AU DOSSIER PARTAGÉ
Vers un dispositif de médiation documentaire
SOUAD ODEH
Le dossier médical personnel (DMP) souffre d’une image négative : projet lourd et complexe, histoire inconséquente, coûts de mise en place élevés et très critiqués. Le DMP est-il un dossier patient de trop qui s’ajoute à ceux qui existent déjà ? Où est-ce un dispositif qui a sa légitimité ? Comment est- il conçu par les acteurs de la santé en France ? Pourquoi a-t-il pris tant de retard de déploiement ? Et quelles sont les conditions de réussite d’un tel projet ? Cet article vise à clarifier, dans un premier temps, les spécificités du DMP par rapport aux autres dossiers médicaux. Il retrace, dans un deuxième temps, les moments essentiels de l’histoire politique de son développement. L’accent sera mis, dans un troisième temps, sur les conditions sociales entravant jusqu’à présent son acceptation par les acteurs des soins en France. Nous concluons sur la possible réussite du DMP et de son potentiel comme dispositif de médiation documentaire.
1. Introduction
Le dossier médical personnel (DMP) est devenu en 2014, selon l’annonce du ministère de la Santé et des Affaires Sociales, partagé. C’est un projet national mené par le ministère de la Santé depuis 2004. Malgré sa place centrale dans la stratégie du pays à moderniser les systèmes de santé, le DMP n’est pas encore développé à l’échelle nationale. Le DMP est un dossier patient informatisé qui présente apparemment des avantages multiples pour l’ensemble des acteurs de la santé. Il permet un accès rapide aux informations médicales nécessaires à la prise en charge du patient, (Cazellet, 2014 ; Giroud 2009 ; Lahoste et al., 2015).
Il favorise la coordination des soins et le suivi des indicateurs de santé à l’échelle nationale (Bourdillon, 2005). Il aide aussi à la réalisation des études descriptives, longitudinales sur l’état de santé de la population (Quantin, et al, 2006).
Cependant, le dossier médical personnel pose des questions juridiques qui rendent difficile la mise en place d’un tel système. Ceci est dû à l’absence de définition juridique propice à la multiplication des dossiers médicaux (Leuzzi- Louchart, 2014), ainsi qu’à la difficulté de conjuguer des objectifs résolument opposés : accessibilité et confidentialité de l’information médicale personnelle, (Lasserre, 2005 ; Mathieu et Leuzzi-Louchart, 2014 ; Mercier, 2014). Aussi les contextes politique (Tine, 2008), organisationnel (Bremond et Fieschi, 2008) ainsi que social bien spécifique à la France (Bourret, 2007) ont influencé l’acceptation du DMP par les acteurs des soins. Ces conditions politique et organisationnelle liées au DMP ont changé en France depuis 2008. Quel sont donc ces changements ? Quelles sont leurs conséquences sur la définition de l’outil ? Et par conséquent, sur les modalités de développement du système et de son acceptation par le corps médical ?
Cet article propose une lecture récente du projet DMP. Il tente de clarifier la particularité du DMP par rapport aux autres dossiers patients existants en France. Il vise aussi à tracer l’histoire politique du projet DMP, de 2004 à 2015, et à analyser les conditions sociales entravant jusqu’à présent son acceptation par les acteurs de soins. Nous concluons sur la possible réussite du DMP et de son potentiel comme dispositif de médiation documentaire. Pour pouvoir répondre à notre questionnement, nous nous sommes appuyée sur :
– Un ensemble d’entretiens avec des représentants d’institutions parties prenantes dans le DMP : sociétés d’industrie de logiciel, chercheurs dans le domaine de l’information et de la communication. Sept entretiens, semi- directifs, d’une durée moyenne d’une heure quinze, ont été effectués en direct ou par téléphone, entre juin et juillet 2015 (voir Annexe : liste des personnes interviewées).
– Des rapports d’État, publiés entre 2006 et juin 2015. L’ensemble des rapports a été rendu public par le ministère des Affaires Sociales et de la Santé1. – Des recherches en sciences de l’information et de la communication traitant de la problématique des dispositifs d’information, de la sociologie de l’information, de l’échange de données médicales (Health Information Exchange), du dossier médical personnel (Personal Health Record) et du système d’information de santé (Electronic Health record).
2. Définitions
Selon la définition de la National Alliance for Health Information Technology (2008), le dossier médical personnel ou Personal Health Record (PHR) est un dossier électronique d’information relatif à la santé d’un patient, compatible avec les standards d’interopérabilité reconnus nationalement et qui peut être extrait de sources multiples, tout en étant géré, partagé et contrôlé par le patient lui-même.
