Gestion des patients sous immunosuppresseurs durant la pandémie COVID-19

Gestion des patients sous immunosuppresseurs durant la pandémie COVID-19

Management of patients on immunosuppressants during the COVID-19 pandemic

Samira Rostom, Ibtissam Bentaleb, Rachid Bahiri

Service de Rhumatologie, CHU Rabat-Salé, Hôpital El Ayachi, Salé - Maroc.

Résumé

Devant la propagation du covid 19 et le risque infectieux que courent les patients atteints de RIC (Rhumatisme inflammatoire chronique) sous immunosuppresseurs de contracter le covid-19, les cliniciens et chercheurs, se sont trouver dans l’obligation de mener des études de registre, afin de prodiguer des données scientifiques pouvant justifier l’incrimination ou non des immunosuppresseurs dans l’augmentation du risque d’infection par le COVID-19.

A l’instar des différentes sociétés savantes rhumatologiques internationales, La SMR (Société Marocaine de Rhumatologie) a proposé à son tour des recommandations quant à la gestion des patients atteints de RIC sous immunosuppresseurs durant la pandémie covid-19.

Mots clés :

Abstract

Given the pandemic situation and the higher risk of contracting covid-19 for patients under immunosuppressive/biotherapy, physicians and researchers, have conducted register studies, in order to provide scientific data that may justify the incrimination or not of immunosuppressive therapy in the increase of the risk to contract covid 19.

Following different international societies of rheumatology, the SMR (Société Marocaine de Rhumatologie) have suggested a list of recommendations regarding the management of patients with RIC on immunosuppressive therapy during the covid-19 pandemic.

Key words :

Rev Mar Rhum 2020; 52:64-71

Correspondance à adresser à : Dr. S. Rostom DOI: 10.24398/A.382.2020;

Malgré l’absence de données dans la littérature, et en raison d’un risque présumé compte-tenu des données disponibles Sur les autres infections respiratoires, sont considérés à risque d’infection COVID-19, les personnes avec une immunodépression acquise par traitement immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive [1,2].

La gravité de l’infection à Covid-19 est parfois liée à des infections secondaires bactériennes d’où l’importance d’avoir un carnet de vaccinations recommandées à jour [1,2].

NOS PATIENTS SOUS IMMUNOSUPPRESSEURS SONT-ILS À

RISQUE DE CONTRACTER LE COVID-19 ?

Les résultats de certaines études menées sur les patients atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques ayant contracté le COVID-19 ont été récemment publiés [3,4]. En effet, Monti et al. décrit, dans une enquête menée sur 320 patients atteint de rhumatismes inflammatoires chroniques sous traitement immunosuppresseurs (biologique ou synthétique) , quatre patients ayant présenté une infection prouvée par le coronavirus (2 patient sous MTX et 1 sous Léflunomide), quatre autres ont une forte suspicion clinique

d’infection par le covid 19 (1sous MTX et 1 sous SLZ) et cinq patients ont été en contact avec une personne infectée par le covid 19 dont 3 patients étaient sous MTX et 1 sous Léflunomide) [3].

Tous les patients symptomatiques ont interrompu leur traitement et ont été traités par des antiviraux et hydroxychloroquine avec une évolution favorable, dont un ayant nécessité une courte hospitalisation [3].

Dans un centre de transplantation hépatique pédiatrique italien, aucune complication pulmonaire grave n’a été constaté chez les patients sous immunosuppresseurs atteints de covid 19 [5,6]. Comme a été rapporté par Ceribelli et al, le registre établi par la société italienne de rhumatologie en moi mars a noté un nombre limité de patients sous immunosuppresseurs ayant contracté le covid-19 [7].

COMMENT GÉRER NOS PATIENTS SOUS IMMUNOSUPPRESSEURS EN CONSULTATION

Accueils des patients dans la salle d’attente (idem patient sous biothérapie) [9, 10]

• Aérer les pièces fréquemment.

• Enlever des pièces où sont reçus les patients, les objets non nécessaires : magasines, journaux, livres pour enfants

…

• Désinfecter 2 à 3 fois par jour les surfaces, les chaises (mettre des housses) et les objets encore nécessaires par un désinfectant.

• Désinfecter après chaque patient la table d’examen, la balance et les instruments diagnostiques (stéthoscope, mètre, balance…).

• Housses pour claviers et souris d’ordinateurs faciles à désinfecter (film cellophane).

• Désinfecter régulièrement les téléphones fixes et portables.

