Tutorat DFASM3. Laurence Amar. Unité d HTA Hôpital européen Georges Pompidou - Paris

Tutorat DFASM3

Laurence Amar Unité d’HTA

Hôpital européen Georges Pompidou - Paris

Système rénine angiotensine

Rénine

Aldostérone

Réabsorption de Sodium Excrétion du Potassium Kaliémie

ACTH

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II Hypovolémie

Système nerveux sympathique

ECA

Kidneys

↑ ^HR Vasoconstriction

↑ ^Stiffness ↓ Natriuresis

↑ ^Renin

secretion

Heart Vessels Brain

Autonomic System

Sympathetic Activity

Système nerveux sympathique

High Normal BP

4

HBPM/ABPM

Unger, J Hypertens 2020;38:982. ⁵

Cofacteurs de risque selon la HAS

• Âge >55 ans (homme) ou >65 ans (femme)

• Tabagisme actuel ou arrêté depuis <3 ans

• Diabète traité ou non

• IMC≥ 30kg/m², tour de taille homme >102 cm, femme >88 cm

• Dyslipidémie : LDL-cholestérol ≥1,15 g/l (3 mmol/l) ou HDL-cholestérol ≤0,40 g/l (1 mmol/l)

• Antécédent familial d’accident CV précoce

– IDM ou mort subite <55 ans chez un parent du 1

degré de sexe masculin

– Idem <65 ans mère ou sexe féminin – AVC précoce (<45 ans)

ESH 2013

Bilan

• Biologie

– Glycémie, cholestérol total et HDL, triglycérides*

– Kaliémie, créatininémie (estimation du DFG), Natrémie – Hémoglobine

– Bandelette réactive: hématurie, protéinurie – Bilan hépatique

• ECG de repos à 12 dérivations

7

Core drug-treatment strategy for uncomplicated hypertension

8

ACEI or ARB + CCB or diuretic

Resistant hypertension

Add spironolactone (25-50 mg o.d.) or other diuretic, alpha-blocker or beta-blocker

Consider monotherapy in low-risk grade 1 hypertension

or in very old (≥80years) or frailer patients

Consider referal to a specialist centre for further investigation

ACEI or ARB + CCB + diuretic

Beta-blockers

Consider beta-blockers at any treatment step, when there is a specific indication for their use, e.g. heart failure, angina, post-M, atrial fibrillation, or younger women with, or planning, pregnancy

Initial therapy

Dual combination

Step 2

Triple combination

Step 3

Triple combination + spironolactone

or other drug 1 pill

1 pill

2 pills

Quelle tri-thérapie

Collège médecine vasculaire

Effets des mesures hygiéno-diététiques

Dickinson HO et al. J Hypertens 2006; 24: 215–233.

-5,0

Régime

-3,7

PA Systolique

(mmHg) PA Diastolique (mmHg)

-4,6

Exercice

-2,4

PA Systolique

(mmHg) PA Diastolique (mmHg)

-3,8

Arrêt alcool

-3,2

PA Systolique

(mmHg) PA Diastolique (mmHg)

-3,6

Moins de sel

-2,5

PA Systolique

(mmHg) PA Diastolique (mmHg)

Blood pressure targets

Mancia et al. J Hypertens. 2019 Feb;37(2):456

Benefits of the treatment

• Meta-analyses of RCTs: A 10 mmHg reduction in SBP or a 5 mmHg reduction in DBP

– reductions in all major CV events by 20%, – all-cause mortality by 10 - 15%,

– stroke by 35%,

– coronary events by 20%, – and heart failure by 40%

– protective effect on kidney function is less obvious and is restricted to patients with

diabetes or CKD

HTA secondaire

• HTA avec une cause identifiée potentiellement curable ou pouvant conduire à une prise en charge spécifique

• 5 à 15% des HTA

• Pas de recherche systématique en raison du rapport cout-bénéfice

Quand rechercher une HTA secondaire

Williams et al. 2018 ESC/ESH guidelines, EHJ 2018;00:1-98.

RAPPEL ANATOMIQUE

CORTICOSURRÉNALE

Glomérulée

 Sécrétion de Minéralocorticoïdes Fasciculée

 Sécrétion de Glucocorticoïdes Réticulée

 Sécrétion d’androgènes

MEDULLOSURRÉNALE

 Sécrétion de catécholamines

Biosynthèse de l’aldostérone

Cholestérol

17 α hydroxylase 17,20 lyase

Prégnenolone 17 Hydroxyprégnénolone Déhydroépiandrostérone

déshydrogénase

Progestérone 17 Hydroxyprogestérone Androstènedione

21 hydroxylase

11Désoxycortisone 11 Déoxycortisol Testostérone

11 β hydroxylase

(CYP11B1)

Corticostérone Cortisol Oestradiol

Aldostérone sytnhase (CYP11B2)

11 β hydroxylation

18 Hydroxycorticostérone

Aldostérone

17 α hydroxylase 17,20 lyase

3 β hydroxystéroïde déshydrogénase

3 β hydroxystéroïde déshydrogénase

21 hydroxylase 21 hydroxylase

Aldostérone sytnhase (CYP11B2)

