N. B. Dayal H. Müller
introduction
La prévalence des valvulopathies acquises dans les pays indus
trialisés reste relativement élevée, même si elles sont moins fréquentes que d’autres pathologies cardiaques (maladie co
ronarienne, insuffisance cardiaque, hypertension), et elles nécessitent souvent une intervention. La création de recommandations pour standardiser leur prise en charge a donc tout son sens, d’autant plus qu’une proportion non négligeable de patients ne bénéficient pas du traitement indiqué, notamment chirurgical, alors qu’ils en présentent les indications.1,2 Cette version 2012 des recommanda
tions de la Société européenne de cardiologie (ESC) 3 est une mise à jour de la première version, publiée en 2007,4 alors que les sociétés américaines (American Heart Association (AHA) et American College of Cardiology (ACC)) publient des recommandations similaires depuis 1998. L’importance d’une collaboration entre chirurgiens et cardiologues a été clairement mise en avant, soulignée par la con
tribution de l’Association européenne de chirurgie cardiothoracique (EACTS) dans la rédaction du document.
principesgénéraux
Certains principes généraux s’appliquent à la plupart des valvulopathies ac
quises.
Une indication opératoire devrait idéalement toujours être discutée par une équipe multidisciplinaire, appelée heart team, incluant des chirurgiens, cardiolo
gues, anesthésistes, spécialistes de l’imagerie, intensivistes et, selon le contexte, médecins de premier recours ou gériatres.
La prédiction du risque de mortalité opératoire reste complexe. Il existe plu
sieurs scores permettant d’estimer la mortalité périopératoire, comme par exem
ple l’EuroSCORE, relativement simple et qui en est actuellement à sa deuxième version5 ou le score de la STS (Society of Thoracic Surgeons), qui a l’avantage d’avoir un score spécifique pour la chirurgie valvulaire,6 même s’il est plus com
plexe à appliquer. Alors que ces scores permettent de bien différencier les patients à haut risque de ceux à bas risque, ils manquent de précision pour évaluer le Management of aortic valvular heart
disease according to the 2012 guidelines of the ESC/EACTS
In 2012, the European Society of Cardiology (ESC) published an updated version of its guidelines on the management of valvular heart disease. Novelties include the use of advanced techniques for risk stratification and prognostic evaluation, such as stress and 3D echocardiography as well as measurement of left ventricular strain by speckle tracking.
Equally important is the inclusion of percuta
neous valve replacement or repair procedures, reflecting their everincreasing use in clinical practice. Finally, the importance of a multi
disciplinary approach to valvular heart di
sease, with collaboration of multiple specia
lities in a heart team has been put forward.
We discuss practical aspects of the diagnostic and therapeutic approach to aortic valvular disease, including an outline of the surgical indications according to the ESC guidelines.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1166-72
En 2012, la Société européenne de cardiologie (ESC) a publié une version mise à jour des recommandations pour la prise en charge des valvulopathies acquises. Parmi les nouveautés, on note l’utilisation de techniques avancées dans la stratification du risque et du pronostic : échographie de stress et en 3D, me
sure du strain ventriculaire par speckle tracking. Aussi, la place croissante qu’occupent les techniques de remplacement ou réparation percutanées est reflétée par leur inclusion dans ces recommandations. Finalement, l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire, basée sur la création d’un groupe appelé heart team, est mise en avant. Nous décrivons les as
pects pratiques des prises en charge diagnostique et théra
peutique des valvulopathies aortiques, et résumons les indica
tions opératoires selon les recommandations de l’ESC.
recommandations
Drs Nicolas B. Dayal et Hajo Müller Service de cardiologie
Département des spécialités HUG, 1211 Genève 14 [email protected]
Prise en charge
des valvulopathies aortiques
Selon les recommandations 2012 de l’ESC/EACTS
dysfonction systolique (fraction d’éjection du VG (FEVG) m 50%) ou avec une autre indication chirurgicale cardiaque.
Chez les patients asymptomatiques avec FEVG conservée mais dilatation très sévère du VG, la chirurgie devrait être au moins considérée, ceci afin d’éviter une dysfonction perma
nente.
