PLAN DE LA PRÉSENTATION HISTORIQUE DU SI

L’APPROCHE BIOPSYCHOSOCIALE DES INFIRMIÈRES CLINICIENNES EN SUIVI INTENSIF DANS LA

COMMUNAUTÉ, LÀ OÙ L’ÉVALUATION DE LA CONDITION PHYSIQUE ET MENTALE PREND TOUT SON SENS !

PAR :

LUCE CÔTÉ, INF. M.ED

AMÉLIE DESBIENS TREMBLAY, INF. CLINICIENNE / SAC NELLIE FILLION, INF. CLINICIENNE

SIMON ROULX, INF. CLINICIEN

PLAN DE LA PRÉSENTATION

 Historique du service SI

 But et définition du service

 Critères de sélection et clientèles desservies

 Services offerts et principes d’interventions

 Caractéristiques du modèle

 Rôle de l’infirmière clinicienne dans l’équipe

 L’évaluation, l’intervention vs réalités SI

 Vignettes cliniques

 Références

HISTORIQUE DU SI

 Le modèle PACT a été développé à l'origine au début des années 70 au Mendota State Hospital de Madison au Wisconsin en déplaçant le personnel infirmier et professionnel d'une unité de soins à l'extérieur de l'hôpital pour traiter et suivre les patients dans la communauté (Stein et Test, 1976, Gold Award,1974, 2000).

HISTORIQUE DU SI

 Une équipe SI doit véhiculer le traitement médical auprès des personnes réfractaires au traitement psychiatrique……et se concentrer sur le suivi des clients les plus difficiles qui échappent aux services traditionnels offerts habituellement en clinique externe (Guy, 1997).

HISTORIQUE DU SI

 Dans la mesure où les besoins des personnes suivies en psychiatrie sont complexes et variés, une équipe SI s'insère dans un dispositif de soins psychiatriques au sein d'un territoire pour le compléter et non pour le remplacer (Stein et Al., 1990).

BUT D’UN SERVICE SI

 Le but de ce service est de permettre, avant tout, aux personnes atteintes de troubles sévères, de pouvoir vivre chez eux, de façon automne et sécuritaire, comme tout autre citoyen en a la possibilité.

 De permettre, à chaque personne souffrant d’un trouble grave de SM, de vivre leur processus de rétablissement de façon normalisante.

CE QU’EST LE SUIVI INTENSIF

 Il s’agit d’une équipe interdisciplinaire (qui forme un esprit de corps) qui assure au quotidien à même la communauté (in vivo), le traitement, le soutien et la réadaptation des personnes vivant avec un trouble de santé mentale grave et qui assure une disponibilité24/7

CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ

 Clientèle adulte (fin d’adolescence)

 Clients réfractaires ou ne répondant pas au traitement psychiatrique traditionnel

 Personnes souffrant de troubles mentaux graves de la lignée psychotique

 Personnes présentant une symptomatologie mal maîtrisée (visites fréquentes à l’hôpital)

CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ (SUITE)

 Personnes ayant des incapacités fonctionnelles importantes les empêchant d’accomplir les activités de la vie quotidienne.

 Personnes au prise avec des problèmes de toxicomanie ou de comportements qui compromettent leur intégration sociale.

 Personnes susceptibles de sombrer dans l’itinérance ou d’avoir des démêlés avec la justice.

PRINCIPES D’INTERVENTION

 Approche proactive et tenace (visites et recherche active dans le milieu)

 Approche individualisée, flexible, sur mesure (ex;

réduction des méfaits)

 Responsabilité globale du client (bio-psycho- sociale)

 Services non limités dans le temps, au rythme de la personne

CARACTÉRISTIQUES DU MODÈLE

 Ratio bas 8-10 clients / intervenant

 Case load partagé par une équipe de professionnels travaillant en interdisciplinarité

 Service intégré de toxicomanie

 Service intégré en réinsertion socioprofessionnelle

 Psychiatre intégré dans l’équipe

 Plan d’intervention élaboré en partenariat avec le client/famille (minis-équipes)

