De la valeur de la percussion métallique combinée à l'auscultation dans le diagnostic de la pleurésie chez l'enfant · BabordNum

FACULTE DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

année 1897-1898 M0 18

DE

LA

Valeur de la Percussion létallipe

COMBINÉE ^A L'AUSCULTATION

dans le Diagnostic de la Pleurésie chez l'Enfant

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenuepubliquement le 1er

Décembre 1897

PAR

François-Paul-Fernand LAMARQUE

Néà Saint-Benoît(Ile de la Réunion), le 16 janvier 1876.

Élèvedu Service de Santé de la Marine

i / MM. ARNOZAN professeur Président.

Examinateurs de la Tlièse

:)

_{) MESNARD}

piofesseur....-

agrege \ Juges.

( CASSAET agrégé. .

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront

faites

sur

les

diverses parties de

l'Enseignement* médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI —

PAUL CASSIGNOl

9Î — RUli PORTE-DIJKAUX — 91 1B97

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES. Doyen.

PROFESSEURS MM. MIGE...

AZAM. ,

DUPUY,

Professeurs honoraires.

Clinique, interne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANEdONGUI

•N.

Clinique externe..

Pathologie interne Pathologie et théra¬

peutiquegénérales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie V1AULT.

AGRÉGÉS 13 m SKCTION DE MÉDECINE (Patholog MM. MESNARD. |

CASSAET.

AUCHn,.

Physiologie ^, Hygiène

Médecine légale Physique^....» Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière' médicale ....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gie

Clinique des maladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique

EXERCICE ^:

ie interneetMédecine légale.) MM. SABRAZÈS.

LE DANTEC.

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECUAU D.

BOURSIER.

SECTIONDE CHIRURGIE ET ACCOUCHEMENTS

Accouchements...■\MM. RIVIERE.

) CHAMBRERENT

(MM. YILLAR.

Pathologie

externe]

BINAUD.

( BRAQUEHAYE |

SECTION DESSCIENCESANA.TOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

CANNIEU. Histoire naturelle BEILLE.

Anatomie,

SECTIONDES SCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie... ^{M. BARTHE.}

Chimieet Toxicologie DENIGES. j

Cl 40Ci RS € OM i» 9,13 Cl 13 T A B 3113S

Clinique interne des enfants MM. JMOUSSOUS.

Clinique des maladies cutanées etsyphilitiques.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, desoreilles etdu nez Maladiesmentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

Le Secrétaire de la L'acuité:

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGES LEMAIRE.

Par délibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thèsesqui luisont présentées doivent être considérées commepropres à leursauteurs, et qu'tdle n'entend leur donner niapprobation ni improbation.

A MA GRAND'MÈRE

A MON PÈRE, A MA

MÈRE

A MES FRÈRES ET A MES SŒURS

Témoignagedeprofonde affection.

A MES PARENTS

A MONSIEUR LE

DOCTEUR ANDRÉ MOUSSOUS

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE DE BORDEAUX

MÉDECIN DES HOPITAUX

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE INFANTILE

OFFICIER D'ACADÉMIE

A MES MAITRES

DE LA MARINE ET DE LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE DE BORDEAUX

AVANT-PROPOS

Au mois de novembre 1896, au cours d'une de ses

leçons

cliniques

faites

au

lit du malade, M. le professeur agrégé

Moussous nous faisait remarquer toute la

difficulté

que

pouvait présenter parfois le diagnostic de la pleurésie chez

les enfants et surtout chez les enfants en bas âge. L'idée

nous vint alors d'étudier les résultats que

pouvait donner

chez ces malades un nouveau mode d'exploration, connu depuis peu de temps

déjà, principalement étudié et expéri¬

menté dans son service parM. le

professeur Pitres

; nous voulons

parler du

«

signe du

sou ».

Aucun travail n'avait été fait sur ce sujet, et

peut-être,

nous disions-nous, y

aurait-il là

un moyen

de faciliter

ce diagnostic qui,

parfois, n'est possible qu'à la suite de la

ponction.

Nous regrettons de ne

pouvoir soumettre à l'appréciation

de nosjuges des

conclusions basées

sur un

plus grand

nom¬

bre d'observations; nous n'avons pu

faire mieux,

vu

le

nom¬

bre, en réalité, assez restreint

de petits pleurétiques qu'il

nous a été possible

d'examiner dans le service de M. le

Dr Moussousdurant l'année qui vient

de s'écouler.

Nous avons tâché cependant

d'y remédier

par

quelques

expériences qu'il nous a paru

intéressant de faire

sur

le

cadavre.

C'est donc à M. le professeur

agrégé Moussous

que nous devons la

première idée de notre thèse inaugurale. Qu'il

nous soit permis ici

de lui

en

exprimer toute notre

recon¬

naissance, et le remercier en

même temps des excellents

conseils etde toute

la bienveillance qu'il n'a cessé< de nous

prodiguer pendant les deux années d'externat passées dans

son service.Souventnous avonspu

apprécier ses sentiments

affectueuxpourses

élèves, et en lui renouvelant aujourd'hui

tous nos

remerciements bien sincères nous ne faisons que

remplir un

devoir imposé par la reconnaissance.

QueM.

le professeur Arnozan daigne accepter l'hommage

denotre vive

gratitude

pour

le grand honneur qu'il nous fait

en

acceptant la présidence de notre thèse.

DIVISION DU SUJET

Pour faciliter l'exposé, nous avons divisécetravailen qua¬

tre parties.

Dans le premier

chapitre,

nous

faisons l'historique

et l'analyse de quelques

publications déjà

parues sur ce

sujet

ou s'y rattachant.

