LA DEMANDE. amallia.fr montant du prêt accession demandé à Amallia ...

(1)

Bénéficiaires :

• salariés d’entreprises assujetties, Conditions réglementaires :

• ne pas bénéficier d’un autre prêt CIL pour la même opération

• le logement doit être la résidence principale

• performances énergétiques à respecter

• prêt soumis à condition de ressources

• plafonnement de l’apport personnel Critères d’octroi :

Amallia réalisera une étude de solvabilité de votre dossier en fonction des critères suivants :

• reste à vivre

• taux d’endettement

• apport personnel

l’emprunteur

...

détails du prêt

...

nom

...

prénom

...

employeur

...

nature de l’opération

 terrain + construction

 achat logement neuf ou construction

 achat logement ancien

 location accession

 rachat de soulte

 achat d’un local en vue de sa transformation

en logement

 prêt relais mobilité date d’embauche :

situation de l’emprunteur (plusieurs réponses possibles)

 propriétaire

 mobilité professionnelle de moins de 12 mois

 locataire occupant

 locataire d’un logement HLM

 primo accédant  a déjà été propriétaire

montant du prêt accession demandé à Amallia ...

date de signature chez le notaire

ou date prévisionnelle de déblocage des fonds (jour) (mois) (année)

ou

amallia.fr

LA DEMANDE

Pour optimiser votre financement, contactez dès aujourd’hui notre service conseil en financement

amallia.fr

rubrique "vos solutions logement/acheter"

cadre réservé à nos services

...

n°dossier

...

n°tiers

...

n°compte entreprise ...

dossier suivi par

...

accord pour ...

date ... signature

VEFA



oui



non

 DESEOS  fidelis  synergis

... dossier à retourner à

(2)

2 votre état civil

...

emprunteur co-emprunteur

• nom ... ... ...

• (nom de jeune fille) ... ... ...

• prénom ... ... ...

• date de naissance ...

• lieu de naissance ... ... ...

• département de naissance ...

• nationalité ... ... ...

• situation familiale ...  célibataire  marié(e)  union libre  célibataire  marié(e)  union libre

 divorcé(e)  séparé(e)  veuf(ve)  divorcé(e)  séparé(e)  veuf(ve)

 pacsé(e)  pacsé(e)

• date de mariage ...

• régime matrimonial ... ... ...

• personne(s) à charge ... ... ...

• nombre d’enfants à charge ... ... âge : ... ... âge : ...

• naissance(s) à venir ... ... ...

vos coordonnées

...

votre situation professionnelle

...

vos ressources nettes

...

emprunteur co-emprunteur

• adresse actuelle ... ... ...

... ...

• code postal et ville ... ... ...

• téléphone portable ...

• téléphone domicile ...

• téléphone professionnel ...

• adresse mail (en majuscules) ... ... ...

 hébergé - montant du loyer ...€  hébergé - montant du loyer ... €

 locataire - montant du loyer ...€  locataire - montant du loyer ... €

 propriétaire  propriétaire

emprunteur co-emprunteur

• profession ... ... ...

• date d’embauche ... ... ...

• nature du contrat de

travail (CDI, CDD...) ... ... ...

• nom et adresse de

l’employeur ... ... ...

emprunteur co-emprunteur

• revenu mensuel net moyen

(primes incluses)

... ... ...

autres revenus :

• pensions ... ... ...

• retraites ... ... ...

• indemnités chômage ... ... ...

• allocations familiales ... ... ...

• revenus fonciers ... ... ...

• autres ... ... ...

total des ressources mensuelles ...

(3)

3  appartement  maison individuelle  maison groupée

adresse : ...

code postal : ville : ...

date prévisionnelle de votre changement d’adresse :

nom et prénom du notaire en charge de la vente : ...

adresse complète du notaire : ...

code postal : ville : ...

téléphone : fax : ...

date prévisionnelle de la signature de l’acte :

 acquisition d’un terrain à bâtir + construction

 achat d’un logement neuf ou construction ou transformation d’un local en logement

nom et adresse du constructeur ou maître d’oeuvre : ...

...

n° du permis de construire : ... date :

déclaration d’achèvement des travaux :  oui, déposée le  non

 achat d’un logement ancien

 prêt relais : prix du logement à vendre : ... € date de mutation professionnelle :

assurance

...

l’assurance du prêt est obligatoire ; Amallia vous propose l’assurance ci-dessous : - décès

- perte totale et irréversible d’autonomie - arrêt de travail

• indiquer votre choix parmi les 3 propositions ci-dessous :

 100 % emprunteur  50 % emprunteur / 50 % co-emprunteur  100 % emprunteur / 100 % co-emprunteur

• demande d’affiliation à l’assurance envoyée directement à Amallia Services sous enveloppe cachetée

 emprunteur  co-emprunteur

ou

• demande d’affiliation à l’assurance jointe au présent dossier

 emprunteur  co-emprunteur

à ... , le vos charges en cours

...

organisme prêteur mensualité capital restant dû date de dernière échéance

• prêt(s) immobilier(s) ... ... ... ... ...

... ... ... ...

• prêt voiture ... ... ... ... ...

• prêt à la consommation ... ... ... ... ...

... ... ... ...

• autres prêts ... ... ... ... ...

• pension alimentaire versée ... montant ... €

total des charges mensuelles ...

votre projet

...

votre notaire

...

nature de votre opération

...