18 hydroxylation

Aldostérone sytnhase (CYP11B2)

18 oxydation

Aldostérone synthase

Aldostérone synthase

Aldostérone synthase

Maladie endocrine

• Hyperaldostéronisme primaire

• Phéochromocytome / PGL

• Hypercorticisme

• Réninome

• Hypo / Hyperthyroïdie

• Tumeur aldostérone ectopique

• Acromégalie

Maladie réno-parenchymateuse

• Maladie rénale chronique

• Infarctus rénal

Maladie monogénique

• Glucocorticoid remediable aldosteronism (AD)

• Liddle (AD)

• Gordon (AD)

• Excès apparent minéralocorticoïde (AR)

• Hyperplasie congénitale des surrénales (AR)

Sténose artérielle rénale

• Athéromatose

• Dysplasie fibromusculaire

• Takayasu, polyartérite noueuse, Kawasaki

• Maladies syndromiques rares : NF1, sclérose tubéreuse, pseudoxanthome élastique, Marfan, Ehlers-Danlos, Williams

Causes médicamenteuses et iatrogènes

• AINS, corticostéroïdes

• Contraceptifs oraux

• Vasoconstricteurs nasaux

• Inhibiteurs de la calcineurine

• EPO, Anti-angiogéniques

• Licorice

• Cocaïne, amphétamines, PCP

Autres

• Coarctation de l’aorte

HTA secondaire

Recherche d’une HTA secondaire

Cause endocrine

Phéochromocytome &

Paragangliome (PPGL) Hypercortisolisme Hyperaldostéronisme

Primaire (HAP)

Maladie de Cushing (ACTH-dépendant)

Syndrome de Cushing (ACTH-indépendant)

0,5%

0,5%

6%

Cause

rénovasculaire

Sténose artérielle rénale Dysplasie fibromusculaire

3%

Phéochromocytomes, paragangliomes

• 5%des incidentalomes surrénaux

• Sécrétion de catécholamines(adrénaline, noradrénaline, dopamine)

• PGL tête et du cou : 90% non fonctionnels

• 15% de formes métastatiques

• 40% de formes génétiques

Phaeochromocytoma and paraganglioma, Cornu and al. Rev Med Interne 2019 Nov;40(11):733-741

Fréquence Hypertension artérielle

Permanente Paroxystique

80-90%

50-60%

30%

Hypotension orthostatique 10-50%

Céphalées 60-90%

Sueurs 55-75%

Palpitations 50-70%

Autres : pâleur, hyperglycémie/diabète, constipation, nausées, altération de l’état général, signes ORL (tuméfaction pulsatile, acouphènes, hypoacousie)

Phaeochromocytoma. Lenders et al. Lancet Lond Engl 2005;366:665–75.

Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline, Lenders et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1915–42

• Chez quels patients rechercher un PPGL fonctionnel :

-HTA + signes évocateurs de décharge de catécholamines -HTA résistante

-HTA < 40 ans

-HTA + diabète chez un patient < 50 ans avec un IMC < 25 kg/m2 -Devant tout incidentalome surrénal, associé ou non à une HTA

Phéochromocytomes, paragangliomes

PPGL fonctionnel

= sécrétant

Comment l’éliminer ?

Sensibilité Spécificité

MN urinaires 91% 93%

MN plasma 94% 93% Därr and al. Endocrine 2017;56:495–503

• Dosage des produits de dégradation des catécholamines

• Métanéphrine + normétanéphrine totales urinaires des 24h

- Sur un seul jour, avec créatininurie des 24h

- Pas de recueil en milieu acide. Pas de régime alimentaire - Dans la norme Elimination du diagnostic

• Métanéphrine + normétanéphrine libres plasmatiques

- Non remboursées, possible en milieu hospitalier - Si possible : 30 minutes en position allongée

Attention

- PAS DE DOSAGE DES CATECHOLAMINES

- Interférences: antidépresseurs (IMAO, ADTC, ISRS), sympathomimétiques

- Contre-indication: bétabloquants, antiémétiques, antidépresseurs, sympathomimétiques - En cas d’anomalie Adresser en centre de référence

Hypercortisolisme

• Hypersécrétion de cortisol d’origine hypophysaire (70%), surrénale (20%) ou ectopique (10%)

Cushing's Syndrome: Update on signs, symptoms and biochemical screening, Nieman, M.D . Eur J Endocrinol. 2015 October ; 173(4): M33–M38 Epidemiology and clinical manifestations of Cushing's syndrome, uptodate, janvier 2020

Fréquence (%) Obésité facio-tronculaire ou prise de poids 95

Fragilité cutanée, vergetures pourpres 85

Spanioménorrhée, baisse de libido 85

Hypertension artérielle 75

Hirsutisme, hyperandrogénie 75

Troubles psychiatriques (dépression, anxiété) 70

Ecchymoses faciles 65

Amyotrophie proximale, faiblesse musculaire 60

Hyperglycémie, diabète 50

Ostéopénie, ostéoporose

Existence de formes pauci-symptomatiques

50

Comment l’éliminer ?