Dans le second, nousexposons la technique de la recher¬

che du signe du sou, et les

résultats obtenus chez l'adulte.

La troisième partie est consacrée

à

^nos observations et à

nosexpériences

cadavériques.

Dans la

quatrième,

nous

traitons de la difficulté

du

diag¬

nostic de la

pleurésie

chez

l'enfant.

Viennent enfinnos conclusions.

CHAPITREPREMIER

HISTORIQUE

L'auscultation

plessimétrique est

un

procédé d'exploration

physique

dans lequel la percussion et l'auscultation sont

employées

simultanément dans le but d'étudier les diverses

modalités de la transsonnance des organes.

Les premiers auteurs

qui combinèrent, dans l'examen

physique, la

percussion et l'auscultation, n'obtinrent pas

grand résultat. Cela venait

de leur mauvaise manière de

pro¬

céder.

Laënnec a eu le premier

l'idée d'ausculter

sur un

des

points de la

poitrine les bruits produits

par

la percussion

dans un point

diamétralement opposé, et de chercher dans

les modifications acoustiques

de

ces

bruits des éléments uti¬

lisables pour le

diagnostic des lésions intra-thoraciques.

« On peut, dit-il,

estimer l'étendue de l'espace occupé par

l'air dans le pneumothorax en

auscultant à l'aide du sté¬

thoscope et

percutant

en

même temps dans différents points

:

onentend alors une résonnance analogueà

celle d'un ton¬

neauvide etmêlée parmoment

de tintement

»

(Traité de Vaus¬

cultationmédiate, p. 74).

Piorry s'est

attaché davantage

^que

Laënnec à l'étude de

l'auscultation plessimétrique et

il donne même, dans

son Atlas de Plessimétris'me, la description

d'un plestéthoscope

permettant

de pratiquer facilement la percussion médiate, et

- 16 —

cela au moment oùl'oreille est

appliquée

sur

la plaque fixée

à l'extrémité de la tige : «

Mais cette méthode cY acouophonie,

écrit-il, ne donne

ni plus ni moins de résultats que ceux qui

sontobtenus par

tout expérimentateur qui se sert convena¬

blementdu

plessimètre.

En 1840, dans

le New- York Journal of Medecine ancl

Surgery, deux médecins américains, Cammann et Clarke,

font

paraître

un

mémoire

sur un

nouveau mode d'examen

physique

des

organes,

qu'ils appellent

:

La percussion aus-

cultatoire.

Afin d'éviter une

déperdition trop grande des ondes

sonores et pour

les conduire plus directement à l'oreille, ces

auteurs

proposent,

pour

l'auscultation, de substituer au

stéthoscope creux un

cylindre plein

^en

bois de cèdre, taillé

dans la direction des fibres ligneuses et

d'une longueur

de cinq à six pouces.

Pendant

que

l'un des observateurs

ausculteà l'aide du cylindre

placé

sur

la partie centrale de*

l'organe à

explorer, l'autre percute à côté à l'aide du ples¬

simètre ou plus

simplement

avec

les doigts légèrement

recourbés. Onobtient ainsi un son type,

particulier à chaque

organe

examiné, et qui disparaît sitôt

que

le doigt qui

percute en a

dépassé la limite. Mais leurs recherches ont eu

pour

but la délimitation des organes solides, et en particulier

du cœur; pour

diagnostiquer la présence de liquide dans le

thorax et l'abdomen, la méthode

de

«

percussion auscul-

tatoire», de l'aveu deses

inventeurs eux-mêmes,

^ne

donne

rien ou presque

rien. Ce procédé

ne

peut donc être d'aucune

utilité dansle diagnostic de

la pleurésie.

Trousseau,

appliquant toujours le même principe, arrive à

découvrir que

les épanchements

gazeux

de la plèvre donnent

un grand

retentissement dénommé

par

cet auteur : bruit

d'airain.

Nous ne ferons que

signaler

un

article

paru

dans la

Gazette des

hôpitaux, et analysant

un

mémoire du Dr O'Rorke

paru sur

le même sujet et dans lequel il est dit qu'à l'aide de

la

percussion et de l'auscultation combinées on peut, sur le

— 17 —

vivant, tracer les limites exactes du _cœur, du foie, des parties de l'intestin remplies de substances solides, liquides

ou gazeuses, des cavernes pulmonaires, et la direction des grosvaisseaux.

En 1875, Granet publie dans les Archives de médecine

belges,

desexpériences faitessurlepoumon aveclediapason, pour se rendre compte du mode de transmission des sons à travers la poitrine à l'état normal et à l'état pathologique,

mais cemode d'exploration ^ne donne ^aucunrésultat valable.

La même année, Guéneau de Mussy étudia aussi la trans-

sonnance de la poitrine; pour faire sesrecherches, Guéneau de Mussy percuteen avantsur la clavicule avec le doigt, ou bien sur le milieu ou l'extrémité inférieure du sternum, et ausculte en arrière le point diamétralement opposé à

celui percuté en avant. Pour la région postérieure du thorax, la percussion se pratique sur les apophyses épi¬

neuses des vertèbres dorsales. « En agissant ainsi, dit-il, on

obtient, quand le poumon est sain, outre le son déterminé par le choc, une vibration métallique qui accompagne le bruit sec produit par la percussion. Dans l'état patholo¬

gique, quand le tissu du poumon est induré ou altéré par

quelque produit morbide, le son vibrant et

métallique

normal devient mat, terne et d'une tonalité un peu plus élevée ». Cetteméthode, d'après lui, serait surtout utile pour reconnaître la limite supérieure du foie, et pour constater l'existence d'indurationscentrales dans la partie supérieure

du poumon.