(4)

4 coût de l’opération :

• terrain ... ...€

• construction ou acquisition ... ...€

• raccordement au réseau ... ...€

• travaux de transformation ... ...€

• honoraires architecte ... ...€

• frais de notaire ... ...€

• frais divers (hypothèque, dossier, etc)... ...€

total en euros ...

type de prêts : établissement

prêteur montant durée taux mensualités

(avec assurance)

• prêt Action Logement ... Amallia ... ... ... ...

• prêt bancaire classique ... ... ... ... ... ...

• prêt PAS ... ... ... ... ... ...

• prêt conventionné ... ... ... ... ... ...

• prêt à taux zéro ... ... ... ... ... ...

• PEL ... ... ... ... ... ...

• CEL ... ... ... ... ... ...

• autres prêts ... ... ... ... ... ...

total (1) ... ... ...

• apport personnel (2) ... ... ... ... ...

total général (1+2) ... ... ...

Nous soussignés, M. . ..., l’emprunteur et M. ... , le co-emprunteur domiciliés à ...

...

certifions que :

1 - l’opération objet du financement constituera notre résidence principale au sens de la réglementation d’Action Logement 2 - nous n’avons pas déposé une autre demande ou obtenu un autre prêt accession Action Logement auprès d’un autre CIL pour la

même opération

3 - nous n’avons pas déposé auprès de la commission de surendettement de la banque de France un dossier en attente ou en cours d’examen de recevabilité ou d’orientation ou ne faisons pas l’objet soit d’un plan conventionnel soit de mesures recommandées, soit d’une procédure de rétablissement personnel

4- les renseignements fournis sont exacts.

fait à ..., le

l’emprunteur le co-emprunteur

signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable" signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable"

Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

LOI INFORMATIQUE, FICHIERS et LIBERTÉS du 6 janvier 1978 : Les informations recueillies dans le présent document sont

obligatoires, le défaut de réponses pouvant entraîner le refus de l’aide. Elles seront collectées dans un fichier et conservées en mémoire informatique, elles pourront être transmises à l’UESL et l’ANPEEC. Elles ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à l’exercice du droit d’accès et de rectification auprès d’Amallia dans les conditions prévues par la loi n°78-17 du 06/01/1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Amallia - 3 Avenue Georges Pompidou 69003 Lyon - Sce. Marketing - 2012/12 - ® marque déposée pour le compte d’Action Logement.

financement de votre projet

...

(5)

5 OU

 M.  Mme.  Mlle.

est employé en qualité de : ...

nature du contrat :  CDI  CDD  intérimaire  autre (à préciser) ...

date de début du contrat : date de fin du contrat :

**• sa rémunération mensuelle nette est de : ...€ X ... mois (*)** - primes éventuelles : ... €

• le cas échéant, il (elle)

- est (a été) muté(e) à compter du :

- site de départ : ...

- site d’arrivée : ...

(*) à défaut, pour les salariés des organismes adhérents de la Direction Economie Sociale, joindre le dernier bulletin de salaire

le Référent Logement de l’entreprise

...

déclare que le demandeur

...

**sollicite (*)**

...

raison sociale : ...

n° siren :

n° compte Amallia :

nom du Référent Logement : ...

fonction : ...

ligne directe : fax :

adresse mail (en majuscules) : ...

auprès d’Amallia, un prêt accession :

• prêt demandé :

- montant : ... €

**(*) Facultatif, à compléter uniquement par les entreprises ayant fixé une politique interne de prêts aux salariés dans le cadre d’un budget annuel (mode FIDELIS)**

fait à ..., le

cachet et signature :

important !

un seul Prêt Accession est accordé par opération et par ménage par Amallia ou un autre CIL

ATTESTATION DE L’ENTREPRISE

PERMETTANT LE DÉPôT D’UNE DEMANDE DE PRêT ACCESSION AUPRèS D’AMALLIA

amallia.fr

(6)

6 je soussigné(e)

...

pour son opération immobilière

...

pour une autre opération

...

M. ...

fonction ...

représentant la société ...

certifie que :

M. ...

employé(e) en qualité de : ...

depuis le : ...

 bénéficie ou sollicite un prêt au titre d’Action Logement par l’intermédiaire de notre entreprise d’un montant de ... €

• nom du CIL : ...

 ne bénéficie pas ou ne sollicite pas un prêt Action Logement par l’intermédiaire de notre entreprise

 a déjà un prêt Action Logement en cours :

• nom du CIL : ...

fait à ... , le

cachet et signature :

important !

un seul Prêt Accession est accordé par opération et par ménage par Amallia ou un autre CIL

ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR DU CO-EMPRUNTEUR

amallia.fr

OU

(7)

7 Monsieur et/ou ...

Madame ...

Mademoiselle ...

demeurant à :

N° : ... rue : ...

code postal : ville : ...

 ne jamais avoir été propriétaire de ma (notre) résidence principale

 avoir déjà été propriétaire de ma (notre) résidence principale

l’emprunteur le co-emprunteur

signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable" signature avec mention manuscrite "certifié sincère et véritable"

ATTESTATION DE PRIMO-ACCESSION

amallia.fr

OU

nous soussignés

...

déclarons sur l’honneur

...

fait à ... , le

(8)

8 pièces à joindre dans tous les cas

pièces complémentaires (cases cochées) à joindre suivant la nature de l’opération (photocopies)

...