• Désinfecter la salle d'attente, bras des fauteuils et poignées de portes en fin de journée.

• Éviter le déplacement du patient après désinfections.

• Distance de 6 chaises entre 2 patients

• Maitriser le circuit d’élimination des déchets sales.

Salle de consultation : Désinfection de la salle, le lit de l’examen et des surfaces qui peuvent être touchés par le

patient.

Mesures à adopter par les Infirmiers et personnel soignants (idem mesures des patients sous biothérapie)

Tout personnel soignant exerçant à l’hôpital doit informer le médecin responsable s’il a été en contact avec une personne suspecte ou confirmée ou s’il présente des signes respiratoires.

• Un pyjama et une blouse sont conseillés. Surblouse préférable.

• Se couvrir les cheveux par une charlotte.

• Changer de tenue de travail tous les jours.

• Le port du masque chirurgical est suffisant pour la majorité des soins courants, à condition qu’il soit bien porté (couvrant le nez, la bouche, et le menton) sur une période < 4 heures, en évitant de le toucher, de l’enlever et le remettre, il reste toujours préférable de porter le FFP2 si contact étroit avec le patient (<1m) (dans le cadre d’examen pour médecin ou pose de la voie veineuse pour les infirmiers)

• Lavage des mains au savon (20 à 30 secondes), ou friction avec une solution hydro-alcoolique entre chaque patient, après manipulation de documents – patients (bilans ; feuilles de maladie…), après retrait des gants, après être allé aux toilettes, avant les repas, et en arrivant des transports en commun (si possible, le personnel doit éviter le transport en commun).

• Désinfection du matériel de perfusion, respect rigoureux des règles d’hygiène lors de la préparation des perfusions par les infirmiers.

• Minimiser au maximum le contact étroit avec le patient

4-Médecins

A-Désinfection : idem personnel soignants

B-Interrogatoire : Lors de l’interrogatoire laisse une distance d’au moins 1 mètre, l’anamnèse doit rechercher les éléments suivants :

• Antécédent d’infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales) => Anamnèse infectieuse minutieuse (surtout recherche des signes d’infection respiratoire haute et ou basse)

• Dans le cadre de la pandémie covid-19 =>si présence des signes suivants= fièvre, toux, difficulté de respirer, douleurs

Facteurs de risque Score

Dose de corticoïdes ≥20 mg/j (prednisone ou équivalent) pour plus de 4 semaines 3

Dose de corticoïdes ≥5 mg/j mais <20mg/j (prednisone ou équivalent) pour plus de 4 semaines 2

Cyclophosphamide quel que soit la dose VO ou IV durant les 6 dernières semaines 3 Utilisation d’UN seul traitement immunosuppresseur *, biologique** ou traitement de fond synthétique*** 1

Deux ou plus traitement immunosuppresseur *, biologique** ou traitement de fond synthétique*** 2

Présence de l’un des FDR suivant : âge>70ans, Diabète, ATCD de pathologie pulmonaire, ATCD de

cardiopathie ischémique ou d’hypertension artérielle 1

Hydroxychloroquine, sulfasalazine seules ou en association 0

Figure 1 : Stratification du risque chez les patients atteints de pathologies rhumatismales auto-immunes selon la société anglaise de Rhumatologie (18).

*Traitement immunosuppresseurs conventionnels : azathioprine, léflunomide, méthotrexate, mycophénolate (mycophénolate mofétil ou acide mycophénolique), ciclosporine, cyclophosphamide, tacrolimus, sirolimus.

**Biologiques / traitements de fond synthétiques ciblés : le rituximab (au cours des 12 derniers mois); anti- TNF (étanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab); tociluzimab; abatacept; belimumab; anakinra; le sécukinumab; ixekizumab; ustekinumab; sarilumumab; canakinumab;

*** Traitements de fond synthétiques ciblés : tous les anti-JAK, baricitinib, tofacitinib.

Score ≥3 : patients à protéger

Score >2 : auto-isolement ou maintien de la distanciation sociale avec des réserves Score ≤1 : maintien de la distanciation sociale en respectant les mesures communautaires

Figure 3 : Situations cliniques à risque de complication grave au covid 19 chez les patients avec RIC.

