Sondes JFil et MiniJFil : progrès décisifs dans la tolérance des sondes urétérales et propriétés inattendues du ﬁl urétéral

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ARTICLE ORIGINAL

Sondes JFil et MiniJFil : progrès décisifs dans la tolérance des sondes urétérales et propriétés inattendues du ﬁl urétéral

Pigtail suture stent: Decisive progress towards double-pigtail stent tolerance and unexpected properties of the suture in the ureter

B. Vogt

^∗

, A. Desgrippes , F.-N. Desfemmes

Serviced’urologie,polycliniquedeBlois,1,rueRobert-Debré,41260La Chaussée—Saint-Victor,France

Reçule23juin2013;acceptéle22décembre2013 DisponiblesurInternetle10février2014

MOTSCLÉS Sonde; Qualitédevie; Fil;

Questionnaire; Douleur; Dilatation; Calcul

Résumé

Objectif.—LatolérancedessondesdoubleJestunproblèmemajeurpourlaqualitédeviedes patients.Laréductiondumatérielintravésicalpourraitdiminuerlessymptômes.Nousavons évaluélatoléranced’unnouveautypedesondeparunquestionnairedédié.

Patientsetméthodes.—L’innovationprincipaledelasondeJFilreposesurleremplacement d’unepartieinférieurevariabledelasondedoubleJpardeuxﬁlsde0,3F.Centhuitpatients ont eu ces sondes dans le but de diminuer leurs symptômes urinaires. La sonde double J de 24patients se plaignant fortementde leurs symptômes a été échangéecontre une JFil (groupe1).Soixante-huitpatientsonteud’embléelaJFilaprèsuneinterventionendoscopique urétérale(groupes2et3).SeizepatientsayantuncalculrénalnonobstructifonteuuneMiniJFil (groupe4).

Résultats.—Quatre-vingt-quatorzequestionnairesontétéanalysés.Danslegroupe1,lechan- gement de la sonde double J en JFil aréduit significativement les scores des symptômes urinaires(34,4±9,0versus20,3±7,4,p<0,0000007),etlesscoresdedouleur(10,1±5,1versus 4,8±3,2, p=0,0001). Les scores étaient similaireschez lespatients ayantla JFil dans les groupes1et2.Unmoisaprèslaposedela JFiloudela MiniJFil,unedilatationfranchedu méatprobablementinduiteparlefilapermisl’introductionaiséed’unurétéroscopeoud’une gained’accès(12F).Aprèslithotritieextracorporelle,lesfragmentsdescalculssesontévacués autourdesfilssanscoliquenéphrétique.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:message@benoitvogt.fr(B.Vogt).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.12.007

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Nousavonsdécouvertfortuitementqueleﬁldilatel’uretèreetsonméat.Nouspensonsquela sondedoubleJn’estplusleseulmoyendedrainerunuretèremaisquelaformedelasonde doitêtrechoisieenfonctiondelapathologiedupatient.

Niveaudepreuve.—5.

KEYWORDS Stents;

Qualityoflife;

Suture;

Questionnaires;

Pain;

Dilation;

Stone

Summary

Objective.—Double-pigtailstentintolerancereducesthequalityoflifeofpatients.Bydecrea- singtheamountofmaterialwithinthebladder,itshouldbepossibletoattenuatethesymptoms linkedtothestent.Weevaluatedthetoleranceofanewstentwithadedicatedquestionnaire.

Patientsetmethods.—Themajorinnovationofthepigtailsuturestent(PSSandMiniPSS)wasin thereplacementofthelowerpartofthedouble-pigtailstentwitha0.3Fsuture.Onehundred andeightpatientsagreedtobeﬁttedwithaPSS.Thedouble-pigtailstentsof24patientscom- plainingstronglyofsymptomswerereplacedwithPSS(group1)andsixty-eightotherpatients wereﬁtteddirectlywiththePSSafteranendoscopicinterventionontheureter(groups2and3).

Sixteenpatientswithnon-obstructivekidneystonereceivedMiniPSS(group4).

Results.—Completedquestionnaireswere obtainedfrom 94patients. Ingroup 1,the repla- cementofthedouble-pigtailstentwithaPSSsigniﬁcantlydecreasedurinarysymptomscores (34.4±9.0vs20.3±7.4,P<0.0000007),andpainscores(10.1±5.1vs4.8±3.2,P=0.0001).

The scoresof thetwo first groups fitted with aPSS were similar. Following PSS orMiniPSS implantation,acleardilationoftheureteralmeatuswasprobablyinducedbythesutures,faci- litatingtheintroductionofanureteroscopeoraflexibleureteroscopesheath(12F).Following extracorporealshockwavelithotripsy,thestonefragmentsgraduallysliddownthePSSsutures, withoutrenalcolic.

Conclusion.—The PSSseemstoimprove thetolerance ofureteral stent.Unexpectedly,fol- lowingPSS implantation,weobserveacleardilationoftheureter.Webelievethatuseofa double-pigtailstentshouldnolongerbeconsideredtheonlywaytodraintheureter.Instead, theformofthestentshoulddependonthepatient’sdisease.

Levelofevidence.—5.

