Impact de la pandémie de Covid-19 sur les patients avec insuffisance
rénale chronique
Au vu de leurs particularités, les patients avec insuffisance rénale chronique ont été particulièrement affectés par la pandémie de Covid-19. Ces patients fragiles ont souvent de multiples comorbi- dités associées et, dans certains cas, reçoivent des traitements qui les mettent à risque de contracter ce virus et de développer des formes sévères. Les hémodialysés en centre ne pouvant être confinés et, malgré des protocoles rigoureux de prévention, ont eu dans la région genevoise une prévalence élevée d’infection.
Les transplantés rénaux, du fait de leur immunosuppression, constituent également une population à risque.
Covid-19 pandemic in patients with chronic kidney disease
Patients with chronic nephropathies were particularly affected during the COVID-19 pandemic. These patients suffer from multiple comorbidities and some specific treatments may put them at risk towards severe complications. Hemodialysis patients necessitating an in-center hemodialysis maintenance regimen were unable to be confined and despite strict prevention protocols suffered high infection and subsequently fatality rates. Renal transplant patients, because of their immunosuppressive drugs, also represent an at-risk population of acquiring the SARS-CoV-2.
INTRODUCTION
Apparue en décembre 2019 dans la région de Wuhan, en Chine, l’infection due au virus SARS-CoV-2 (dénommé Covid-19 par l’OMS) est rapidement devenue une pandémie dès le début de l’année 2020.1
La plupart des coronavirus sont responsables d’affections bénignes des voies respiratoires supérieures, alors que l’infec- tion à SARS-CoV-2, à l’instar des virus SARS et MERS (syndrome respiratoire du Moyen-Orient) (responsables d’épidémies particulièrement virulentes avec des atteintes respiratoires sévères en 2002 et 2012), peut conduire jusqu’au syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et au décès.
La multiplication des cas nécessitant une hospitalisation durant la pandémie de Covid-19 a provoqué dans la presque totalité des pays un état de crise sanitaire. L’Académie de médecine nord-américaine a défini cet état, quand lors d’une crise, « les espaces, le personnel et la logistique ne sont pas conformes aux normes de soins habituelles, mais fournissent des soins suffisants dans le contexte d’une crise catastrophique ».
L’activation de la capacité de crise constitue un ajustement significatif des normes de soins mais qui ne devrait pas se faire, autant que possible, au détriment de patients fragiles au pronostic réservé et donc à risque d’être considérés comme non prioritaires dans l’allocation des soins.2 Les patients avec une insuffisance rénale chronique (IRC), et particulièrement ceux qui sont au bénéfice d’un traitement de suppléance extrarénale (dialyse ou transplantation), font partie de cette population de malades fragiles à haut risque d’avoir des complications sévères lors d’un Covid-19. Cependant, la typo- logie des insuffisants rénaux chroniques étant bien différente, tant au niveau de leurs comorbidités que des contraintes bien spécifiques liées à leur traitement de suppléance extrarénale, il nous a paru utile de mettre en exergue les différences dans la prise en charge et le pronostic entre les patients avec IRC mais sans traitement de suppléance extrarénale et ceux au bénéfice d’un traitement de dialyse chronique ou d’une transplantation nécessitant une immunosuppression.
PATIENTS AVEC INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE
La prévalence de l’IRC en Suisse se situe autour de 10 % de la population et les patients concernés cumulent très souvent de nombreuses comorbidités, dont au premier plan l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle et les affections cardiovas- culaires.3 En plus de cette prévalence élevée de comorbidités, trois points méritent d’être soulignés qui pourraient théori- quement augmenter leur risque de contracter une forme sévère de Covid-19 : leur immunosuppression relative, l’utilisa- tion intensive des bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA) et leur risque augmenté de contracter une insuffisance rénale aiguë (IRA).