Deux types de systèmes sont appelés Personal Health Record : les PHR dont les informations sont issues des dossiers des professionnels de santé et les PHR dits indépendants, entièrement complétés par les patients. Il existe aux États- Unis 117 PHR différents parmi lesquels 91 sont en cours d’utilisation : 54 % comportent les seules données entrées par l’utilisateur ; 26 % sont issus des logiciels des professionnels de santé ; 11 % sont mixtes (HAS, 2013).
En France, le dossier médical personnel (DMP) est, selon la définition du groupement d’intérêt public (GIP-DMP)2, un dossier médical informatisé et sécurisé, créé par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 dans son article 3, relative à l’assurance maladie. Il est alimenté par les professionnels de santé et par le patient lui-même. Le DMP est censé accompagner le patient tout au long de sa vie dans le but de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, sous le contrôle du patient.
Cette coordination serait réalisée grâce au partage de l’information par les professionnels de santé entourant le patient, dans le respect du secret médical et
1. Le dernier rapport publié sur le dossier médical partagé, a été envoyé par courriel, après une prise de contact avec M. Yvon Merliere, responsable de projet DMP au sein du CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés).
2. Le GIP-DMP a réuni l’État, représenté par le ministère chargé de la santé, la Caisse des dépôts et consignations (CDC) et la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, chacun disposant d’une voix à l’assemblée générale.
de sa vie privée. Cette meilleure coordination devrait permettre de réduire les interactions médicamenteuses nuisibles au patient et les examens redondants3.
La définition de GIP-DMP met en avant la nature du DMP comme dossier médical informatisé. Cependant, en France, depuis 1982, date de la parution de la circulaire n° 16 du 18 novembre, relative à l’informatisation des hôpitaux publics4, les systèmes d’information de santé ont été démultipliés en nombre et en fonctionnalités. Les dossiers médicaux des patients que traitent ces systèmes sont variés : dossier santé du médecin, dossiers hospitaliers ou ceux des cliniques, dossier communicant de cancérologie, dossier pharmaceutique DP, dossiers patients des réseaux de santé ou de l’hospitalisation à domicile (HAD), nouvelle carte sesam-vitale2 de l’Assurance maladie, web médecin ou historique des données de remboursement (Bourret, 2007).
En quoi le DMP serait-il différent de l’ensemble de ces dossiers ? En examinant la définition donnée par DMP-GIP, nous pouvons dire que le DMP est un système d’information centré ou orienté vers le patient, au regard de deux éléments principaux. Le premier est que ce dossier, du fait qu’il accompagne le patient tout au long de sa vie, s’inscrit dans la durée et non pas dans une prise en charge médicale passagère et temporaire, comme c’est le cas pour les systèmes d’information-métiers.
Le deuxième est que le DMP donne naissance à un nouveau paradigme de santé publique : il passe le contrôle d’accès aux données médicales de la main du professionnel à la main du patient. Il lui accorde un accès direct à l’information le concernant, sans passer par un intermédiaire professionnel. Cet accès direct, même s’il constitue selon Evin (1996) un des droits des malades5, suscite encore beaucoup de controverses dans le milieu des professionnels, car le patient peut aller jusqu’à leur en priver l’accès par le masquage de certaines données (Mathiau et Louchart, 2014).
De même, le dossier médical personnel se distingue des autres dossiers patients informatisés par l’échelle de partage possible des données médicales, l’objectif étant de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins.
La communication des données du DMP doit être donc effectuée entre tous les
3. Dossier médical personnel : Questions/Réponses Rapport du groupement de préfiguration du dossier médical personnel, 22 mars 2006
4. Circulaire n° 275 du 6 janvier 1989 relative à l’informatisation des hôpitaux publics/ministère de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, http://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/990/Cir_6-1-89.pdf 5. Claude Evin, « Les droits de la personne malade ». Rapport présenté au Conseil Économique et Social, le 12 juin 1996.
professionnels de santé intervenant sur le parcours de soins d’un patient, peu importe le lieu et la nature de leur expertise.
Il est aussi important de noter que le DMP, tel qu’il est présenté par sa tutelle, n’a pas vocation à remplacer les systèmes d’informations de santé mis en place. Il est, dans son architecture technique, un logiciel intermédiaire interopérable avec l’ensemble des systèmes. Nous résumons dans le tableau 1 la différence entre le DMP et les autres dossiers informatisés, vis-à-vis de l’objectif animant la création « dossier de patient », la nature des données véhiculées dans le dossier, l’échelle du partage possible des données et la gestion du droit d’accès au dossier.