L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE

 chef d’équipe

 Infirmière clinicienne

 pair-aidant

 psychiatre

 psycho éducateur

 secrétaire

 spécialiste en toxicomanie

 spécialiste en réinsertion socioprofessionnel

 travailleur social

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS L’ÉQUIPE

 Évaluation de l’état de santé physique

 Gérer le système de médication, administrer et documenter le traitement médical…

 Distinction entre administration et distribution

 Respect des 5 bons

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS L’ÉQUIPE

 Coordination/Communication des traitements et services avec partenaires (pharmaciens, omnipraticiens, dentistes, urgence, établissements de santé, etc…)

 Éducation continue auprès des clients, des familles et des autres membres de l’équipe (Activités liées à l’enseignement, la prévention et

la promotion de la santé)

 Accompagnement de la clientèle aux RDV médicaux

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS L’ÉQUIPE

 Disponibilité auprès des membres de l’équipe pour toutes questions médicales

 Coordination de services de médicaments

 Participe aux réunions cliniques et aux mini-équipes

 Participe aux services de garde et d’intervention de crises

 Caseload un peu moins élevé

 Offre les services in vivo

L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE AU SI…

…UNE VISION GLOBALE

Physiques:

Salubrité des lieux, qualité de l’air et de l’eau, milieu de vie adapté à la condition physique de l’individu, etc.

L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE…UNE VISION GLOBALE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Sociaux:

Dynamique familiale, réseau social, risque d’isolement, milieu

communautaire

L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE…UNE VISION GLOBALE FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Culturels:

Perception de la maladie & de la médication, dépendance au système, etc.

Spirituels:

Accommodement respect des croyances et visions, etc.

L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LA CONDITION DE SANTÉ MENTALE

 Apparence générale

 Comportement/relationnelle

 Humeur/affect

 Langage/discours

 Pensée

 Perceptuelle

 Cognitif

L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LA CONDITION DE SANTÉ PHYSIQUE

 ATCD familiaux (ex: cancer du sein, colorectal)

 Allergie

 Soins bucco-dentaires

 La vision

 La douleur

 Condition cardiorespiratoire

 Condition métabolique/gastrique

 L’intégrité de la peau

 Élimination

 Alimentation/hydratation

 Maladie chronique (ex: Sclérose en plaque)

L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: LE VOLET SOCIAL

 Milieu de vie

 Conditions de vie

 Réseau social et familial

 Les loisirs et occupations

 AVQ/AVD

 Les finances

 L’aptitude

L’ÉVALUATION INFIRMIÈRE: Gestion des risques

 Abus de substances

 Gestion des risques physiques

(automutiliation, effets secondaires, etc)

 Suicidaire

 Hétéroagressif

Parce que la santé, c’est global…

(Équilibre sur les plans physique, mental et psychosocial…)

LA RÉALITÉ SI…

 Les troubles concomitants

 Les troubles physiques qui interfèrent dans l’évaluation de la condition mentale

 Aspects vigilances (TPL/Troubles de cpt)

 Les principes d’interventions infirmières

 La coordination de services

 Les aspects légaux

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE

Monsieur Poitier

Ontosystème

 Homme, 38 ans, père de deux enfants, originaire de Montréal,célibataire, demeure à Sherbrooke ad 2012, secondaire II, avec une difficulté marqué à lire et écrire

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE (SUITE)

 Prestataire de l’aide social avec contrainte sévère à l’emploi

 Aime regarder la télévision, écouter de la musique.

 A pour objectif de retourner en appartement autonome

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE…(SUITE)

 Dx de l’axe 1: Psychose non spécifique vs toxique sous Abilify Maintena

 Dx de l’axe 2: TP antisocial + schizotypique

 Toxicomane, cleptomane

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE…(SUITE)

Microsystème

 Présentement en détention en Estrie

 Possède un appartement prêt du centre-ville de Sherbrooke, sans emploi en raison du Dx principal

 Entretient relations avec gens de son unité carcérale, sa mère et sa tante à distance

 Lien de confiance significatif avec l’équipe du SI

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE…(SUITE)

Mésosystème

 Travailleur social

 Urgence détresse

 Infirmière en santé mental

 Organismes communautaires

 Nutritionniste

 Médecin

 Psychoéducateur

 Service de police

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE…(SUITE)