L’IRC entraîne une altération du système immunitaire, marquée entre autres par une dysfonction des lymphocytes T et B, rendant les patients plus sujets à avoir un état inflammatoire chronique et plus susceptibles aux complications liées à une infection.4 Dès le départ de cette pandémie, la question de l’influence des bloqueurs du SRA sur l’agressivité du Covid-19 Dr YASHA ARAEIPOUR-TEHRANI a,b, Dr FADI HAIDAR a,b et Pr PATRICK SAUDAN a,b
Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 389-93
aService de médecine interne générale, Département de médecine, HUG, 1211 Genève 14, bService de néphrologie et hypertension, Département de médecine, HUG, 1211 Genève 14
yasha.araeipour-tehrani@hcuge.ch | fadi.haidar@hcuge.ch patrick.saudan@hcuge.ch
proximal rénal expriment le récepteur de l’enzyme de conver- sion de l’angiotensine 2 (ECA2). Ces cellules pourraient être une cible du coronavirus.5 Les traitements par bloqueurs du SRA, comme les IECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARAII), ont été suspectés d’augmenter le risque de contracter une infection à SARS-CoV-2 et d’élever la mortalité lors d’un Covid-19. Cette hypothèse a été infirmée ultérieurement.6
L’IRC, du fait de la diminution tant du capital néphronique que de l’autorégulation rénale, prédispose également à l’IRA.
Les patients avec IRC, particulièrement s’ils développent une IRA lors de leur Covid-19, sont plus à risque de décès que ceux sans IRC. Le risque relatif de décès pour un patient en cas d’IRA de stade III lors d’un Covid-19 est 3,8 fois plus élevé que le risque du patient avec IRA de stade III sans Covid-19.7 Dans cette même étude, réalisée dans des hôpitaux de New York, plus des deux tiers des patients avec IRC de stade III-V infectés par le SARS-CoV-2 ont développé une IRA.
Une hospitalisation pour Covid-19 chez les patients avec une IRC était associée à un risque plus élevé d’hospitalisation dans des unités de soins continus et de décès intrahospita- lier.8 Une étude portant sur plus de 20 000 patients dans des hôpitaux au Royaume-Uni a mis en évidence que ceux avec IRC et infectés par le SARS-CoV-2 ont une augmentation de risque de décès de 28 %, comparés à ceux sans IRC.9
Les mesures de prévention recommandées d’une manière uniforme au niveau international et par les sociétés de néphrologie nord-américaines et européennes (OMS, CDC, American Society of Nephrology (ASN), European Dialysis and Transplant Association (EDTA)) spécifiquement pour les patients avec IRC ne différent pas de celles pour la population générale en termes de précautions personnelles à prendre.
Celles-ci ont évolué dans les différents pays en fonction de l’intensité de la pandémie et recommandent en premier lieu des mesures de prévention personnelles (lavage fréquent des mains ou utilisation de gel hydroalcoolique à chaque contact avec une surface publique, port du masque dans les espaces publics ainsi qu’à l’intérieur en présence de personnes ne vivant pas sous le même toit et distanciation sociale de 2 mètres).
Afin de limiter les interactions sociales, la quarantaine, la fermeture des écoles et des lieux et commerces non essentiels, l’interdiction de rassemblement en place publique, les res- trictions de voyage et une isolation des cas identifiés avec un traçage de leurs contacts ont été appliquées selon les situa- tions particulières des pays à différentes périodes de 2020.
Après contact avec une personne infectée par le SARS-CoV-2, des mesures de quarantaine doivent être instaurées.
Dans les centres de soins, les recommandations internatio- nales préconisent en premier lieu un screening des patients symptomatiques, leur isolement et des mesures de protection appropriées du personnel soignant. Concernant plus spécifi- quement les patients atteints d’IRC de stade modéré à sévère, l’action a été mise en premier lieu sur le rappel des précautions individuelles (confinement volontaire, port du masque lors de
recours à des services de soins à domicile pour les prélève- ments de laboratoire nécessaires au suivi de ces malades ont été couramment employés afin de limiter les consultations ambulatoires réservées aux cas urgents. Les biopsies rénales ne devaient être effectuées que dans les cas de néphropathie d’installation rapide. L’introduction d’un traitement immuno- suppresseur a été préconisée seulement en cas de néphro- pathie aiguë associée à un risque d’aggravation rapide de la fonction rénale. Chez les patients atteints de néphropathies mais avec une fonction rénale préservée, les recommandations préconisaient de différer l’introduction d’un tel traitement.
