (d.h. dass Sie die berauschende Wirkung des Alkohols deutlich gespiirt haben) ( A n t w o r t v o r g a b e n : n i e - 1real - 2 - 4 m a l - 5 - 9 r e a l - 1 0 - 1 9 r e a l - 2 0 - 5 0 r e a l - t i b e r 5 0 m a l ) MACS-Alkohol-Trinkfrequenz D i e A l k o h o l - T r i n k f r e q u e n z d e r M A C S e r r e c h n e t sich aus d e r A n z a h l D r i n k s (= Gl~iser m i t a l k o - h o l i s c h e m Getr~ink) p r o M o n a t , a l s o aus d e m P r o d u k t y o n T r i n k - h~iufigkeit u n d T r i n k m e n g e . D i e s e s R o h m a s s w i r d t r i c h o t o m i s i e r t 4 2 : n i e d r i g e r K o n s u m (bis 12 D r i n k s p r o M o n a t ) , m i t t l e r e r K o n s u m (13 bis 59 D r i n k s ) u n d h o h e r K o n s u m ( f i b e r 59 D r i n k s )

Sexuelles Schutz- und Risikoverhalten Sexuelle Aktivit~t Aligemein

Hatten Sie in den Ietzten 6 Monaten homosexuelle Kontakte?

Anzahl und Art der Kontakte

(11)

Sexuelle Risikoindikatoren

D i c h o t o m e r Indikator

Als Sexualpraktiken mit substantieller Infektionswahrscheinlichkeit gelten aktiver oder passiver Anal- verkehr. Der Indikator weist zwei Stufen auf:

1. Es wurden immer Kondome gebraucht bzw.

2. der Gebrauch ist mindestens einmal unterlassen worden. Dieser Indikator wird getrennt ftir Kontakte mit festen und Gelegen- heitspartnern berechnet. Kontakte mit Strichern oder Freiern wurden v o n d e r Studienpopulation nicht genannt.

Vierstufiger Indikator 39-41

Wie beim dichotomen Indikator

gelten aktiver oder passiver

Analverkehr als Sexualpraktiken mit substantieller Infektionswahr- scheinlichkeit.

Dieser Indikator weist vier Stufen auf:

1. Keine analen Kontakte

2. Sgmtliche analen Kontakte ge- schtRzt;

3. Tells geschatzte, tells ungeschtitzte anale Kontakte;

4. Immer ungescht~tzte anale

Kontakte.

Dieser Indikator wird fiir Kontakte mit festen und Gelegenheitspart- nern berechnet. Kontakte mit Stri- chern oder Freiern wurden yon der Studienpopulation nicht genannt.

MACS-Risikoindikator 42

Dieser Indikator ist vierstufig. 1. Kein Risiko: Keine sexuellen

Kontakte oder Partner.

2. Niedriges Risiko: Sexuelle

Kontakte mit Partner(n), aber entweder

kein rezeptiver Analverkehr oder

rezeptiver Analverkehr nur mit festem Partner und konsisten- tern Kondomgebrauch.

3. Erh6htes Risiko: Entweder konsistenter Kondomgebrauch bei rezeptivem Analverkehr mit mehreren Partnern oder ungeschiitzter rezeptiver Anal- verkehr, beschr~nkt auf den festen Partner.

4. Hohes Risiko: ungeschtitzter rezeptiver Analverkehr, mehrere Partner.

Alkoholkonsum und sexuelle Kontakte

Eingangsfrage

Hatten SiP wi~hrend der letzwn 6 Monate sexuelle Kontakte unter Alkoholeinfluss? (d.h. in durch Alkohol berauschtem Zustand)

(Antwortvorgaben: nein - ja)

A n z a h l Kontakte unter Alkohol- einfluss und Partnertypen

Wenn j a:

Falls SiP in den letzten 6 Monaten sexuelle Kontakte unter Alkohol- einfluss batten, versuchen Sip sich zu erinnern, mit were und wie oft dies geschah?

Im folgenden unterscheiden wir vier Parmertypen. a) feste b) Gelegen- heits- c) anonyme Partner und d) Prostituierte. (...)

Feste Partner." (Beziehung rnit i;tber 3 Monaten Dauer, schliesst gleich- zeitige Beziehungen zu anderen Partnern nicht aus).

Wie oft waren SiP in den letzten 6 Monaten yon Alkohol berauscht, als SiP sexuelle Kontakte zu Ihrem(n) festen Partner(n) hatten.

(12)

Soz.- Pr~ventivmed. 1997; 42; 286-297 ? = N i e S e l t e n G e l e g e n t l i c h ( u n t e r ( 2 0 - 50 % . . . 1 0 % * , . ,) d e r K o n t a k t e ) WeibliLhe Partner M~nnliche Partner = = : :

* d; h. in weniger als i0% allef sexueflen Kontakte mit festen Partnem stand ich unter Alkoholeinfluss.

H~iufig l m m e r

( i i b e r 50 % . . ,) . . . .

Ebenso ftir die anderen Partnerty- pen (Kontakte mit Strichern/Frei- ern wurden keine genannt): Gelegenheitspartner: ( GelegentIi- che sexuelle Beziehungen mit Per- sonen aus dem Bekanntenkreis). Anonyme Partner: (Partner, die man nachher nicht mehr erreichen kann).

Prostituierte(r).

Folgen des Alkoholkonsums bezOglich Sexualpraktiken und Schutzmassnahmen

Eingangsfrage

H a b e n Sie in den letzten 6 Mona- ten unter Alkoholeinfluss Vor- sichtsmassnahmen beztiglich ,,Sa- fer Sex" unterlassen, die Sie ntich- tern einhalten wtirden?

(Antwortvorgaben: nein - ja)

Sexualpraktiken

Ich bin Sexualpraktiken eingegan- gen, die ich niiehtern vermieden hiitte.

(Antwortvorgaben: nein - ja) Falls ja, welche?

S e x u a | p r a k t i k e n Akti:v : ::: : :: : : mit : : Pr~iservativ = MundVerkehr S~heide~verkehr : anaiverkehr :: : : o h n e Passiv m i t Pr~servativ :ohne Schutzmassnahmen

Ich habe bei unten stehenden Praktiken kein Priiservativ verwendet.

S e x u a l p r a k t i k e n Mundverkehr : :: :: Scheidenverkehr 4 ~

Ana!~e~keh~

A k t i v Passiv