RAPPORT
D’ACTIVITÉ
7
20 1
Sommaire
Présentation générale
> 2017, en images p. 6
> Contexte brétillien p. 16
> Équipe de direction et ses missions p. 18
> Conseil p. 20
> Instances du Conseil p. 22
> Instances conventionnelles p. 24
> Partenariats p. 26
Gestion du risque et contentieux
> Maîtrise médicalisée en ville p. 48
> Maîtrise médicalisée à l’hôpital p. 50
> Prévention p. 52
> Contentieux et
lutte contre la fraude p. 54
Missions nationales
> Régime étudiant p. 76
> Airap : développeur de services
pour le réseau p. 78
> P.RE.C.I : conseil en immobilier p. 80
> Coordination régionale GDR p. 82
4
46
74
Prestations, solidarités et services
> Accès aux droits et aux soins
des publics fragiles p. 30
> Frais de santé en ville p. 32
> Frais de santé en établissements p. 34
> Revenus de substitution p. 36
> Risques professionnels p. 38
> Contacts individuels p. 40
> Gestion du dossier client p. 42
> Écoute clients et marketing p. 44
Ressources et communication
> Ressources humaines p. 58
> Gestion du personnel p. 60
> Pôle logistique p. 62
> Systèmes d’information p. 64
> Management intégré et appui
à la performance p. 66
> Itinéraire 2015 - 2018 p. 68
> Communication p. 70
> Direction financière et comptable p. 72
28
56
Annexes 84
2 3
528 000 mails. Interrogés sur la qualité du service rendu par leur Cpam, nos dif- férents publics ont exprimé leur satisfaction pour plus de 92 % des personnes interrogées. Les 877 salariés de l’organisme (effectif en CDI au 31 décembre) leur savent gré de cette reconnaissance.
Sur le plan de l’organisation, je citerai les faits les plus marquants alors même que tous les services ont été concernés à un titre ou à un autre par de né- cessaires adaptations au changement. Cette année 2017, s’est concrétisé dans l’organisme le travail en réseau (Tram), nouveau mode de mutualisation entre organismes prévue dans la convention d’objectifs et de gestion. La Cpam d’Ille- et-Vilaine a cédé certaines de ses activités : le traitement de la paie (Le Mans), des oppositions (Saint-Brieuc), celui des feuilles de soins papier (Saint-Brieuc) et la réponse téléphonique aux employeurs (Le Havre). Dans une même recherche d’optimisation des processus par leur regroupement, notre organisme traite dé- sormais pour le compte de la Cpam des Côtes d’Armor la réponse téléphonique aux assurés sociaux costarmoricains (50 % de leurs appels) et les recours contre tiers.
S’agissant de la gestion du changement dans le cadre notamment de la révolu- tion numérique, celle-ci a revêtu en 2017 une nouvelle dimension dans l’orga- nisme comme dans toute l’institution. Au plan national, l’innovation a pris rang cette année parmi les valeurs de l’Assurance Maladie. À la Cpam d’Ille-et-Vilaine, le management de l’innovation porte progressivement ses fruits en devenant l’affaire de tous. Ce thème de l’innovation a servi de fil conducteur lors de la rencontre annuelle des cadres. L’innovation managériale est à l’ordre du jour et des propositions diverses émergent dans les services appelés à se saisir
Éditorial
Claudine Quéric Directrice
Résultats exceptionnels ! À l’heure des bilans de l’année 2017, qu’il est bon de mettre en lumière les résultats très positifs de la caisse primaire d’Assurance Maladie d’Ille-et-Vilaine. L’organisme occupe les toutes premières places dans le réseau de l’Assurance Maladie au titre des indicateurs les plus synthétiques en gestion : ceux relatifs à la productivité globale et au coût de la performance. Ces résultats attestent de nos réussites et les rapportent aux moyens consommés pour y parvenir. Certes, il importe de savoir prendre du recul par rapport aux données du contrôle de gestion et de toujours considérer les progrès qui restent à accomplir en termes de réponses aux attentes des usagers et d’adaptations nécessaires. Cela dit, le sentiment et la preuve que, collectivement, nous avons accompli les missions qui nous ont été confiées représentent un puissant levier de confiance pour aborder l’avenir.
Motivés par la conscience que ces missions fondées sur la solidarité sont es- sentielles au bon fonctionnement du système de santé, nous nous sommes mobilisés au quotidien dans les activités de service et dans celles de maîtrise des dépenses ou encore de régulation.
Pour ce qui concerne les paiements attendus dans des délais courts et les relations attentionnées avec nos différents publics, assurés sociaux, profes- sionnels de santé et employeurs, quelques chiffres impressionnants suffisent à décrire la place de l’organisme dans ce département, tout au moins en termes de redistribution. En 2017, les services ont versé près de 2,5 milliards de pres- tations. Nous avons reçu dans les accueils plus de 280 000 personnes, répon- du à 839 000 communications téléphoniques (régime étudiant inclus) et traité
de leur marge de manœuvre. Des équipes se constituent et participent à des défis nationaux. En interne, pour la première fois, des trophées de l’innovation ont été organisés permettant de récompenser les meil- leures suggestions devenues réalités dans des registres divers.
Dans ce contexte et alors même qu’en 2018 s’est ouverte une nouvelle période pluriannuelle d’engagements de service public, la présentation de ce rapport d’activité permet d’affirmer que les équipes de la caisse primaire d’Ille-et-Vilaine sont prêtes et motivées pour relever les défis de transformation et d’intégration annoncés dans la nouvelle conven- tion d’objectifs et de gestion 2018-2022.
Ce rapport offre l’occasion d'adresser à tous les salariés de l'organisme de chaleureuses félicitations pour leur investissement professionnel. C’est aussi un moment pri- vilégié pour formuler des remerciements au conseil de la Cpam pour sa confiance.
«
Agir ensemble, «
protéger chacun
4 5
Présentation générale
2017,
en images Contexte
brétillien Équipe
de direction
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Conseil Instances
du Conseil Instances
conventionnelles
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Partenariats
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Novembre 2017 :
présentation du pôle juridique
2017 en images
Voeux aux partenaires par les présidents des conseils Cpam, Caf, Urssaf, Carsat.
Réunion de l’équipe de direction dans les locaux de l’entreprise Klaxoon.
Mars - Nov 2017
Février 2017
Participation au forum des métiers à la faculté de droit de Rennes.
Départ d’Alain Trassard, salarié de la Cpam depuis 49 ans dont 14 ans
en tant que manager responsable de la plateforme de services.
Février 2017 Janvier 2017
Janvier 2017
Signature de la convention
« Eau du bassin rennais », un nouveau partenariat dans le cadre de l’expérimentation du tarif social de l’eau sur le territoire de Rennes Métropole.
Cérémonie en hommage aux salariés médaillés du travail et retraités. Une première édition co-gérée avec le comité d'entreprise.
Février 2017
Les retraités 2016
Février 2017
Comité des managers stratégiques.
Mars 2017 :
présentation du concours EN3S
8 9
2017 en images Avril 2017
Mai 2017
Interviews dans l’émission
«Les experts» renommée « La vie en bleu », dans le cadre du partenariat avec France Bleu Armorique.
Première participation à "Tout Rennes court"
aux couleurs de l'Assurance Maladie.