Chez ceux déjà sous immunosuppresseurs, il a été recom- mandé de réduire les doses d’entretien au niveau minimal permettant le maintien d’une rémission. Quant aux patients nécessitant des cures intraveineuses de méthylprednisolone, un relais oral par hautes doses de corticostéroïdes était recommandé afin de maximiser le temps à domicile et ainsi diminuer les contacts chez ces patients fragiles.10 La crise sanitaire liée au Covid-19 et le risque potentiel d’une pénurie en ressources logistiques et en personnel soignant qui en découlait ont entraîné des prises de position, comme celle de l’Académie suisse des sciences médicales en octobre 2020 sur l’accès des personnes fragiles aux soins intensifs. En cas de passage au niveau B (lits de soins intensifs indisponibles et limitations des ressources), cet accès était fortement limité pour les patients en IRC de stade IV et de plus de 75 ans. Cette situation ne s’est heureusement pas présentée en Suisse, mais à New York, si l’atteinte rénale avancée n’excluait pas d’office l’accès de ces patients aux soins intensifs, leur admission était basée sur des scores de sévérité comme le score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).11
PATIENTS EN DIALYSE
Deux problématiques en période de pandémie à SARS-CoV-2 ont été spécifiques aux dialysés. La première était le besoin en ressources matérielles et en personnel spécialisé dans les techniques de dialyse. La seconde était l’impossibilité de confiner les patients en hémodialyse (HD) qui nécessitent en général trois séances de dialyse dans la semaine.
Concernant les ressources logistiques, dans un système de mondialisation, certaines composantes matérielles sont acheminées depuis l’étranger et le risque de pénurie a été évoqué en particulier aux États-Unis.2,12 Fort heureusement, en Suisse, à notre connaissance, nous n’avons pas eu à souffrir d’un manque de matériel pour les appareils de dialyse.
Pour le personnel soignant, il existe un stress lié aux manipu- lations proches du malade et donc un risque plus important de contracter le Covid-19. Une stratégie de limitation maximale d’exposition a donc été mise en place. Les recommandations européennes (dont nous nous sommes inspirés en Suisse), américaines et asiatiques étaient uniformes pour le personnel soignant.13 Elles recommandent le port du masque en tout temps et, lors de contacts avec des patients symptomatiques ou Covid positifs, celui du masque Filtering Facepiece 2 (FFP2) et le port d’une blouse chirurgicale, de gants, d’une charlotte et de lunettes de protection. Le personnel devait utiliser de manière systématique une solution hydroalcoolique
avant et après contact avec un patient ou avec le matériel de dialyse et de protection.
Les patients dialysés sont particulièrement vulnérables au risque de Covid-19 sévère en raison de leurs comorbidités multiples (diabète, atteintes cardiovasculaires, hypertension, etc.) et de leur âge souvent avancé.14 Il y a également une im- munosuppression relative liée au traitement de dialyse. Fina- lement, l’impossibilité d’effectuer un confinement, chez ceux nécessitant une HD en centre, augmente sensiblement leur risque d’être infectés par le SARS-CoV-2 durant les transports entre le domicile et le centre et pendant leur séance de dialyse. Les recommandations pour éviter le risque de transmission chez les patients en HD ont été globalement homogènes dans tous les pays.13,15 Ces patients devaient rester confinés à domicile en dehors de leurs séances de dialyse. Les consultations hors dialyse se faisaient par télémédecine, notamment chez les patients au bénéfice d’une dialyse péritonéale (DP). Des transports privés ont été organisés par plusieurs centres, durant lesquels le port du masque était obligatoire pour le patient et le chauffeur. Les patients gardaient leur masque jusqu’à l’arrivée au centre de dialyse où le dépistage par prise de température était systématique. S’ils étaient afébriles (limite entre 37,3 et 37,5 °C selon les centres) et ne présentaient pas de symptômes, ils se désinfectaient les mains avant de recevoir un nouveau masque et de rentrer en salle de dialyse. Le masque devait être porté durant tout le temps de dialyse. Si un patient était subfébrile ou symptoma- tique, un test PCR Covid-19 était effectué et, dans l’attente du résultat, il était dialysé en isolement. Les patients atteints du Covid-19 étaient dialysés dans des centres spécifiques selon les pays, afin de pouvoir garder des centres de dialyse sans patients infectés et limiter le risque de contamination. Ces centres pouvaient être, selon les régions, soit uniquement réservés aux patients infectés, soit mixtes. Dans les centres mixtes, des séances supplémentaires en dehors des heures d’ouverture habituelles ont dû être instaurées afin de séparer les patients Covid positifs des autres malades. De plus, une distanciation de 2 mètres entre les postes de dialyse a été instaurée dans plusieurs centres. Les visites des proches étaient interdites dans les centres de dialyse.
