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© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés - Rev Pneumol Clin 2007 ; 63 : 40-44
Evaluation de la prise en charge
des broncho-pneumopathies chroniques obstructives auprès des médecins généralistes marocains
du secteur libéral
N. Benouhoud, N. Trombati, H. Afif, A. Aichane, Z. Bouayad
Service des Maladies respiratoires, Hôpital du 20-Août, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc.
Correspondance : N. Benouhoud, chez le Dr Y. Tayanne, 91, boulevard de la Liberté, Benjdia, Casablanca, Maroc.
Résumé
But de l’étude.L’objectif de cette étude débutée en janvier 2003 auprès des médecins généralistes du secteur libé- ral national (MGL) est d’évaluer les connaissances de ces MGL en ce qui concerne le diagnostic, le bilan initial et la prise en charge de la BPCO.
Méthode et résultats.L’enquête est réalisée au moyen d’un questionnaire pré-établi et anonyme. Dix pour cent des MGL ont participé à l’étude par tirage au sort, soit un total de 223 (sur les 2 186 MGL marocains). La proportion des BPCO par rapport aux autres consultants était estimée entre 5 à 10 % pour 40 % des MGL. Seuls 48,9 % des MGL ont pris connais- sance des recommandations internationales sur la prise en charge de la BPCO. Pour 97,8 % des MGL, ce sont surtout des symptômes bronchiques chroniques qui orientent vers le diagnostic de BPCO, suivis par la dyspnée d’effort (95,1 %).
Seuls 10,8 % des MGL proposent une spirométrie. Quant à la prise en charge des BPCO, seuls 30,5 % prennent en charge le patient.
Conclusion.Ces résultats montrent les insuffisances de prise en charge d’une telle pathologie par le MG qui doit être impli- qué dans le diagnostic précoce et la prise en charge.
Mots-clés : Broncho-pneumopathies chroniques
obstructives. Prise en charge. Connaissances et attitudes des médecins généralistes.
Summary
Objective.The purpose of this study initiated in January 2003 was to evaluate the awareness of general practitioners in Morrocco concerning the diagnosis and initial management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Method and results.Ten percent of the COPD patients, selected at random, participated in the study, i.e; 223 patients / 2186. The proportion of COPD patients among patients attend- ing consultations was 5 to 10% for 40% of general practitio- ners. Only 48.9% of the general practitioners were aware of international guidelines for the management of COPD. For 97.8%, chronic bronchial symptoms were the predominant rea- sons for suspecting the diagnosis of COPD; other symptoms included exercise induced dyspnea (95.1%). Only 10.8% of the general practitioners ordered a spirometry examination. Only 30.5% managed patients themselves.
Conclusion.Our findings show that general practitioners should be implicated in the diagnosis and early management of COPD but that management practices could be improved.
Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease.
Management. Awareness of general practitioners.
drbennaw@yahoo.fr
Audit of management of chronic obstructive pulmonary disease by general practitioner in Morrocco
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(BPCO) représente un réel problème de santé publique, du fait de la mortalité et de la morbidité associées [1, 2].
Cette pathologie fait partie des affections respiratoires chroniques les plus fréquentes, mais qui reste sous-dia- gnostiquée et insuffisamment traitée par la communauté médicale [3]. Dans ce contexte, il a paru intéressant de réaliser un état des lieux, à travers une étude prospec- tive évaluant les attitudes diagnostiques des médecins généralistes du secteur libéral national marocain, ainsi que les modalités de prise en charge des patients atteints de BPCO. Un autre objectif de cette étude est de sensibiliser ces médecins généralistes (MG) à ce pro- blème de santé et les impliquer pour un diagnostic pré- coce et une prise en charge efficace de la BPCO.
Matériel et méthode
L’étude est prospective, réalisée durant deux mois (entre janvier et mars 2003) au moyen d’un question- naire pré-établi, anonyme, remis aux médecins généra- listes du secteur libéral national (MGL). Le questionnaire comportait 30 questions sur la BPCO évaluant les con- naissances des MGL sur cette pathologie, son diagnos- tic, le bilan initial ainsi que les modalités de sa prise en charge. Cette étude a concerné 223 MGL constituant un échantillon (10 %) de la population des omnipraticiens marocains (2 186 MGL). Le choix a été fait par un simple tirage au sort.
Résultats
Profil des enquêtés
L’âge des MGL variait entre 29 et 60 ans, avec une moyenne d’âge de 47 ans. Les hommes représentaient 62,8 %. La majorité de ces médecins, soit 96,4 %, exer- çaient au cabinet, et 63,7 % avaient une ancienneté de plus de 10 ans.