Mai 2017 : le Prado
Juin 2017 : l’asthme
Mai 2017
Les lundis de l’info : réunions d’informations sur les actualités réglementaires et conventionnelles, ouvertes à tous les agents.
Avril 2017
La plateforme de services s'agrandit pour accueillir de nouveaux téléconseillers et les appels des assurés des Côtes-d’Armor dans le cadre du travail en réseau de l’Assurance Maladie (Tram).
Mars 2017
Rencontre des partenaires autour de l' offre de bilans de prévention à l'attention des médecins bretons (ARS, URPS, Crom, CES).
Mars 2017
Travaux de la salle de réunion du 7e étage du siège devenue la « salle des coopérations ».
10 11
2017 en images
Mai 2017
Juin 2017
Visite du sous-préfet à l’agence de Redon.
Séance du Conseil dans les locaux de la MSA.
Juin 2017
Relations presse sur le thème des contrôles à domicile des arrêts de travail.
Reportage France 3
Mai 2017
Mai 2017
Rencontre interservices entre professionnels de l’Échelon local du service médical,
Délégués Assurance Maladie et Conseillers informatique services.
Lancement des "Échanges Interservices".
Mai 2017
Signature d'une convention
de partenariat « Rennes santé au travail ».
12 13
2017 en images
Juillet 2017
Octobre 2017 Octobre 2017
Octobre 2017
Commission paritaire régionale des médecins libéraux.
Illumination de la tour de la Sécurité sociale dans le cadre de la campagne de prévention contre le cancer du sein « Octobre rose ».
Réunion d'information
des parlementaires du département.
Visite au centre d’accueil de migrants, provisoirement installé dans un bâtiment de la Cpam.
Juillet 2017
Signature du contrat local de santé du pays de Brocéliande.
Juin 2017
Assemblée générale des cadres au Château des Pères
sur le thème de « L’innovation : un enjeu managérial à partager ».
14 15
2017 en images
Décembre 2017
Participation de deux conseillères Assurance Maladie Prado à la « journée de la naissance » au CHP Saint-Grégoire.
Décembre 2017
Décembre 2017
Décembre 2017
Présentation des projets retenus dans le cadre des trophées de l’innovation.
Cérémonie d'intégration des nouveaux embauchés 2017.
Signature d’une nouvelle convention, par les directrices de la Caf et de la Cpam, formalisant l’accord des deux organismes pour développer des échanges d’informations et optimiser les procédures au service des assurés et des allocataires.
Conférence devant les managers,
de Patrick Négaret, directeur de la Cpam des Yvelines, sur les transformations managériales.
Ce même jour, l’amphithéâtre de l’Avenue des Français Libres est devenu avec l’accord de ses fils, l’amphithéâtre « Simone Veil ».
Décembre 2017 Novembre 2017
Présence de la Marpe et des directeurs des Cpam de Lille, Poitiers et Créteil.
Octobre 2017
Réunion d’information sur l’invalidité à destination des assurés.
16 17
Femme
12 %
11 % 12 %
11 % 12 %
12 % 14 %
13 % 14 %
13 % 13 %
13 % 11 %
12 %
7 %
8 %
5 %
7 %
Contexte brétillien
Femme
Homme
Homme
Population protégée
en Ille-et-Vilaine
L’Ille-et-Vilaine est un département de la région Bretagne dont les habitants sont appelés les Brétilliens. Le département compte 1 073 883 habitants répartis sur 345 communes.
Médecins
généralistes Médecins
spécialistes Chirurgiens-
dentistes Sages-
femmes Auxiliaires
médicaux Laboratoires
d’analyses Pharmaciens
Les transporteurs L’offre de soins
Les professionnels de santé
14 %
12 % 14 %
13 % 13 %
13 % 14 %
13 % 14 %
14 % 12 %
13 % 10 %
11 %
6 %
7 %
3 %
Moins de 10 ans
4 %
10 à 19 ans 20 à 29 ans 30 à 39 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans 60 à 69 ans 70 à 79 ans Plus de 80 ans
Taux de natalité Taux de mortalité Taux de chômage
60 ans et plus / population totale 24,9 %
23 %
9,6 % 9 ‰ 8 ‰
7,3 %
11,5 ‰ 11,5 ‰
en Ille-et-Vilaine en France en Ille-et-Vilaine
en France
1 073 883 habitants, dont 887 975 protégés par le régime général, soit 86,02 %.
67 186 638 habitants protégés, dont 61 880 672 par le régime général, soit 92,10 %.
Bénéficiaires
en France
Données démographiques
VSL et ambulances
taxis conventionnés
Les établissements
Établissements sanitaires privés Établissements médico-sociaux
Centres de santé / MSP ESP / Espic
980
+ 1,5 % / 2016
613
- 4,9 % / 2016 + 4,1 % / 2016 + 6,4 % / 2016 - 3,4% / 2016 0 % / 2016 - 0,3 % / 2016
109 56 307
11 318
29 35
813 2 650
76 279
Établissements privés à but lucratif Établissements privés à but non-lucratif
6 5
Établissements sanitaires publics Établissements sanitaires privés d’interêt collectif
14 15
Centres de santé
Maisons de santé pluridisciplinaires
23
12
18 19
Direction de la gestion du risque Caroline Bonnet
Cette direction conduit la gestion du risque (hospitalisation, régulation et accompagnement).
La coordination régionale lui est rattachée ainsi que le pilotage des missions de gestion du risque à la Cpam.
Équipe de direction et ses missions
Direction générale Claudine Quéric
La directrice gère l’organisme et pilote l’ensemble des activités. Elle garantit la mise en œuvre des orientations stratégiques définies au plan national et arrêtées par le Conseil. Elle manage et prend appui sur l’équipe de direction. Le Centre d’examens de santé lui est rattaché.
Direction financière et comptable Anne Chaniac
L’agent comptable est responsable des finances, de la comptabilité et du contrôle.
Direction du conseil et de l’optimisation Béatrice Le Devendec
La Dirco intervient en appui à la performance et à l’efficience des services. Elle coordonne les partenariats et le projet d’entreprise. Le pôle juridique lui est également rattaché.
Direction des ressources Chrystèle Le Bihan
La Diress assure la gestion des ressources humaines et toute la logistique nécessaire au bon fonctionnement de la caisse. La directrice adjointe prend en charge les relations avec les représentants du personnel.
Direction des systèmes d’information Bruno Quérel
La DSI regroupe trois secteurs : l’infrastructure informatique, le développement applicatif et informationnel, l’accompagnement applicatif. S’y ajoutent également certaines missions nationales déléguées (ex : Airap).
Direction des solidarités et du service Nicolas Beney
La Diss garantit les services de base, le paiement des prestations ainsi que l’accueil.
Sous-direction du régime étudiant et prestations en nature
Frédéric Napias
Intégrée à la Diss, cette sous-direction gère les frais de santé en ville et la mission LMDE.