- Age avancé

- Comorbidités, spécialement diabète et pneumopathies - Antécédent d’infection grave ( exp : sepsis )

- Corticothérapie systémique chronique, particulièrement si ≥ 5mg de prednisone/ jour (risque est dose- dépendant)

- Traitement par DMARD ou autres immunosuppresseurs (biomédicaments, anti-JAK), à l’exception de la sulfasalazine et des antimalariques

- Activité élevée de la maladie rhumatismale

- Traitement par du cyclophosphamide en IV dans les 2 mois précédents - Déficit immunitaire inné ou acquis, particulièrement

=> G<4g/l

=> Lymphopénie <500/ul, CD4 <200/ ul - Cyphoscoliose importante

Figure 2 : Guide de la distanciation sociale pour les patients atteints de pathologies rhumatismales selon la société anglaise de rhumatologie BSR.

musculaires, anosmie sans obstruction nasale

• Suspicion d’infection par le covid19 [16] => voir annexe

• Isoler le patient dans une chambre individuelle

• Port d’un masque chirurgical

• Limiter les intervenants auprès du cas au strict minimum nécessaire à sa prise en charge

• Signaler le cas par téléphone au DELM concernée pour vérifier avec le DELM la compatibilité avec la définition du cas ou appeler le 130 , Allô SAMU 141, Allo Yakada 080 100 47 47

• Arrêt temporaire de tous traitements immunosuppresseurs sauf chloroquine ou hydroxychloriquine, jusqu’ à obtention des résultats [1,2].

• Recherche des comorbidités (âge >70ans, HTA compliquée, ATCD d’AVC ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, IC stade NYHA III ou IV, diabète insulinodépendants non équilibrés ou compliqués, maladie respiratoire chronique, maladie rénale chronique)

• Antécédent de cancer solide ou cancer en cours de traitement

• Pathologies associées pour lesquelles l’utilisation de corticoïdes représenterait un risque thérapeutique

• Antécédent de neutropénie

• Vérifier le statut vaccinal : Carnet de vaccination (si disponible) : vaccination anti pneumococcique et antigrippal : Ces vaccins ne préviendront pas l’infection à COVID-19, mais peuvent réduire le risque d'une infection secondaire et prévenir des maladies qui pourraient être confondues avec COVID-19 [1,2].

• Traitement en cours y compris Cdmards, corticothérapie (dose et durée)

• Evolution de la symptomatologie depuis la dernière perfusion ou injection du biologique si patient sous biothérapie ou l’évolution depuis la dernières consultation (généralement 03 mois) (EVA amélioration globale et EVA douleur)

• Signes fonctionnel rapportés par le patient

• Evaluation de l’activité de la maladie et du retentissement fonctionnel selon la nature du RIC (DAS28, HAQ, BASDAI, BASAFI, ASADAS CRP, PASI, DAPSA, …..).

• L’entourage familial (interroger sur la présence de

symptomatologie évoquant le covid19 dans la famille)

• A la fin de cette anamnèse => nous pouvons proposer une stratification du risque selon les recommandations de la société anglaise de rhumatologie [5].

C-Examen clinique : toutes en respectant les mesures suscitées :

• Examen général du patient

• Rechercher un foyer infectieux patent ou latent,

• Examen ostéoarticulaire complet

D-Biologie : Vérifier les dernières analyses faites par le patient (NFS, VS, CRP, bilan rénale, hépatique et lipidique) selon le traitement en cours.

E- Prise de décision : réduction des doses des immunosuppresseurs, espacement des prises ou le switch d’une molécule à une autre. Cette décision dépend de l’état de chaque patient, elle doit tenir compte de l’activité actuelle de la maladie, les tares associés et le rapport bénéfice risque en se référant aux recommandations des différentes société savantes (chapitre suivant)

F-Sensibilisation et éducation du patient sur les mesures préventives contre l’infection à Covid-19 [1,2,7] (idem biothérapie)

• Lavages réguliers et fréquents des mains pendant 20 min à l’eau et au savon et/ou utilisation d’une solution hydro- alcoolique, notamment avant les repas et après utilisation des toilettes.

• Utiliser des mouchoirs à usage unique

• Porter un masque automatique en dehors de chez soi.

• Tousser ou éternuer dans son coude

• Ne plus se serrer la main ni s’embrasser pour se saluer

• Eviter de toucher votre visage/bouche ou yeux avec les mains

• Surveillez votre température et l’apparition de symptômes d’infection respiratoire (toux, difficultés à respirer…) : toute apparition de symptômes infectieux compatibles avec une infection au Coronavirus (malaise, céphalées, fatigue, fièvre, toux, difficulté à respirer, anosmie sans obstruction nasale …) est une infection Covid-19 jusqu’à preuve du contraire.

