FICHE SOCIALE Nom- prénom
Date de naissance
Date :
Réalisé par (Nom) Fonction
OUI NON
1. L’âge du patient est égal ou supérieur à 75 ans 1 0
2. Le patient vit seul 1 0
3. Le patient est veuf 1 0
4. Le patient a des personnes à charge1 1 0
5. Le patient vit chez lui2 0 1
6. Le patient bénéfice d’aide de son entourage en cas de besoin 0 1 7. Le patient a eu des contacts amicaux et/ou des activités de loisirs,
sportives, culturelles ou associatives au cours des 12 derniers mois
0 1
8. Le patient a eu des contacts familiaux au cours des 6 derniers mois 0 1 9. Le patient rencontre des difficultés dans ses gestes de la vie quotidienne 1 0 10. Le patient bénéficie d’une couverture sociale et/ou complémentaire 0 1 11. Le patient exerce une activité professionnelle
(si le patient est retraité, passer directement à la question 12)
0 1
12. Son emploi est stable3 (ne pas répondre en cas d’inactivité) 0 1 13. Le patient craint que la situation financière de son foyer soit
déstabilisée par la maladie
1 0
14. Le patient aurait besoin d’une aide humaine et/ou technique 1 0
Une case « 1. » cochée -> proposer orientation vers un service social
Fragilité sociale détectée: Oui Non
- Le patient souhaite rencontrer une assistante sociale Oui Non - Commentaires
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1Personnes à charge enfants, personnes âgées, handicapées.
2 La notion de vivre chez soi s’oppose à celle de vivre chez un parent, un enfant une tierce personne ou dans une institution.
3Contrat à Durée Indéterminée.
D’après fiche INCA sociale