3. Petite histoire de dossier médical personnel
Seroussi (2014) qualifie l’histoire du dossier médical personnel (DMP) de
« chaotique ». La mise en place d’un carnet de santé informatisé retraçant l’histoire médicale du patient a difficilement percé en France. Depuis sa mise en place, le DMP a été à deux reprises arrêté par des décisions politiques. Le DMP, créé par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie, a été arrêté en 2007. Lorsqu’elle était ministre de la Santé, Madame Roselyne Bachelot a décidé de relancer le projet, en avril 2009. Il ne sera présenté au public qu’en mars 20116.
La mise en place du DMP était initialement prévue pour 2007. L’irréalisme de cette échéance était pourtant évident et dénoncé en 2006 par Jean-Jacques Jegou, dans son rapport d’information sur l’informatisation dans le secteur de la santé. La mise en application du DMP a engendré beaucoup de controverses et de craintes, notamment sur la question de la confidentialité des données personnelles. Une révision du projet a été réalisée par une mission interministérielle composée de membres de l’Inspection générale des finances, du Conseil général des technologies de l’information et de l’Inspection générale des affaires sociales. Le rapport de cette mission, remis en novembre 2008, a recommandé une relance du projet sur de nouvelles bases (Gagneux, 2008).
En juillet 2009, le ministère de la Santé et des Sports relance le DMP avec la loi n° 2009-879 qui prévoit une nouvelle gouvernance, une structure aux compétences élargies, en l’occurrence l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP-Santé) qui regroupe le GIP-DMP, le GIP-CPS (carte professionnelle de santé), la partie interopérabilité du GMSIH (Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier) (Lasbordes, 2009).
6. Entretien avec Pascal Sauvage, le 03/06/2016
Tableau 1. Comparatif des dossiers médicaux informatisés en France
Objectif du dossier
Nature des données
Échelle de partage des
données
Gestion du droit d’accès au dossier
Dossier santé du médecin
Gestion de la prise en charge de patient du cabinet (orienté métier)
Médicales Pas de
partage Médecin
Dossier hospitalier
Gestion médicale et financière de prise en charge du patient hospitalisé (orienté
management)
Médicales et financières
Partage à l’échelle de
l’établisse- ment
le patient a le droit de consultation sur
place ou de reproduction sur demande écritea
Dossiers patients des réseaux de santé
Gestion médicale et financière de prise en charge du patient hospitalisé (orienté
management)
Médicales et financières
Partage à l’échelle de la
région
Le patient a le droit à une consultation sur place ou à une reproduction à condition d’en faire
la demande écriteb
Web médecin
Historique des remboursements
Administratives nécessaires au remboursement
des actes (nom du patient et date de l’acte)
Les médecins conventionnés
sont les seuls autorisés à
prendre connaissance
de ces informations
La CNAMTSc
Dossier pharmaceu- tique DP
Recenser les médicaments délivrés au cours des 4 derniers mois afin de contrôler les éventuels risques de contre- indication
- Identité du patient - Éléments sur les
médicaments : leur dénomination et
leur quantité, la date à laquelle ils
ont été délivrés
Partageable entre les pharmacies
Accords du patient pour l’ouverture et la consultation de
ce dossier par les pharmaciensd
DMP
Orienté patient, l’objectif est la coordination de soin
Données médicales
Partageable à l’échelle internationale
Accord et consentement du
patient pour l’ouverture, le
partage ou le masquage de certaines données
a) http://www.ch-dieppe.fr/La-communication-du-dossier-medical.aspx b) Idem.
c) http://www.leciss.org/sites/default/files/15-Web%20medecin-fiche-CISS.pdf d) http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F16033.xhtml
L’ASIP ouvre alors, en mars 2011, le DMP au public dans 4 régions pilotes : l’Alsace-Lorraine, la Picardie, l’Aquitaine et la Franche-Comté7.
La montée en puissance du nombre de DMP ouverts (180 000 dossiers créés en 2012) (Seroussi, 2014) n’a pu empêcher une nouvelle décision d’arrêt du projet, beaucoup critiqué pour les coûts de sa mise en œuvre estimés trop élevés. En effet, la Cour des comptes a été saisie par le président de la commission des finances de l’Assemblée nationale d’une demande d’enquête sur « le coût du dossier médical personnel depuis sa mise en place ». Les résultats rendus estiment le coût total du DMP, entre 2004 et fin 2011, à 210 M €. Le rapport concluait sur ce constat :
Au-delà de l’insuffisance grave de suivi financier qui a accompagné le développement du dossier médical personnel, la Cour souligne les risques lourds pour son bon aboutissement que comporte l’absence d’analyse des coûts induits par son déploiement et son fonctionnement.8
Cependant, le ministère de la Santé et des Affaires Sociales a annoncé, en mai 2014, la relance d’un DMP 2, ou DMP nouvelle génération, avec une nouvelle appellation dossier médical partagé. Mais jusqu’à présent, le DMP 2 n’a pas eu la chance d’être reconnu ni utilisé à l’échelle nationale. Voici un schéma qui trace les différentes décisions politiques concernant le projet DMP.