Exosystème

 Sous ordonnance de traitement et d’hébergement ad 2017

 Judiciarisation

 Fiducie volontaire

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE…(SUITE)

Interventions

 Coordonner ordonnances de départ avec équipe d’endocrinologue

 Assurer logement

 Contact avec pharmacie communautaire

 Livraison mdx 2 fois/jour + supervision doses d’insuline

 Partenariat avec service de police

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE ÉCOLOGIQUE…(SUITE)

Interventions (suite)

 Accompagnement a/n des démarches judiciaires

 Coordonner démarche avec aide sociale

 Accompagnement épiceries + RDV médicaux

PTI

PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)

CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date Heu

re N^o Problème ou besoin prioritaire

Initial es

RÉSOLU/

SATISFAIT Professionnels/

Services concernés Date Heu

re Initial

es 2015-

04-06 10 :0

0 1 Psychose non spécifique SR

2 Diabète de type 1 SR

3 Risque d’isolement social SR

4 Surpoids SR

5 Toxicomanie SR

SUIVI CLINIQUE Date Heur

e N^o Directive infirmière Initiale

s

CESSÉE/RÉALISÉE Date Heur

e Initiale

s 2015-

04-06 15 :0

0 1 Appliquer directive PII du Suivi Intensif (Dir. équipe

SI) SR

1/3 Valoriser la verbalisation des sentiments et préoccupations du patient (Dir. équipe SI) SR 1/5 Utiliser des consignes courtes, claires, précises et

adapter nos enseignements au client (Dir. équipe SI) SR 2/4

Compléter l’enseignement sur le diabète en lien avec le surpoids et remettre d’autres documentations sur le sujet au besoin (Dir.Inf)

SR 2/4 Évaluer motivation de participer au défi 5/30 et si

désiré faire l’enseignement des biens faits (Dir. inf) SR 1/5 Évaluer l’organisation des AVD+AVQ q visite (Dir.

équipe SI) SR

3/4/Souligner les forces personnelles et familiales (Dir.

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE TRADITIONNEL

Monsieur Girouette

 Homme dans la fin quarantaine

 Schizophrénie avec abus de substance ( cocaïne I/N et I/V, amphétamine, freebase

 Dx physique: VIH, VHC

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE TRADITIONNEL (SUITE)

-Interventions

Arrimage avec les différents professionnels au dossier (infectiologue, md de famille)

Suivi et surveillance des bilans sanguins

Surveillance des sites d'injection

Enseignement au client sur les différentes voies de consommation (IV vs IN vs PO) en lien avec la réduction des méfaits

Accompagnement RDV suivi en infectiologie

Accompagnement pour démarches juridiques en lien avec un acte de vente de propriété

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE TRADITIONNEL (SUITE)

Interventions (suite)

Évaluation de l'état de santé physique en lien avec Dx

Évaluation de la condition de l'état de santé mentale

Livraison/supervision de la prise de la mdx pour favoriser prise adéquate pour diminution de la charge virale et enseignement afin d'augmenter les connaissances et l'adhésion au tx pharmacologique

Enseignement aux autres intervenants p/r aux surveillances à apportés aux sites d'injection

Accompagnement du client pour avoir accès à une alimentation adéquate r/a tx antirétroviral

Enseignement et accompagnement du client pour avoir des mesures hygièno-

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE TRADITIONNEL (SUITE)

Madame Parodie

 Femme de 44 ans

 MAB type 1 à cycle rapide, TPL, TAG, TOC, plusieurs tentatives suicidaires à son actif par intoxication

 Dx physique: HypoT4, Insuffisance surrénalienne, tremblements essentiels, DB type II induit par la prise de cortisone, asthme, HypoTA

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE TRADITIONNEL (SUITE)

Interventions

Arrimage avec les différents professionnels (md spécialiste, nutritionniste, infirmière) au dossier

Surveillance de la TA/DB

Suivi et surveillance des bilans sanguins

Surveillance épisode maniaque r/a prise de cortisone fréquente r/a insuffisance surrénalienne

Surveillance et évaluation de la condition de l'état de santé mentale

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE TRADITIONNEL (SUITE)