Pour les patients atteints d’une dilatation de la racine aortique, les recommandations pour la chirurgie sont indé
pendantes de la sévérité de la régurgitation associée. Pour les patients atteints de syndrome de Marfan, le seuil de di
latation posant clairement l’indication opératoire est passé de M 45 mm en 2007 à M 50 mm actuellement. Une chirurgie peut être envisagée à M 45 mm en présence de certains fac
teurs de risque.d Pour les patients avec une bicuspidie aorti
que et des facteurs de risque,e une opération peut être pro
posée à partir de 50 mm et, pour tous les autres patients, l’ESC propose de considérer la chirurgie à partir de 55 mm.
Traitement médical
Aucun traitement n’a été démontré comme efficace pour prolonger le délai avant la chirurgie dans l’IA chronique.
Chez les patients avec un syndrome de Marfan, par contre, les bêtabloquants peuvent ralentir la dilatation aortique et sont donc indiqués avant et après chirurgie. Les antago
nistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) pourraient avoir un effet intrinsèque sur la paroi aortique, mais leur efficacité clinique reste à prouver.8
a Morphologie valvulaire, aspect du jet régurgitant en doppler couleur et doppler continu.
b Temps de demi-décroissance en pression du flux régurgitant mesuré en doppler continu, inversion du flux holodiastolique dans l’aorte descendante et mesure de la vena contracta (diamètre du jet régurgitant à l’origine dans sa partie la plus étroite, mesuré en doppler couleur).
c Proximal isovelocity surface area (PISA). Technique de calcul de la surface et du vo- lume régurgitant d’un orifice valvulaire en utilisant un hémisphère d’isovitesse en doppler couleur.
d Anamnèse familiale de dissection aortique, augmentation de la taille de la racine aorti que de L 2 mm/année, régurgitation aortique ou mitrale sévère, désir de grossesse.
e Coarctation de l’aorte, hypertension artérielle, histoire familiale de dissection aor- tique ou augmentation de la taille de la racine aortique de L 2 mm/année.
Tableau 1. Indications opératoires dans l’insuffisance aortique et la maladie de la racine aortique
Classes Niveaux Chirurgie indiquée chez des patients I B symptomatiques
Chirurgie indiquée chez des patients I B asymptomatiques avec FEVG m 50% au repos
Chirurgie indiquée si des patients sont prévus I C pour pontage aorto-coronarien/chirurgie de
l’aorte ascendante/chirurgie valvulaire autre
Chirurgie à considérer chez des patients IIa C asymptomatiques avec FEVG L 50% au repos
et dilatation sévère du ventricule gauche (dTDVG L 70 mm ou dTSVG L 50 mm ou 25 mm/m2
Chirurgie indiquée chez des patients avec I C syndrome de Marfan et diamètre maximal de
l’aorte ascendante M 50 mm
Chirurgie à considérer chez des patients avec IIa C maladie de la racine aortique et diamètre maximal
de l’aorte ascendante :
• M 45 mm si syndrome de Marfan et facteurs de risque a
• M 50 mm si bicuspidie aortique et facteurs de risque b
• M 55 mm pour tous les autres patients
FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; dTDVG : diamètre télédiastolique du ventricule gauche ; dTSVG : diamètre télésystolique du ventricule gauche.
a Anamnèse familiale de dissection aortique, augmentation de taille de l’aorte L 2 mm/année, régurgitation aortique ou mitrale sévère, désir de grossesse.
b Coarctation de l’aorte, hypertension artérielle, anamnèse familiale de dissection aortique, augmentation de taille de l’aorte L 2 mm/année.
risque d’un patient individuel. L’EuroSCORE, par exemple, a tendance à surestimer la mortalité chez les patients à haut risque.7 L’estimation du risque opératoire, et par con
séquent la décision thérapeuti que, ne devrait donc pas se baser uniquement sur le calcul d’un score.
La recherche d’une maladie coronarienne est importante avant une intervention valvulaire et devrait, en général, se faire directement par le biais d’une coronarographie.
insuffisanceaortique Nouveauté en bref
• Modification du seuil d’intervention pour dilatation de la racine aortique chez des patients avec un syndrome de Marfan.