Direction financière et comptable (DFC) Anne Chaniac - agent comptable par intérim
Finances - comptabilité / Contrôle Direction des ressources (Diress) Chrystèle Le Bihan - directrice adjointe
Ressources humaines / Logistique / Préci / RSO Direction des solidarités et du service (Diss) Nicolas Beney - directeur adjoint
Sous-direction du régime étudiant et des frais de santé Frédéric Napias - responsable
Gestion des prestations et du front-office / Planir
Direction des systèmes d’information (DSI) Bruno Quérel - responsable
Support métier / Développement applicatif / Missions nationales - Airap Direction du conseil et de l'optimisation (Dirco)
Béatrice Le Devendec - sous-directrice
Conseil et appui au pilotage / Pilotage des projets et des partenariats / Conciliation / Pôle juridique
Direction de la GDR (DGDR)
Caroline Bonnet - directrice adjointe
Hospitalisation / Régulation et accompagnement
Coordination régionale de la gestion du risque / Statistiques GDR Cabinet de direction / Communication
Direction générale (DG - DCGDR) Claudine Quéric - directrice
Centre d’examens de santé - Prévention François Guillou - Médecin chef
20 21
Conseil
TITULAIRES SUPPLEANTS
Membres avec voix délibérative Membres avec voix délibérative Représentants des assurés sociaux Représentants des assurés sociaux
Monsieur Didier GILBERT CFDT Madame Emmanuelle LAURENCE* CFDT
Madame Chrystèle GUERIN CFDT Monsieur Lionel RIGAUD CFDT
Monsieur Yves BOUDAN CFTC Monsieur Thierry MELKA CFTC
Madame Françoise DULORIER CFE-CGC Madame Rose-Marie GUICHARD CFE-CGC
Madame Maryse THAËRON CGT Madame Béatrice ARNAUD CGT
Monsieur Gabriel CRUSSON CGT Monsieur Vincent CHARLES CGT
Monsieur Dominique GUILLAUDEU CGT-FO Madame Nathalie BEUCHER CGT-FO Monsieur Didier LEBORGNE CGT-FO Monsieur Xavier BOUINIER CGT-FO
TITULAIRES SUPPLEANTS
Représentants des employeurs Représentants des employeurs
Monsieur Daniel TUNIER MEDEF Monsieur Philippe BAILLY MEDEF
Monsieur Gilles BOSSE MEDEF Madame Nathalie LE BEGUEC MEDEF
Monsieur Yvan BOULIN MEDEF Monsieur Gérard MERET MEDEF
Madame Sylvie LE STRAT MEDEF Monsieur Loïc GRUEL MEDEF
Monsieur Stéphane LEBRET CG-PME Madame Régine MENARD CG-PME
Monsieur Alain DESEVEDAVY U2P*** Monsieur Denis ROUSSEAU CG-PME
Monsieur Jean-André FEREY U2P*** Madame Cécile BINARD U2P***
TITULAIRES SUPPLEANTS
Représentants de la Mutualité Française Représentants de la Mutualité Française
Monsieur Jean-Paul ROCHER FNMF Madame Sylviane CHAUVET FNMF
Madame Dominique LEMETAYER FNMF Monsieur Michel JEUSSET FNMF
TITULAIRES SUPPLEANTS
Représentants d’institutions intervenant dans le domaine
de l’Assurance Maladie Représentants d’institutions intervenant dans le domaine de l’Assurance Maladie
Monsieur André GUYOMARD FNATH Madame Dominique DUPONT FNATH
Monsieur Lucien DESERT UNAPL Madame Alice GUILLARD UDAF
Monsieur Hervé LAUNAY UDAF Monsieur Jean-Yves LAUNAY Unaass**
Monsieur Gérard LE GOFF Unaass**
TITULAIRE Personne qualifiée
Monsieur Michel JAGUELIN UNSA
TITULAIRES SUPPLEANTS
Membres avec voix consultative Membres avec voix consultative
Représentants du personnel Représentants du personnel
Collège employés Collège employés
Madame Pierrette GUERINEL CFDT Monsieur David LEGAY CFDT
Monsieur Roxert RUBION CFDT
* A souhaité cesser son mandat (acté au conseil du 8 juin 2017)
** Ciss renommé Unaass en 2017
***UPA renommé U2P
Le Conseil de la caisse primaire oriente et délibère, sur propositions de la directrice, sur les orientations de l’organisme concernant :
> le contrat pluriannuel de gestion,
> la politique de gestion du risque,
> la politique d’amélioration de la qualité de service rendu à l’usager.
Le Conseil approuve les budgets de gestion et d’intervention.
Il délibère également sur :
> la politique d’action sanitaire et sociale menée par la caisse dans le cadre des orienta- tions définies par la caisse nationale,
> le traitement des réclamations émises par les usagers.
En 2017, le Conseil de la Cpam d’Ille-et-Vilaine s’est réuni à quatre reprises.
Le Conseil peut constituer en son sein des commissions et leur déléguer certaines attri- butions. Il convient de distinguer les commissions ayant un caractère règlementaire et celles créées à son initiative.
Didier Gilbert, président du Conseil
Composition du Conseil
Gilles Bossé, 1er vice-président Gérard Le Goff, 2nd vice-président
C’est le nombre de séances du Conseil ayant eu lieu cette
année.
4
22 23
Instances du Conseil
La conciliation
Au sein de notre organisme, la mission de conciliation est confiée à Sophie Lefèvre depuis mars 2014.
Il s’agit d’une fonction particulière prévue par les textes, de prise en charge attentionnée de situations complexes. La conciliatrice ne dit pas le droit et n’a qu’un pouvoir de proposition. Elle ne se substitue pas aux services de la Cpam, mais joue un rôle clé dans la résolution des difficultés que peuvent rencontrer les assurés dans l’accès aux droits et aux soins, en permettant un nouvel examen attentionné des situations. Elle complète les dispositifs déjà existants. Son périmètre d’intervention va au-delà des litiges concernant les prestations versées ou le service apporté.
La conciliatrice ne se substitue pas aux voies de recours légales. Lorsqu’elle est saisie parallèlement à la commission de recours amiable (CRA), le dossier fait l’objet d’échanges avec le service contentieux. L’usager est alors accompagné dans ses démarches par des explications, en particulier lorsque la décision de la commission lui est défavorable.
De par sa neutralité et ses modes d’intervention, la fonction de conciliation renforce l’offre de services et les actions menées par les organismes locaux pour traiter les sollicitations de nos publics, en particulier des plus vulnérables.
En 2017, la conciliation a été saisie de 212 situa- tions. L’activité de conciliation fait l’objet chaque année d’un rapport d’activité, présenté au Conseil de la Cpam.
Les décisions du Conseil
Février 2017
Vote favorable à la poursuite d’une procédure conventionnelle à l’encontre de trois médecins.
Validation des orientations stratégiques du programme régio- nal de santé.
Juin 2017
Proposition d’une sanction de suspension de la participation aux avantages sociaux pour trois médecins dans le cadre de la procédure conventionnelle.
Agrément du fondé de pouvoir de l’agent comptable.
Approbation du rapport d’activité de la Cpam pour 2016.
Avis majoritaire sur l’avenant n°2 au contrat pluriannuel de gestion 2014/2017.
Désignation de la Cpam d’Ille-et-Vilaine en tant que référente pour la commission des pénalités en sa formation « EPHAD ».
Approbation des décisions prises lors de la commission d’action sanitaire et sociale du 27 mars 2017 et des subventions accordées par la commission le 6 juin 2017.
Septembre 2017
Approbation d’une motion relative au non-respect de la convention médicale par certains médecins.
Désignation des secrétaires de la commission de recours amiable (CRA).
Approbation des décisions prises lors de la commission d’action sanitaire et sociale du 25 septembre 2017.
Décembre 2017
Approbation des budgets initiaux 2018 de gestion adminis- trative, du Centre d’examens de santé, d’action sanitaire et sociale.