Figure 1. Schéma de repères historiques du projet DMP
Il nous reste à répondre à quelques questions : Comment comprendre le retard de déploiement du DMP à l’échelle nationale ? Et quelles sont les raisons sous-jacentes de son difficile démarrage ? En quoi le DMP 2 ou dossier médical
7. Entretien avec Pascal Sauvage, le 03/06/2016.
8. Cour des Comptes 2012, p. 103.
partagé est-il différent du premier ? Et aura t-il plus de chance de s’imposer ? Selon quel cheminement ?
4. DMP, un projet politique imposé
L’analyse de la littérature met en avant plusieurs causes pour expliquer le retard du déploiement des DMP en France : réticences des médecins, logiciel peu ergonomique, socle de données mal définies. Cependant, certains des interviewés considèrent que le DMP souffre avant tout d’un désarroi d’ordre politique. Ainsi, la conseillère pour les affaires médicales à l’ASIP-Santé avance : On est en plein marigot politique. Je n’ai jamais vu un sujet, aussi important et déterminant pour la qualité et la coordination du soin, aussi malmené, dénigré injustement… En 2012, on est passé d’un gouvernement de droite à un gouvernement de gauche. Il y avait un certain nombre d’acteurs qui voulait tuer le DMP9.
Christian Bourret confirme aussi :
Il n’y a pas eu une volonté politique au départ, il y a eu l’argent qui a été jeté par la fenêtre…. […] Tout n’a pas été fait pour que ça marche10.
Marius André Tin (2008), qui a soutenu une thèse sur la mise en réseau socio-technique des acteurs et des systèmes de santé en France, place ses analyses dans un courant de recherche portant sur les processus des réformes structurelles du système de santé, dans les pays de l’Union européenne. Ces études convergent, selon lui, sur le fait que la modernisation du système de santé de ces pays découle d’une décision politique imposée par la tutelle de santé. Le DMP est représentatif de cette observation. Les nombreuses décisions d’arrêt et de reprise du DMP, prises par les différents ministres de la Santé, entre 2004 et 2015, montrent que l’État n’a pas vraiment pris en considération l’impact social du DMP sur les acteurs du système de santé.
Les médecins de ville et les établissements hospitaliers, les premiers concernés par le DMP, ont montré beaucoup de réticence à cet outil. La question du masquage des données par le patient a provoqué de nombreuses discussions entre représentants des patients et ceux des médecins, lors du lancement du DMP. Même si Seroussi (2014) voit dans le masquage un problème anecdotique, donner au patient la possibilité de masquer certaines données dans son dossier peut être perçu comme un affaiblissement du statut social du professionnel de santé )Creswell et Sheikh, 2012), ainsi qu’un risque
9. Entretien réalisé le 29 juillet 2015.
10. Entretien réalisé le 16 juillet 2015.
de mise en cause de la responsabilité médicale, juridique à l’issue d’une erreur médicale causée par le manque d’information dû au masquage (Fagniez, 2007).
Le rapport de relance du DMP (2009) a identifié d’autres obstacles d’ordre social qui n’avaient pas été pris en compte lors du lancement du projet en 2004, comme les craintes des professionnels de l’apparition des nouvelles tâches administratives consommatrices de temps (création du DMP, demande du consentement du patient) ainsi que l’imposition de contraintes supplémentaires d’ordre administratif et à vocation de contrôle sous couvert d’amélioration des soins (Gagneux, 2008). Pour Bourret (2007), les médecins craignent l’utilisation du DMP comme outil de contrôle par la Caisse de la sécurité sociale, une façon de passer de la rationalisation des soins à celle des médecins.
En effet, les discours du ministère de la Santé et celui de la Caisse nationale de l’assurance maladie présentent le DMP comme un outil de rationalisation économique. Le DMP est censé économiser de l’argent à l’Assurance maladie en éliminant quantité d’examens en doublon. Cette économie est estimée à trois milliard et demi d’euros11.