Mais Guéneau de Mussy ne parle pas du tout des épanche- ments pleurétiques, sansdoute parce que, dans ce cas,l'aus¬

cultation

plessimétrique

ne lui a rien donné.

Dans sa thèse inaugurale qui a pour titre : De l'auscul¬

tation

plessimétrique

dans les affections

pleuro-pidmonair

^es,

M. Amirault tranche la question en disant : « Dans les

quelques cas de pleurésie qu'il nous a été donnéd'observer, jamais la résonnance du côté malade ^n'a différé de celle du côté sain ». Quand aux affections pulmonaires telles _que la

L,

... 18 _

pneumonie, la tuberculose, l'emphysème, etc., ses conclusions

sont les mêmes que

celles de Guéneau de Mussy.

En 1883, dans sa

thèse inaugurale intitulée « De la percus¬

sion métallique

combinée à l'auscultation dans le diagnos¬

tic des

épanchements liquides de la plèvre » et faite sous la

direction de M. le

professeur Pitres, M. Sieur reprend la

question, et démontre à l'aide d'observations que l'ausculta¬

tion

plessimétrique pratiquée d'une certaine façon peut ren¬

dre des services dans

l'étude clinique des épanchements li¬

quides

de la plèvre. Pour arriver à ce résultat M. Sieur se

place

dans les mêmes conditions que Guéneau de Mussy.

Seulement au lieu du doigt

il emploie des substefnces dures,

métalliques

et résonnant bien. Deux pièces de dix centimes

remplissent

ces

conditions, d'où le nom de « Signe du Sou »

donné à ce nouveau mode

d'exploration.

Signalons,

avant de

passer

à l'exposition de la technique du

signe du sou, un

article de M. Davezac (Journal de Médecine

de

Bordeaux) qui rapporte quelques cas de pleurésie et pro¬

posede

dénommer

ce

nouveau signe « le signe du sou du

professeur Pitres

».

CHAPITRE II

Technique de la recherche du signe du

sou.

Résultats obtenus chez l'adulte.

Al'aide de deux pièces de dix centimes

dont l'une sert de

plessimètre et l'autre

de marteau plessimétrique,

on

fait

per¬

cuter sur la paroi

antérieure de la poitrine, et

on

ausculte

en arrière.

Afin d'avoir unrésultat plus complet et plus

précis il

est

bon de percuter et

d'ausculter des points diamétralement

opposés.

Cependant quand

on a

affaire à

un

épancliement pleurétique

abondant, on

peut faire percuter simplement

^au

niveau du mamelon et ausculteren arrière dans toute l'éten¬

due du côté percuté.

Si l'on désire ausculter la région antérieure, 011 pourra faire placer la

pièce

de

monnaie

sur

la colonne vertébrale

ou dans la fosse

sous-épineuse.

Mais comme

l'auscultation

est plus facile en

arrière,

et que

les épanchements

y

sont plus

étendus, il estpréférable d'employer

le premier mode d'exa¬

men.

Quand, à l'aide de deux

pièces

de monnaie, on

fait

percuter

auniveau dumamelon la poitrined'un individu sain, l'oreille appliquée en

arrière perçoit

un

bruit sourd,

sans

résonnance

métallique et

paraissant

se

produire loin d'elle. Si l'on prati¬

que cetexamen sur un

individu porteur d'un épancliement

— 20 —

pleurétique abondant,

ce

bruit sourd et lointain se trans¬

forme en un son clair, bref,

légèrement argentin, et dont le

caractère le plus

tranché est de paraître se produire immé¬

diatementau-dessousde

l'oreille. M. Sieur le compare au son

obtenu en

frappant deux

sous

l'un contre l'autre dans une

grande masse

d'eau.

Les résultats obtenus chez l'adulte

sont résumés dans les

conclusions de la thèse de M.

Sieur.

Ces conclusions sont les suivantes :

1° Le signe du sou

n'est

pas un

symptôme pathognomoni-

que des

épanchements liquides de la plèvre, puisqu'il se

transmet à travers le foie etles tumeurs

solides

en

général ;

2° Il n'existe pas

dans la péricardique, l'hypertrophie car¬

diaque et

les affections pulmonaires telles que pneumonie,

lésions tuberculeusesou

congestion simple;

3°Quand il y a

pleurésie

avec

lésion pulmonaire, comme il

ne se transmetqu'au

niveau du liquide, il indique nettement

la hauteur de

l'épancliement, fait

que

ne donne pas aussi

sûrement la matité;

4°Il a les mêmes caractères

dans les diverses variétés d'épancliements séreux, purulents ^ou sanguins ;

5° Mais il ne se transmet

qu'à

travers

les épanchements

libres ou cloisonnés et n'existe pas

dans la pleurésie enkys¬

tée.

CHAPITRE III

OBSERVATIONS

Parmi nosobservations, nous établirons trois groupes.

Dans un premier groupe, nous

réunirons les observations

de pleurésies ^survenues

chez des enfants âgés de moins de

sept ans.

Dans un second groupe, nous

placerons les pleurésies

d'enfants plus âgés.

Le premier groupe nous

semble le plus intéressant,

en

rai¬

son de la marche tout à fait

spéciale

que

revêt parfois la

pleurésie chez

les tout jeunes enfants, et,

en

raison aussi de

la difficulté" du diagnostic qui en résulte.

Chez les enfants

d'un certain âge, au contraire, nous nous

trouvons le plus

souventenprésence de

pleurésies ayant

une

symptomatologie

bien nette comme chez l'adulte, et l'erreur est moins facile.

Un troisième groupe enfin comprendra

quelques observa¬

tions de broncho-pneumonie.