Evaluation
L’insuffisance aortique (IA) peut être causée soit par une atteinte primaire de la valve aortique (dégénérative, prolap
sus, etc.), soit par une anomalie de la géométrie de la ra
cine aortique (dilatation, dissection). L’échocardiographie transthoracique (ETT) reste l’outil diagnostique principal lors d’IA, et permet de classer sa sévérité en intégrant des méthodes qualitatives,a semiquantitativesb et quantitati
ves.c Elle permet aussi d’évaluer la réparabilité de la valve ainsi que les conséquences hémodynamiques de la fuite en mesurant la taille du ventricule gauche (VG) et sa fonction systolique.
L’échographie transœsophagienne (ETO) peut être utile pour le chirurgien en préopératoire et, en cas de réparation valvulaire, elle est obligatoire en peropératoire pour s’as
surer du résultat de la procédure avant de refermer le site opératoire.
Le CTscan ou l’IRM sont recommandés pour évaluer avec précision la taille de l’aorte chez les patients avec un syndrome de Marfan ou en cas de dilatation de l’aorte visualisée à l’ETT.
Indications opératoires
(tableau 1)Le remplacement valvulaire aortique (RVA) chirurgical reste la technique la plus répandue en cas d’IA, mais le nom
bre de procédures de réparation augmente, surtout dans les centres expérimentés. Lors d’IA sévère, la chirurgie est re
commandée avec une classe I chez tous les patients symp
tomatiques, ainsi que ceux qui sont asymptomatiques avec
débit cardiaque, appelée réserve contractile ou réserve de flux, définie par une augmentation du volume d’éjection d’au moins 20%. La présence d’une réserve de flux a également une valeur pronostique importante pour prédire la morta
lité périopératoire11 mais son absence ne ferme pas com
plètement la porte à une chirurgie selon les recommanda
tions car ces patients peuvent améliorer leur état clinique et leur FEVG après RVA.12
En 2007, une autre entité chez les patients avec discor
dance entre surface et gradients mais avec FEVG conser
vée a été décrite : la sténose paradoxale à bas fluxbas gra
dient. Ici, le bas flux fait référence non à une diminution de la FEVG, mais plutôt à un faible volume d’éjection (seuil l 35 ml/m2). Par analogie avec l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, cette situation est typiquement retrouvée chez les femmes âgées et hypertendues, et le faible vo
lume d’éjection est expliqué par deux phénomènes : 1) un remodelage concentrique prononcé avec fibrose du VG entraînant une réduction de sa taille et diminution de sa compliance et 2) une altération de sa fonction systolique malgré une FEVG conservée, avec une atteinte marquée de la fonction longitudinale.13
L’ETO est d’une utilité limitée dans la quantification de la SA, car une mesure directe de la surface par planimétrie devient difficile en cas de calcifications étendues. Cepen
dant, depuis quelques années, elle a gagné de l’importan
ce en raison de l’avènement du TAVI, principalement dans l’évaluation précise du diamètre de l’anneau aortique ainsi que pour guider la procédure, avec notamment un apport supplémentaire de la technique 3D.
Le CTscan est devenu un examen quasi obligatoire en cas de TAVI, car il permet d’évaluer de façon précise la dis
tribution de calcium sur la valve, la taille de l’anneau et le nombre de feuillets valvulaires. En évaluant le calibre des artères fémorales et de l’aorte sur toute sa longueur, il per
met de décider de la voie d’accès pour le TAVI. Par ailleurs, en évaluant le degré de calcification, cet examen pourrait jouer un rôle pour aider à distinguer une pseudosténose d’une vraie SA sévère en cas d’échographie de stress non conclusive.14
Les examens de stress (ergométrie, échographie de stress) sont contreindiqués chez les patients symptoma
tiques, mais peuvent aider à stratifier le risque et poser
f L’équation de continuité est fondée sur l’égalité des débits sous-aortiques et aor- tiques : intégrale vitesse-temps sous-aortique x surface sous-aortique = intégrale vi- tesse-temps aortique x surface aortique.