état civil (photocopies) :

• pour les couples (mariés ou non) avec des enfants : photocopie du livret de famille (pages mentionnant le père, la mère et tous les enfants)

• pour les couples mariés sans enfants : photocopie du livret de famille

• pour les célibataires (ou couples non mariés) sans

enfants : photocopie d’une pièce d’identité, (carte

nationale d’identité, passeport, permis de conduire)

et le cas échéant :

contrat de mariage

carte de séjour pour les étrangers certificat médical de grossesse

certificat de scolarité pour les enfants de + 16 ans extrait du jugement de divorce

attestation PACS revenus (photocopies) :

trois derniers bulletins de salaire de l’emprunteur et du co-emprunteur et le bulletin de salaire mentionnant le cumul net imposable annuel si reçu

justificatif des primes et de tous les autres revenus annoncés (prestations familiales, APL, pensions alimentaires, etc...) deux derniers avis d’imposition sur le revenu en votre possession

pièces bancaires (photocopies) : relevé d’identité bancaire ou postal

relevés complets de tous les comptes bancaires de l’emprunteur et du co-emprunteur des 3 derniers mois justificatif de l’apport personnel (copie livret A, PEL…) documents crédits (photocopies) :

simulation ou attestation de dépôt des prêts sollicités pour la présente opération auprès des autres organismes de crédit et mentionnant obligatoirement les montants, durée, taux et échéances assurance comprise. La copie des offres de prêts (conditions particulières) ou attestation d’accord des prêts devra être produite pour acceptation définitive de votre dossier

justificatif de tous les crédits en cours (immobilier, voiture, consommation, revolving mentionnant la date de fin de crédit)

attestation de l’employeur du co-emprunteur(*) assurance :

demande individuelle d’affiliation (*) 1

a b c d e f

2 3 4

5 6 7

8

9

10

11

votre projet A B C D E F G H I

acquisition d’un terrain + construction

construction d’une maison ou transformation d’un local en logement acquisition d’un logement neuf

achat d’un logement ancien sans travaux prêt relais mobilité (selon le cas)

attestation notariée mentionnant l’adresse et le prix du terrain ou le compromis de vente (mentionnant les coordonnées du notaire)

selon le cas : contrat de construction, de réservation, justificatif du coût de la construction, compromis de vente ou devis tamponnés et signés

et attestation précisant le respect des performances

énergétiques de la norme RT2005 (RTAA pour les DOM) permis de construire ou récépissé de dépôt

attestation de primo-accession (*)

(*) documents joints au dossier ou à télécharger sur notre site : amallia.fr

devis de moins de 6 mois tamponnés et signés des entrepreneurs ou factures de moins de 3 mois ou attestation d’une association PACT ou CAL et engagement sur l’honneur du respect des performances énergétiques RT2005 après travaux (RTAA pour les DOM)

attestation notariée de propriété de moins de 3 mois ou compromis de vente précisant le prix du logement et diagnostic de performance énergétique (compris entre niveau A et D) justificatif de mutation professionnelle si c’est le cas

attestation notariée précisant la valeur vénale du bien à vendre ou mandat de vente ou expertise

attestation de l’entreprise (*)

A

B

C D

E

F

G H I

LES PIèCES à JOINDRE

amallia.fr

OU

(9)

9 nature

de l’opération modalités

de règlement destinataires

des fonds

• acquisition de terrain

+ construction • sur appel de fonds

du notaire • le notaire

• construction ou transformation d’un local en logement

• sur présentation d’appel de fonds du constructeur

ou sur présentation des factures originales avec "bon à payer"

et garantie de livraison pour les CCMI

• les emprunteurs

• achat d’un logement

• sur appel de fonds du notaire

ou sur présentation par l’emprunteur d’une attestation notariée mentionnant la date de la signature de

l’acte de vente (moins de 3 mois)

• le notaire

• les emprunteurs

• prêt relais mobilité • sur appel de fonds

du notaire • le notaire

amallia.fr

OU

LES CONDITIONS DE DÉBLOCAGE

DES PRêTS

(10)

Allianz - Direction des Opérations Collectives - Emprunteurs - TSA 31007 - 67018 Strasbourg Cedex - Tél : 0978 978 018 - Fax : 01 30 68 72 38 - Courriel : collemp@allianz.fr

Votre interlocuteur pour toutes demandes est: AMALLIA Services – Courtage en Assurances – 51, boulevard Vivier Merle – 69403 Lyon Cedex 03

Je soussigné, Nom Prénom

Nom de jeune fille

Né(e) le Profession exercée ___________________________________________________________________________________

☐

sans emploi Adresse __________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________ Code postal Ville ____________________________________________________________________

Qualité

☐

Emprunteur

☐

Co-emprunteur

☐

^Caution

Je suis affilié au régime de la Sécurité sociale?

☐

^oui

☐

^non

demande à bénéficier des garanties Décès / Perte Totale et Irréversible d’Autonomie / Arrêt de Travail du contrat d’assurance collective n° 5218.

Je désigne comme bénéficiaire de ladite assurance AMALLIA à concurrence des sommes qui lui sont dues à la date d’exigibilité des capitaux et le bénéficiaire ci-après pour le surplus éventuel ___________________________________________________________________________________________________________________________

En l’absence de désignation de bénéficiaire, les sommes dues en surplus seront réglées par ordre de préférence au conjoint non séparé de droit, à défaut,mes héritiers.

Je demande que la couverture de mon prêt soit répartie de la façon suivante.