Validation des orientations prises par la commission d’action sanitaire et sociale du 27 novembre 2017.
Les commissions règlementaires
La commission de recours amiable (CRA)
Les contestations des décisions prises par les services sont soumises à la commission de recours amiable qui s’assure de la bonne application de la réglementation et confirme ou infirme les décisions prises.
Deux types de recours sont traités par cette commission :
> les contestations de droits, préalables obligatoires à une saisine éventuelle du tribunal des affaires de Sécurité sociale (Tass),
> les demandes de remises de dettes.
En 2017, la commission de recours amiable de la Cpam d’Ille-et-Vilaine a été saisie de 2 626 contestations (contre 2 730 en 2016).
Les conseillers ont examiné 1 656 dossiers au cours de 24 réunions tout au long de l’année.
Dans 88 % des cas, la décision initiale de la caisse a été confirmée par les conseillers.
La commission des pénalités
L’article L. 162-1-14 du code de la Sécurité sociale prévoit la possibilité pour le directeur de la Caisse primaire d’Assurance Maladie de prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un assuré, d’un employeur, d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé, d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou de toute autre personne physique ou morale
autorisée à dispenser des soins et à réaliser une prestation de service.
Cette procédure vise à sanctionner l’inobservation des règles du Code de la Sécurité sociale (CSS) ayant abouti à la prise en charge de prestations, notamment :
> le non-respect des conditions de prise en charge des actes, produits ou presta- tions soumis au remboursement,
> le fait d’empêcher ou de tenter d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’Assurance Maladie par le refus d’accès à l’information,
> l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’Assurance Maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle, de l’enquête ou de la mise sous accord préalable,
> le non-respect, de manière répétée, des formalités administratives.
La décision de sanction financière est prise par le directeur de l’organisme local soit directement lorsqu’il s’agit d’une fraude avérée, soit après avis de la commission des pénalités.
La commission des pénalités prononce aussi un avis sur l’intention du directeur de notifier une mise sous accord préalable.
À ce titre, la commission des pénalités s’est réunie huit fois en 2017, pour étudier 37 dossiers dont 31 ont donné lieu à la notification d’une pénalité financière.
Les commissions facultatives
La commission d’action sanitaire et sociale
Cette commission fixe les orientations et alloue des prestations extra-légales :
> aides locales à une complémentaire santé pour les assurés dont les ressources sont supérieures de 15 % aux plafonds ACS,
> aides financières individuelles,
> subventions aux associations,
> aides pour les personnes handicapées (aides à domicile, aides pour appareillage, modules de formation, orientation).
En 2017, la commission d’action sanitaire et sociale s’est réunie à 25 reprises et la commission d’orientations à 4 reprises.
La commission gestion du risque
Cette commission traite de tous les aspects relatifs à la régulation, à la maî- trise des dépenses de santé. Elle s’est réunie lors de deux séances, les 15 mai et 6 novembre 2017.
La commission des relations avec les usagers (CRU)
La commission examine la qualité du service rendu et propose des orientations relatives à l’amélioration des relations avec nos différents publics.
Elle présente l’accompagnement réalisé auprès de nos usagers, puis le service rendu, notamment en matière de délais et de respect des objectifs que se fixe le réseau de l’Assurance Maladie, et enfin l’analyse des enquêtes de satisfaction.
Le rapport annuel de la conciliatrice fait à cette occasion l’objet d’une présentation particulière.
Cette commission s’est réunie le 29 mai 2017. Sophie Lefèvre, conciliatrice à la Cpam d’Ille-et-Vilaine
24 25
Instances conventionnelles
Chirurgiens - dentistes CPL du 18 mai 2017
> Point sur les dépenses et la démographie
> Information sur le règlement arbitral
> Information sur le bilan de prévention
> Point sur la dématérialisation des échanges
> Point sur les contrôles en cours Médecins
CPL des 4 janvier et 22 juin 2017
> Désignation des présidents de chaque section et du président de la CPL
> Approbation du règlement intérieur
> Présentation de la convention médicale
> Information sur l’accompagnement des délégués de l’Assurance Maladie (Dam)
> Information sur la mise en œuvre des dispositifs : point sur les avenants conventionnels
> Présentation de la convention à l’ensemble des médecins du département
> Information sur le dispositif tiers-payant Transporteurs sanitaires
CPL des 1er juin et 30 novembre 2017
> Point sur les dépenses
> Présentation de l’avenant 8
> Information sur les évolutions réglementaires et conventionnelles : point sur le plan de communication national transporteurs
> Point sur la dématérialisation des échanges
> Information sur la prescription médicale a priori
> Information sur l’expérimentation de la prescription médicale informatisée
> Point sur les contrôles en cours
> Présentation de la campagne de vaccination anti-grippale
Pharmaciens
CPL des 27 avril et 9 novembre 2017
> Point sur les dépenses
> Information sur les indicateurs conventionnels et plans d’actions
> Information sur le tiers-payant généralisé
> Information sur le bloc diabète nouvelle brochure
> Information sur la brochure TSO
> Information sur l’avenant 11 à la convention
> Présentation de l’accord conventionnel applicable aux structures pluriprofessionnelles (ACI)
> Information sur l’accompagnement : plans d’actions 2017 sur les génériques, la iatrogénie, la campagne « moi(s) sans tabac »
> Information sur le déploiement de la messagerie sécurisée
Masseurs-kinésithérapeutes
CPL des 30 mars et 21 septembre 2017
> Point sur les dépenses et la démographie
> Point sur les paiements des contrats incitatifs
> Point sur les négociations conventionnelles
> Information sur la migration au RPPS et l’inscription à l’Ordre
> Information sur le Prado : point sur la prise en charge des transports dans le cadre du Prado orthopédie
> Information sur Scor
> Information sur le rattrapage de l’aide à la télétransmission
> Point sur les différents contrôles mis en place par la caisse
> Information sur la campagne Dam
> Présentation du mémo prescription de masso- kinésithérapie
> Information sur les entretiens de sensibilisation
> Information sur Sophia asthme
> Point sur la transmission des pièces justificatives Orthophonistes
CPL des 27 juin et 12 décembre 2017
> Point sur les dépenses et la démographie
> Information sur les actualités réglementaires et conventionnelles : avenant 15 et reconduction de la convention nationale.
> Point sur la facturation des soins effectués en établissement et la facturation des actes HN
> Présentation de l’avenant 16 à la convention nationale
> Point sur la réunion collective du 9 novembre 2017
> Présentation de l'ACI applicable aux structures de santé pluriprofessionnelles
> Point sur la dématérialisation des échanges Infirmiers
CPL des 6 avril et 14 décembre 2017
> Point sur le suivi des dépenses de soins infirmiers en Ille-et-Vilaine
> Point sur le suivi du dispositif de la régulation de l’offre de soins infirmiers
> Point sur la dématérialisation des échanges
> Point sur la nomenclature
> Information sur le code de déontologie des infirmiers
> Point sur le Prado
> Présentation d’une plateforme d’appui à Rennes
> Présentation de l’avenant 5 à la convention nationale des infirmiers
> Information sur le décret du 28 février 2017 relatif à la création d’un acte infirmier de suivi et d’éducation du patient suite à une hospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque ou pour exacerbation d’une
> Information sur les visites de DamBPCO
> Présentation de l'ACI
> Point sur les contrôles ciblés Taxis
CPL des 1er juin et 30 novembre 2017
> Point sur les dépenses et la démographie
> Information sur les évolutions réglementaires et conventionnelles : point sur le plan de communication national transporteurs et sur les négociations conventionnelles
> Point sur la dématérialisation des échanges
> Point sur les contrôles en cours
> Information sur la campagne de vaccination anti-grippale
> Information sur la prescription médicale a priori
Les commissions conventionnelles
Pour chaque catégorie de professionnels de santé, il existe des instances paritaires régionales et départementales dans le cadre des conventions établies entre l’Assurance Maladie et les représentants de chaque profession de santé. Ces commis- sions sont composées, de façon paritaire, de représentants des organisations syndicales signataires de la convention qui constituent la section professionnelle, et de représentants des caisses des trois régimes d’Assurance Maladie et du service médical qui constituent la section sociale.
