Gonarthrose fémoro-tibiale!
GONARTHROSE
Gonarthrose et Traumatismes
Dr Alain Daragon Service de Rhumatologie
Diagnostic
•" Facteurs de risque de survenue
•" Facteurs de risque d ! aggravation
•" Évaluation de l ! impact de la gonarthrose
–" Douleur
–" Indice de Lequesne
Facteurs de risque de survenue
•" Age
–"25-34 ans: <0,1%; 65-74 ans: 10 à 20%; >75 ans: >30%.
•" Traumatisme
–"Fractures, contusions, méniscectomie, certains sports de haut niveau.
•" Obésité
–"Un poids normal réduit le risque de gonarthrose de 25 à 50%
•" Facteurs génétiques
•" Maladies métaboliques
Facteurs de risque d ! aggravation
•" Age
•" Sexe féminin
•" Obésité
•" Nodosités d ! Heberden
La clinique
•" Symptômes
–"Douleur articulaire –"Raideur articulaire –"Craquements
–"Déformation articulaire –"Gêne fonctionnelle
Clinique !
•" Signes physiques
–"Craquements
–"Limitations des amplitudes
–"Douleur sur l!interligne et périarticulaire –"Gonflement
–"Déformation
–"Amyotrophie / faiblesse musculaire –"Instabilité
10!
Critères de classification
1." Douleur articulaire > 15 j par mois 2." Présence d ! un ostéophyte
3." Liquide articulaire d ! arthrose 4." Age ! 40 ans
5." Dérouillage matinal " 30 mn
6." Craquements à la mobilisation active
Diagnostic de gonarthrose si présence de 1et 2; ou 1, 3, 5 et 6; ou 1, 4, 5 et 6.
Sensibilité: 94%; Spécificité: 88%.
Stades radiologiques : classification de Kellgren et Lawrence
•" Grade 0: absence d ! arthrose
•" Grade I: douteux : ostéophyte minime de signification douteuse
•" Grade II: minime : ostéophyte certain, respect de l ! interligne
•" Grade III: modéré : diminution modérée de l ! interligne articulaire
•" Grade IV: sévère : important pincement articulaire,
avec sclérose os sous-chondral
Evaluation
•" Douleur : EVA
•" Périmètre de marche
•" Consommation d ! antalgiques / AINS
•" Indice de Lequesne
Indice de Lequesne
•" 1. Douleur ou gêne
•" Nocturne sans 0
–" Aux mouvements 1 –" Sans bouger 2
•" Dérouillage matinal < 1mn 0 –" < 15 mn 1
–" > 15 mn 2
•" Rester debout ou piétiner 0 –" < 30 mn 1
•" A la marche
–" Après qq distance 1 1 –" Dès le début 2
•" Pour se lever d!un siège –" Non 0
–" Oui 1
•" 2. Périmètre de marche
•" Sans limite 0
•" Limité > 1 km 1
•" 1 km ou 15 mn 2
•" 500 à 900 m ou 7 à 15 mn 3
•" 300 à 500 m 4
•" 100 à 300 m 5
•" < 100 m 6
•" + 1 canne +1 + 2 cannes + 2
•" 3. Difficultés vie quotidienne
•" monter un étage 0 à 2
•" Descendre un étage 0 à 2
•" S!accroupir 0 à 2
•" Marche en terrain irrégulier 0 à 2
Score total : 0 à 24
Pièges
•" Douleur projetée hanche / genou
•" Diagnostic différentiel: bursite
•" Absence de parallélisme radio-clinique
La Méniscose
•" « arthrose du ménisque »
•" Epanchement
•" Dl interligne interne
•" Limitation extension
•" Grinding test +
•" Radio Nle (ou méniscocalcinose)
Chondromalacie rotulienne
•" Ramolissement +/- fissuraire du cartilage rotulien
•" Sd douloureux rotulien
•" Amyotrophie quadricipitale
•" Parfois, épanchement
•" Radio normale
Traumatisme sur genou sain
•" Pas de pb médico-légal
•" Mais risque d ! arthrose secondaire par:
–" Chondromalacie
–" Lésion ligamentaire (instabilité) –" Lésion méniscale
–" Cal vicieux (genu varum ou valgum)
Traumatisme sur genou pathologique
= problème de l ! Etat Antérieur (EA)
–" Anatomique
–" Patent ou latent
–" Connu ou inconnu
–" Stable ou évolutif
Traumatisme sur genou dégénératif
•" Les situations par rapport à l ! EA
–" EA aggrave l ! accident
–" Accident aggrave l ! EA (patent & stable) :
•"Momentanément
•"En permanence
–" Décompensation EA (stable, latent ou connu, sans incapacité)
–" Accélération EA (patent & évolutif)
La gonarthrose
Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans
2 % des hommes
6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans
La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par :
–" Des déformations fémoro-tibiales
–" Des altérations des surfaces articulaires –" Des séquelles traumatiques osseuses –" Des méniscectomies
–" Des ruptures ligamentaires (LCA)
Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques
(réversibles selon Berman ??)