Dans les premières observations publiées provenant des centres de dialyse de Wuhan (7154 patients), de Brescia (643 patients), d’Espagne (282 patients), de New York (148 patients) ou de Londres (1530 patients), le taux d’incidence de l’infection à SARS-CoV-2 est très variable, autour de 20 %, allant de 2 % à Wuhan à 40 % à New York.14,16-19 Les patients atteints du Covid-19 étaient en majorité des hommes âgés de 60 à 70 ans avec une proportion importante de diabétiques.
Le taux de mortalité était très homogène, autour de 30 %, les décès étant dus dans la majorité des cas à une détresse respiratoire ou une bactériémie. Une atteinte cardiovasculaire préexistante ou un état inflammatoire sévère étaient associés à un mauvais pronostic. Les observations ultérieures portant sur plus de patients ont permis d’affiner le tableau. Un screening par PCR de 200 patients dialysés dans 2 centres parisiens a rapporté une prévalence de 19 % de patients avec Covid-19, dont 40 % ont été hospitalisés, avec une mortalité ultérieure de 21 %.20 Une étude de plus grande ampleur, portant sur 3285 patients dialysés dans 7 pays européens et infectés par le SARS-CoV-2, rapporte un taux de décès de
21,2 % à 28 jours.21 Parmi les 10 482 patients hospitalisés avec un Covid-19 dans 13 hôpitaux de New York, dont 419 en insuf- fisance rénale terminale, le taux de décès intrahospitaliers a été de 25 % globalement, mais de 32 % chez les patients en dialyse (odds ratio (OR) = 1,38).22 L’étude française du registre REIN qui englobe presque 50 000 patients dialysés a trouvé durant la vague d’infection du printemps 2020 un taux d’infection de 3,3 % (1621 patients dialysés déclarés Covid-19 positifs entre le 16 mars et le 4 mai 2020) et un taux de décès de 21 %.23
Les différences des taux de mortalité varient donc entre 20 et 30 % sur l’ensemble de ces études. Cela résulte probablement d’un biais de sélection (non-détection des patients asympto- matiques), comme l’illustre la situation que nous avons vécue dans la région genevoise qui est desservie par 3 centres de dia- lyse privés et par celui des HUG qui s’occupent d’environ 250 patients, dont 30 en DP. Durant la première vague (mars- avril 2020), les patients Covid positifs ont été pris en charge aux HUG.
Les mesures de prévention locales ont été semblables aux recommandations internationales. Durant cette période, 19 patients sur 246 ont été infectés, dont 6 sont décédés. À noter qu’il n’y a pas eu de dépistage systématique de tous les patients en HD durant cette période. La deuxième vague qui a frappé la région genevoise au début octobre 2020 a été forte, avec un des taux d’infection les plus élevés en Europe. Plus d’un patient sur 4 (69/246) a été infecté. À noter qu’un « clus- ter » a été observé dans un centre de dialyse, avec l’infection de la moitié des patients du centre. Durant cette deuxième vague, la mortalité a été moindre (13 %). La prévalence élevée d’infection et cette baisse des décès lors de cette deuxième vague s’expliquent en partie par le dépistage systématique dans les 2 centres de dialyse les plus affectés et par l’intro- duction de la dexaméthasone dans les traitements des patients dialysés hospitalisés pour atteinte respiratoire liée au Covid-19.
Les caractéristiques des patients infectés par le Covid-19 survivants et décédés sont résumées dans le tableau 1. Il y a eu 17 décès cumulés sur la période allant de mars à fin décembre 2020, soit 19 % des cas. Néanmoins, la mortalité des patients hospitalisés en raison de leur Covid-19 s’est élevée à 37 %. Nos patients décédés étaient plus âgés, en majorité des hommes, et avaient un score de comorbidités plus important.
Caractéristiques Survivants (n = 65) Décédés (n = 17)
• Âge moyen (années)
• Genre masculin
• Diabète (n)
• IMC
• Score de Charlson modifiéa
• Durée de dialyse (mois ; médiane + intervalle)
• Patients en HD (%)
64 ± 16 38 (59 %) 30 (46 %) 27 ± 7 6,9 ± 2,8 48 (1-201) 61 (94)
80 ± 7 13 (77 %) 6 (35 %) 25 ± 4 9,1 ± 1,4 54 (1-154) 15 (88) Hospitalisés pour Covid-19 (%) 31 (48) 17 (100)
TABLEAU 1 Caractéristiques des patients Covid-19 dialysés
aUn point de plus par décennie au-dessus de 40 ans.
