GUIDE DU TUTORAT 2007
La mise en place du DES de médecine générale implique l’évaluation des compétences des internes pour valider leur cursus et aboutir à la certification.
Objectifs du tutorat
Le tutorat est un moyen pédagogique pour permettre aux étudiants d’avoir une évaluation formative (permettre aux apprenants de « réguler » leurs apprentissages et aux enseignants de
« réguler » leur enseignement) et ainsi aboutir à la certification (« lorsque cette évaluation donne l’octroi du permis d’exercice professionnel »).
Le « tutorat – enseignement » est un choix pédagogique, centré sur l’apprenant et ses apprentissages, permettant à l’université de « certifier » qu’un médecin en fin de DES de médecine générale est un professionnel compétent.
Le tutorat doit permettre à l’interne, d’être le moteur de sa formation à l’exercice de la médecine générale. Cette méthode pédagogique, lui permet d’avoir dès le premier semestre une proximité avec la médecine générale. Il doit acquérir les compétences professionnelles de médecine générale tout au long du DES et pour cela « apprendre à apprendre » : il est responsable et autonome. Cette méthode d’enseignement implique de développer autoévaluation et réflexion sur la pratique professionnelle, qualités nécessaires et indispensables tout au long de la carrière de futurs généralistes.
D’une façon générale, il s’agit de promouvoir, à partir des tâches professionnelles authentiques qui sont confiées à l’interne pendant ses stages (ambulatoires et hospitaliers), un processus de questionnement systématique et supervisé. Les questions non résolues deviennent les objectifs d’une étude personnelle que l’interne a la responsabilité de compléter, de façon autonome mais en interaction avec les différentes personnes ressources qui lui sont accessibles. Il est attendu que ce questionnement soit de nature approfondie (il s’agit d’aller au delà des routines nécessaires à l’exercice quotidien des soins dans un service ou dans un cabinet), ce qui ne signifie par qu’il soit nécessairement « exhaustif » et « tout azimut » ; même lorsqu’il prend appui sur une situation hospitalière, il est orienté en fonction de sa pertinence par rapport à l’objectif « médecine générale ».
Le tutorat permet :
- de connaître l’étudiant,
- de faciliter ses apprentissages, la programmation de ses lieux de stage, - d’aider à son projet professionnel.
- de repérer d’éventuelles difficultés et problèmes - de valider ses compétences.
La formation tuteurée s’appuiera sur des entretiens individuels et en groupe, des écritures cliniques, une évaluation des compétences acquises.
Le tuteur est un généraliste enseignant, personne qui assume cette responsabilité professionnelle, pédagogique et institutionnelle.
Les compétences du tuteur : (JN Beiss)
« Le tuteur doit :
1. avoir des contacts répétés avec les étudiants, donc acquérir et maîtriser diverses techniques d’entretien
2. guider l’étudiant dans ses besoins de formation en lien avec son projet professionnel son questionnement de recherche.
3. être un médiateur entre l’étudiant et le département, donc acquérir des connaissances sur le fonctionnement administratif et pédagogique de l’institution
4. être un facilitateur d’apprentissage, donc développer des compétences en évaluation formative »
JOURNEE D’ACCUEIL 16 octobre 2007
Rentrée 2007 : 26 tuteurs pour 125 postes d’internes environ, soit 3 à 5 internes pour un tuteur en année 1 de DES.
Matin : présentation du DES à Lyon (professeurs associés, directeur du département)
Après midi : répartition des groupes tuteurés – tuteur et travail en petits groupes. Un document avec le contenu de l’entretien ci-dessous, la définition d’une vignette clinique, les dates des ateliers sera remis à chaque étudiant.
10 Groupes de 2 à 3 tuteurs et leurs 12 à 15 tuteurés : 14h à 17h. 1er RV de groupe.
• présentation du tuteur, des tuteurés et échange des coordonnées courriels, téléphone...
• fonctionnement pratique (fonctionnement du tutorat et nombre d’heures d’enseignement théorique, reprendre si besoin les explications du matin)
• présentation du carnet de bord, il s’agit d’un outil, qui permet le recueil des traces d’apprentissage. Demander à chaque interne de commencer à remplir la première auto évaluation des compétences.
• Les compétences génériques : les internes travaillent sur les 20 situations cliniques.
• les objectifs de formation : comment et par quels moyens les atteindre ? Il s’agit de trouver au cours de ce stage comme pour les suivants, une concordance « MG – stage » dans les situations cliniques rencontrées.