☐

1 tête : capital entier

☐

2 têtes : capital entier sur chaque tête

☐

2 têtes : capital à 50 % sur chaque tête

Je déclare avoir pris connaissance des garanties offertes par le contrat souscrit par AMALLIA et reconnais avoir reçu une notice résumant mes droits et obligations.

Je déclare avoir reçu le dépliant relatif aux recommandations de la Convention AERAS et en avoir pris connaissance.

A _________________________________________ le .

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite « Lu et Approuvé ».

Conditions particulières de l’Assurance

Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu’ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services). Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l’adresse DQRCDDV@ allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier 1304 - 20 place de Seine - 92086 Paris La Défense Cedex.

Demande Individuelle d’Affiliation

LIA05860 - V02/12 - Imp02/12 - Création graphique Allianz

Allianz Vie

Société anonyme au capital de 643 054 425 euros 340 234 962 RCS Paris

Siège social : 87, rue de Richelieu,75002 Paris www.allianz.fr

Entreprise régie par le Code des assurances (article R 310-5 CDA)

Autorité chargée du contrôle d’Allianz Vie : Autorité de contrôle prudential (ACP) 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09

AMALLIA

Association loi 1901 déclarée à la Préfecture le 8 février 1954

SIREN 779860840 3 avenue G. Pompidou 69003 Lyon

Cadre réservée à l’organisme bénéficiaire Cadre réservé à l’Assureur

Numéro du prêt ____________________________________ Durée du prêt _____________________________________ Décision à effet du Montant du prêt ____________________________________

Destination du prêt :

☐

5218/000 Prêt Immobilier Action Logement

☐

5218/000 Prêt relais

☐

5218/000 Prêt Propriétaire-bailleur

☐

5218/400 VEFA

☐

Acceptation normale

☐

Décès seul Pourcentage à assurer :

☐

1 tête - 100 %

☐

2 têtes - 100 %

☐

2 têtes - 50 %

☐

Décès + PTIA Durée du différé d’amortissement ________________________________________________________________________

☐

^Exclusion

Montant du terme de remboursement _____________________________________________________________________

☐

^Refus

Exemplaire Assureur - DOC 2012-1 1/6



(11)

Questionnaire d’état de santé simplifié Important !

Pour assurer la confidentialité, vous pouvez transmettre ce questionnaire et les éventuelles pièces médicales dans l’enveloppe confidentielle qui vous a été remise, à l’attention du Médecin Conseil – Service médical – AMALLIA Services – Courtage en Assurances – 51, boulevard Vivier Merle – 69403 Lyon Cedex 03. Vous y êtes formellement invité si vous déclarez dans ce questionnaire des pathologies ou séquelles d’accident, ou si l’une de vos réponses aux questions posées est positive.

Nom N° de code

Prénom

Répondre par oui ou non

1. Êtes-vous actuellement en état d’incapacité de travail totale ou partielle par suite de maladie ou d’accident ? ____________________________

2. Suivez-vous ou devez-vous suivre un traitement médical répétitif ou d’une durée supérieure à trois mois ? _____________________________

3. Devez-vous, à votre connaissance, subir une intervention chirurgicale ? _________________________________________________________

4. Êtes-vous atteint d’une infirmité congénitale ou acquise ou bénéficiez-vous d’une pension d’invalidité ? ________________________________

5. Au cours des cinq dernières années:

a – Avez-vous dû interrompre votre travail plus de trente jours consécutifs, pour maladie ou accident ? ________________________________

b – Avez-vous suivi un traitement médical répétitif ou d’une durée supérieure à trois mois ? _________________________________________

c – Avez-vous subi une intervention chirurgicale ? _________________________________________________________________________

6. Avez-vous subi un test, qui s’est révélé positif, de dépistage de la séropositivité aux virus de l’hépatite ou à l’un des virus de l’immuno

déficience humaine? ______________________________________________________________________________________________________

Si oui indiquez : le test subi _____________________________________________________ la date

Si la réponse est oui à l’une des questions, le proposant à l’assurance devra obligatoirement répondre au questionnaire situé au verso.

J’atteste avoir répondu avec exactitude et sincérité tant au présent questionnaire d’état de santé qu’aux déclarations figurant sur ma demande individuelle d’affiliation correspondante, n’avoir rien déclaré ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l’Assureur. Je confirme avoir relu mes déclarations avant signature et reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l’article L 113.8 du Code des assurances dont un extrait est reproduit ci-après.

Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article L 132-26, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’Assuré a été sans influence sur le sinistre.

Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion de la présente demande. Elles pourront, sauf opposition de votre part, aussi être utilisées par les différentes sociétés et partenaires du groupe Allianz en France et leurs réseaux, dans un but de prospection pour les produits qu’ils distribuent (assurances, produits bancaires et financiers, services).

Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l’adresse DQRCDDV@ allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier 1304 - 20 place de Seine - 92086 Paris La Défense Cedex.

La signature du présent Questionnaire d’État de Santé simplifié vaut acceptation tacite de votre part pour sa transmission au Service Médical d’AMALLIA Services et de son réassureur si nécessaire, dans le respect du secret médical.

A ________________________________________________________________ le

Signature de la personne demandant à être assurée, précédée de la mention manuscrite « Lu et Approuvé »

5 2 1 8

DOC 2012-1 3/6



(12)

Nom N° de code

Prénom

Important ! Pour assurer la confidentialité, vous pouvez transmettre ce questionnaire et les éventuelles pièces médicales dans l’enveloppe confidentielle qui vous a été remise, à l’attention du Médecin Conseil – Service médical – AMALLIA Services – Courtage en Assurances – 51, boulevard Vivier Merle – 69403 Lyon Cedex 03. Vous y êtes formellement invité si vous déclarez dans ce questionnaire des pathologies ou séquelles d’accident, ou si l’une de vos réponses aux questions posées est positive.