La conformation ou le morphotype explique
souvent l ! arthrose latéralisée
Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes,
avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe
•" Un défaut d!axe favorise l!usure d!un compartiment
•" L!usure accentue la déviation
La gonarthrose externe sur genu valgum
est moins fréquente : 10 %
La déviation est fémorale le plus souvent
Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche
L!arthrose fémoro-patellaire évolue souvent avec l!arthrose F-T latéralisée
Il faut examiner les patients lors de la marche
Décompensation ligamentaire externe lors de l!appui
Les ostéophytes
Noter les ostéophytes périphériques et aussi les ostéophytes tibiaux développés sur la surface préspinale responsables de flexum en venant buter contre le fémur en extension
Anatomopathologie
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Appui bipodal
Schuss
Profil en appui
Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse
"laxité d!usure#
mise en évidence par un cliché en valgus forcé
Analyser la laxité
•" Cette laxité est visible à la marche, lors de l!appui monopodal :
décompensation
Quand la déformation s!accentue, il apparaît une laxité dans la convexité laxité de distension
Baîllement Subluxation
Laxité interne d!usure
Stress en valgus
Laxité externe de distension
±
Stress en varus
Varus réductible
Il y a des décompensations complexes avec des laxités globales qui rendent très difficiles la rééquilibration avec des prothèses
Valgus réductible mais il persistera une laxité interne
Telégoniométrie
debout
•" Angle HKA
•" Angle F
•" Angle T
•" Bâillement
La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur
mesurer l ! angle F et l ! angle T
F
T
Rappel biomécanique
Fémoro-tibial
Gonarthrose
•" Gonarthrose fémoro-tibiale
•" Rappel biomécanique
–" D ! un point de vue dynamique, le membre inférieur en appui lors de la marche oscille d ! une position de valgus flexion rotation latérale (VFRL) vers une
position de varus flexion et rotation médiale (VFRM)
•" Intérêt M-K
–" Nécessité d ! avoir une intégrité de la musculature
péri-articulaire et de l ! articulation
Gonarthrose
•" Le contrôle du membre inférieur en VFRL est réalisé par les muscles de la patte d!oie et le semi-membraneux
•" Le poplité rappelle le condyle latéral en arrière et limite ainsi la rotation latérale du fémur
•" Les muscles de la patte d!oie par leurs insertions différentes au niveau de la hanche et par leur innervation différente si ils ont la même action au niveau du genou, interviennent
successivement dans le déroulement du pas
•" En chaîne fermée ces muscles sont en continuité biomécanique au niveau jambier avec les fibulaires
Gonarthrose
•" Le contrôle du VFRM est réalisé par une structure active (biceps) et une structure passive (tractus ilio-tibial). La
bandelette ilio-tibiale s!insère en avant et d!un point de vue
biomécanique est en continuité avec les muscles médiaux de la jambe (tibial postérieur et Fléchisseurs des orteils)
•" Ces mouvements combinés dans tous les plans de la fémoro- tibiale permettent d!obtenir un bon fonctionnement de la
fémoro-patellaire
•" L!engagement rotulien au sein de la trochlée fémorale n!est possible que si il existe une rotation correcte au niveau fémoro- tibial
48
Aspects cliniques
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Incidence mécanique du genu-valgum
•" Normalement l!axe mécanique passe entre les deux épines tibiales
•" Dans le genu-valgum, angle ouvert en dehors,
•" Svt déformation congénitale
•" Mieux tolérée que le genu varum