Nombre de consultants atteints de BPCO
Cinquante pour cent des MGL estiment voir moins de 2 malades atteints de BPCO par semaine ; 35 % voient entre 2 à 5 malades par semaine ; et 15 %, plus de 5 malades par semaine.
La proportion des patients atteints de BPCO par rapport aux autres consultants était estimée entre 5 et 10 %
pour 40 % des MGL et de plus de 10 % pour seulement 27,8 % d’entre eux.
Connaissances des MGL sur la BPCO
Facteurs de risque (tableau I)
Le tabagisme actif est reconnu par 97,3 % des MGL comme le principal facteur de risque de BPCO, suivi par la pollution professionnelle (89,7 %).
Diagnostic de la BPCO (tableau II)
Pour 97,8 % des MGL, ce sont surtout des symptômes bronchiques chroniques qui orientent vers le diagnostic de BPCO, suivis par la dyspnée d’effort (95,1 %) et par la distension thoracique ainsi que les troubles respiratoi- res du sommeil (60 %).
En ce qui concerne les signes physiques orientant vers le diagnostic de BPCO, les râles ronflants et sibilants sont recherchés par 92,8 % des MGL, les signes de décompensation cardiaque droite sont recherchés par 3 MGL sur 4.
Tableau I. - Facteurs de risque orientant vers la BPCO.
Facteurs de risque %
Tabagisme actif 97,3
Tabagisme passif 43,9
Ex-fumeurs 85,2
Pollution professionnelle 89,7
Infections respiratoires dans l’enfance 58,9
Niveau socio-économique bas 7,6
Tableau II. - Signes physiques recherchés orientant vers la BPCO.
Signes physiques %
Râles sibilants et ronflants 92,8
Distension thoracique 77,6
Diminution du murmure vésiculaire 62,3
Signes d’hypertension artérielle pulmonaire 57,8 Signes d’insuffisance cardiaque droite 74,9
Œdèmes des membres inférieurs 58,3
L
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Bilan initial de la BPCO (tableau III)
Tous les omnipraticiens font systématiquement un exa- men clinique. La radiographie thoracique est réalisée par 85,7 % des MGL. Le débit expiratoire de pointe (DEP) n’est mesuré (par le débitmètre de pointe) que par 27,8 % des MGL. Seulement 10,8 % de ces MGL pro- posent une spirométrie.
Exacerbation aiguë de BPCO (tableau IV)
En ce qui concerne la reconnaissance de l’exacerbation de BPCO, elle se fait, pour la majorité des MGL (94,2 %), sur l’exagération de la dyspnée, suivie par l’exagération de la toux et de l’expectoration (88,3 %), puis par la modification de l’expectoration (55,6 %).
L’infection respiratoire virale ou bactérienne est le fac- teur déclenchant le plus incriminé (92,8 %).
Parmi les critères de gravité d’une exacerbation de BPCO, la majorité (soit près de 70 %) des MGL citent une fréquence respiratoire supérieure à 25 cycles/min, alors qu’une co-morbidité, par exemple, ou une hypercapnie ne sont considérées comme des signes de gravité que par près de 50 % d’entre eux.
Enfin, pour 88,8 % des MGL, une BPCO sévère en exa- cerbation aiguë est un critère d’hospitalisation, suivie d’une aggravation des symptômes (83 %) ou d’une dys- pnée au repos (81,6 %) (tableau V).
Prise en charge de la BPCO
Seule la moitié (soit 48,9 %) des MGL a pris connais- sance des recommandations internationales sur la prise en charge des BPCO, dont 57,1 % par le biais de con- grès, 68,3 % par le biais de séminaire, aussi bien à l’échelle nationale qu’à l’étranger, et 24,7 % par la visite médicale. Un tiers des MGL enquêtés prennent en charge totalement le patient atteint de BPCO ; les autres (soit 70 %) le confient au pneumologue.
Les médicaments essentiellement utilisés dans la BPCO en état stable sont, surtout, les bêta-2-mimétiques à action rapide, les xanthiniques à libération prolongée et les corticoïdes inhalés dans respectivement 64,1 %, 53,8 % et 67,7 % des cas. Les corticoïdes systémiques sont prescrits, par 32 % des MGL, comme traitement de fond en état stable (tableau VI).
Tableau III. - Bilan initial de la BPCO.
Examens réalisés %
Radiographie du thorax 85,7
Spirométrie avec test de réversibilité 10,8
Fibroscopie bronchique 6,7
Tableau IV. - Critères de gravité d’une exacerbation de BPCO selon les MGL enquêtés.