Questionnaire d’état de santé

Les réponses à ce questionnaire doivent être écrites obligatoirement de la main de la personne demandant à être assurée, qui doit prendre seule connaissance des questions et y répondre seule, soit sur place, soit à son domicile.

Questions Répondre par Si vous répondez OUI,merci de donner les précisions demandées

OUI ou NON

J’atteste avoir répondu avec exactitude et sincérité tant au présent questionnaire d’état de santé qu’aux déclarations figurant sur ma demande individuelle d’affiliation correspondante, n’avoir rien déclaré ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l’Assureur. Je confirme avoir relu mes déclarations avant signature et reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l’article L 113.8 du Code des assurances dont un extrait est reproduit ci-après.

Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article L 132-26, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’Assuré a été sans influence sur le sinistre.

Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant, soit en adressant un mail à l’adresse DQRCDDV@ allianz.fr, soit en adressant un courrier auprès de : Allianz - Informatique et Libertés - Tour Neptune - Case Courrier 1304 - 20 place de Seine - 92086 Paris La Défense Cedex. La signature du présent Questionnaire d’État de Santé simplifié vaut acceptation tacite de votre part pour sa transmission au Service Médical d’AMALLIA Services et de son réassureur si nécessaire, dans le respect du secret médical.

A ______________________________________________________________ le

Date et signature de la personne demandant à être assurée, précédée de la mention manuscrite « Lu et Approuvé »

DOC 2012-1 4/6

5 2 1 8

1 Quels sont vos : taille, poids ? ___________________________________ Taille ___________________ cm Poids ______________________ kg 2 Êtes-vous actuellement en état d’incapacité de travail totale ou partielle par

suite de maladie ou d’accident ? _________________________________ Depuis quand ? ____________________________________________

Pour quelles raisons ? ________________________________________

_________________________________________________________

3 Suivez-vous ou devez-vous suivre un traitement médical ? ___________ Nature et durée du traitement _________________________________

_________________________________________________________

4a Avez-vous souffert au cours des cinq dernières années de maladies ou d’accidents ayant entraîné des arrêts de travail de plus de trente jours : • par suite de maladie(s) ? ___________________________________

Nature ___________________________________________________

_________________________________________________________

Dates d’arrêt et de reprise ____________________________________

Séquelles ? ________________________________________________

ou/et

• par suite d’accident(s) ? ____________________________________ Nature ___________________________________________________

_________________________________________________________

Dates d’arrêt et de reprise ____________________________________

Séquelles ? ________________________________________________

4b Avez-vous souffert au cours des cinq dernières années de maladies ou d’accidents ayant entraîné un traitement médical répétitif ou supérieur à trois mois ? _______________________________________________

À quelles dates ? ___________________________________________

Nature et durée du traitement _________________________________

_________________________________________________________

5a Avez-vous subi au cours des cinq dernières années une intervention

chirurgicale ? ______________________________________________ Laquelle ? ____________________

À quelle date ? _____________________________________________

_________________________________________________________

Séquelles ? ________________________________________________

_________________________________________________________

5b Devez-vous subir une intervention chirurgicale ? ___________________ Laquelle ? _________________________________________________

À quelle date ? _____________________________________________

6 Êtes-vous atteint d’une infirmité ? _______________________________ Laquelle ? _________________________________________________

Séquelles ? ________________________________________________

_________________________________________________________

7 Quelle que soit la date de l’événement :

Avez-vous subi un test de dépistage de la séropositivité à l’un des virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou des hépatites, dont l’un des résultats indique la mention « positif » ? ___________________________

À quelles dates ? ___________________________________________

_________________________________________________________

Lesquels ? ________________________________________________

_________________________________________________________

(joindre les comptes rendus des examens concernés) 8 Avez-vous des séquelles :

a- résultant d’une maladie ? ___________________________________ Lesquels ? ________________________________________________

_________________________________________________________

b- résultant d’un accident ? ____________________________________ Nature de la maladie ________________________________________

Date de l’accident ___________________________________________

Nature des blessures ________________________________________

Date de consolidation ________________________________________

Séquelles ? ________________________________________________

9 Êtes-vous titulaire d’une pension ? ______________________________

☐

Civile

☐

Accident du travail

☐

Militaire Taux ___________________________%

(joindre le descriptif des infirmités pensionnées) 10 Avez-vous été refusé ou accepté à des conditions spéciales par Allianz au

titre d’un contrat d’assurance sur la vie ? _________________________ Motif et date ? _____________________________________________

_________________________________________________________

Nature des restrictions de garantie _____________________________

_________________________________________________________

Taux de surprime (éventuellement) _____________________________

(13)

DOC 2012-1 2/6

(14)

Nom de jeune fille

☐

Qualité

☐

Emprunteur

☐

Co-emprunteur

☐

^Caution

☐

^oui

☐

^non

☐

Fait à Lyon, le . pour Allianz Vie.