26 27
Partenariats
La maison de services au public (MSAP) de Pleine-Fougères
Depuis 2015, dans le cadre de la réforme territoriale, un partenariat a été mis en place avec le groupe La Poste et différents acteurs exerçant une mission de service public dans le département (Caf, Carsat, Cpam, MSA). Le partenariat a permis de créer plusieurs Maisons de services au public dans des bureaux de poste, dont Pleine-Fougères.
Les différents partenaires se sont engagés en septembre 2017 à donner une nouvelle impulsion à la structure en offrant un service de qualité et en le valorisant auprès des concitoyens. Une première action a été organisée du 18 au 23 septembre 2017 avec des journées portes ouvertes appuyées par une campagne de communication.
Une nouvelle convention a été signée le 22 mai 2017 entre la caisse et l'association santé au travail 35. L’objectif est de favoriser la reprise du travail sur un poste adapté, à la suite d'une maladie ou d'un accident.
La convention prévoit, par exemple, la possibilité pour un salarié de retourner quelques heures dans son entreprise, pour réaliser une étude ergonomique et ainsi adapter son poste en vue de sa reprise.
Il s'agit d'une première étape dans ce partenariat entre l'Assurance Maladie (Cpam, service médical et service social de la Carsat) et l'AST 35 visant à développer des actions communes pour prévenir la désinsertion professionnelle des assurés à l'issue de leur arrêt de travail.
La Cpam d’Ille-et-Vilaine, en accord avec les caisses bretonnes au titre de la cellule d’expertise régionale de recours contre tiers, s’est engagée dans ce nouveau partenariat dont les principaux objectifs sont de faire connaître l’association aux assurés concernés et de détecter les accidents pouvant faire l’objet d’un recours contre tiers. La convention a été signée le 7 décembre 2017 pour une durée de deux ans.
L'association santé au travail (AST) 35
L’association des victimes d’accidents médicaux (Aviam) Bretagne Grand Ouest
Porteuses d'enjeux forts, les relations partenariales de l'organisme impactent l'image de l'Assurance Maladie.
En parallèle de sa mission relative à la gestion du portefeuille des projets majeurs conduits au sein de l’organisme, le pôle pilotage des projets et des partenariats (P3P) s’est engagé en 2017 sur la formalisation de la stratégie de gestion des partenariats avec un groupe de managers missionné sur le sujet dans le cadre d'une démarche collaborative et participative.
L’objectif de cette démarche : se donner les moyens de connaître et d'enrichir notre réseau de partenaires. Un objectif qui s'inscrit dans les orientations de performance de la direction et dans le projet d’entreprise Itinéraire.
Le P3P a par ailleurs développé son appui au suivi des partenariats. L’installation en juillet 2017 de Partage, nouvel outil de gestion des partenariats développé par la Cpam du Finistère, permet de centraliser les partenariats et les conventions de l’organisme avec ses partenaires. À fin 2017, tous les partenariats sont enregistrés dans l’outil par des gestionnaires « Partage » identifiés par direction au sein de l’organisme.
L’organisme a contracté 19 nouveaux partenariats en 2017, ce qui porte leur nombre à 193. Cela représente 265 partenaires jouant un rôle majeur aux côtés de la Cpam dans la conduite des projets et la réalisation des missions auprès des assurés, des professionnels de santé et des employeurs.
Locaux de La Poste à Pleine-Fougères Une stratégie de pilotage des partenariats pour :
> construire une image de l’organisme professionnelle et innovante,
> accroitre ses interactions entre les acteurs et avec d’autres acteurs, dans un contexte de multiplication des dispositifs,
> capitaliser sur les avantages à retirer des partenariats engagés,
> être acteur de la simplification au regard du contexte de complexité,
> intensifier et optimiser notre démarche sur la formalisation et la gestion de partenariats,
> répondre aux exigences de certification des comptes,
> renforcer les capacités de la Cpam en ce qui concerne la sélection, la hiérarchi- sation, la mise en œuvre efficace de partenariats et leur évaluation,
> rendre lisible le positionnement pro actif et moderne de l’organisme sur le territoire,
> donner toute sa place à la Cpam en l'implicant durablement dans les instances partenariales,
> développer des partenariats avec les sociétés dites « savantes » source d’ému- lation, notamment dans le domaine de la santé,
> encourager le recours au partenariat.
Nouveaux partenariats engagés en 2017.
19
Signature du partenariat Rennes santé au travail
Le pilotage des partenariats
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Prestations, solidarités et services
Accès aux droits et aux soins des publics fragiles
Frais de santé
en ville Frais de santé
en établissements
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Revenus de substitution
Risques
professionnels Contacts individuels
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Gestion du dossier client
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Écoute clients et marketing
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30 31
2 458
bénéficiaires de l’aide médicale état (AME)
Accès aux droits et aux soins des publics fragiles
L’Assurance Maladie a pour mission de permettre à chacun de se soigner selon ses be- soins, quels que soient son âge et son niveau de ressources. À ce titre, l’attention portée aux publics dits « précaires » ou « fragiles » est une priorité. Le renoncement aux droits trouve plusieurs explications telles que la complexité administrative, les difficultés de langage, l’absence de suivi générant une rupture de droits, etc. Le renoncement aux soins est une réalité complexe, difficile à quantifier. Plus d'un quart des assurés en besoin de soins s’abstiendrait pour diverses raisons, en particulier économiques selon une étude de l’observatoire des non-recours aux droits et services (Odenore). Sans droit, l’assuré malade ne peut bénéficier des prestations de l’Assurance Maladie. Dans la logique d’uni- versalité sur laquelle s’appuie notre système, plusieurs dispositifs sont actionnés pour réduire ces inégalités.
Le plan local d’accompagnement du non-recours, des incompréhensions et des ruptures (Planir) vise à lutter contre les trois principaux risques qui touchent les publics fragiles économiquement et socialement : le non-recours aux droits et aux soins, l’incompréhen- sion des informations administratives ou médicales, la rupture de droits ou ressources.
La Cpam permet à ces publics de bénéficier des prestations dont ils ont besoin, en sim- plifiant leurs démarches et en les sollicitant aux moments jugés les plus propices. Cette recherche d’efficience se traduit par un accompagnement accru, indispensable à l’atteinte des objectifs de santé publique.