Suivi
(tableau 2)Les patients avec IA modérée devront être suivis tous les deux ans. Ceux avec IA sévère et FEVG normale devront être revus à six mois. Si la FEVG et la taille du VG restent stables, un suivi annuel est préconisé, sinon un suivi à six mois est recommandé. Une dilatation de la racine aorti que devrait être suivie annuellement, surtout en présence d’un syndrome de Marfan ou d’une bicuspidie.
sténoseaortique
La sténose aortique (SA) est la valvulopathie la plus fré
quente de l’adulte dans les pays industrialisés. Récemment, la prise en charge de la SA a été modifiée par l’avènement du remplacement valvulaire par cathéter appelé transcatheter aortic valve implantation (TAVI).
Nouveautés en bref
• Recommandations spécifiques pour le remplacement valvulaire par TAVI.
• Recommandations opératoires pour patients asymp
tomatiques avec élévation de brain natriuretic peptide (BNP) ou augmentation du gradient transvalvulaire à l’effort.
• Recommandation opératoire en cas de sténose dite de «bas fluxbas gradient» et FEVG normale.
Evaluation
L’ETT permet de classer la sévérité de la sténose en combinant trois différents paramètres : le gradient trans
valvulaire moyen, la vitesse maximale du flux aortique et la surface de la valve, calculée à partir de l’équation de con
tinuité.f L’ESC s’est aligné avec l’AHA/ACC 9 concernant les valeursseuils pour une SA sévère : vitesse maximale de L 4 m/s, gradient moyen de L 40 mmHg et surface valvu
laire calculée de l 1 cm2 (0,6 cm2/m2 en valeur indexée, utile surtout pour les patients avec faible surface corporelle l 1,5 m2).
L’ETT permet aussi d’évaluer le degré de calcification valvulaire, de rechercher une maladie de l’aorte ou une autre valvulopathie associée ainsi que de juger du retentis
sement hémodynamique de la SA en mesurant la fonction systolique et le degré d’hypertrophie.
Chez les patients présentant une dysfonction du VG, avec une discordance entre une surface valvulaire serrée (l 1 cm2) et un gradient moyen relativement peu élevé (l 40 mmHg), l’échographie avec perfusion de dobutamine à faible dose permet de distinguer une vraie SA sévère (appelée bas fluxbas gradient) d’une SA pseudosévère, liée plutôt à une ouverture incomplète de la valve entraînant une sur
face valvulaire fonctionnellement réduite, mais anatomique
ment encore acceptable. Cette distinction est importante car les patients avec SA pseudosévère ne bénéficient pas forcément d’un remplacement valvulaire, contrairement à ceux souffrant d’une vraie SA sévère,10 et elle n’est possi
ble que si la dobutamine entraîne une augmentation du
Tableau 2. Proposition de suivi cardiologique dans l’insuffisance aortique (IA) et la maladie de la racine aortique
Sévérités Paramètres Suivis
IA m modérée – 2 ans
IA sévère Asymptomatique avec FEVG/dTSVG 1 an normal ou stable
IA sévère Asymptomatique avec : 6 mois
• FEVG/dTSVG limite ou modifié depuis dernière échographie
• Premier suivi
Tous Aorte dilatée surtout si syndrome de 1 an Marfan/bicuspidie
FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; dTSVG : diamètre télé- systolique du ventricule gauche.
l’indication opératoire chez les patients asymptomatiques avec SA sévère. L’échocardiographie de stress pereffort effectuée par un opérateur expérimenté apporte des élé
ments pronostiques supplémentaires (changements du gra
dient moyen, de la FEVG, et des pressions systoliques pul
monaires à l’effort).15
Finalement, le taux de BNP sanguin permettrait de pré
dire la survie chez les patients avec SA sévère et, de ce fait, pourrait être utile chez les patients asymptomatiques,16 d’où son inclusion dans ces recommandations.
Options thérapeutiques
Le RVA chirurgical reste le traitement de référence de la SA, avec une mortalité opératoire chez des populations sé
lectionnées de 1 à 3% pour les l 70 ans, et de 4 à 8% chez les plus âgées. La valvuloplastie au ballon n’a qu’un rôle très limité chez les adultes mais peut être utilisée comme mesure temporaire chez des patients instables ou pour
supporter une chirurgie non cardiaque urgente.
