ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION DES ENTREPRISES
PROPOSITION D’ASSURANCE
REMARQUE PRELIMINAIRE :
La proposition n’engage ni le proposant, ni l’assureur (Article 6 alinéa 1 du Code des Assurances) Cependant, l’attention du proposant est attirée sur l’importance des déclarations qui vont suivre.
Elles doivent, en effet, permettre à l’assureur d’apprécier les risques proposés. Si ces derniers sont acceptés, ces déclarations serviront de base au contrat et en feront partie intégrante.
APPORTEUR (Courtier, Agent, Bureau): ……….
CODE APPORTEUR : ………...
AFFAIRE NOUVELLE :
INCORPORATION :
I- LE PROPOSANT
NOM OU RAISON SOCIALE : ………
REPRESENTEE PAR : ………..
ACTIVITE : ………...
BOITE POSTALE : ………...
SITUATION GEOGRAPHIQUE : ………
FORME JURIDIQUE :……….
DATE DE CREATION :………
L’ENTREPRISE FAIT – ELLE PARTIE D’UN GROUPE ? OUI
NON
Si oui, Nom et pays d’origine du groupe : ………
DESCRIPTION ACTIVITE (S) EXERCEE (S) :
(Le proposant décrira aussi complètement que possible l’activité exercée et les procédés utilisés dans le cadre de l’activité et signalera les particularités liées à l’activité)
………
………
………
………
………
………
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………
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………
L’ENTREPRISE EXERCE T-ELLE DES ACTIVITES OU PRESTATION EN MILIEU OFFSHORE ET/OU DESTINEE A LA TECHNOLOGIE OFFSHORE ? OUI
NON
II- EFFECTIF
NOMBRE TOTAL DE PERSONNES : ………
MASSE SALARIALE BRUTE ANNUELLE : ………...
REPARTITION DU PERSONNEL : ……….
PERSONNEL NOMBRE
Administratif Commercial Technique Ouvrier
NOMBRE DE PERSONNE (S) QUALIFIEE (S) POUR CETTE ACTIVITE ?………..
QUALIFICATION EXPERIENCE
AVEZ –VOUS RECOURS A DU PERSONNEL INTERIMAIRE ? OUI
NON
FREQUENCE : ………..
III- CHIFFRE D’AFFAIRES
(Chiffre d’affaires H.T sur les trois derniers exercices)
ANNEES CHIFFRE D’AFFAIRES H.T
(Pour toutes entreprises nouvellement créées, veuillez renseigner le chiffre d’affaire prévisionnel)
REPARTITION GEOGRAPHIQUE (en pourcentage) :
- Pays de souscription : ……….
- Pays CEMAC :………
- Autres :………..
REPARTITION EN POURCENTAGE PAR TYPE D’ACTIVITE EN CAS DE PLURALITE D’ACTIVITES :
………
………
LISTES DES PRINCIPAUX CLIENTS :
- Particuliers : ……….
- Professionnels : ……….
LISTE DES PRINCIPAUX CLIENTS PROFESSIONNELS :
………
………
………
………
………
………
………
………
………
IV- CONDITIONS GENERALES D’EXERCICE DES ACTIVITES
MATIERES DANGEREUSES:
- Entreposez-vous des produits dangereux ? OUI NON
Si oui, lesquels :………
………
- Modes d’entreposage :………
- Mesures de sécurité :………..
POLLUTION :
- Votre entreprise est-elle susceptible de causer des dommages de pollution à l’environnement ?
OUI NON
Si oui, comment ?……….
………
……….
- Quels sont les moyens de prévention mis en œuvre ?………
………
……….
ENGINS :
- Faites-vous usage d’engins ou matériels de manutention, de levage, de transmission, de transport ?
OUI NON
Si oui, lesquels ?……….
……….
- Ce matériel est-il utilisé dans ou hors de votre entreprise ?……….
- Les engins utilisés vous appartiennent – ils ou sont-ils loués ?………..
Dans le cas où ils sont loués et s’agissant particulièrement du matériel d’élevage notamment de grue, sont-ils loués coque nue (sans personnel) ou avec du personnel ?………
……….
- Signez-vous des contrats de location ? OUI NON
BIENS CONFIES:
- Recevez-vous des biens appartenant à des tiers et qui vous sont confiés dans le cadre de vos activités ?
OUI NON
Si oui, précisez :
- La nature des biens :………
- Le type de prestations effectuées :………
- La valeur moyenne de ces biens :………
- La valeur maximale détenue :………
TRAVAUX EXTERIEURES :
- Procédez-vous à des travaux chez des clients ? OUI NON
Si oui, lesquels :………
………
………
- Effectuez-vous des travaux par «points chauds » ? OUI NON Si oui, utilisez- vous un document de type « permis de feu » ? OUI NON - Personnel qualifié ? OUI NON
- Expérience :
RC APRES LIVRAISON / OU TRAVAUX OU APRES LIVRAISON :
- Vos travaux ou produits donnent-ils lieu à des réclamations pour les dommages collatéraux qu’ils auraient causés ?
Pas du tout : OUI NON
De temps en temps : OUI NON
Souvent : OUI NON
- Combien de réclamations vous ont-ils été déposés au cours des trois dernières années ?
………
………
………
………
SOUS-TRAITANCE :
- Avez-vous recours à de la sous-traitance ? OUI NON
De temps en temps ? OUI NON
OUI NON
V- ANTECEDENTS DU RISQUE
ASSURANCE ANTERIEURE :
- Votre entreprise a-t-elle déjà été assurée ? OUI NON Si oui, par quel assureur ?………
- A-t-il refusé de renouveler votre contrat ? OUI NON Si oui, pourquoi ?……….
SINISTRES ANTERIEURS :
- avez –vous fait l’objet de réclamation suite à des dommages causés aux tiers au cours des trois dernières périodes d’assurance? OUI NON
Si oui :
DATES NATURE DES RECLAMATIONS MONTANTS SITUATION
- Avez –vous pris des dispositions à la suite de ces sinistres ? OUI NON
Si oui, lesquels ? :………
………
………
……….
- Existe-t-il des faits à votre connaissance, pouvant entraîner des réclamations ultérieures des tiers ?
OUI NON
Si oui, lesquels :………..
………
……….
Le proposant déclare sincère, et à sa connaissance, exacts les renseignements fournis ci-dessus et certifie qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire en erreur l’assureur dans l’appréciation du risque proposé.
Il reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses entraînent les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du code des assurances.
ARTICLE 18 : Fausse déclaration intentionnelle : sanctions
Le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’option pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre.
Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts.
ARTICLE 19 : Fausse déclaration non intentionnelle
L’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de l’assurance.
Si elle est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée ou contresignée, en restituant la portion de prime payée pour le temps où l’assurance ne court plus.
Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
Fait à ………..le, ….. …… 200
SIGNATURE DU PROPOSANT