• Eviter le contact avec des personnes présentant un syndrome grippal

• En dehors des consultations, ne pas fréquenter les milieux hospitaliers

• Privilégier, autant que possible, le transport individuel jusqu’à l’hôpital pour recevoir la biothérapie.

• Evitez les contacts à moins de 1 mètre avec votre entourage

• Eviter autant que possible de vous rendre dans une zone à risque (cluster),

• Limiter ses déplacements, éviter les rassemblements =>

Tous les patients doivent restreindre drastiquement leurs interactions sociales et reporter les soins non-urgents afin d’éviter les sorties et les salles d’attente

• Préférer le télétravail si on la possibilité

• Les patients avec des RIC sous immunosuppresseur peuvent demander à être mise en arrêt de travail selon le communiqué de l’Assurance Maladie.

AVIS ET RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES

A l’instar des différentes sociétés savantes rhumatologiques internationales (Société Française de Rhumatologie (SFR), British Society for Rheumatology (BSR) [10], Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) [11], Société Italienne de Rhumatologie [7], Société Suisse de Rhumatologie (SSR), The European League Against Rheumatism (EULAR), et l’American College of Rheumatology (ACR) [9]) ,et en tenant compte des spécificités marocaines, la SMR (société marocaine de rhumatologie) a émis des recommandations spécifiques au covid-19, visant au premier plan l’intérêt du patient atteint de RIC ou autre maladie auto-immune sous traitement immunosuppresseurs biologique ou synthétique.

En cas d’absence des symptômes

• Maintenir le traitement du rhumatisme inflammatoire chronique (traitements de fond biologiques ou non, corticoïdes), ne pas diminuer et ne pas arrêter le traitement sans avis du médecin traitant [1,2,7-10,13,15]. En effet, L’arrêt du traitement immunosuppresseur expose le patient atteint d’un rhumatisme inflammatoire chronique RIC à un risque élevé d’infection. Il a été estimé dans des études précédentes que chaque augmentation de 0.6 du DAS28 chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde augmente le risque d’infection de 4% et le risque de contracter une infection nécessitant l’hospitalisation de 25%

[12,17].

• En cas d’exposition au SARS-Cov-2 et en l’absence de

symptômes évocateurs, la poursuite de l’hydroxychloroquine, de la sulfasalazine et des AINS est possible. Il est proposé de suspendre transitoirement les immunosuppresseurs, les biomédicaments non anti-IL6 et les JAK inhibiteurs, et ce jusqu’à obtention des tests biologiques ou jusqu’à 2 semaines de recul en l’absence d’apparition de symptôme [19].

• Afin de minimiser le risque de déplacement aux hôpitaux

=> discuter le passage aux formes sous cutanées (au cas par cas) [9,7].

• Il est important de noter que lorsqu’un traitement immunosuppresseur doit être débuté chez un nouveau patient, le choix thérapeutique doit tenir compte des facteurs de risque propres au patient, de sa pathologie ainsi que de la demi-vie des médicaments [5].

• Pendant la pandémie, il convient de privilégier les traitements à demi-vie courte et les formes d’administration sous-cutanée, comme méthotrexate [5,9].

• En cas de RIC très actif, le rhumatologue traitant doit peser le pour et le contre et gérer au cas par cas [14]. Toutefois l’initiation d’un cDMARDS ou son switch, d’une petite dose de corticothérapie ≤ 10 mg d’équivalent de prednisone ou d’un traitement AINS est possible [19].

• L’arrêt brutal des corticoïdes est dangereux avec notamment un risque d’insuffisance surrénalienne aiguë [1,2, 5,11,13].

• Remplacez la prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) par du paracétamol sauf si le contrôle de la maladie ne peut être obtenu que par les AINS [1,2,9,15].

• Chez les patients souffrant d’un rhumatisme inflammatoire chronique bien contrôlé à faible risque de complication (exp : spondylarthropathie), une diminution de la posologie ou une augmentation de l’intervalle d’administration du traitement peut se discuter (au cas par cas) [5].

• Il n’y pas de contre-indication aux infiltrations intra- articulaires des corticoïdes [5].

• Préconiser les téléconsultations pour éviter les déplacements [1-3, 9,11,13].

• Surveillance de la température et de l’apparition de symptômes d’infection respiratoire (toux, difficultés à respirer…) [1,2,13,11,15].

• Vérifier le calendrier vaccinal, une vaccination contre la grippe et le pneumocoque est conseillée [14].