• Test de freinage minute

• Prise de Dexaméthasone 1mg à minuit (prescrire : 2cp de 0,5 mg)

• Le lendemain : cortisolémie à 8h

• Normal si < 50 nmol/l < 1,8 µg/dl

• Cortisol libre urinaire des 24 heures

• Cycle du cortisol (cortisol à minuit)

• Normal si < 100nmol/l (plasmayique) ou < 5nmol/l (salivaire)

• En ville : impossible en plasmatique, pas de remboursement des salivettes

• ACTH à 8h

Attention

- Dosage isolé du cortisol à 8h00 INUTILE

- Freinage minute APRES le dosage du cortisol libre urinaire

- Contraception œstro-progestative : augmente la CBG et fausse les dosages plasmatiques - Corticothérapie :fausse les dosages

- En cas d’anomalie Adresser en centre de référence

Hyperaldostéronisme primaire (HAP)

• 6% des patients ayant une HTA FREQUENT

• Une kaliémie normale n’élimine pas le diagnostic d’HAP (≈50%)

Monticone and al. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 11;69(14):1811- 1820

Consensus Français Ann endoc 2016, 77(3):179

• Chez qui rechercher un HAP :

- HTA sévère de grade 3 (PAS ≥180 mmHg et/ou PAD ≥110 mmHg)

- HTA résistante

- HTA + hypokaliémie,

- HTA juvénile avant l’âge de 40 ans

- HTA et/ou hypokaliémie + incidentalome surrénal (lésion ≥ 10 mm, découverte fortuite)

- HTA avec un retentissement sur les organes cibles ou une morbidité

cardiovasculaire disproportionnées par rapport au niveau et à la durée

d’évolution de l’HTA

Système rénine angiotensine

Rénine

Aldostérone

Réabsorption de Sodium Excrétion du Potassium Kaliémie

ACTH

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II Hypovolémie

Système nerveux sympathique

ECA

BB Diurétiques

IEC

ARA2

Spironolactone,

eplerenone

Comment l’éliminer?

• 1^èreétape DEPISTAGE:

rapport aldostérone plasmatique/rénine (RAR)

• Nécessite des conditions strictes et standardisées :

• Le matin, a jeun, plus de 2 heures après le lever

• En position assisedepuis au moins 15 minutes

• En régime normosodé (natriurèse 100 à 200 mmol/24h)

• En condition de normokaliémie

Après arrêt des interférents avec le SRAA +++

6 semaines 15 jours

-Antagonistes du récepteur MC -Œstro-progestatifs (3 mois)

-IEC, ARA2

-Tous les diurétiques

-Inhibiteurs calciques dihydropiridines -Béta bloquants

Consensus Français Ann endoc 2016, 77(3):179

En pratique

• Prescription médicamenteuse : traitement neutre

• Inhibiteurs calciques non dihydropiridines (Diltiazem, Verapamil)

• et/ou Centraux (Rilmenidine, Methyldopa, Clonidine, Moxonidine)

• et/ou Alpha-bloquants (Urapidil, Prazosine)

• +/- Kaléorid 1000mg

• RAR < 46 (LC-MS/MS)  Elimination du diagnostic

Attention

- Corriger la rénine si < 5 mui/l (Ex : aldostéronémie 200 pmol/l, rénine 2 mui/l  RAR 40, RAR 100)

- Hypokaliémie sous estime le RAR Refaire les dosages après supplémentation - Aldostéronurie des 24 heures : aide au diagnostic

- En cas d’anomalie Adresser en centre de référence

Recherche d’une HTA secondaire sans point d’appel

(Fonction rénale, hématurie, protéinurie déjà réalisées)

Cause endocrine

Syndrome de Cushing (hypercortisolisme) Cortisolurie des 24h

Freinage minute

Phéochromocytome/

Paragangliome Métanéphrines plasma

ou urines sur 24h

Hyperaldostéronisme Primaire

Rénine/aldostérone ½ assis Aldo urinaire

Devant une anomalie hormonale

Réalisation d’un angioscanner des surrénales sans et avec injection de produit de contraste

Acromégalie Cause rénovasculaire

SAR Athéromateuse

EDAR ou AngioTDM

DFM AngioTDM

Traitement immédiat HTA grade 3

Collège médecine vasculaire, néphro, cardio

Item 260

Collège néphro

Item 221, 260

Collège néphro

Athérome versus DFM

Collège néphro

Dysplasie fibromusculaire

33

34

Dosages rénine aldostérone

Hyperréninisme – hypoaldostéronisme Maladie d’Addison

Déficit en 21 hydroxylase

Hyperréninisme – hyperaldostéronisme HTA maligne

Sténose artérielle rénale Déshydratation

Maladie rénale Tumeur à rénine Hyporéninisme – hypoaldostéronisme

Diabète

Hypercortisolisme

Syndrome de Liddle

Syndrome d’excès apparent en minéralocorticoïdes,

réglisse

Déficit en 11 ou 17 hydroxylase

Hyporéninisme – hyperaldostéronisme

Hyperaldostéronisme primaire

Dyslipidémie

Collège médecine vasculaire

Collège néphrologie