• l’objectif du 1er semestre: la prise de décision, (semestre au cours duquel « l’étudiant passe de « rien » (externe) à « tout » (interne) », expression d’une interne)
o comment aboutir à la prise de décision ? o avec quoi ? avec qui ? où ?
o pour cela il est nécessaire d’acquérir certains gestes techniques, des connaissances en thérapeutique, de justifier sa démarche décisionnelle, de se documenter (=les sources)
• les traces d’apprentissage : qu’est ce que cela peut être ? Cf. glossaire, explication des termes et outils : vignette clinique, échange de pratique clinique, production pédagogique.
• 1ère prescription pédagogique : envoyer au tuteur avant le 20 novembre, une « vignette clinique » : une prise de décision marquante et la démarche utilisée
• Entretien individuel tuteur tuteuré : fixer le 1er RV. Et au choix du tuteur, recevoir l’interne au cabinet sur une journée, ce qui permet le premier RV individuel, mais aussi présenter une journée d’activité MG.
• Chaque tuteur doit se constituer un dossier (papier ou informatique) pour chacun de ses tuteurés.
Enseignement théorique, les obligations de l’interne :
1. La première année : écriture de 3 vignettes cliniques par semestre
2. Chaque semestre :
♦ Une rencontre individuelle avec le tuteur (soit 2/an)
♦ Une rencontre en groupe suivi d’un atelier d’échange de pratique (soit 2/an)
3. Un atelier «production» chaque année
4. 6 séminaires à réaliser pendant les 3 années du DES
5. 7 « Journée d’étude » au cours du stage chez le praticien
6. 6 séances de F.M.C.
7. Le mémoire d'initiation à la recherche pendant le stage chez le praticien.
8. 1 journée nouveauté (symposium ou thèses)
9. 6 ateliers au cours des 3 années du DES
Que faire en cas d’absence ou de travail non fourni ?
- Nous proposons d’établir des « semestres enseignement » en parallèle avec les
« semestres stages ». Normalement chaque interne doit valider son stage clinique, il devra aussi valider chaque « semestre enseignement ». La validation du semestre d’enseignement est signée par le tuteur ou le groupe, voire le DMG en cas de litige
- En cas d’absence répétée et/ou de travail non fourni, le semestre « enseignement » n’est pas validé.
- En cas d’enseignement non validé, l’interne sera convoqué par le DMG, et aura un travail supplémentaire : une écriture clinique + un séminaire supplémentaire.
Le RV individuel tuteur – tuteuré est un entretien semi directif pour :
o Déterminer les objectifs de formation au sein du stage
o Recueillir les traces d’apprentissage, les rapports de stage, de supervision indirecte... pour permettre une évaluation formative et entraîner une prescription pédagogique.
Le recueil des traces d’apprentissage permet de vérifier et d’évaluer l’acquisition des compétences, pendant toute la durée du DES (il s’agit d’un processus dynamique).
o Logistique, problèmes administratifs seront abordés. Vécu professionnel, problèmes personnels pouvant perturber la vie professionnelle seront recherchés.
o L’objectif final qu’il faudra évoquer tout au long des 6 entretiens est la certification. L’interne devra déterminer avec le tuteur, les objectifs de formation pour ce 2ème semestre, les rédiger. Un courrier sera envoyé au référent pédagogique du service, qui devra certifier l’acquisition des compétences évoquées, en fin de stage.
o Ce RV peut se faire par téléphone, en cas d’éloignement de l’interne et/ou du tuteur (mais peut être pas le 1er RV).
15 Décembre 2006 au plus tard : 1er RV individuel tuteur – tuteuré
RV groupe, le tuteur et « ses » tuteurés (1er trimestre 2008) est un entretien semi directif de groupe, c’est aussi un groupe d’échange de pratique. Le tuteur a dans ce cas un rôle d’animation et d’expertise. Les années 1 et années 2 d’un même tuteur peuvent être réunis lors de ce même RV.
Ce RV de 3 heures environ, permet :
1. Entretien de groupe pour:
♦ faire le point sur les différentes traces d’apprentissage recueillies par chaque interne (écritures cliniques, mémoire, participation aux séminaires, FMC...). En cas de participation aux séminaires et aux séances de FMC, demander à l’interne d’écrire 3 idées force retenues (sur le carnet de bord).
♦ créer une dynamique de groupe pour échange et enrichissement et répondre aux questionnements du groupe
♦ définir les objectifs de MG, quel que soit le lieu de stage.
2. Echange de pratiques : Chaque interne expose un cas clinique, qu’il aura rédigé. Il expose les questions qu’il (elle) s’est posé(e) et le groupe devra
débattre des éventuelles réponses et décisions. Temps d’exposé 10 minutes maxi, discussion 10 minutes.
Un interne est chargé du compte rendu de séance (pour chaque cas clinique, noter la question soulevée, la réponse apportée par l’interne, par le groupe, le niveau de preuve de la réponse).