Le TAVI, qui se fait surtout par voies transfémorale et transapicale, a démontré une nette supériorité par rapport au traitement conservateur (y compris la valvuloplastie sim
ple au ballon) chez les patients jugés inopérables,17 ainsi qu’une noninfériorité comparé à la chirurgie chez des pa
tients à haut risque chirurgical mais opérables.18 La morta
lité à 30 jours chez les patients à très haut risque est esti
mée entre 3 et 12%,18,19 et l’intervention doit obligatoirement se faire dans un hôpital avec chirurgie cardiaque sur site.
Indications opératoires
(tableaux 3, 4 et 5)En raison du pronostic sombre dès l’apparition de symptômes (mortalité à cinq ans de 50 à 85%), le RVA bé
néficie d’une indication de classe I chez les patients avec SA sévère symptomatique. En cas de risque opératoire prohibitif, et seulement après décision de la heart team, un remplacement valvulaire par TAVI est indiqué, également avec une classe de recommandation I, si l’espérance de vie est estimée à L 1 an. Chez les patients opérables mais à Tableau 3. Indications opératoires dans la sténose
aortique (SA) sévère symptomatique
Classes Niveaux Chirurgie indiquée chez des patients avec SA I B sévère symptomatique
Chirurgie à considérer chez des patients à haut IIa B risque avec SA sévère symptomatique qui sont
candidats pour un TAVI mais chez qui une chirurgie est préférée par la heart team
Chirurgie à considérer chez des patients IIa C symptomatiques avec SA à bas flux-bas gradient
et FEVG normale (paradoxal low flow-low gradient) seulement après confirmation de la sévérité
Chirurgie à considérer chez des patients IIa C symptomatiques avec SA à bas flux-bas gradient,
FEVG diminuée ET réserve de flux
Chirurgie pourrait être considérée chez des IIb C patients symptomatiques avec SA à bas flux-bas
gradient, FEVG diminuée SANS réserve de flux
TAVI : transcatheter aortic valve implantation ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche.
Tableau 4. Indications pour le TAVI (transcatheter aortic valve implantation) dans la sténose aortique (SA) sévère
Classes Niveaux TAVI devrait être entrepris seulement en I C présence d’une heart team
TAVI à effectuer seulement dans des hôpitaux I C avec chirurgie cardiaque
TAVI indiqué chez des patients avec SA sévère I B symptomatique qui ne sont PAS candidats pour
une chirurgie après évaluation de la heart team si l’espérance de vie est L 1 an et si une amélioration de qualité de vie est attendue
TAVI à considérer chez des patients à haut risque IIa B avec SA sévère symptomatique qui pourraient
être candidats pour une chirurgie mais chez qui un TAVI est préféré par la heart team
Tableau 5. Indications opératoires dans la sténose aortique (SA) asymptomatique
Classes Niveaux Chirurgie indiquée chez des patients avec SA I C sévère et autre chirurgie cardiaque prévue
(pontage aorto-coronarien, valve, aorte ascendante)
Chirurgie indiquée chez des patients I C
asymptomatiques avec SA sévère et dysfonction ventriculaire (FEVG l 50%) liée à la SA
Chirurgie indiquée chez des patients I C
asymptomatiques avec SA sévère et symptômes lors d’une ergométrie
Chirurgie à considérer chez des patients IIa C asymptomatiques avec SA sévère et chute
tensionnelle lors d’une ergométrie
Chirurgie à considérer chez des patients avec IIa C SA modérée et autre chirurgie cardiaque prévue
(pontage, valve, aorte ascendante)
Chirurgie à considérer chez des patients IIa C asymptomatiques avec FEVG normale, absence
de symptôme/chute tensionnelle à l’ergométrie, risque opératoire bas et au moins un des symptômes suivants :
• SA très sévère (vitesse transvalvulaire maximale L 5,5 m/s)
• Calcifications sévères et augmentation de vitesse transvalvulaire maximale de M 0,3 m/s par année
Chirurgie pourrait être considérée chez des IIb C patients asymptomatiques avec SA sévère, FEVG
normale, absence de symptôme/chute
tensionnelle à l’ergométrie, risque opératoire bas et au moins un des symptômes suivants :
• Elévation marquée et persistante du BNP sans autre explication
• Augmentation du gradient transvalvulaire moyen de L 20 mmHg à l’effort
• Hypertrophie ventriculaire gauche excessive sans hypertension artérielle
FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; BNP : brain natriuretic peptide.
haut risque, la heart team pourra décider entre une opération et un TAVI.