Critères de gravité %
Fréquence respiratoire > 25 cycles/min 69,5
Hypoxémie PaO2 < 60 mmHg 61,4
Œdèmes des membres inférieurs 57,4
Hypercapnie PaCO2 > 45 mmHg 54,7
Co-morbidité : cardiopathie gauche, cirrhose 49,8
Troubles neurologiques 44,4
Oxygénothérapie de longue durée 43,5
Débit expiratoire de pointe (DEP) < 100 l/min 38,1
Tableau V. - Critères d’hospitalisation d’une exacerbation aiguë de BPCO.
Critères d’hospitalisation %
BPCO sévère 88,8
Aggravation des symptômes 83,0
Dyspnée au repos 81,6
Pas de réponse au traitement 72,6
Co-morbidité 67,1
Sujet âgé 65,9
Incertitude diagnostique 48,4
Nouveaux symptômes 42,2
Tableau VI. - Médicaments prescrits comme traitement de fond de la BPCO.
Médicaments (traitement de fond) %
Bêta-2-mimétique à action rapide 64,1
Bêta-2-mimétique à longue durée d’action 47,1 Bêta-2-mimétique + Anticholinergique inhalé 31,8
Corticoïde inhalé 67,7
Xanthinique à libération prolongée 53,8
Corticoïde systémique 32,3
43 Quant à la durée du traitement de fond, elle est de
15 jours à 1 mois pour 27,6 % des MGL enquêtés, de 1 à 3 mois pour 25,8 %, et de 3 mois à 6 mois et plus pour 46,6 %.
L’évaluation du traitement prescrit se fait sur la qualité de vie pour 83,4 % des MGL ainsi que sur l’évolution du VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) (52 %) et du DEP (débit expiratoire de pointe) (52 %).
Pour 99,6 % des MGL, le premier geste de la prise en charge est l’arrêt du tabac, suivi de la réduction de l’exposition aux aéro-contaminants dans 95,1 %.
L’éducation du patient fumeur est faite par 79,8 % des MGL, mais seulement 13,5 % d’entre eux adressent leurs malades à la consultation d’aide au sevrage taba- gique.
Discussion
La BPCO se définit comme une maladie chronique et lentement progressive, caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens [1].
Cette pathologie affecte surtout les fumeurs ou anciens fumeurs et représente un problème majeur de santé publique à l’échelle planétaire [2]. Une augmentation importante des BPCO se confirme actuellement dans les pays en voie de développement. Au Maroc, les don- nées épidémiologiques sur la BPCO sont difficiles à recueillir puisque les formes légères et débutantes de la BPCO, qui représentent probablement la majorité des cas, sont rarement diagnostiquées en pratique clinique.
La BPCO est plus fréquente chez l’homme, mais l’aug- mentation de la consommation de tabac chez la femme fait que la fréquence de la maladie tend à s’équilibrer entre les deux sexes, notamment aux Etats-Unis [1, 4].
Trop souvent méconnue par la communauté médicale, la BPCO développe à bas bruit ses dommages chez les fumeurs. Lorsque l’essoufflement qu’elle entraîne com- mence à devenir gênant, il est trop tard pour revenir en arrière : les lésions broncho-pulmonaires ne sont pas réversibles [5].
La prise de conscience de l’ampleur de ce problème de santé doit impliquer les MG dans le diagnostic précoce de la BPCO. En effet, dans la pratique, il est établi que ce sont les MG (voire les médecins du travail) qui voient le plus de fumeurs sans symptômes respiratoires. Ce sont donc ces praticiens qui devront assurer l’essentiel du dépistage de la BPCO en repérant, parmi les consul- tants, ceux à risque ou atteints, grâce à une bonne anamnèse et un examen clinique, d’autant que la plupart des fumeurs considèrent – à tort, bien sûr – normal de tousser et d’être plus essoufflés que les non-fumeurs [2].
Devant le moindre facteur de risque, que le patient pré- sente ou ne présente pas de symptômes respiratoires, le médecin généraliste doit rechercher l’obstruction bron- chique. L’utilisation du débit expiratoire de pointe (DEP), bien qu’étant un outil imparfait de mesure du souffle, doit être considérée comme faisant partie de l’examen clinique. L’exploration fonctionnelle respiratoire est le seul moyen capable d’évaluer, de façon fiable et détaillée, l’obstruction bronchique et, par-là même, la sévérité de la maladie et le pronostic. Cette mesure per- met aussi d’en suivre l’évolution. L’essentiel est de dépister de façon précoce l’apparition d’une obstruction des bronches, obstruction que le patient ne perçoit pas encore car il s’est habitué progressivement à cette limi- tation du souffle. Dans notre étude, seuls 27,8 % des MGL font un DEP et seulement 10,8 % proposent la réa- lisation d’une spirométrie.