Observation I

(Personnelle).

Pleurésie purulente droite.

T... Marguerite, deuxans,entrele5 novembre, salle 6, lit 13.

Antécédents. — Enfant n'ayant fait aucune maladie antérieure.

Toussedepuis unequinzaine de jours.

— 22 ^—

Etatactuel. —A son entrée, dyspnée

considérable (80 respirations

par

minute).

Pas

de battements-des ailes du

nez.

L'enfant estcouchée sur le côté malade.

A la percussion. —

1°

En

avant

:

à gauche, sonorité complète ; à

droite, matitéétendue qui

s'arrête exactement à la ligne médiane et se

confond en bas avecla matité hépatique. Un peu

plus d'immobilisation

du thorax dece côté avecunelégère voussure.

2° En arrière

:

à gauche,

sonorité normale; à droite, matité presque

complète excepté le long du

rachis oùil existe unléger degré de

sonorité.

A l'auscultation. —En arrière et à droite,on entend unpeulemur¬

mure vésiculaire. L'expiration devient

soufflante lorsque l'enfant

res¬

pire fortement. En avant,

du même côté, grande diminution du mur¬

mure vésiculaire; àgauche, dans toute

l'étendue de la poitrine, râles

ronflants, sibilants et sous-crépitants.

On faituneponction qui donne

issue à 20

grammes

de

pus

environ

; puis l'aiguille Se

bouche

; une

deuxième ponction ramène

une

certaine

quantité de pus

d'une consistance

peu

épaisse

sansgrumeaux.

L'examen bactériologique de ce pus

n'y décèle la présence

que

de

pneumocoques en très

grande quantité.

10 novembre. Respiration

inversée. Diminution très grande du

mur¬

murevésiculaire du côté maladesans souffle.

12 novembre. Les petites plaies,

produites

par

des vésicatoires qui

avaient étéappliquésen ville, suppurent

abondamment et s'entourent de

vésico-pustules

d'impétigo. Il s'en forme aussi dans le dos, à la tête et

surle tronc. Mêmes signesstéthoscopiques.

13 novembre. Lesoir, températurede 37° 7.

L'enfant

ne cesse

de

se plaindre,tousse un peu.

14 novembre. Pansement humide : aspect

violacé

et

torpide des

plaies.

On remarque au niveau

de la pointe de l'omoplate et dans

une

zone

absolument mate unelégère

tuméfaction

sans

modification de la teinte

des téguments.

L'examen de cette tuméfaction permetde constater un

léger degré de

fluctuation.

Une ponction en ce

point donne issue à

une

petite quantité de pus.

verdâtre,fluide.

— 23 —

Onconstate un certaindegré

d'hippocratisme.

10 novembre. L'enfant tousse un peumoins; pas

de fièvre. Se

^nour¬

rit bien. Sensation fluctuante sous l'omoplate

persiste

comme

l'avant-

veille.

Du côté droit*: matité considérable en avant sous

la clavicule. On

n'entend plus du tout

le

murmure

vésiculaire.

En arrière eten haut, murmurevésiculaire

diminué. Sonorité légè¬

rementdiminuée. En bas, souffle; matité

remontant à

peu

près jusqu'à

lapointe de

l'omoplate.

Ducôtégauche, pasde

râles de bronchite.

17 novembre. Skodisme de la région

sous-claviculaire droite. La

tuméfaction observée auniveau de l'angle de

l'omoplate persiste tou¬

jours avec ses

mêmes caractères. Une ponction, faite pour obvier à la

production

d'un empyème de nécessité, donne issue à 20 grammes d'un

liquide

purulent.

19novembre. La matité reste étendue. Le murmure

vésiculaire est

perçu en

haut

au

sommet droit. En bas, souffle. Dyspnée assez vive.

Lapointe ducoeur

est déviée de 1 centimètre en dehors de la ligne

mamelonnaire. Voussurepersistante

du côté malade.

Le signedu

cordeau

ne

donne

aucun

résultat.

Signedusou. —

Du côté droit

:

le timbre métallique s'entend en

bas jusqu'à la

pointe de l'omoplate; il

ne

s'entend plus au-dessus. Du

côtégauche,on n'a que

la simple perception du choc sans caractère

argentin.

Onfait unenouvelle ponction;

il

sort

120

grammes

environ de pus

verdâtre, clair, d'uneodeur

fétide. L'ensemencement

^y

décèle la pré¬

sencede pneumocoquespurs.

21novembre. La collectionpurulente

sous-cutanée semble disparaître.

24 novembre. A lapercussion : à

gauche, absence persistante de tout

signe

pathologique.

Adroite,en arrière, matité toujours

étendue. Murmure vésiculaire

s'entendant enhaut. Enbas,léger

souffle.

Enavant, skodismesous-claviculaire.

Perception du

murmure

vési¬

culaireen cepoint. Matité au

dessous.

Signe dusou. —

Légère perception du timbre métallique en bas, à

droite.

m

— 24 —

Pas de signe du cordeau. Pas

de déviation de la pointe du

coeur. Il n'existe plus de voussure

appréciable

en

avant;

on commence

à remarquer en arrière une

légère rétraction de la paroi. Nouvelle

ponction;

l'enfant

tousse

beaucoup pendant l'aspiration. On retire

120grammes de liquide

de même

apparence

mélangé cependant, à la

fin del'aspiration, d'une

certaine quantité de

sang..

26novembre. L'enfant est toujours

dyspnéique.

27novembre. Signe du sou.— Le

timbre métallique est

perçu

d'une

façon évidentedu côté matjusqu'au niveau

de la moitié de l'omoplate.