Demande Individuelle d’Affiliation

☐

5218/400 VEFA

☐

Acceptation normale

☐

1 tête - 100 %

☐

2 têtes - 100 %

☐

2 têtes - 50 %

☐

^Exclusion

☐

^Refus

Allianz Vie

AMALLIA

Exemplaire Assuré - DOC 2012-1 5/6

(15)

Nom de jeune fille

☐

Qualité

☐

Emprunteur

☐

Co-emprunteur

☐

^Caution

☐

^oui

☐

^non

☐

Fait à Lyon, le . pour Allianz Vie.

Demande Individuelle d’Affiliation

☐

5218/400 VEFA

☐

Acceptation normale

☐

1 tête - 100 %

☐

2 têtes - 100 %

☐

2 têtes - 50 %

☐

^Exclusion

☐

^Refus

Allianz Vie

AMALLIA

Exemplaire Contractant - DOC 2012-1 6/6

(16)

1/6 DOC 2012-1

COM05861 - V01/12 - Imp01/12 - Création graphique Allianz

Notice d’information relative à la convention d’assurance collective nº 5218 souscrite auprès d’Allianz Vie - 87, rue de Richelieu - 75002 Paris, dénommé l’Assureur par AMALLIA - 3, avenue Georges Pompidou - 69003 Lyon, dénommé la Contractante.

Référence notice n° 5218 - 01/2012.

Article 1 – Objet de la Convention

La présente Convention a pour objet de garantir le paiement d’un capital en cas de décès ou de perte totale et irréversible d’autonomie de l’Assuré et de prestations correspondant à tout ou partie des échéances des prêts en cas d’arrêt de travail de l’Assuré par suite de maladie ou d’accident et ce, aux personnes auxquelles AMALLIA, ci-après dénommée le Prêteur, accorde des prêts.

Toutefois, lorsque la personne à assurer n’exerce pas une activité professionnelle fiscalement déclarée¹ lui procurant des rémunérations ou des bénéfices, elle est garantie pour les seuls risques de décès et de perte totale et irréversible d’autonomie tant qu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle.

Le présent contrat relève de la loi française.

Article 2 – Groupe assuré

Sont admissibles à l’Assurance les personnes auxquelles le prêteur accorde un prêt dont les caractéristiques sont définies ci-après.

Si un prêt est accordé solidairement à plusieurs personnes, chaque co-emprunteur peut être admis à l’Assurance, soit à concurrence du montant global du prêt, soit pour une fraction de ce montant.

En outre, les personnes ayant la qualité de caution garantissant la solvabilité de l’emprunteur, peuvent solliciter leur admission à l’Assurance à concurrence du montant de leur engagement vis-à-vis du prêteur.

Toutefois, en cas d’arrêt de travail de la personne ayant la qualité de caution, les prestations prévues seront versées à condition que cette dernière ait remboursé au moins six échéances du prêt et tant que le débiteur principal demeure insolvable.

Les personnes à assurer ne doivent pas avoir dépassé leur 65^e anniversaire à la date de signature de leur demande d’affiliation.

Les emprunteurs retraités à la date de souscription de l’assurance ne seront couverts que pour la seule garantie Décès.

Article 3 – Caractéristiques des prêts assurables

Sont assurables les prêts libellés en euros, rédigés en français et souscrits auprès d’un établissement de crédit situé en France métropolitaine ou dans les départements et régions d’outre-mer ou dans les collectivités d’outre-mer ou à Monaco.

Prêts immobiliers « Action logement »

Ces prêts, dont le taux d’intérêt est inférieur ou égal au taux maximum fixé par la réglementation, sont destinés au financement ou à l’amélioration de la résidence principale.

Ils ont une durée maximum de vingt cinq ans, et sont amortissables, avec possibilité de différé, par mensualités constantes.

Ils peuvent faire l’objet d’un seul ou de plusieurs déblocages.

Prêts relais

D’une durée maximum de deux ans, ces prêts sont remboursables en une seule fois à une date limite (terme) déterminée d’un commun accord entre le prêteur et la personne à assurer. Les intérêts sont réglés périodiquement soit in fine.

Prêts propriétaire-bailleur

Ces prêts, dont le taux d’intérêt est inférieur ou égal au taux maximum fixé par la réglementation, sont consentis à des investisseurs particuliers privés.

Ils ont une durée maximum de quinze ans et sont amortissables, sans différé, par mensualités constantes.

Ils peuvent faire l’objet d’un seul ou de plusieurs déblocages.

Article 4 – Affiliation à l’Assurance

Toute personne qui demande à être affiliée à l’Assurance est tenue de :

• remplir et signer la demande, prévue à cet effet, remise par la Contractante;

• justifier de son état de santé en se soumettant aux formalités fixées par l’Assureur.

L’Assureur se réserve le droit de subordonner son acceptation à la production de toute information qu’il juge nécessaire, d’accepter l’affiliation d’une personne à des conditions spéciales de garantie de tarif ou de la refuser.

L’Assureur et la Contractante s’engagent à respecter les dispositions de la convention AERAS (signée le 6 juillet 2006 loi n° 2007-131 du 31 janvier 2007) contenues dans le dépliant remis par le conseiller qui vous propose d’adhérer au présent contrat. Si la garantie arrêt de travail ne peut être accordée à la personne à assurer ou si elle est acceptée avec exclusion, l’Assureur lui proposera chaque fois que cela sera possible, la garantie d’invalidité spécifique définie en fonction du taux d’invalidité fixé par la convention AERAS et apprécié par référence au barème annexé au Code des pensions civiles et militaires. Si l’Assureur propose cette garantie, la personne à assurer doit donner son accord pour qu’elle soit mise en jeu. De plus, si l’éventuelle majoration de cotisation demandée par l’Assureur a pour effet que la cotisation globale représente plus que la valeur fixée par la convention AERAS dans le taux effectif global (TEG) de l’emprunt, la personne à assurer sera informée des conditions à respecter pour que celle-ci soit limitée à cette valeur ou au taux contractuel sans majoration si ce taux est supérieur à cette valeur. Ces conditions définies par la convention AERAS sont rappelées dans les conditions spécifiques remises à l’Assuré au moment de l’affiliation.