Le DMP est conçu comme un outil technique qui sert à la gestion du système de santé (Tine, 2008) et non pas comme un dispositif de communication complexe qui met en relation un utilisateur, une connaissance, une situation et un contexte (Agostinelii, 2009). En effet le DMP est né et se développe dans un contexte social spécifique, réglé encore par la méfiance et le manque de confiance entre les différents acteurs de soins qui sont les utilisateurs ciblés par cet outil.
5. Partage de l’information médicale par les médecins mais sous condition…
La nouvelle version du DMP, le dossier médical partagé transfère la maîtrise d’ouvrage à la Caisse nationale de l’assurance maladie. Grâce à sa position proche des médecins et des patients assurés, elle est la mieux adaptée, pour déployer le DMP au niveau national. Elle a, selon la conseillère pour les affaires médicales à l’ASIP santé :
11. Xavier Bisuel. Marisol Touraine veut relancer le dossier médical personnalisé.
01Business. 22/05/14. http://open-intelligence.fr/marisol-touraine-veut-relancer-le- dossier-medical-personnalise-via-01business_fr/
Une puissance de feu pour pousser les médecins à s’y engager, ils ont quatre mille délégués qui voient régulièrement les médecins pour différents sujets et parmi les sujets qu’ils vont prendre, ça va être l’implantation du DMP12..
Le rapport de cadrage de CNAMTS (2015) a réfléchi sur les modalités de déploiement. Il prévoit une dynamique de création des identifiants DMP par l’envoi de NIR certifiés (numéro d’inscription au répertoire d’identification des personnes physiques), nom, prénom et adresse de l’assuré directement au SI- DMP du médecin (cf. CNAMTS, 2015). Il prévoit aussi une dynamique pour recueillir le consentement des patients via le compte ameli13, dans le but d’épargner aux médecins des tâches administratives, constatées depuis longtemps.
Les médecins de ville sont d’accord pour confier à la CNAMTS la responsabilité du DMP et de la messagerie sécurisée de santé (MS Santé), mais à condition que celle-ci et son service médical n’accèdent pas aux données médicales des médecins à des fins de contrôle (cf. CNAMTS, 2015). D’autres conditions sont avancées par les médecins. Selon la conseillère pour les affaires médicales-ASIP-Santé, ils ont fait part de leur souhait d’une rémunération à l’alimentation du DMP exactement de la même manière qu’on les paie pour le transfert de la feuille de soins par voie électronique14.
Une autre exigence sur la possibilité de partager des données médicales, via le DMP, a été portée par le Syndicat des médecins généralistes MG France.
Selon la note de cadrage du CNAMTS, les médecins traitants ne s’opposent pas au partage des données mais au support à partir duquel ces données sont partagées. Ils s’opposent au partage via une plateforme nationale, ils ne veulent pas que leurs connaissances soient stockées chez un hébergeur centralisé :
Mettre le volet de synthèse médicale dans le DMP, soit chez un hébergeur centralisé ce serait enlever au médecin traitant son rôle central dans l’animation du parcours de soin du patient, le VMS doit rester dans le logiciel du médecin traitant, selon MG France15.
Quoi qu’il en soit de leur appréhension (craintes de contrôle par l’administration, crainte de perte du pouvoir, etc.), les médecins en France
12. Entretien réalisé le 29 juillet 2015.
13. Un service offert à chaque assuré de la Caisse nationale lui permettant de suivre en ligne ses remboursements, de demander des attestations de droits ou de paiement d’indemnités journalières et d’autres services.
14. Entretien réalisé le 29 juillet 2015.
15. CNAMTS, 2015. p. 15.
hésitent encore et la nécessité d’accompagnement et de clarification des intentions et des objectifs de l’administration de santé en France est cruciale.
6. Règlementation changeante
Les professionnels de santé sont, selon les lois16, tenus au secret professionnel. Cependant, l’évolution du travail social, l’arrivée de nouveaux métiers dans le domaine médico-social et le développement des partenariats inter-institutionnel imposent la nécessité de partager l’information sur le patient. Un dilemme éthique est alors posé aux professionnels de santé : Comment concilier secret professionnel et partage des informations ? La réponse n’est pas simple, puisque le législateur a refusé de consacrer la notion de secret partagé en estimant qu’elle est trop imprécise pour faire l’objet d’une définition législative17. Le dilemme : confidentialité et partage d’information concernant les patients revient sur le devant de la scène avec la réforme structurelle du système de santé de 2013, qui repose sur la mise en place d’une médecine de parcours donnant un rôle central aux médecins généralistes pour coordonner les soins entre professionnels exerçant à l’hôpital, en ville ou en maison de retraite.