L’étude de Buffels et al. [6] concernant l’efficacité du dépistage de la BPCO par les MG corrobore ce qui vient d’être dit : en effet, cette étude a montré que 42 % des patients obstructifs n’allaient pas être diagnostiqués sur le seul recueil des données de l’anamnèse et de la clini- que. Ceci renforce la nécessité et l’importance de la mesure de la fonction respiratoire et doit encourager la diffusion de petits spiromètres portables qui permettent une mesure sensible du VEMS, ce qui est plus fiable et plus efficace que le DEP pour le dépistage de la BPCO.
Cette mesure, plus systématique de la fonction pulmo- naire, doit être proposée notamment au stade précoce et ce geste devrait devenir aussi banal que la prise de la tension artérielle.
Afin de sensibiliser les professionnels de la santé, notamment les omnipraticiens, des recommandations internationales ont proposé des principes et des modali- tés pratiques de prise en charge de la BPCO [1, 4].
Les résultats de notre étude montrent les insuffisances de prise en charge d’une telle pathologie par le MG qui doit devenir un acteur clé dans la politique de dépistage : il doit être impliqué, à côté du pneumologue, dans le diagnostic précoce et une prise en charge plus efficace à un stade auquel l’arrêt du tabac et des traite- ments appropriés peuvent freiner le déclin du souffle, évitant la survenue de l’insuffisance respiratoire [2]. Les conseils d’arrêt du tabac doivent être prodigués de façon claire et répétée, quels que soient les symptômes et la fonction respiratoire. L’arrêt de la consommation du tabac réduit la morbidité et la mortalité et permet, si l’arrêt survient tôt, le retour de la pente de la courbe de déclin du VEMS à la valeur observée chez les non- fumeurs [2]. A côté de l’arrêt du tabac, il faut faire béné- ficier tous les patients des mesures thérapeutiques disponibles afin de réduire les symptômes et leur reten-
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tissement sur la qualité de vie du patient. L’arrêt du tabac est conseillé par la majorité des MGL enquêtés, mais seuls 13,5 % de ces MGL proposent à leurs patients fumeurs une consultation spécialisée d’aide au sevrage tabagique. Ces résultats imposent plusieurs mesures, dont la formation médicale continue, afin d’aboutir à une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique de la BPCO.
Conclusion
La BPCO est la conséquence directe du tabagisme et pose un problème majeur de santé publique. Au Maroc, cette pathologie, dont la fréquence est croissante, est encore sous-estimée et sous-diagnostiquée. Seule la moitié soit 48,9 % des MGL a pris connaissance des recommandations internationales sur la prise en charge des BPCO. Le retard diagnostique et la mauvaise prise en charge laissent évoluer cette maladie à un stade avancé de sévérité. Pour que le diagnostic puisse être effectué largement et suffisamment tôt, tous les profes- sionnels de la santé impliqués doivent avoir accès à l’utilisation de systèmes portables de mesure de la fonc-
tion respiratoire. La prévention reste la solution la plus adéquate, particulièrement la lutte anti-tabac.
Remerciements :aux médecins généralistes du secteur libé- ral ayant participé à l’enquête et aux Laboratoires Bottu.
Références
1. Société de Pneumologie de Langue Française. Actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO.
Version « Médecine générale ». Presse Med 2003;32:1187-94.
2. Maltais F. L’intervention précoce dans la bronchopneumopa- thie chronique obstructive (BPCO). 3e Symposium interna- tional de Réhabilitation Cardiopulmonaire de Québec. La Lettre du Pneumologue 2003;VI(6):219-22.
3. Similowski T, Muir JP, Derenne JP. Les broncho-pneumopa- thies chroniques obstructives. Paris : Editions John Libbey- Eurotext, 1999.
4. Cuvelier A. Apprécier le pronostic et la sévérité de la maladie BPCO : pouvons-nous nous contenter de la mesure du VEMS ? Rev Mal Respir 2002;19:4S21-32.
5. Muir JF, Serrier P, Housset B, Similowski T. Broncho- pneumopathie chronique obstructive : enjeu mondial de Santé Publique, défi pour chacun, espoir pour tous. Presse Med 2003;32:1554-5.
6. Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirome- try improves early detection of COPD in general practice. The Didasco Study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A654.