1 À l’exception des conjoints non salariés des artisans, commerçants ou de personne exerçant toute autre profession libérale et qui ayant la qualité de co-emprunteur, apportent une collaboration effective et régulière à l’emprunteur.

Notice d’Information

(17)

2/6 DOC 2012-1

Déclaration et limitation des capitaux à assurer Déclaration

Sur la demande d’affiliation signée par la personne à assurer, le prêteur indique les caractéristiques du prêt ainsi que le pourcentage du capital à garantir sur la tête de cette personne.

En cas de prêt réalisé par tranches successives, l’affiliation à l’Assurance donne lieu à l’établissement d’une seule demande par personne à assurer; le capital à garantir sur chaque tête correspond au montant global du prêt (ou à une fraction de ce montant).

Limitation

En cas de pluralité d’Assurés pour une même opération, l’engagement de l’Assureur est limité au montant des capitaux et prestations dues pour un Assuré avec quotité à 100 %.

Article 5 – Affiliation - Prise d’effet des garanties

Admission dans le groupe assuré

La personne qui demande son affiliation au contrat fait partie du groupe assuré dés lors que l’affiliation a été acceptée par l’Assureur.

L’admission définitive à l’Assurance Collective est constatée par l’envoi d’une copie de la demande individuelle d’affiliation mentionnant les conditions particulières d’acceptation.

Prise d’effet des garanties

Les garanties deviennent effectives le jour de la remise des fonds, que les fonds aient été débloqués partiellement ou totalement.

La prise d’effet des garanties doit intervenir dans les six mois, sauf pour les VEFA dans les douze mois, qui suivent la délivrance d’une copie de la demande individuelle d’affiliation mentionnant les conditions particulières d’acceptation.

Article 6 – Maintien dans l’Assurance

Sauf en cas de réticence, d’omission ou de déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi, l’Assuré une fois admis ne peut être exclu de l’Assurance contre son gré, tant qu’il fait partie du groupe des Assurés.

Il est bien entendu que si l’Assuré cessait de payer ses cotisations, le prêteur l’exclurait du groupe des Assurés selon les modalités prévues par le Code des assurances.

En cas de résiliation de la présente Convention par l’une ou l’autre des parties, les garanties sont maintenues aux Assurés, sauf accord entre les Parties, jusqu’au terme des opérations de prêts, le paiement, pour leur compte, des cotisations dues étant effectué par le prêteur à l’Assureur.

Article 7 – Cessation des garanties

L’Assuré cesse d’être garanti:

• le jour où le prêt a été intégralement remboursé;

• à la date de déchéance du terme prononcée par le prêteur;

• lorsque la limite d’âge prévue pour chaque garantie est atteinte, 75 ans pour la garantie décès, 65 ans pour les garanties perte totale et irréversible d’autonomie et arrêt de travail. Dans le cas où l’amortissement des prêts se prolongerait au-delà de ces limites, l’Assuré ne bénéficierait plus des garanties correspondantes.

• lorsqu’il cesse de faire partie du groupe des Assurés.

Article 8 – Capital et bénéficiaires en cas de décès

En cas de décès de l’Assuré avant son 75^e anniversaire, l’Assureur verse, à concurrence de la fraction du prêt garantie sur la tête de cette personne :

• au prêteur:

− le capital restant dû en principal au jour du décès, figurant au tableau d’amortissement;

− les agios courus depuis l’échéance précédente jusqu’au jour du décès;

• aux bénéficiaires désignés sur le bulletin d’affiliation:

− la partie du prêt éventuellement non débloquée à la date du décès.

Si, à la date du décès, la désignation bénéficiaire s’avère caduque le capital est versé en priorité au conjoint non séparé de droit, à défaut par parts égales aux enfants nés ou à naître (vivants ou représentés) à défaut aux ascendants, à défaut aux héritiers.

Remarque

Toute échéance se situant le jour du décès est réputée payable postérieurement à cette date.

Article 9 – Paiement anticipé du capital décès en cas de perte totale et irréversible d’autonomie

S’il est établi qu’un Assuré est atteint avant son 65^e anniversaire, de perte totale et irréversible d’autonomie, l’Assureur verse par anticipation le montant du capital prévu en cas de décès, dans les conditions suivantes:

• L’Assureur soumet l’intéressé à une expertise médicale. Est considéré en état de perte totale et irréversible d’autonomie, l’Assuré qui, par suite de maladie ou d’accident survenu postérieurement à l’entrée dans l’Assurance ne peut définitivement plus se livrer à aucune activité lui procurant gain ou profit et doit avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. L’Assuré est réputé atteint de perte totale et irréversible d’autonomie au jour fixé par le Médecin Expert désigné par l’Assureur, sans que cette date puisse être antérieure de plus de six mois à la date de déclaration de la perte d’autonomie.