Cette coordination implique une organisation de soins décloisonnée et un échange intensif de données patient personnelles entre le médecin traitant et l’ensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge médicale de patients. Il convient donc de parler de la nécessité de l’évolution du cadre juridique relatif à l’échange de données personnelles. Le docteur Seroussi nous a évoqué le projet de Loi de modernisation du Système de santé, sous le titre
« Rassembler les acteurs de la santé autour d’une stratégie partagée » qui va être votée en septembre 201518. L’article 25 du projet de Loi de santé clarifie les droits et les devoirs du patient concernant la création, l’accès et la destruction de son dossier médical partagé, il précise aussi les droits et les devoirs des professionnels et des éditeurs de logiciels de santé vis-à-vis de l’alimentation et de l’échange et de la sécurité et l’interopérabilité des documents médicaux véhiculés dans le DMP19.
16. Le secret professionnel est mentionné dans : le Code civil (article 9), le Code pénal (article 226-13) et le Code de l’action sociale et des familles (article 411-3).
17. Secret professionnel, secret partagé. Association nationale des assistants de service social (ANAS). http://www.rosenczveig.com/dossiers/secretpro/ANAS%20-%20 secret_professionnel.pdf. Consulté le 25 février 2016.
18. Projet de la loi de modernisation de système de santé, sur : http://www.assemblee- nationale.fr/14/pdf/ta/ta0505.pdf
19. Entretien réalisé le 29 juillet 2015.
Si l’article 25 de la nouvelle loi est clair, sur le consentement exprès des patients à la création du DMP, le maintien du droit du patient au masquage de données et du droit de l’équipe de soins d’échanger et de partager les données, il reste bien des interrogations.
Le projet de loi précise que le partage de données, au-delà de l’équipe de soins, nécessite l’obtention du consentement préalable du patient. Mais comment définir une équipe de soins ? Les para-professionnels comme les infirmier(ère)s, aides-soignant(e)s, kinésithérapeutes sont-ils considérés comme parties prenantes de l’équipe de soins ? Selon Mathiau et Louchart (2014), cette équipe dans un milieu hospitalier peut comporter de 100 à 150 personnes.
Les médecins réclament aussi que leurs secrétaires médicales aient accès au DMP, pour alimenter le dossier des documents médicaux structurés qu’ils ont la charge de produire (cf. CNAMTS, 2015). Or l’accès au DMP exige une identification forte des professionnels par l’utilisation de la carte professionnelle. Cette même procédure a été contestée par les professionnels des établissements hospitaliers qui la trouvent contraignante.
En France c’est la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) qui est en charge de veiller à l’application de la loi Informatique et liberté. Elle dispose d’un pouvoir de conseil, de contrôle et de sanction administrative sur toute action d’atteinte à l’identité humaine, aux droits de l’homme, à la vie privée, aux libertés individuelles. C’est elle qui a orienté les décisions des modalités d’accès aux données médicales personnelles.
Néanmoins, le droit à la vie privée et la protection des données personnelles changent avec le numérique. Rey (2014) invite à revisiter notre manière de penser la protection, car avec le changement technologique, les contours de la vie privée, les enjeux et les modes de régulation évoluent.
En effet, de nouvelles modalités d’identification des professionnels des établissements accédant au DMP seraient possibles. Les professionnels hospitaliers demandent l’utilisation des certificats serveurs des établissements de soins. Cette solution délègue aux directeurs d’établissements la responsabilité de contrôler le droit de leurs utilisateurs. Une telle solution pourrait-elle être acceptée par la CNIL ? Cette dernière sera-t-elle capable d’agir vite sur cette question ? Ou sur la question d’étendre l’accès au DMP aux para-professionnels qui constituent un maillon important de l’équipe de soins, surtout pour les patients seniors ? Ou la réflexion prendra-t-elle encore du temps, comme le cas de l’utilisation du NIR comme identifiant unique pour les patients accédant à leur DMP. Le refus de l’emploi du NIR, comme identifiant unique, puis l’acceptation de son utilisation tel qu’indiqué dans l’article 46 du nouveau projet de Loi de santé, montre qu’avec le numérique, la question de la réglementation
autour des données personnelles de santé, en France, nécessite une réflexion plus approfondie sur l’éthique. Une telle réflexion pourrait apporter une plus grande souplesse au partage des données, essentiel à la réussite de la nouvelle stratégie nationale en matière d’e-santé. Ceci a été rappelé par Thomas- Sertillanges (2014). Il appelle à une réflexion épistémologique permettant d’affiner certains concepts juridiques et de jeter les bases d’une méthodologie juridique pour concilier droit et technologie.