Le tuteur validera (ou non) le travail de chaque étudiant.
Si le travail de l’étudiant n’est pas validé par le tuteur, il devra faire une recherche complémentaire et l’envoyer par courriel.
.
Un atelier « production » chaque année en mai.
Chaque interne expose le résultat d’une recherche développée à partir d’un questionnement. La présentation de l’étudiant se fera sur diaporama (5 à 8 diapos maximum, titre et références bibliographiques comprises), et sera diffusée au groupe.
Le groupe devra à partir de chaque exposé, identifier l’une des compétences explorées.
Chaque exposé dure 10 mn, suivi de 10 mn de discussion. Le tuteur validera (ou non) le travail de chaque étudiant.
Les internes disposent de 6 journées de formation par semestre : les RV individuels, les RV de groupe, séminaires et ateliers.
Rencontre de tuteurs en mars 2008 à 20 heures (jour à déterminer)
Groupe d’échange de pratique d’enseignants : quelles difficultés, quels problèmes rencontrés ?
• Etudiants à problème repérés
• Homogénéisation des pratiques pédagogiques
• Recueil des thèmes de travail en ateliers programmés
RV individuel n°2 en mai ou juin.
• Le tuteur possèdera :
- 3 vignettes cliniques approfondies et discutées par le groupe de tuteurés et le tuteur.
- Le CR de l’atelier d’échange de pratique - Traces de recherche documentaire
- Le rapport de stage, la validation du maître de stage
• L’interne devra déterminer avec le tuteur, les objectifs de formation pour ce 2ème semestre, les rédiger. Un courrier sera envoyé au référent pédagogique du service, qui devra certifier l’acquisition des compétences évoquées, en fin de stage.
RV de groupe en septembre.
GLOSSAIRE
1. Vignette clinique : écriture d’un « problème » clinique rencontré en stage et la solution apportée (15 à 20 lignes, Cf. exemple). L’objectif est de réaliser les premières traces écrites : il s’agit des 1er « traces écrites », qui seront la base du travail ultérieur.3 vignettes par semestre la première année : le tuteur doit répondre à chaque vignette (pas de 2ème vignette en l’absence de réponse), la vignette est envoyée au groupe de tuteurés et le groupe peut et doit réagir (enrichissement des échanges). En revanche le tuteur ne répondra pas à 3 vignettes d’un seul tuteuré envoyées le dernier mois du semestre...
2. Production clinique : au cours des ateliers, chaque interne expose son travail. Il s’agit d’un travail de recherche sur un thème particulier (en lien avec une des compétences génériques) qu’il expose à ses collègues, le tuteur servant de modérateur dans le groupe. Cf. exemple.
3. Grilles d’évaluation :
• Production clinique
• Groupe d’échange de pratiques
• Grille de lecture de vignette clinique
PRODUCTIONS CLINIQUES Mai 2008
Question posée
Date de la réunion : Nom du Tuteur Nom du Tuteuré Rédaction de la question :
REPONSE A LA QUESTION
Sources de l'information et Outils de la recherche : HAS :
AFSSAPS :
Revue médicale (laquelle) : Site internet (lequel) : Livre (lequel):
Cours ou séminaire : Autres
VALIDATION PAR LE GROUPE
Réponse apportée à la question posée: Oui Non
Prévalence de la situation dans la spécialité : Forte Faible Compétence(s) générique(s) identifiée(s) :
Validation par le groupe: Oui Non
Conclusion du tuteur :
Grille de lecture pour vignette clinique
Nom du tuteuré : Semestre : Lieu de stage :
Nom du tuteur : Date :
Situation décrite
Peut-elle se rencontrer en soins primaires ? Oui, souventPeut-elle se rencontrer en soins primaires ?
Rarement ou non
Problème(s) soulevé(s)
Savoir Savoir faire Savoir être
Décision prise
Nature de la décision Références :Compétence(s) mise(s) en jeu
Commentaire du tuteur
Prescription
Tuteuré : Tuteur : Janvier 2008 GROUPE d’échange de pratiques Tuteurés
Exposition du cas.
Patient: Initiales âge Sexe M F Profession
Exposé succint du cas avec rappel des éléments anamnéstiques et environnementaux qui peuvent influencer la consultation:
Remarques éventuelles concernant le cas exposé (ressenti du tuteuré, du patient, négociation, etc.)