La matité reste toujours complète en

arrière. Skodisme sous-cla-

viculaire en avant. Ponction ; l'aiguillene ramène que

40

grammes

de

pus.

2 décembre. Enfant très dyspnéique. On

pratique l'opération de

l'empyème;ilsort

300

ou

400

grammes

de

pus.

3décembre. Dyspnée persistante.

Appétit très diminué. Pas de fièvre.

4 décembre. L'enfant se plaintet tousse beaucoup.

Appétit meilleur.

Un peude fièvre.

Il

est

procédé à

un

premier lavage de la plèvre.

6 décembre. Appétit revenu.

Fièvre

presque

disparue. L'enfant est

gaie.

8 décembre. On procède ù un

deuxième lavage de la plèvre.

10 décembre. Appétit bon, légère

fièvre, 37° 9 le soir.

10décembre. Pasde fièvre. L'enfant se nourrit bien; mais

l'amai¬

grissement est

considérable.

24 décembre. La fièvre ne reparaît

plus. L'hippocratisme semble

rétrocéder.

29décembre.Aplatissement de la

paroi

par

suite de la rétraction du

poumon. Dans

la partie supérieure du côté droit

:

sonorité à

peu

près

normale. Le murmure vésiculaire reste légèrement

diminué, même un

peu

soufflant.

14 janvier. Le

dernier drain

est

supprimé. L'enfant

se

nourrit bien.

Disparitionpresque

absolue de l'hippocratisme.

25janvier. La

plaie

est

complètement cicatrisée. Sonorité normale

du côté malade. Un peu desubmatité

cependant à la base. Quelques

râles de bronchite danslerestede lapoitrine.

14 février. L'enfant quitte le service en

bonne santé, mais

avec une légèrerétraction du côté

qui

a

été malade.

Observation II

(Recueilliepar M.

d^%oucaud,

interne du

service.)

Pleurésie purulente.

Odette C..., âgée de dix-sept

mois,

entre

dans le service, salle 6, lit

11, le 18septembre 1897.

L'enfant estconduite àla consultation par sa mère. D'après

les

ren¬

seignement donnés par

celle-ci, l'enfant aurait

eu,

il

y a

deux mois,

une

fluxion de poitrine dontelle se

ressentirait

encore.

Un médecin consulté

en ville l'envoie à l'hôpital avecle

diagnostic de pleurésie.

L'enfantse nourrit bien; aquelquefoisun peu de

fièvre le soir

;

n'a

pas eu de crises

de suffocation.

Etat actuel. ^— Enfant plutôt petite pour son âge,

pâle. Poids

: 6 k. 800. Elle_repose tranquille

dans

son

lit dans le décubitus latéral

gauche. Température=

37°6 le jour de son-entrée dans la soirée.

Pouls = 110. Respiration : 40par

minute.

Examen cle la,poitrine : Inspection.— En

avant rien d'anormal,

pas de déviation de

l'appendice xiphoïde dans

un sens

ni dans l'autre.

On remarquecependant au

niveau de la région supéro-antérieure

une légère voussure. De

plus, le mamelon gauche semble

un peu

plus élevé

quele mamelon droit.

Enarrière, à droite,état normal. A gauche,

aplatissement qui s'étend

d'une manière très régulière depuis la pointe

de l'omoplate jusqu'au

niveaude la 10e ou 11? côte.

Le périmètrethoracique

pris

au

niveau de l'appendice xiphoïde est

de 46 centimètresse divisant ainsi :

1/2périmètre

vertébro-xiphoïdien gauche

=

23 1/2.

1/2périmètre

vertébro-xiphoïdien droit

=

22 1/2.

Au niveau dumamelon : périmètre total ^—45 centimètres.

Du côté

gauche 23 centimètres. Du côté

droit 22 centimètres. Il

y a

donc du côté

gauche unetrès légère

augmentation.

Palpation. ^— Ne donnepas de

renseignements bien

nets.

Toutefois,

lorsquel'enfant crie, etces

différentes recherches

ne se

font

pas sans

la

— 26 —

fairecrier, 011constate ^que les vibrations

thoraciqu.es sont complète¬

mentabolies à gauche,en

arrière

eten

avant, tandis qu'elles persistent

à droite avecleurs caractèresnormaux.

Percussion. ^— En avant : à droite, sonorité exagérée dans toute

l'étendue du poumon.

Limite supérieure du foie normale. A gauche

^:

matité absoluedans toute l'étendue du _poumon

depuis le

creux sous- claviculairejusqu'au

rebord inférieur des fausses côtes. L'espace de

Traube adisparu. Au niveau

de la ligne axillaire, matité absolue et

perte de

l'élasticité pulmonaire

sous

le doigt.

En arrière ; à.droite, sonorité exagérée comme en

avant. A gauche,

matitéabsolue dans toute l'étendue du poumon. Sur ^une

largeur de

deux doigts auniveau

de la gouttière vertébrale, depuis le niveau de

l'épinede

l'omoplate jusqu'à 3

ou

4 centimètres au-dessous de la pointe,

submatité ouplutôt

sonorité très diminuée. Au niveau de la 11° côte

sonoritéintestinale.

Lapercussiondu ^cœur ne

fournit

que

des renseignements très vagues.

La pointe bat à 1

centimètre environ

en

dedans du mamelon. Batte¬

ments épigastriques.

Signe dusou. — A

droite, le choc du

sou ne

donne qu'un

^son

sourd

et mat.Agauche, au

contraire, la percussion du

sou

donne

un

timbre

métallique

parfaitement

net

dans toute l'étendue du

poumon

gauche, de

l'épine de

l'omoplate jusqu'à

sa

limite inférieure. Par la percussion du

sou placéen

arrière

et

l'auscultation faite

en

avant

sous

la clavicule,

on obtient lemêmetimbre métallique très net,très

argentin.