Évaluation de la présence d'idée suicidaire selon PFCOQ

Enseignement et sensibilisation auprès des autres intervenants de l'équipe p/r au TPL

Contacts fréquents et rencontre de médiation auprès de la famille et du réseau de soutien afin de favoriser les liens

Accompagnement pour différentes démarches en lien avec une proposition aux consommateurs(faillite) et remise d’hypothèque à la Banque

VIGNETTES CLINIQUES; MODÈLE TRADITIONNEL (SUITE)

Support psychosocial pour différentes démarches juridiques afin de diminuer l'anxiété menant à des états de crises

Support, soutien en lien avec relocalisation du chien (voir plan de crise)

PLAN DE CRISE MADAME PARODIE

Étapes #1 : Présence de signes avant-coureurs

 Mauvaise nouvelle

 Anxiété

 Sentiment de panique

 Perte de contrôle

Étape #2 : Stratégies de coping pouvant être utilisées (ressources personnelles)

 Aller prendre une marche avec ma chienne

 Cuisiner

PLAN DE CRISE MADAME PARODIE(SUITE)

Étape #3 : Rejoindre l’entourage (noms et # fictifs…)

 X Parodie (sœur) : 819-XXX-XXXX

 X Parodie (sœur) : 819-XXX-XXXX

 X (amie) : 819-XXX-XXXX

Étape #4 : Rejoindre un professionnel durant les heures de service

 Équipe SI : 819-346-1110 poste : 28006 Étape #5 : Rejoindre un centre de crise 24hrs/7jours

 JEVI : 1-866-277-3553

CONCLUSION

C’est surtout permettre au client de redonner un sens à leur vie

RÉFÉRENCES

 ALLNESS, D. J., The Program of Assertive Community Treatment (PACT) : The Model and Its Replication, dans HOLLINGSWORTH, E. J., (ed), The Successful Diffusion of Innovative Program Approaches, New Directions for Mental Health Services, n° 74, Jossey-Bass, San Francisco, 1997, p.17-26.

 GOLD AWARD, A Community Treatment Program: Mendota Mental Health Institute, Madison, Wisconsin, Hospital and Community Psychiatry, vol. 25, n° 10, 1974, p.669-672 ou Psychiatric Services, vol. 51, n° 6, 2000, p. 755-758.

 GUY, S., Assertive Community Treatment of the Long-Term Mentally Ill, Journal of the American Psychiatric Nurses Association, vol. 3, n° 6, 1997, p. 185-190.

 JEVI Centre de prévention du suicide-Estrie. (2015). Repéré à http://www.jevi.qc.ca/

 Jobin, L., Pigeon, M, Anctil, H. (2012) La santé et ses déterminants. Mieux comprendre pour mieux agir. Québec, La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux

RÉFÉRENCES

 Stanley, B. & Gregory, K. (2008). Safety Plan Treatment Manual to Reduce Suicide Risk.

Repéré à http://www.mentalhealth.va.gov/docs/va_safety_planning_manual.pdf

 STEIN, L. I. et TEST, M. A., Retraining Hospital Staff for Work in a Community Program in Wisconsin, Hospital and Community Psychiatry, vol. 27, n° 4, 1976, p. 266-268.

 STEIN, L. I., DIAMOND, R. J., FACTOR, R. M., A system approach to the care of persons with schizophrenia, dans HERZ, M. I., KEITH, S. J., DOHERTY, J. P., (eds), Handbook of Schizophrenia, volume 4, Psychosocial Treatment of Schizophrenia, Elsevier Sciences Publishers, Amsterdam, 1990, p. 213-246.

 STEIN, L. I. et SANTOS, A. B., Assertive Community Treatment of Persons With Severe Mental Illness, WW Norton & Company, New-York, 1998.

 Le modèle PACT : Suivi dans la communauté des personnes atteintes de troubles mentaux graves » par Deborah A. Thomson, B.A., Daniel Gélinas, M.Sc., Nicole Ricard, Ph.D. Article paru dans L'Infirmière du Québec, Septembre-octobre 2002, Volume 10, Numéro 1, pages 26-36. (pdf)