Résultat de consultation (médecine ambulatoire):
Décision:
Question(s) clinique(s) posée(s):
Réponse à la (aux) question(s) posée(s) :
Validation du groupe : OUI NON
Conclusion du tuteur :
Un exemple de vignette clinique
« Une patiente âgée de 50 ans est mutée à l'UHCD (service post-urgences) pour surveillance de la température et echo rénale le lendemain. Effectivement elle se plaint de douleur lombaire droite avec irradiation à la FID depuis le matin 6h30; pas de brûlures mictionnelles, pollakiurie depuis 20 jours, où elle a présenté un épisode d'infection urinaire basse (BU positive) traitée par antibiotiques. Depuis cet événement, devant la persistance de spasmes vésicaux, elle a eu une echo vésicale et rénale et une cystoscopie qui se sont avérées négatives. Ce jour, douleur à la palpation de la FID, sans défense, et pas de véritable contact lombaire. En fait, elle semble même plutôt avoir un point douloureux au niveau vertébral niveau L5. Elle est apyrétique mais a pris 2 cp d'IBUPROFENE le matin, 1 en début d'après- midi, et 1 cp paracétamol à l'accueil. Sa BU montrait nitrites+, prot++ pas de leuco et traces de sang.
L'infirmière me demande pourquoi nous ne ferions pas un ECBU puisqu'il y a des nitrites. Au départ, je ne suis pas favorable à faire un puisque la BU ne révèle pas de leuco; cependant du fait de ses ATCD récents, de la clinique (douleur lombaire irradiant en FI) et de la prise récente d'antipyrétiques, je demande un ECBU pour éliminer une infection urinaire haute. »
Une réponse possible du tuteur et du groupe tuteuré :
Le problème est celui de l’interprétation d’un test diagnostique, ici la bandelette urinaire.
Situation rencontrée en soins primaires : oui, souvent ! La prévalence des affections en soins primaires est un élément décisionnel dans la démarche diagnostique.
Nitrite + sang + prot : qu’est ce que cela pouvait évoquer d’autre ? Quelle autre hypothèse diagnostique ?
Il serait intéressant de chercher la valeur de ce test diagnostique : sensibilité, spécificité, VPP, VPN.
Compétence mise en jeu : « prendre une décision en tenant compte des données de la science, adaptée aux besoins et à la situation, négociée avec et acceptée par le patient et assumer individuellement une responsabilité. »
Un exemple de production clinique :
[Mise en texte d’un diaporama]
« L’information donnée au patient QUESTIONS :
Quels sont les droits de savoir du patient ? Quels sont les devoirs d’informer du médecin ?
Quels outils pour répondre….
La charte du patient du patient hospitalisé
Le code de santé publique Le code de déontologie
La conférence de consensus 2000
loi d’avril 2002 sur l’accès du patient au dossier
La charte du patient hospitalisé
« L’information du patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. […] »
« La personne hospitalisée (ou ses représentants légaux) bénéficient d’un accès direct aux informations de santé la concernant. […] »
Le code de déontologie
Le consentement est indissociable de l’information et impossible sans elle, ce qui engage à une information LIBRE et ECLAIREE.
« l’information donnée au patient doit être loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’on lui propose. »
L’information doit contenir les « risques des examens et traitements proposés, même exceptionnels, surtout s’ils sont graves. »
La conférence de consensus de 2000
Fixer un contenu de l’information à donner à chaque patient: générale et spécifique
Garantir au patient des infos validées
Réfléchir a la manière de présenter les risques et leurs prises en charge
Veiller à la compréhension de l’info
Veiller a ce que les documents aient une fonction strictement informative
Veiller à ce que l’information soit envisagée comme un élément du système de soins (soyons cohérents entre nous !!)
La loi d’avril 2002:accès du patient au dossier Le recours à un médecin n’est plus obligatoire
Délai de réflexion de 48h maximum pour le médecin détenant le dossier
Délai de 8 jours maximum d’obtention du dossier suivant la demande du patient Le patient ne peut récupérer le dossier original à l’hôpital
En pratique…quelques exemples:
« -Docteur, elle vient d’où cette embolie pulmonaire ?
-Euh…en fait...on recherche plusieurs causes pendant votre hospitalisation :un trouble de la coagulation,un cancer etc…
- alors j’ai un cancer ? Mais il vient d’où ? » ….doit on donner « toutes » les informations ?
« -vous avez une Hb: 6,4 , la transfusion vous requinquera.
qu’en pensez vous ?
- oui docteur, je ferai ce qu’il y a à faire.
- Seulement ça comporte des inconvénients [ …]
- ben alors non, puisque que je vais mourir bientôt… »
….l’information est éclairée mais le choix du patient l’est-il ?
«Mr T. 80 ans en soins palliatifs ,mais plein d’espoir,qui vous demande tous les jours à la visite :
- alors docteur , quand est –ce que je rentre à la maison ? - on verra la semaine prochaine… »
…l’information est dure à entendre…et parfois…. dure à dire…