Les caisses primaires exercent également une action sanitaire et sociale (ASS) destinée en priorité aux populations exposées au risque de précarité, dans le cadre d’une politique et d’un budget approuvés par le Conseil. Cette action prend la forme de prestations supplé- mentaires et d’aides financières, tenant compte de la situation individuelle des assurés, après examen de leur dossier et dans la limite du budget alloué. Le budget d’ASS finance également certaines actions dans le cadre de la prévention de la désinsertion profession- nelle (PDP). Lorsque l’assuré risque de perdre son activité professionnelle pour raison de santé ou situation de handicap, l’Assurance Maladie contribue à son accompagnement, afin de permettre son maintien dans l’emploi (adaptation du poste de travail, formation pour réorientation, etc.). La lutte contre la désinsertion professionnelle rejoint l’objectif visant à éviter les situations de rupture.
Planir : un partenariat renforcé pour l’accès aux droits
En 2017, les actions labellisées mises en œuvre en 2016 se sont développées. À titre d’exemple, 859 jeunes bénéficiant de la Garantie jeunes ont été affiliés en partenariat avec les missions locales, dans le cadre du Parcours santé jeunes (653 en 2016). 30 ateliers numériques ont été proposés, pour 445 d’entre eux, et 504 jeunes ont bénéficié d’un bilan de santé au Centre d'examens de santé.
Parmi les nouvelles actions mises en œuvre, la plus innovante s'appuie sur un partenariat avec la Caf, permettant de repérer les personnes percevant le RSA et n’ayant pas fait de demande de CMU-C. Des droits leur sont ainsi ouverts : 1 997 personnes ont bénéficié de cette action en novembre et décembre 2017.
L’action sanitaire et sociale : les nouveautés
Les fonds d’action sanitaire et sociale (ASS) permettent, pour les assurés les plus modestes, soit de financer des frais liés à la santé (soins ou appareillages jus- tifiés médicalement mais peu ou pas pris en charge, aide-ménagère au retour d’hospitalisation…), soit de les aider en cas de baisse des ressources liée à un arrêt de travail. Au total, 4 089 aides ont été allouées pour un montant total de 1 080 475 euros.
En 2017, le dispositif « effet de seuil » permettant de financer en partie l’acqui- sition d’une complémentaire santé (aux assurés dépassant de peu le plafond) de l’ACS a été très sollicité. Au total, 1 925 aides ont été allouées pour un total de 416 947 euros.
Les fonds d’ASS permettent également de verser des subventions à des associa- tions ou structures porteuses de projets venant en aide aux personnes malades et handicapées. En 2017, 10 associations d’aide aux malades ont été financées pour un montant de 33 000 euros, ainsi que 12 associations d’aide aux handicapés, pour un montant de 27 500 euros.
Maryse James,
chargée de missions solidarités Un partenariat Caf/Cpam innovant pour lutter contre le non-recours à la CMU-C des bénéficiaires du RSA
Quelle a été pour vous l’action 2017 la plus marquante ?
Un rapport de la Cnam de 2015 établissait que dans notre département, 32 % des bénéficiaires du RSA ne demandaient pas la CMU-C, soit 1 sur 3.
L’absence de complémentaire santé constitue le principal motif de non recours aux soins.
Des actions ont donc été mises en œuvre pour atteindre cette population :
> l’envoi de SMS et de mails,
> la possibilité d’obtenir la CMU-C en 3 clics pour les bénéficiaires du RSA via le compte ameli,
> la demande de RSA en ligne qui intègre le volet CMU-C, via le site caf.fr.
En dépit de ces initiatives, force est de constater que le non recours persiste.
Partant de l’idée que si ces personnes ne viennent pas à nous, il faut aller vers elles, nous avons imaginé un partenariat avec la Caf.
Et concrètement, comment avez-vous procédé ? Nous transmettons à la Caf, via un serveur sécurisé, le fichier des assurés sans organisme complémentaire. La Caf sélectionne parmi eux les bénéficiaires du RSA. Le résultat de ces échanges est transmis à l’agence de Fréville en charge de la gestion des publics fragiles : 1 997 personnes, qui n’en avaient pas fait la demande, se sont ainsi vu attribuer la CMU-C en 2017.
Cette action va-t-elle se poursuivre ?
Les directrices des deux organismes ont signé une convention en ce sens. Dans le cadre de la remontée de nos actions Planir, nous allons la proposer à la Cnam pour une éventuelle généralisation. Cette action a été récompensée lors des trophées de l’innovation de la Cpam par le prix du partenariat.
3
QUESTIONS àLa prévention de la désinsertion professionnelle
L’Assurance Maladie contribue, par des actions internes ou menées en partenariat, à l’accompagnement des assurés en arrêt de travail et en risque d’inaptitude, afin de permettre leur retour à l’emploi.
En 2017, une convention de partenariat a été signée entre la Cpam et l’association santé au travail 35 (AST 35) afin de faciliter l’adaptation du poste de travail ou le changement de poste des salariés accompagnés par l’AST 35.
Par ailleurs, le dispositif d’action de remobilisation professionnelle en période d’indemnités journalières a permis à 77 assurés (dont 66 du régime général), présentant un risque d’inaptitude sur leur poste, de suivre un module de formation pendant leur arrêt afin d’élaborer un nouveau projet professionnel.
51 586
bénéficiaires de la CMU-C
19 555
bénéficiaires de l’aide à la complémentaire
santé (ACS)
14 909 540 €
montant des dépenses enregistrées au titre
de la CMU-C
6 287 473 €
montant des dépenses enregistrées au titre
de l’AME
32 33
Frais de santé en ville
Les frais de santé (processus M4) en ville et en établissements constituent l’essentiel des dépenses de la Cpam. En 2017, les dépenses de soins de ville remboursées par la caisse primaire d’Ille-et-Vilaine ont atteint le montant de 977 134 373 euros (en hausse de 3,93 % par rapport à 2016). Ils représentent 40 % de la dépense annuelle de l’organisme en frais de santé.
Le traitement des frais de santé en ville, géré par le service produits et prestations de santé ainsi que le service règlement de soins aux libéraux, est un processus en constante évolution. On pense immédiatement à la feuille de soins remise par le médecin généraliste pour envoi par l’assuré de la Sécurité sociale à des fins de remboursement de la consul- tation. Pourtant cette feuille de soins papier (FSP) a largement cédé la place à la feuille de soins électronique (FSE) qui représente aujourd’hui 95 % des transmissions.
La carte Vitale puis les outils d’accompagnement des professionnels de santé ont permis d’augmenter, étape par étape, le nombre de flux dématérialisés. Ils ont également permis la mise en œuvre du tiers payant. C’est notamment le cas des pharmacies qui ne de- mandent plus d’avance de frais aux assurés présentant une carte Vitale et une attestation de mutuelle à jour.
L’ensemble de ces évolutions permet d’améliorer la qualité de service rendu. D’une part en améliorant les délais de règlement des frais de santé : la FSE est traitée en 7 jours en moyenne, contre 10 pour une FSP. D’autre part en dispensant d’avance de frais les assurés qui bénéficient du tiers payant.
Mieux collaborer
Les services contrôle et frais de santé ont saisi cette année l’opportunité d’assurer conjointement le traitement des paiements multiples et du contrôle ciblé.
Ce travail partagé a été l’occasion d’homogénéiser les connaissances sur la régle- mentation relative aux frais de santé, de comprendre les contraintes respectives afin de mieux répondre aux exigences du plan de contrôle socle de l'agent comp- table ou du plan de contrôle socle ordonnateur.