• Respect des consignes de prévention contre l’infection à Covid-19 sus cités

En présence de signes d’infection COVID-19 : fièvre, toux, difficulté respiratoire, douleurs musculaires [14] : 1^ère situation : si le patient suspect de COVID-19 ou l’un de son entourage, le patient prend contact par téléphone avec son rhumatologue qui :

• Évalue l’état clinique du patient et cherche les signes de gravité (Polypnée, trouble neurologique...).

• Demande au patient de porter un masque chirurgical, de rester chez lui et de s’isoler.

• Prend les coordonnées du patient pour les communiquer à l’Équipe d’Intervention Rapide (E.I.R) régionale.

• Contacte l’Équipe d’Intervention Rapide (E.I.R) régionale (équipe d’épidémiologie de la région) qui validera ou non l’indication du test COVID-19, assurera son isolement, et prendra les mesures nécessaires concernant les sujets contacts.

• Contacte les sapeurs-pompiers si le patient présente un signe de gravité, pour l’adresser aux urgences en respectant le circuit dédié aux cas suspects de COVID-19.

2^ème situation : Consultation en présentiel

• Faire porter un masque chirurgical au patient, et lui désinfecter les mains par une solution hydro-alcoolique. Le masque doit recouvrir le nez, la bouche, et le menton avec pincette serrée sur le nez.

• Placer le patient dans une salle isolée.

• Évaluer le patient et chercher les signes de gravité : - Troubles neurologiques : Troubles de la conscience.

- Polypnée : FR > 30 cycles / min.

- TA systolique < 90mmHg.

- Fréquence cardiaque >120 bat/min.

- Saturation en O2 < 92% sous 4l/min d’O2.

• Chercher les facteurs prédictifs de sévérité de l’infection au COVID 19 selon le type du RIC (figure 3)

• Contacter l’Équipe d’Intervention Rapide (E.I.R) régionale (équipe d’épidémiologie de la région) qui validera ou non l’indication du prélèvement microbiologique, assurera son

isolement, et prendra les mesures nécessaires concernant les sujets contacts.

• Contacter les sapeurs-pompiers si le patient présente un signe de gravité, pour l’adresser aux urgences en respectant le circuit dédié aux cas suspects de COVID-19.

• Rassurer le patient en lui expliquant que, si l’infection se confirme, elle est bénigne dans la majorité des cas (85%).

• Aérer et désinfecter la salle où le patient a été isolé, ainsi que tous les lieux fréquentés par le patient suspect de COVID-19 : Sol et surfaces avec de l’hypochlorite de Sodium 12% dilué à 1/10.

• Désinfecter le matériel médical utilisé (tensiomètre, saturomètre, thermomètre…).

• Retirer le masque par l’arrière en le détachant sans le toucher, et le jeter.

• Se laver les mains au savon ou en utilisant une solution hydro-alcoolique.

Quel que soit le mode de consultation, il est recommandé de

• NE PAS suspendre brutalement un traitement par corticoïdes, mais le réduire à la dose minimale efficace vu son potentiel immunosuppresseur.

• Suspendre : *Le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien vu que des cas graves de COVID-19 ont été observés chez des patients recevant un traitement AINS.

*Les DMARDs : Conventionnels ou biologiques

CONCLUSION

Devant la dévastation du covid 19 et le risque infectieux que courent les patients atteints de maladies rhumatismales sous traitements immunosuppresseurs de contracter le covid 19, les clinicien et chercheurs en générale et les rhumatologues en particulier se sont trouver dans l’obligation de mener des études de registre à l’échelle national et international .le but ultime est de prodiguer des données scientifiques fiables pouvant justifier ou non l’incrimination des médicaments immunosuppresseurs dans l’augmentation du risque d’infection par le COVID-19.

CONFLITS D’INTÉRÊT

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

RÉFÉRENCES

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2. F Batteux, P Desreumaux, O Epaulard, J Ghosn, E Hachulla, C Jorgensen, D Jullien, S Kernéis, C Laouenan, JD Lelievre, T Martin, Y Le Meur,M Mohty, JF Nicolas, B Terrier, P.

Vermersch, Y Yazdanpanah, J Zuber. Information covid19 et immunosuppresseurs recommandations du 20 mars 2020 malades traités par corticoïdes, immunosuppresseurs (corticoïdes, azathioprine, methotrexate, inhibiteurs de jak), biothérapies pour des maladies intestinales, dermatologiques, rhumatologiques ou auto-immunes 3. Monti S, Balduzzi S, Delvino P, Bellis E, Quadrelli VS,

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