7. Logique d’organisation
Les médecins sont actuellement défavorables aux DMP, par peur de perdre une partie de leur autonomie, d’être sous le contrôle d’une tutelle et d’accroître leurs risques, face à une responsabilité médicale juridique. Bourret (2007) analyse les enjeux de la construction de la confiance, autour du dossier médical personnel dont la mise en place doit tenir compte, selon lui, d’une spécificité française. Pour Bourret, les éléments nécessaires pour lever les craintes et construire la confiance résident dans la fiabilité de l’outil, des usages qui en seront faits, et de sa valeur ajoutée.
La décision de passer la gouvernance du DMP à la CNAMTS, après L’ASIP- Santé, pourrait constituer le début d’une réflexion sur les modalités de construire cette confiance. Ceci résoudra d’abord le problème du pilotage du DMP qui est, selon Fieschi (2009), à cheval entre les responsabilités de l’État et celles de l’Assurance maladie. La proximité de la CNAMTS, des médecins de ville et des patients faciliterait l’accompagnement des médecins.
Selon le rapport de la CNAMST (2015), un dialogue a déjà été engagé avec les représentants des médecins dans l’objectif de « trouver des solutions opérationnelles qui s’inscrivent dans la logique de relations et donc de rendre le DMP un service rendu aux médecins, pharmaciens, infirmières, biologistes »20. Les résultats du dialogue montrent un consensus sur le fait que ni la CNAMTS, ni ses services médicaux n’auront accès, à des fins de contrôle, aux données médicales émises dans le DMP. La CNAMTS projette aussi une rémunération pour l’utilisation du DMP, même si les modalités ne sont pas encore claires (rémunération à la transmission de VMS, à la consultation ou à l’exercice de pratiques collaboratives dans le DMP).
Une assurance a été donnée aussi aux éditeurs de logiciels, pour la conservation des solutions techniques élaborées dans le cadre du marché du DMP. Les éditeurs de 150 logiciels compatibles DMP, pourraient continuer
20. Op. cit. CNAMTS, 2015. p. 4.
l’évolution de leur logiciel pour permettre plus de fluidité et de transparence avec le DMP et rendre l’outil plus fiable21.
Même si les services à valeur ajoutée ne sont pas encore offerts par le DMP, la généralisation de l’usage de messageries sécurisées et la possibilité de transférer les données par MS Santé, et parallèlement au DMP, la possibilité d’accéder aux bases de données médicales spécialisées et aux guides de bonnes pratiques pour mettre à jour ses connaissance médicales, pourraient constituer, à terme, une valeur ajoutée et donner à l’outil plus d’attractivité. (CNAMTS, 2015).
En effet, si le DMP démontrait son utilité aux médecins des villes, sa diffusion au plus grand nombre, notamment par les professionnels des établissements hospitaliers, serait possible, car il pourrait profiter d’un effet de réseau, nécessaire à la reconnaissance de chaque nouvelle invention technique.
Toutefois, ceci dépend des actions que mettra en place par la CNAMTS pour traduire les accords définis avec les représentants des professionnels de santé. Il dépendra de la capacité de l’Assurance maladie d’inciter les professionnels, dont le rôle et le fonctionnement sont différents, à rendre compte collectivement des résultats de leur partage d’informations. Ce partage, selon Fieschi (2009, 11), ne serait « efficient sans organisation soumise à un jugement évaluatif externe dont dépendraient les ressources des entités appelées à partager.
8. DMP : un dispositif de médiation documentaire
Le DMP est un dispositif qui se situe entre les concepteurs qui l’ont pensé et conçu (ASIP santé, CNAMTS, HAS) et les acteurs de soins qui l’utilisent. Ce dispositif les contraint mais il participe aussi à la construction de leur identité professionnelle. Toutefois, ceci nécessite de leur part un effort d’appropriation.
Pour Gardies et Fabre (2010), c’est l’articulation entre conception et usage qui amène à concevoir le dispositif comme une médiation.
Le DMP n’est pas un logiciel de production de l’information, c’est un entrepôt de données médicales produites extérieurement à lui par d’autres logiciels. C’est cette conception qui nous ramène à concevoir DMP comme un dispositif de médiation documentaire, qui a pour mission essentielle la mise en visibilité des informations médicales produites par les médecins via d’autres dispositifs (logiciels métiers). C’est le raccordement entre l’information médicale produite extérieurement à lui et sa communication via son interface qui fait du DMP un dispositif info-communicationnel, au cœur duquel le
21. Entretien réalisé avec François Macarry, le 7 juillet 2015.
traitement de l’information et sa structuration prennent une place déterminante (Gardies et Fabre, 2010).