Ausculialion. — A droite,enavant et en arrière,

murmure~vésicu-

laire normal. Pas de râles ni desouffle. Agauche : en avant,

abolition

complète du murmure

vésiculaire. En bas, souffle doux

aux

deux

temps.

En arrière, aa-dessous de l'épine de

l'omoplate jusqu'en bas, souffle

beaucoupplus intense

également

aux

deux temps. Une ébauche de mur¬

murevésiculaire au niveau de lapartie submate,

dans la gouttière

ver¬

tébrale. Bruits du cœur normaux, àla pointe et à

la

base.

Les signes

fournis par la

percussion

et

l'auscultation

ne se

modifient

pas

dans les

diverses positions

données

^au

malade.

Deuxponctions

exploratrices à la seringue de Pravaz sont faites sans

résultat.

L'enfant, les jours suivants,

s'alimente bien. La température,

oscille entre 36° 5 et 37°^; le pouls autour

de 120. On compte

en moyennede 45 à

50 mouvements respiratoires

par

minute. L'enfant tousse

un peu.

Le 1er octobre, pas de

modifications. Température basse. L'enfant

s'amaigrit.

Faute d'appareil

aspirateur

on ne

pratique

une

ponction que

le 5octobre. Elle donneissue à 120 grammesdepus,

de coloration

ver- dâtre, bien lié, non fétide.

Les 6 et7,températurestrès basses,

34° 8 et 35°. On alimente l'enfant

le mieux possible.

Quinquina, caféine, Champagne.

Le 8, on fait l'opération de

l'empyème entre le 8e et le 9e espace

intercostal au niveau de la ligue axillaire

postérieure. Il sort

environ 300 grammesde pus

de même nature

que

celui évacué par la

ponction. Lavage

de la plaie et drainage.

Après l'empyème

la sonorité est

revenue

du côté gauche, en avant

comme en arrière. Le murmure vésiculaire

s'enténd bien. Râles

nombreux ^aux deux temps. Pas

de souffle. Etat général très

mau¬

vais.

Le9,pansement. Les

drains fonctionnent bien. Le soir, fièvre 38o 5.

Le11, pansement.

Enfant squelettique, refroidie.

Le 12, décès.

Autopsie.—A

l'ouverture de la

cage

thoracique

on

s'aperçoit que

ducôtégauche la plèvre est

fortement adhérente latéralement au niveau

des articulations chondro-costales dontellesemblesuivre

la courbure. En

deçà de cette ligne articulaire

la plèvre offre

son

aspect normal. Au

delà aucontraire ou pénètre dans une

vaste cavité dont les parois sont

tapissées d'un pus

épais et jaunâtre. Il n'y

a pas

de pus libre dans la

cavité, le liquide

purulent s'étant évacué

par

l'orifice de la thoracentèse

qui est largement

béant. La plèvre est considérablement épaissie dans

toutesa hauteur, adhère en arrière à la colonne

vertébrale,

en

bas

au diaphragme. Le

sillon interlobaire est impossible à trouver.

Lepoumon gaucheest

fortement rétracté et repoussé

vers

les gouttiè¬

res vertébrales et le médiastin, il présente à sa

partie inférieure

un aspectrouge

noirâtre; il est dur

au

toucher. Le couteau le pénètre diffici¬

lement en faisant entendre un bruit particulier. Plongé dans

l'eau il

gagne

immédiatement le fond.

— 28 —

Au sommet il s'écoule une quantité assez

considérable de muco-pus.À

la pression, cette

partie, plongée dans l'eau, surnage' ou s'enfonce à

peine.

Le poumon droitest

intact, et n'offre

aucune

lésion; il en est de même

de la plèvre du

même côté.

Lecœur nesemblepas présenter

de déviation. Le péricarde laisse

écouler une petite

quantité de liquide séreux, mais n'offre aucune trace

de lésion. Rien ducôté descavités du cœur.

Auniveau dumédiastin onsent sousledoigt

quelques nodosités

assez volumineuses dues à des adénopathies assez

marquées.L'une d'elles,

de la grosseur

d'une fève environ présente tr'-s nettement la dégénéres¬

cence easéeuse. Quelques autres,

de la

grosseur

d'un haricot, offrent

également les

mêmes lésions.

Observation III

(Personnelle).

Pleurésie purulente

gauche.

Joseph R..., sixans, entre

le 21

mars,

salle 14.

Antécédents héréditaires. — Père etmère bien portants.

Antécédents personnels. —

L'enfant n'a jamais été sérieusement

malade. Depuis un an il estun peu

essoufflé.

Histoire de la maladie. ^— Dans la nuit du samedi au dimanche

1er mars,l'enfant aété pris

de fièvre et

^a

commencé à

se

plaindre du

côté gauche. Deux

jours après, il

se

met à tousser. Le médecin trai¬

tant pose deux

vésicatoires, puis fait

une

ponction qui donne issue à

un

demi-verre de pus environ.

Etat actuel. ^—Examen de lapoitrine : Enarrière :

1° A gauche,pas

de

voussure ;

matité généralisée plus intense à la

base. Abolition du murmure vésiculaireenbas, souffle en haut.

L'en¬

fant se refuseà parler : on ne peut se

rendre compte de l'existence

ou de l'absence de l'égophonie, non

plus

que

de l'état de transmission

desvibrations vocales;

2° A droite, un peude voussure ;

sonorité exagérée

; un peu

de dimi¬

nutiondu ^murmure vésiculaire.