•" Engendre une arthrose du compartiment latéral
•" Accompagné souvent d!une coxarthrose, gonarthrose de
l!autre coté et d!un pied creux du à la torsion du segment jambier
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Incidence du genu varum
•" L!angle fémoro-tibial est ouvert en dedans
•" Associé souvent à une coxa vara, hypoplasie, séquelle de fracture tibia ou fémur
•" Engendre une gonarthrose du compartiment médial
•" S!accompagne souvent d!une arthrose fémoro-patellaire par rotation latérale du tibia
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Autres incidences
•" Le flexum du genou ou genu flexum
–" Angle fémoro-tibial ouvert en arrière –" Compensation d ! un flexum de hanche –" D ! une inégalité de membres inférieurs –" Surcharge postérieure surtout
–" Risque de syndrome patellaire si le flexum place la rotule en engagement trochléaire
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Autres incidences
•" Genu recurvatum
–" Angle fémoro-tibial ouvert en avant
–" Souvent séquelle d ! une paralysie périphérique
–" Bien tolérée mais risque d ! atteinte des coques qui subissent un étirement à la longue
•" Dans le plan horizontal
–" Ce sont les ménisectomies qui sont souvent à l ! origine d ! une altération du cartilage. Les
techniques sous arthroscopie ont reduites cette incidence
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Bilan du genou gonarthrosique
Bilan palpatoire
Circonstances de découverte
•" Douleur typiquement mécanique
–" Apparaît à la marche, à la descente et à la montée des escaliers, au piètinement, à l’accroupissement –" Calmée par le repos
–" Souvent unilatérale, se bilatéralise rapidement –" S’accompagne de poussées et d’hydarthrose –" Peut présenter des sensations d’instabilité, de
pseudo-blocages, d’accrochage
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Repères palpatoires
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Examen clinique
Sujet debout statique
surcharge pondérale et syndrome trophostatique Recherche d’un trouble statique du genou
unilatéral bilatéral
soit un genu valgum, genu varum, flexum, recurvatum horizontal (troubles rotatoires)
Recherche d’un trouble statique du pied, du bassin, du rachis
Étude de la marche, de la descente des escaliers, mise en évidence d’instabilité dynamique Evaluation de l’accroupissement
Autres signes: hydarthrose, kystes poplités, genu flessum (déterioration des cartilages), hémarthrose, voire ostéochondromatose
Attention :
-" Au faux genoux valgum : patients adipeux ne pouvant serrer leurs genoux os contre os, ce qui fait que les malléoles internes restent écartées,
-" Aux faux genoux varum : en cas d’hyper rotation fémorale interne secondaire à un recurvatum.
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EXAMEN CLINIQUE
Dans le plan sagittal :
Le genou flexum (pathologique – lésion méniscale ++), Le genou recurvatum : en hyperextension, la limite de la
normalité étant à 10°
Dans le plan horizontal :
Torsion tibiale externe et torsion fémorale.
La mobilité du genou :
A tester activement et passivement,
Un blocage vers l!extension peut signer :
- une lésion du ménisque interne+++ (anse de sceau) - une lésion du ménisque externe +,
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Examen clinique
•" Sujet en décubitus –"Hydarthrose
–"Limitation amplitude articulaire
–"Signes fémoro-patellaires associés –"Existence ou non d!une laxité frontale –"Insuffisance musculaire (quadriceps) –"Rétraction des I-J
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L ! amyotrophie du quadriceps :
•" Peut être remarquée d ! emblée.