La création de la vraie valeur ajoutée du DMP nous paraît se situer dans la structuration des données médicales qui lui sont transmises. Le DMP 2 devrait être alimenté par de nouveaux documents caractérisant la connaissance médicale d’un professionnel : volet de synthèse médicale (VSM), compte rendu d’hospitalisation (CRH), compte rendu d’examens biologiques (CRB). Ces documents ont actuellement un minimum de structuration (structuration niveau 1), car l’organisation de l’information ne concerne que les champs renseignés : nom et âge du patient, date et type de document et nom du professionnel signataire.
L’objectif, à terme, selon Seroussi, est de passer à la structuration de niveau 322, où un document comme le volet de synthèse médicale devrait renseigner des métadonnées sur le contenu du document, il devrait décrire d’une façon normalisée les pathologies en cours, les antécédents du patient, les allergies, etc. C’est cette structuration qui permet d’analyser les données à des fins de prévention ou d’aide à la recherche médicale.
Or, la codification de ces données par les autres logiciels impose l’emploi d’une terminologie standard permettant de traiter les données en vue de les comparer, de faire du graphisme, de les lier à des bases de connaissances, etc.
Le traitement documentaire qui passe par la structuration sémantique des documents médicaux et l’utilisation de langages médicaux normalisés transformerait le DMP en un vrai outil d’aide à la décision, que ce soit pour le diagnostic, la prescription ou pour entreprendre des analyses épidémiologiques à l’échelle nationale.
L’ASIP Santé a précisé le cadre d’interopérabilité des systèmes d’information santé. Elle a mis l’accent sur la nécessité de l’emploi d’une terminologie standardisée (ASIP Sante, 2015 b). Reste à savoir si le choix des termes médicaux relève d’une décision politique ou de besoins cliniques et médicaux.
Des questions d’ordre politique, sur la gouvernance de la terminologie médicale et l’impact de l’économie, sur le coût des termes choisis, doivent trouver une réponse rapidement car elles sont primordiales pour le développement de l’e-santé dans le pays.
22. Entretien réalisé le 29 juillet 2015.
9. Conclusion
Le DMP (dossier médical personnel) a été redéfini par l’État français en 2014, il est devenu dossier médical partagé : il est reconnu par l’administration française comme étant essentiel à l’application de la stratégie nationale de santé, axée sur le parcours de soin. Sa mise en œuvre a résulté d’une décision politique imposée, portant peu d’attention aux facteurs psychologiques qui entravent son acceptation sociale par les professionnels de santé (perte de pouvoir, crainte de contrôle, peur de la responsabilité médicale). La décision récente de confier la maîtrise d’ouvrage du DMP à la CNAMTS pourrait briser la glace, donnerait une chance à son déploiement et activerait son utilisation.
Cependant, la vraie réussite du DMP réside dans l’offre de services, de connaissances et d’aide à la décision pour tous les acteurs de soins, à tous niveaux : micro (patients) méso (professionnels de santé) et macro (État)). Il faudrait alors concevoir le DMP comme un dispositif de médiation documentaire, où un traitement informatique spécifique serait chargé de véhiculer et de produire de nouvelles connaissances. Ceci serait possible si la structuration et la description des connaissances médicales, émises par les acteurs de soin dans le DMP, suivaient les standards d’interopérabilité sémantique. Une réflexion sur les enjeux politiques et économiques liés au développement de ces standards en France semblerait intéressante à mener.
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Annexe. Liste de personnes interviewées
NOM Fonction date Durée Mode
d’entretien
Pascale SAUVAGE ASIP- Sante
Directrice de la stratégie 03/06/2015 1h30 Téléphonique
Charles HUOT
Société TEMIS : Corporate Development
& co-founder
24/o6/2015 1h Téléphonique
François MACARRY
ASIP_ SANTE
Responsable d’études- Référentielles
07/07/2015 1h Téléphonique
Jean CHARLET Chercheur à l’INSERM
UMR_S 1142 08/07/2015 1h30 Téléphonique
Christian BOURRET
Chercheur DICEN —IDF Rattachement Université Paris Est – Marne la Vallée
16/07/2015 1h Téléphonique
Brigitte SEROUSSI
Ministère des affaires sociales et de la santé:
Chargée de Mission Délégation à la Stratégie des Systèmes
d’Information de Santé (DSSIS)
29/07/2015 1h direct
Nicole JANIN
ASIP Sante: conseillère pour les affaires médicales
29/07/2015 1h30 direct
