FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
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* 1 – Etat civil
Nom et Prénom : Nom de jeune fille : Nationalité :
Date et lieu de naissance : Adresse actuelle :
Le cas échéant, hospitalisé(e) à : (préciser l'hôpital et le service) . *
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* 2 – Sécurité Sociale
Numéro de Sécurité Sociale :
Adresse de la Caisse d’Assurance Maladie :
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3 – Profession avant cessation d’activité :
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* 4 – Situation de famille
- Célibataire, marié, veuf ou divorcé
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* - Nombre d’enfants :
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- Nombre de petits-enfants :
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- Nom, âge, adresse et profession des enfants :
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* 5 – Personne(s) à prévenir lors de l’admission (nom, adresse, numéros de téléphone personnel et professionnel)
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** Je soussigné(e) certifie exacts les renseignements portés sur le présent document.
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Fait à ………. le
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* Signature
Nom et Prénom du signataire :
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