•" Mesurer le périmètre des cuisses à une distance constante de la rotule (par
exemple 15 cm).
•" Une différence de 1 à 2 cm peut être le reflet d ! une lésion intra-articulaire
(ménisque++)
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L’ EXTENSION CONTRE-RESISTANCE
On place un coussin ou son avant-bras dans le creux poplité du genou fléchi à 90°. Le patient effectue une extension contre la résistance manuelle du thérapeute.
BUT : Cette mise en tension de l’appareil extenseur contre résistance peut susciter des douleurs à divers moments de la course, moments souvent caractéristiques de certaines affections :
-" Début : ténopathie du tendon quadricipital, -" Milieu : chondropathie rotulienne,
-" Fin de course : ténopathie du tendon sous rotulien.
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Le palper des points douloureux
•" Ligamentaires :
Palper les ligaments latéraux sur leur trajet.
Surtout le L.L.I qui, en cas de rupture, présente un point douloureux le plus souvent au niveau du condyle fémoral interne.
•"Condyliens :
Partie antérieure du condyle interne : ostéochondrite disséquante
•"Méniscaux :
Partie antérieure et postérieure Kyste sur l’interligne
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Syndrome de l ! essuie-glace
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Tests de laxité
•" Laxité latérale
•" Les tiroirs
•" Les ressauts
Bilan kinésithérapique
•" Bilan cutanéo-trophique
•" Bilan des tissus conjonctifs
•" Bilan des différents groupes musculaires
–"Qualitatif –"Quantitatif
•" Bilan des amplitudes articulaires
•" Bilan fonctionnelle
–"Boiterie
–"Déambulation avec canne –"Périmètre de marche
65
Conclusion du bilan
Interprétation du bilan
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ELEMENTS CONSTITUTIFS ARTICULAIRES ET PERI-ARTICULAIRES
FASCIA
ELEMENTS SEREUX
LIGAMENTS ET
CAPSULE
FILM LIQUIDIEN
FIBRO-CARTILAGE ET
MENISQUE
MUSCLES ET
TENDONS
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Raideurs articulaires Y a – t-il douleur
La mise en tension active est-elle douloureuse? Y a-t-il une explication radiologique
Y a-t-il une explication radiologique
L!étirement à distance Est-il douloureux?
Elément Articulaire
Elément
Non-articulaire Muscles/tendons
Mono/polyart.
la sollicitation statique est – Elle douloureuse
la sollicitation dynamique est – elle douloureuse
Douleur symétrique
Muscle Tendon
Frottement
cause ligament Capsule
synoviale nerf
Le relâchement polyarticulaire diminue-t-il la gêne?
Element
Poly-articulaire En cause
Element
Mono-articulaire En cause
Os/cartilage ménisque
Element Muscul.
retracté
Ligament capsule retracté Element
Fibreux/
Muscul.
oui
oui oui oui
oui
oui
oui
oui non
non non
non
RAIDEUR ARTICULAIRE
•" NON ACTIVITE
•" NON UTILISATION D!UN SECTEUR D!AMPLITUDE
•" DIMINUTION DE LA VISCO-ELASTICITE
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Phase de rétraction et Perte de la mobilité
Au total
•" Diagnostic kiné!