Concernant les patients symptomatiques avec SA à bas fluxbas gradient et FEVG diminuée, un RVA devrait être considéré en présence d’une réserve de flux car il améliore le pronostic chez la plupart de ces patients.11 En cas d’ab
sence de cette dernière, la recommandation est plus faible pour les raisons citées précédemment. Si une SA sévère symptomatique de type paradoxale à bas fluxbas gradient est confirmée après évaluation rigoureuse, un RVA devrait être considéré. Malgré des données encore limitées et plutôt rétrospectives concernant l’évolution de cette pa
thologie, le pronostic sans traitement semble être encore plus réservé que dans la SA classique, et la chirurgie semble être bénéfique.2022
Chez les patients asymptomatiques avec SA sévère, le traitement chirurgical est plus controversé, car le bénéfice est surtout présent si la sténose est très sévère.23,24 Les re
commandations, toutes basées sur des niveaux d’évidence faibles, proposent une surveillance rapprochée chez la ma
jorité des patients, sauf en cas d’intervention à cœur ou
vert déjà prévue, de dysfonction du VG liée à la SA ou d’apparition de symptômes à l’effort lors d’une ergométrie, situation hautement prédictive de la progression de la SA.
Une chute tensionnelle à l’effort n’obtient qu’une indication de classe IIa en raison de sa valeur prédictive plus faible.25 Finalement, la présence de paramètres échographiques de sténose importante (vitesse aortique à L 5,5 m/s, calcifica
tions très étendues, progression rapide dans le temps) peut faire considérer la chirurgie. La place d’autres paramètres (élévation marquée du BNP, hypertrophie importante, aug
mentation du gradient moyen à l’effort de L 20 mmHg) dans la décision d’intervenir est moins bien établie, d’où une in
dication de classe IIb.
Traitement médical
Aucun traitement médical ne permet d’influencer la sur
vie une fois l’apparition des symptômes. Les traitements d’insuffisance cardiaque doivent être administrés avec prudence afin d’éviter le risque d’hypotension. Malgré les similarités entre la SA et l’athérosclérose «classique», le traitement hypolipémiant par statines n’a pas montré d’im
pact sur la progression de la SA.26
Suivi
(tableau 6)Les patients avec SA sévère asymptomatiques néces
sitent un suivi rapproché (six mois). Ceux avec une sténose modérée ou discrète avec calcifications importantes de
vraient être réévalués chaque année. Chez les plus jeunes avec SA discrète et sans calcification importante, le suivi peut être espacé à deux à trois ans.
Tableau 6. Proposition de suivi cardiologique dans la sténose aortique (SA)
Sévérités Paramètres Suivis
SA sévère Patients asymptomatiques 6 mois
SA modérée Tous les patients 1 an
SA discrète Calcifications valvulaires importantes 1 an SA discrète Peu de calcifications valvulaires 2-3 ans
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
Toute indication opératoire devrait idéalement être discutée par une équipe multidisciplinaire appelée heart team, com- prenant des chirurgiens, cardiologues, anesthésistes, spécia- listes de l’imagerie, intensivistes et, selon le contexte, méde- cins de premier recours ou gériatres
Le TAVI (transcatheter aortic valve implantation) occupe une place de plus en plus importante dans la prise en charge de la sténose aortique sévère avec une recommandation de classe I chez les patients symptomatiques qui ne sont pas candidats pour une chirurgie, et il reste une alternative à la chirurgie chez les patients à haut risque opératoire L’indication opératoire chez les patients asymptomatiques reste difficile, mais certains marqueurs biologiques (brain natriuretic peptide – BNP) ainsi que des techniques échogra- phiques plus poussées (échocardiographie per-effort, analyse du strain ventriculaire) pourraient être utiles en améliorant la stratification du risque et du pronostic
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