HD : hémodialyse.
Très tôt dans l’histoire de cette épidémie, la communauté mé- dicale a manifesté ses craintes pour la population de patients greffés d’organe sous immunosuppression au long cours. En effet, ces patients sont en principe plus sensibles aux infec- tions virales. La morbi-mortalité a été précocement décrite comme beaucoup plus élevée dans cette population par des équipes américaine, anglaise et italienne.24,25 Sur une période d’observation d’une quinzaine de jours, l’équipe du Montefiore Medical Center (Bronx, New York, États-Unis) a identifié 36 greffés rénaux adultes qui ont été testés positifs au Covid-19, d’un âge médian de 60 ans avec un suivi médian de 21 jours. Le taux de mortalité était élevé (10 des 36 greffés rénaux, soit 28 %) et plus particulièrement en cas d’intuba- tion (7 des 11 patients, soit 64 %). L’équipe de Brescia en Italie rapporte des chiffres similaires pour la même période de l’épidémie. Ces constats préliminaires extrêmement inquié- tants pour les patients transplantés ont été suivis d’études sur des périodes d’observation plus longues et incluant plus de sujets greffés.26,27 La première étude a consisté en l’analyse d’une population socialement moins favorisée vivant dans le Bronx. Parmi les 229 patients Covid positifs suivis pendant une durée médiane de 140 jours, 47 (20,5 %) sont décédés dans un délai médian de 10 jours après le diagnostic. Tous les patients souffraient d’une hypertension artérielle et plus de la moitié étaient diabétiques (61 %).
La deuxième étude, réalisée à Paris dans 2 centres hospitalo- universitaires, retrouve des taux de mortalité similaires, significativement plus élevés pour les greffés, de l’ordre de 24 % versus 1 % dans la population générale. Cette étude souligne aussi la contamination plus fréquente de populations minori- taires et moins favorisées socialement. Dans ces études, les attitudes thérapeutiques décrites ont été très variables pour combattre la nouvelle maladie virale. Selon la situation clinique, l’attitude thérapeutique comportait un allégement de l’immunosuppression, voire parfois l’arrêt complet de celle-ci, et plus ou moins l’utilisation empirique de thérapies censées cibler le Covid-19 (hydroxychloroquine, azithro- mycine, tocilizumab, éculizumab). Ceci sans démonstration formelle d’un réel bénéfice d’une attitude ou d’une autre à l’heure actuelle. La majorité des centres a procédé à un arrêt du traitement à base d’antimétabolite durant la phase active
donc pas été une mesure spécifique pour le Covid-19. Globa- lement, l’attitude thérapeutique pour les receveurs de trans- plantation rénale avec Covid-19 reste incertaine. Il n’existe à ce jour aucune étude randomisée et contrôlée pour cette population.
Les premières données issues de la cohorte suisse des patients greffés d’organe (STCS) montrent des résultats meilleurs en termes de mortalité.28 Selon cette première étude suisse, une infection par le SARS-CoV-2 a été diagnostiquée chez 21 receveurs de greffe d’organe solide (incluant pour moitié des greffés rénaux) suivis activement dans la STCS. Le délai médian entre la transplantation et l’infection était de 47 mois (écart interquartile : 23 à 97). Cinq patients (24 %) ont dû être hospitalisés en unité de soins intensifs (USI) et 4 d’entre eux ont nécessité une ventilation mécanique. Après une médiane de 33 jours de suivi, 16 patients étaient sortis de l’hôpital, 3 étaient toujours hospitalisés (dont 2 en USI, mais avaient été extubés) et 2 étaient décédés (âgés de 71 et 87 ans). Pour mieux préciser si cette particularité suisse est réelle, des études sur des effectifs plus importants avec un suivi prolongé, associées à des enquêtes sérologiques, sont en cours. Enfin, il sera aussi utile de comparer les taux de morbi-mortalité de la population des greffés rénaux par rapport à ceux des patients insuffisants rénaux dialysés ou non dialysés.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Au vu de leurs particularités, les patients avec insuffisance rénale chronique ont été particulièrement affectés par la pandé- mie de Covid-19
Ces patients sont caractérisés par l’association de sévères comorbidités et, dans certains cas, reçoivent des traitements qui les mettent à risque de contracter ce virus et de développer des formes sévères
IMPLICATIONS PRATIQUES
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