- 29 -

En avant :

1° A gauche,matité généralisée

sauf

au

niveau de l'espace de Traube

où la sonorité estconservée.

Signe du sou. — On perçoit de ce côtéunetranssonnance

métal¬

lique bien nette.

2° A droite, sonoritéexagérée comme en arrière du même côté. La pointe du sternum estdéviée du côté opposé au côté

malade, à l'inverse

de ce quel'on était en droit de supposer. La matité

du

cœur estun peu déplacée à droite, mais trèsfaiblement.

25mars. On fait une ponction qui donne issue à

100

grammes

envi¬

ronde pus dans lequell'examen

bactériologique décèle la présence de

pneumocoques et de streptocoques.

11 avril. On pratique l'opération de l'empyème;

écoulement abon¬

dant de_pus.

12avril. Latempérature descend à 35° 2. On donne à

l'enfant

une potion àl'acétate d'ammoniaque età

la caféine.

20 avril. Etat satisfaisant; ni fièvre, ni hypothermie. La plaie bour¬

geonne; suppuration insignifiante.

23 mai. On enlève les drains, laplaie^se cicatrise.

30 mai. L'enfant sort en très bonétat de l'hôpital.

Observation IV

(Personnelle). 4

PI eurésie purulente gauche.

Victor L..., âgé de deuxans et quatre

mois;

entre

salle 6, lit 4, dans

leservice le 20janvier 1897.

Antécédents personnels. — Enfant élevé au

sein;

mange

depuis

l'âge de six mois. A eula

coqueluche il

y a

deux

ans,

et la rougeole

l'andernier. Depuis cette époquetousse

toujours.

Etatactuel. — Nombreux signes de rachitisme; fontanelles fermées

mais grosse tète; gros ventre. Thorax

rachitique, déformé,

avec nouu-

res. Fémurs et surtouttibiasincurvés. Articulations du_genou et tibio-

tarsiennes égalementnoueuses.

Micropolyadénopathie périphérique.

— 30 -

Sonorité normale des deux

côtés de la poitrine. Quelques râles mu-

queuxà

la partie

moyenne

des deux poumons.

4 février. Mêmes signes

stétlioscopiques. Gros râles aux deux pou¬

mons.

17 février. L'enfantquitte

le service

en

bon état de santé.

17 ^mars. L'enfantrevient

dans le service

pour

des accidents pulmo¬

naires.Dyspnée'.

Température de 37°. On constate de l'hippocratisme.

Percussion. —En arrière,

submatité dans tout le poumon gauche,

mais plus

marquée à la partie supérieure qu'à la partie inférieure.

En avant,matité

complète dans les trois premiers espaces intercostaux,

qui vaen

diminuant et arrive à une submatité qui fait place à une

sonoriténormaleauniveau

de l'espace de Traube qui mesure verticale¬

ment4 centimètres. Les

battements épigastriques sont exagérés ; on sent

la pointeducœur

battre

un peu

en dedans et au-dessous du mamelon.

Malgré la

déformation rachitique, il semble exister une voussure sous

laclavicule au niveau des deux

premiers espaces intercostaux.

Signedu

cordeau négatif. La mensuration du périmètre thoracique

auniveau des mamelonsdonne

22 centimètres des deux côtés.

Auscultation.— 1° A

droite

: en

arrière, murmure vésiculaire nor¬

mal. A la base,râlesfins. En

avant, respiration normale.

2° Agauche: en

arrière, le murmure vésiculaire n'est pas perçu à

la base.

Respiration soufflante (et même un souffle véritable dans les

fosses suset

sous-épineuse). En avant, silence sous l'aisselle et souffle

sousla clavicule

gauche.

Signedu sou. —

Après auscultation pratiquée successivement par

cinqpersonnes,

il semble établi que la transmission du choc seul est

perçue à

droite faiblement, et que la transmission argentine existe,

quoiquepeu

nette, du côté gauche, surtout lorsqu'on écoute le sommet

en arrière.

Ponction

exploratrice pratiquée

en

arrière et à gauche dans un point

oùlamatitén'est pas

absolue (cinquième espace intercostal) amène une

petite quantité de liquide louche. La veille, une ponction faite avec la

seringuede Pravaz

n'avait rien donné.

Danslasoirée, une

ponction, nécessitée par une précipitation des mou¬

vements

respiratoires, donne 200 grammes d'un liquide de couleur purée

depois.

18 mars. A droite, râles de bronchite généralisés. Ronchus en haut,

ronchus etrâles sous-crépitantsen bas.

Agauche : dans toutel'étendueen

arrière, râles auxquels

se

joignent

peut-être des

frottements difficiles

à

différencier, accompagnés

en

bas

d'un très légersouffle. ^Du même

côté

:

submatité dans

toute

l'étendue

de la poitrine.

En avant: les dimensions de l'espace de Traube ^sont plus

grandes

quela veille

(5

centimètres

environ). A la place de la matité qui exis¬

tait sous laclavicule,on note de la submatitéet en cepoint on perçoit de nombreux râles sous-crépitants. La dyspnée persiste

(GO

mouvements respiratoires à la

minute). Hypothermie. Une ponction est pratiquée

ausiègeclassique; bien que l'on

entende des râles à

ce

niveau

et que

la

transmission argentine du sou

n'y soit

pas perçue,

il

y a

issue de GO

grammes au moins

d'un liquide franchement purulent et contenant des

flocons.

19 mars. L'enfant semble moins dyspnéique. Dans la

partie

supé¬

rieure du sommet droit, moins de râles de bronchite. Persistance des

râles àlabase.