Versant ordonnateur, cette opportunité permet aux techniciens conseil des frais de santé d’optimiser leurs compétences en matière d’analyse et de gestion du risque.
Le travail en réseau de l'Assurance Maladie
Nouveaux tarifs et majorations liés à la convention médicale
Pour rappel, le projet Tram (travail en réseau de l’Assurance Maladie) validé par la Cnam prévoyait pour le schéma régional deux plateformes de vidéocodage des feuilles de soins papier (FSP) scannées : l’une dans le Morbihan et l’autre dans les Côtes-d'Armor : cette dernière assure désormais le traitement des FSP numérisées pour la Cpam d'Ille-et-Vilaine.
L’objectif de cette mutualisation, outre l’optimisation de la productivité et l’effi- cience du processus, a comme principaux enjeux le délai et la fiabilité du paiement.
La montée en charge de cette activité débutée le 9 mai 2017 s’est réalisée par étapes. La Cpam des Côtes-d'Armor a tout d’abord assuré le vidéocodage, puis à compter de début juin l’ordonnancement. Elle prendra également en charge en 2018 le traitement des exclusions. Ainsi, l’ensemble des activités relatives à Tram FSP- LAD (lecture automatisée des documents) sera assuré par la Cpam 22, entrainant une diminution substantielle du traitement manuel papier.
Le déploiement par vagues des nouveaux tarifs et des majorations prévues par la convention médicale de 2016 a généré des changements tant en interne que vis-à-vis des professionnels de santé. Ces derniers ont pu bénéficier de l’accom- pagnement des Cis (conseillers informatique service) pour le suivi logiciel auprès de leurs éditeurs, dont les mises à jour sont essentielles pour éviter les rejets de tarifications liés au changement de réglementation.
En mai, le service des règlements de soins au libéraux (SRSL) a connu une forte augmentation de sa charge de travail. La mise en place du code G pour les profes- sionnels de secteur 1 et de l’Optam a eu pour conséquence de générer de nombreux rejets, comme c’est souvent le cas lorsqu’un changement de modalité de factura- tion intervient. Les vagues suivantes ont concerné le nouveau tarif des majorations du parcours de soins en juillet, le nouveau code actes pour les avis ponctuels (C2) en octobre et enfin les changements de tarifs de quelques majorations et actes NGAP en novembre.
Priscilla Robino,
Référente technique produits et prestations de santé.
> Un nouveau service est proposé aux transporteurs sanitaires, le Séfi, en quoi consiste-t-il ?
Le service électronique de facturation intégrée (Séfi) est une nouvelle solution de facturation intégrée au logiciel du transporteur sanitaire (ambulance, VSL) qui s’appuie sur des services en ligne. Il permet la consultation en temps réel des référentiels de l’Assurance Maladie afin d’élaborer la facture en ligne et la numérisation de toutes les pièces justificatives (Séfi intègre Scor). Il permet d’accéder à la prescription électronique (lorsqu’elle existe).
À ce jour, 26 transporteurs transmettent leurs factures via cet outil.
> Quels avantages pour la caisse ?
Avec Séfi, toutes les factures transmises dans nos bases sont intègrées, sans rejet possible.
Les pièces justificatives sont dématérialisées, accessibles rapidement (j+1) sous flux tiers par les différents services de la caisse.
Il y a plus d’archivage des plis par le service règlement des soins aux libéraux (RSL).
> Quels bénéfices pour le transporteur ? Le professionnel nous transmet une facturation simplifiée et fiabilisée grâce à la récupération des informations fournies par Séfi. Pour lui, cela représente un gain de temps ainsi qu'une économie de frais de gestion (papier, affranchissement,etc.).
Pour la Cpam, le temps alloué au traitement des rejets disparaît de facto et le traitement des pièces justificatives est facilité par leur numérisation (réelle traçabilité).
3
QUESTIONS à185
244,7
35,3 199,9
38,5 68
honoraires
pharmacies
biologie et prélèvements
autres prescriptions (optique, prothèses, etc.)
indemnités journalières
transports des assurés
388,8
Répartition des soins de
ville en millions d’euros
34 35
Frais de santé en établissements
Les frais de santé, encore souvent appelés « prestations en nature », sont les soins remboursés par l’Assurance Maladie aux assurés du régime général ou aux professionnels de santé dans le cadre du tiers payant. Les frais de santé des établissements sanitaires et médico-sociaux représentent le principal poste de dépenses dans les organismes d’Assurance Maladie. En 2017 pour l’Ille-et-Vilaine, leur montant s’élève à 1 305 804 554 euros, soit 52,7 % de nos dépenses annuelles.
Le suivi des frais de santé des établissements répond à deux processus :
> la prestation elle-même, c’est-à-dire la liquidation des factures émises par les cliniques privées, les Espic (établissement de santé privé d’intérêt collectif), les hôpitaux publics et les établissements médico-sociaux,
> la mise à jour permanente du fichier des établissements indispensable à l’activité.
Les dépenses couvrent les soins dispensés en médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, ainsi que les soins de suite et de réadaptation (SSR) dans les établissements sanitaires.
Elles couvrent également les frais de prise en charge des personnes âgées ou handicapées dans les établissements médico-sociaux (institut médico-éducatif - IME -, établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes - Ehpad -, foyers, services d’éducation spéciale et de soins à domicile - Sessad -, etc.). À compter de 2017, les établissements et services d'aide par le travail (Esat) rejoignent la liste des établissements financés par la Cpam.
Les Esat entrent dans le champ de l’Ondam
À compter du 1er janvier 2017, les versements des crédits de fonctionnement des éta- blissements et services d'aide par le travail (Esat) incombent aux caisses d’Assu- rance Maladie, sur décisions tarifaires des ARS, en lieu et place de l’ASP (agence de services et de paiement) qui assurait précédemment cette mission pour le compte de l’État. C’est ainsi que la Cpam d’Ille-et-Vilaine est devenue la caisse pivot de 26 Esat et leur a versé 26 064 815 euros en 2017. Ces établissements doivent pour cela adresser trimestriellement la liste des assurés accueillis en leur sein.
La réforme du financement des établissements SSR Entrée en vigueur de la nouvelle convention médicale
2017 marque un tournant dans les règles de financement des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR). En effet, l’article 78 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2016 et l’article 83 de la LFSS pour 2017 induisent une réforme en profondeur de leur modèle de financement qui repose désormais sur une dotation modulée à l’activité (DMA) et sur une classification des séjours en groupes médico-économiques (GME). Cette réforme prévoit un déploiement pro- gressif du nouveau modèle de financement ainsi qu’une période transitoire du 1er mars 2017 au 28 février 2018. 16 établissements du département sont concernés.
Là encore, l'équipe du pôle hospitalier a été mobilisée pour adapter ses chaînes de liquidation et accompagner les établissements sur le plan de la réglementation, des nouvelles modalités de facturation et des écritures comptables.
Cette signature a eu un impact important dans les établissements de santé, notam- ment en conduisant à l’abrogation de l’arrêté du 3 mai 2007 relatif aux majorations applicables aux tarifs des actes et consultations externes (ACE) des établissements publics et privés. Celui-ci a été remplacé par les dispositions de l’arrêté du 27 avril 2017 qui met à jour une liste de majorations, enclenchant de facto un accompagne- ment réglementaire des établissements par le pôle hospitalier de la Cpam.