•" Profil débutant!: débutante, peu douloureuse, gêne fonctionnelle dans le temps"
•" Profil évolué!: évoluée, perte d ! amplitude, douleur"
•" Profil final!:attitude vicieuse irréductible"
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Rééducation fonctionnelle
Education du patient
Rééducation du patient
Rééducation du genou arthrosique
•" Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse
musculaire
•" Supprimer les douleurs par traction
•" Renforcer le hauban externe
•" Étirer les muscles courts (les antéverseurs ++)
•" Tonifier les rétroverseurs du bassin
"gestionnaire de l!équilibre du squelette#
•" Corriger le flexum
Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments
Comment renforcer les haubans externes Travail contre résistance en décubitus latéral
Protocole
•" Objectifs
–" Eduquer le patient à l ! économie articulaire –" Règles hygiéno-diététiques
–" Juguler les douleurs et les irradiations –" Combattre le flessum et les limitations –" Lutter contre les attitudes vicieuses
•"Flessum de hanche
•"Équin du pied
•"Bascule du bassin
•"Compensation lombaire
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Protocole
•" Étirer les tissus myo-aponévrotiques rétractés
–" Droit fémoral –" TFL
–" IJ
–" Triceps
–" Adducteurs
–" Aponévrose plantaire
•" Tonifier le quadriceps et les haubans
–" Améliorer la stabilité dynamique tridimensionnelle –" Corriger les boiteries existantes
–" Apprendre à se servir des aides à la marche
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Travail TFL
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Principes
•" Respect des conseils d!hygiène articulaire
•" Exercices à la maison
•" Limiter l!activité en fonction de la douleur
•" Insister sur la prise en charge des troubles trophiques
•" En rééducation, préférer les exercices en décharge
–" Balnéothérapie
•" Pas d!exercice musclant et préférer le travail statique dans les secteurs non douloureux
•" Prévenir ou lutter contre le flessum
•" Corriger systématiquement tout trouble morphostatique
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Techniques
•" Education
–"Apprendre et renforcer le travail personnel –"Travail quadriceps
–"Streching des muscles atteints –"Gymnastique douce
–"Cryothérapie trois fois par jour –"Éviter le flessum
–"Modérer les déplacements surtout avec risque de piétinement
–"Utiliser une canne en T si nécessaire
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Antalgie
•" Electrothérapie
•" U-S
•" Cryothérapie
•" Massage au jet
•" Thermothérapie
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La physiothérapie
•" Définition
•" Application
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Cutané-trophique et circulatoire
•" Bas de contention
•" Pressothérapie
•" Massage circulatoire veineux
•" Drainage lymphatique
•" Travail cutané surtout en interne
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Traitement myo-aponévrotique
•" Libération des culs de sac
•" Travail des retinacula
•" Travail en trait tiré sur le TFL, triceps sural et aponévrose plantaire
•" Massage et étirement manuel des groupes musculaires
•" Levées de tension
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Les levées de tension musculaire
•" Définition
•" Exemple d ! application
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Techniques articulaires
•" Mobilisations articulaires
–" Spécifique –" Analytique
–" Fonctionnelle
•"Ne pas oublier de combiner afin de se rapprocher de la physiologie de la marche
–" Tractions
–" Pompage articulaire
–" Postures en extension avec cryothérapie
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Mobilisation spécifique
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Les mobilisations analytiques
•" Intérêt et mise en pratique
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Mécanothérapie"
Mobilisation et dégagement interligne articulaire (tractions selon différents angles de flexion)"
Traction mécanique intermittente!: "
Arthrocame,"
Rythme de la respiration."
Chevillière. "
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Tractions articulaires
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Techniques musculaires
•" Tonification quatre faces du genou
•" Stimulation électrique de type renforcement
•" Apprentissage des techniques de streching
•" Rééducation neuro-musculaire faisant appel aux chaînes série et parallèle
•" Correction posturale globale
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Maintien des acquis
•" Le travail en chaîne
–" Série, Parallèle
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Travail des chaînes rotatoires
90
Le renforcement musculaire
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Rééducation fonctionnelle
•" Massage et stimulation des appuis plantaires
•" Correction des boiteries
•" Travail de la stabilité du genou en décharge et en charge
•" Travail de la marche avec une canne en T
–"Incidence psychologique
–"Port de la canne du coté opposé à la douleur et éducation de l!appui lors de la marche
–"Correction des troubles statiques par utilisation de semelles plantaires
•" Pied plat valgus et genu valgum
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La rééducation proprioceptive
•" Définition
•" application
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Résultats
- douleur!;"
- amplitudes art!;"
- gênes fonctionnelles!;"
- apprentissage moteur!;"
- auto-rééducation."
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Et pour finir
•" Problème de rotule
95