A gauche : léger souffle avec murmure

vésiculaire diminué à la

base. On entend à ce niveau desrâlessous-crépitants très nets. • 21 mars. Enfant moins dyspnéique. A

gauche,

à

peine

un peu

de

skodisme àlapartiela plus interne

du premier

espace

intercostal

gau¬

che. Battements épigastriques très

marqués. Souffle

en

avant, matité

complète dansla fosse sus-épineuse et

la moitié supérieure de la fosse

sous-épineuse. Dans l'autre

moitié, submatité. Le souffle est entendu

dans toutelapartie supérieure,

jusqu'à la pointe de l'omoplate; au-des¬

sous, silence et râles sous-crépitants.

Souffle

sous

l'aisselle. A droite,

foyers de râles fins à

la base. Sonorité normale dans toute

son étendue.

Signedu sou. ^—A

gauche,

à

la partie inférieure, perception simple

du choc. Alapartie supérieure,

audition métallique

avec

tendance

à

la

formation du bruit d'airain. A droite, on neperçoitquelechoc et même

très peudistinct.

L'hippocratisme s'accentue très

rapidement.

23 mars. Une ponction est

faite dans la soirée, elle donne

issue à 150 grammesde liquide

présentant toujours le même

aspect.

— 32 —

24 mars. Diagnostic

bactériologique

:

streptocoques ^en longues chaî¬

nettesàl'état depureté. A

droite,

en

arrière, râles fins très abondants

dans toutle poumon.

Dyspnée extrême, hypothermie. A gauche, dimi¬

nutiondumurmure vésiculairedans toute

l'étendue

avec

souffle et quel¬

ques

râles.

Alabase, matité^assez

grande. En haut, matité absolue. Battements

épigastriques.

Conservation de l'espace de Traube dans les limites indi¬

quéesles jours

précédents. On pratique l'empyème, il sort 200 à 300

grammes

de

pus.

25 mars. Persistancede râles fins àla

base droite.

2avril. Iln'y a pas eu

d'élévation de température. Le pouls reste à

120. Mouvementsrespiratoires,

40

à

50 à la minute. Pansement quoti¬

dien oubiquotidien.

Les drains fonctionnent bien, mais il s'écoule ^peu

de pus. Dans

les grands efforts de toux, l'enfant rend quelques crachats

nettement purulents. A

droite, râles

muqueux

gros et abondants. L'hip-

pocratisme

paraît s'accentuer.

5 avril. En avant: àgauche,

submatité

sous

l'aisselle. A droite, sono¬

riténormale. Lemurmure

vésiculaire s'entend normalement. En arrière :

àdroite, sonorité

normale; à gauche, matité dans les fosses sus et sous-

épineuse.

Matité et submatité à partir de l'angle inférieur de l'omo¬

plate.

Sonorité àla base.

A l'auscultation. —Adroite : en

arrière, râles sous-crépitants dans

toutel'étendue,mélangés

peut-être de quelques bruits de frottement

pleurétique.

A gauche, dans la fosse sous-épineuse, quelques gros râles

humides. A la base, léger

souffle expiratoire et râles sous-crépitants,

mélangés

peut-être aussi de quelques frottements.

* 8 avril. A gauche: en

avant,

sous

la clavicule, sonorité normale.

Espace de

Traube normal. Un peu de sonorité dans l'aisselle. En

arrière, au sommet,

la respiration est soufflante, mélangée de râles

humides. Au-dessus, on

entend le

murmure

vésiculaire diminué avec

frottements et râles humides dans

toute la poitrine. La pointe du cœur

ne

paraît nullement déviée.

1erjuin. Dans

la nuit du 31, l'enfant est. inquiet, agité, et présente

une grande

élévation de température.

Lanuit suivante est mauvaise :

la cicatrice de 1 empyème, fermée de-

— 33 —

puis

longtemps

déjà, s'est réouverte, donnantissue à une quantité^con¬

sidérable de _pus. On procède au débridement de la plaie; pendant l'opération il s'écouleencore du _{pus avec une} certaine abondance. Deux drains sont mis ^en place.

A la percussion on trouve une matité .absolue au-dessuset au-dessous de^la cicatrice, et le murmure vésiculaire est entièrement supprimé à

ce niveau.

3 juin. Pansement: Températurede 37°4.

5 juin. Diminution du murmure vésiculaire. Râles nombreux, sur¬

tout à gauche.

11 juin. Un des drains n'ayant pu êtreremis à cause de l'étroitesse del'ouverture, onest obligé d'ypasser une sonde, qui donne issue à

une petite quantité de sérosité, mais _pas de pus. On supprime le deuxième drain.

2 juillet. L'enfantprésente au niveau du voile du palais, de la face interne des joues etde la moitié externe de lalangue de vastesplacards grisjaunâtre. Autour des lèvres, quelques vésicules d'herpès. A l'aus¬

cultation, le murmure vésiculaire s'entend dans toute la hauteur des deux_poumons, et au niveau des bases on entend toujours des râles sous-crépitants.

20 juillet. Lesplacards signalés ont complètement disparu. Du côté de la poitrine, l'enfant ne présente plus aucun symptôme pathologique

etquitte le serviceen parfait étatde santé.

Observation Y

(Personnelle).

Pleurésie purulente gauche.

Pierre A..,, âgé de un an, est vu seulementà la consultation _externe le 22 mars 1897.

Antécédents. ^—Nourri au sein. N'a fait aucune maladie jusqu'à l'âgede dix mois. Fluxion de poitrine consécutive à une grippe au mois dejanvier. L'enfant a été sérieusement atteint: fièvre très forte, dysp¬

née.

Broncho-pneumonie,

_{pour laquelle on applique} cinq vésicatoires.

Etat actuel. —Au moment où il estconduità la consultation, l'en-

L. 3