12 258
mises à jour au référentiel de l'offre
de soins (RFOS)
1 611 335
factures Fidès traitées avec un taux de rejet
de 2,75 %
arrêtés de
694
financement exécutés
Julie Coadou, Experte frais de santé
> En quelques mots, pouvez-vous présenter le pôle hospitalisation ?
À la Cpam, l’expertise en matière de facturation, de réglementation hospitalière et de relation avec les établissements est centralisée au pôle hospitalisation. C’est dans ce contexte qu’il est devenu au fil des années un interlocuteur clairement identifié et incontournable au regard des enjeux de maîtrise médicalisée de l’Assurance Maladie.
> Présentez-nous plus particulièrement votre poste : celui d'experte frais de santé
C'est un poste qui a été créé en juin 2017.
Il répond à une évolution de l'organisation de l'équipe pour optimiser le traitement de nos activités. Mes missions portent à titre principal sur la veille réglementaire, l'assistance technique et l'accompagnement de l'équipe et de nos interlocuteurs en établissements. Ce rôle pivot me permet d'améliorer la réactivité et la qualité du traitement des factures sur le plateau technique. Je viens également en appui aux établissements afin d'assurer la conformité de la facturation établie. Ces actions menées au quotidien, permettent de diminuer le taux de rejet des factures transmises et donc d’améliorer la qualité des prestations. M’inscrivant dans une démarche qualité, j’ai des responsabilités en matière de supervision et de traitement des réclamations complexes. Je suis également sollicitée pour émettre des avis, à la demande du service juridique par exemple.
> Comment la création de ce poste a-t-elle été perçue par les établissements ?
Plutôt bien ! Je suis déjà bien identifiée et mes interlocuteurs n’hésitent pas à me contacter chaque fois qu’ils font face à une situation particulière pouvant nécessiter un avis de la Cpam. C’est vraiment encourageant de constater la confiance de nos interlocuteurs, et motivant de se sentir utile dans ses fonctions.
QUESTIONS à
36 37
Revenus de substitution
L'amélioration du service rendu aux assurés
Dans le prolongement des actions engagées en 2016 et de la mise en œuvre d’une nouvelle organisation en corbeilles communes aux trois sites de traitement (agences de Fougères, Saint-Malo et Vitré) des activités liées au processus RSC dans l’applicatif Diadème, de nouvelles modalités de planification ont été testées.
Désormais partagée par les trois agences, les corbeilles communes (au nombre de 10) permettent de répartir la charge de travail et donc de lisser l’activité. Le plan- ning est maintenant commun aux trois agences, créant ainsi une agence virtuelle unique. Cette organisation est profitable aux assurés du département car elle a permis d’harmoniser et de réduire les délais de traitement (27.3 jours en moyenne pour le paiement de la première indemnité aux assurés sur l’année).
Parallèlement, chaque agence conserve la gestion exclusive de quelques activités spécifiques comme par exemple la gestion du fichier Destin (enregistrement des Rib employeurs en cas de subrogation), la gestion des dossiers des PAMC (pra- ticiens et auxiliaires médicaux conventionnés) ou encore l'activité de rééducation professionnelle. Cette spécialisation ciblée permet d’améliorer la performance grâce à l’expertise des techniciens.
La poursuite de la montée en charge de la DSN
Les données de salaire fournies par les employeurs pour calculer le droit et le montant des indemnités journalières sont fiabilisées par le déploiement progressif de la DSN (déclaration sociale nominative).
Grâce à ce mode de transmission, les données sont pour la plupart directement injectées dans les chaines de traitement, ce qui permet des paiements plus rapides aux assurés et employeurs.
Toutefois, s’agissant d’une nouveauté pour les employeurs, quelques ajustements et rappels sur la réglementation sont nécessaires. C’est pourquoi une nouvelle mis- sion de technicien conseil relation employeurs a été créée au sein de la Cpam d’Ille- et-Vilaine pour les accompagner au mieux et optimiser les avantages de la DSN.
Les revenus de substitution et de compensation (RSC), ou prestations en espèces, sont les sommes versées par l’Assurance Maladie à l’assuré en arrêt de travail si celui-ci remplit les conditions suivantes : être affilié au régime général, et s’être acquitté de ses cotisations sociales et que son arrêt soit justifié par le service médical. Lorsque ces conditions sont réunies, l’assuré se voit ouvrir des droits en cas de maladie, de maternité ou paternité (sous forme d’indemnités journalières), d’invalidité (sous forme de pensions) ou de décès d’un proche (versement d’un capital).
Capital décès
Garanti par l’assurance décès du ré- gime général, le capital décès est dé- bloqué, sous conditions de ressources, par l’Assurance Maladie et destiné à la famille proche d’une personne dispa- rue. Il a surtout pour objectif de faire face aux dépenses liées aux obsèques et à compenser la perte de ressources que le défunt procurait à son foyer.
Nadège Juban,
Technicienne conseil relation employeurs
> En quoi consiste la mission de technicien conseil relation employeurs nouvellement créée ? Il s'agit d’améliorer la qualité de renseignement des attestations de salaire. Nous centralisons et analysons les anomalies rencontrées puis nous contactons les employeurs pour les accompagner, améliorer leurs pratiques et optimiser les injections automatiques. En complément, nous pouvons mettre en place des actions auprès d’entreprises ciblées et être un relais vers les Cis (conseiller Informatique Service) qui peuvent se déplacer au sein des entreprises pour un accompagnement plus personnalisé.
> Quelles sont les actions à venir ?
À l’appui du recensement des anomalies les plus fréquentes, nous allons cibler des entreprises à contacter. Les Cis effectueront une campagne d’appels sortants et, pour certaines entreprises, des visites seront proposées pour un accompagnement individuel technique et règlementaire par un binôme Cis / technicien conseil. Nous interviendrons lors de réunions collectives à destination des employeurs en mettant l’accent sur les anomalies ou questions les plus fréquentes. Nous pouvons également proposer des sujets qui seront intégrés à la newsletter employeurs régionale.
> Qu’est-ce qui vous a attiré dans cette nouvelle mission ?
La possibilité d'élargir mes compétences auprès des employeurs, de favoriser le lien avec eux en les sensibilisant sur la qualité de renseignement des attestations de salaire, de découvrir des applicatifs tels que Cesar (communication employeurs signalements actions requêtes : outil de suivi de la relation employeurs) Net entreprises (site internet déclaratif pour les employeurs) et le travail en collaboration avec les Cis ainsi que la bonne entente avec les collègues RSC.
3
QUESTIONS àIndemnité journalière (IJ)
En cas de maladie, d’accidents du travail ou de maternité, les IJ com- pensent la perte de revenus d’un salarié contraint à interrompre son travail.
Pour ouvrir un droit au versement d’IJ, l’assuré doit adresser l’arrêt de travail signé par son médecin à son employeur et à l’Assurance Maladie.
Pension d’invalidité
C’est un revenu de remplacement. Il compense la perte de salaire résultant d’une réduction égale ou supérieure à 2/3 de la capacité de travail ou de gain, due à la maladie ou à un accident d’origine non professionnelle.
4 802 320
dénombrement des d’indemnités journa- lières en jours payés +3,29% / 2016
13 421
nombre de pensions invalidité en cours
- 0,21 % / 2016
465
nombre de capitaux décès versés - 0,43 % / 2016