• Cependant, sera automatiquement considéré en état de perte totale et irréversible d’autonomie, l’Assuré ayant une activité salariée, dès lors qu’il sera classé par la Sécurité sociale parmi les Invalides de 3e catégorie, ou qu’il bénéficiera d’une pension par accident du travail avec majoration pour assistance d’une tierce personne. L’Assuré est réputé atteint de perte totale et irréversible d’autonomie à la date d’effet fixée sur la notification adressée par la Sécurité sociale.

Les cotisations cessent d’être dues à la date de règlement du capital, l’Assuré cesse alors de bénéficier des garanties de l’Assurance.

(18)

3/6 DOC 2012-1

Article 10 – Assurance en cas d’arrêt de travail

Définition de la garantie

Lorsque, par suite d’accident ou de maladie, l’Assuré est dans l’obligation de cesser totalement son activité professionnelle, l’Assureur prend en charge, conformément au tableau d’amortissement, les échéances du prêt dans les conditions ci-après.

Conditions d’ouverture du droit aux prestations Pour bénéficier des prestations, l’Assuré doit, à la date de l’arrêt de travail:

• exercer une activité professionnelle fiscalement déclarée lui procurant des rémunérations ou des bénéfices¹. Est assimilé à un Assuré exerçant une activité professionnelle, un Assuré qui perçoit du Pôle Emploi une indemnisation au titre de l’assurance chômage,

• être âgé de moins de 65 ans.

Délai de franchise

Le droit aux prestations prend effet à compter du 91^e jour d’arrêt de travail total et ininterrompu. Ce délai de franchise débute le premier jour de l’arrêt. Toutefois, si les fonds n’ont pas été débloqués à l’expiration du délai de franchise, le point de départ du calcul de cette franchise est reporté à la date de déblocage desdits fonds.

Montant des prestations

Tant que l’arrêt de travail est total et médicalement justifié par l’Assuré et reconnu par l’Assureur, celui-ci prend en charge les échéances (capital, intérêts et cotisations d’assurance inclus) à concurrence de la fraction du prêt garantie sur la tête de l’Assuré, et au prorata du nombre exact de jours d’arrêt de travail justifiés.

Dans le cas d’un prêt relais, l’Assureur verse les intérêts et la cotisation d’assurance venant à échéance au cours de l’arrêt de travail. En aucun cas, l’Assureur ne versera le capital prêté même si celui-ci vient à échéance pendant une période d’arrêt de travail.

Toute reprise,même partielle, d’une activité professionnelle entraîne l’interruption du service des prestations.

À tout moment, l’Assureur se réserve le droit de demander à l’Assuré de se soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin désigné par l’Assureur, afin que soit apprécié l’état d’incapacité.

Les prestations sont alors:

• soit maintenues intégralement si le degré « n % » d’incapacité est au moins égal à 66 % ;

• soit réduites si le degré « n % » d’incapacité est inférieur à 66 % mais supérieur à 33 % ; le montant de la prestation est alors égal à n - 33 fois le montant de la prestation totale ;

• soit supprimées si le degré « n % » est inférieur ou égal à 33 %.

Le degré «n» d’incapacité est déterminé selon le barème ci-après, en fonction du taux d’incapacité professionnelle et du taux d’incapacité fonctionnelle fixés par le médecin de l’Assureur.

Taux d’incapacité

professionnelle Taux d’incapacité fonctionnelle

20 30 40 50 60 70 80 90 100

10 – – – 29,24 33,02 36,59 40,00 43,27 46,42

20 – – 31,75 36,94 41,60 46,10 50,40 54,51 58,48

30 – 30,00 36,54 42,17 47,62 52,78 57,69 62,40 66,94

40 25,20 33,02 40,00 46,42 52,42 58,09 63,50 68,68 73,68

50 27,14 35,57 43,09 50,00 56,46 62,57 68,40 73,99 79,37

60 28,85 37,80 45,79 53,13 60,00 66,49 72,69 78,62 84,34

70 30,37 39,79 48,20 55,93 63,16 70,00 76,52 82,79 88,79

80 31,75 41,60 50,40 58,48 66,04 73,19 80,00 86,54 92,83

90 33,02 43,27 52,42 60,82 68,68 76,12 83,20 90,00 96,55

100 34,20 44,81 54,29 63,00 71,14 78,84 86,18 93,22 100,00

Rechute

Toute reprise du travail d’une durée inférieure ou égale à quatre-vingt-dix jours donne lieu à une simple suspension du service des prestations qui est repris sans application du délai de franchise, dès lors que le nouvel arrêt a les mêmes causes que celui indemnisé précédemment.

Cessation du service des prestations L’Assuré cesse de bénéficier des prestations :

• le jour de la reprise d’une quelconque activité même à temps partiel et y compris en mi-temps thérapeutique ;

• dès que le degré « n % » d’incapacité devient inférieur ou égal à 33 % ;

• le jour où la déchéance du terme a été prononcée ;

• le jour où le prêt a été intégralement remboursé ;

• le jour de l’entrée en jouissance de sa retraite ou préretraite liquidée au titre de son activité professionnelle sauf en cas de mise à la retraite pour inaptitude.

Dans ce cas, l’Assureur continue la prise en charge de l’Arrêt de Travail sous réserve que l’Assuré continue à remplir les autres conditions prévues par le contrat,

• et au plus tard, le jour de son 65^e anniversaire.

1 Pour les conjoints non salariés co-emprunteurs : apporter la preuve d’une collaboration effective et régulière à l’emprunteur principal (par la production de tout document officiel : extrait K bis, compte-rendu d’assemblée générale…).

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