Introduction

La pose de sonde urétérale double J est un acte fré- quenten urologie. Pourtant, la tolérance de cette sonde est un problème majeur pour la qualité de vie des patients [1,2].Plusieurs études ont décrit clairement ces symptômes:pollakiurie, besoinsurgents,dysurie, inconti- nence,hématurie,sensationderésidu,pesanteurpelvienne et douleur lombaire. Les symptômes semblent provenir en grande partie de l’irritation vésicale par la sonde [3]. Certains auteurs se sont interrogés sur la taille, la forme et la composition optimale des sondes aﬁn de réduire son inconfort. Il est possible qu’en dimi- nuant le matériel intravésical,les symptômes décroissent également[3].

Nous avons créé de nouvelles sondes que nous utili- sonsdepuis3ans.Nouslesavonsplacéeschez202patients et nous souhaitons relater notre expérience. Cette nou- velle sonde nommée JFil a réussi depuis décembre 2010à réduire les symptômes urinaires des patients.

L’innovationprincipale repose sur le remplacement de la partie inférieure d’une sonde double J par deux ﬁls de 0,3F (diamètre 0,3French; 0,1mm; 5—0). L’impression initiale était excellente avec une tolérance vésicale améliorée.

Maisilpersistaitunefréquentegêneauniveauduﬂanc.

Cettegênesemblaitenrapportavecl’irritationdel’uretère parlapartieinférieuredelasondesectionnéetransversa- lementetmanuellement.Enjanvier2013,nousavonsefﬁlé l’extrémitéinférieuredelasondetelleuneradicelledans lebutdelimiterl’irritationdel’uretère.Depuiscettedate, latoléranceabdominaledelaJFilaéténettementaccrue etlafréquencedesaposes’estaccélérée.

Outre l’amélioration de la tolérance, nous avons découvertdesadaptationsanatomiquessurprenantesproba- blementliéesàlaprésencedesfilsdansl’uretère.Eneffet, l’uretèreapparaissaitsystématiquementdilatéetacceptait unurétéroscope12Fsansdilatationsupplémentaire.Aussi, nousavonsvouluexploitercettepropriétédilatatricedesfils pourtraiterdescalculsasymptomatiquesdubassinetavant lithotritie extracorporelle (LEC). Nous avons alors mis au pointunenouvellesondeMiniJFilréduiteàdeuxfilsde0,3F attachésàunesimpleboucleintrarénaledesondedoubleJ.

Laboucleétaitconservéedanslebutexclusifdesuspendre lesﬁls.

Pourcetteétudecliniqueassociantdesrésultatsrétros- pectifs et prospectifs, nous avons chiffré l’amélioration constatée de la tolérance des sondes JFil au moyen d’un questionnairedédié.Nousmettonsensuiteenavantlespro- priétésparticulièresdecesnouvellessondes.

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Figure 1. A.Sonde urétérale JFil découpée manuellement.

L’innovationcaractéristiquedecettesondereposesurlerempla- cementdesapartieinférieurepardeuxﬁlsde0,3F.L’efﬁlement de l’extrémité inférieure semble limiter les accrochages de la sonde durant les mouvements respiratoires. B.Sonde MiniJFil.

L’innovationcaractéristiquedecettesondereposesurleremplace- mentdetoutesapartieurétérovésicalepardeuxﬁlsde0,3F.

Patients et méthodes Technique

Les laboratoires PORGES-Coloplast ont donné leur accord aﬁnquelessondesmodiﬁéespuissentêtreprésentéesdans cettepublication.

Création de la JFil

L’innovation caractéristique de cette sonde repose sur le remplacementdelapartieinférieuredelasondepardeux filsde0,3F.Seuleslapartierénaleetuneportionurétérale ontétéconservéesetprolongéesparunequeueeffiléepuis parunfilnouéàlaqueue.

Lemodèlecourt

UnesondedoubleJenpolyuréthane(Doubleloopureteral stents7F26cm,Coloplast)étaitsectionnéeperpendiculai- rement10cmàpartirdelabouclerénale.Danslaversion initialesansqueueprofilée,lesbordstranchantsdelacoupe étaientparfoischanfreinésauciseauouaugrattoir.Dansla versioncomportant laqueue profilée (Fig.1Aet2A), une découpeétaitfaiteauniveaudelapartiesectionnéedans lesensdelalongueurenséparantdeuxmoitiéségalessur 3cm.Lafindelarecoupeverslapartiesupérieurevenait mourir latéralement en formant un biseau sans aspérité.

Laqueueétaiteffiléeverslebasetdevaitmesurermoins de 0,5mm à son extrémité inférieure. Un fil de polypro- pylène(Ethiconmonofilamentpolypropylenesuture;gauge sizeU.S.P.1;0,1à 0,15mm;0,3à0,45F;5-0)perforaitle boutdelaqueuepuislasondeau-dessusdubiseau.Unnœud étaitréaliséauniveaudubiseaupuislesdeuxbrinsdufilde 0,3Fformaientlapartieinférieuredelasondesurenviron 20cm.Unnœuddistalréunissantlesdeuxfilsaparfoisété réaliséafindefaciliterl’ablationdelasondeaveclapince.

LaJFilcourteavaitunelongueurtotalede30cm.

Lemodèlelong

Une sonde double J Tumor Stent (Double loop ureteral stent Vortek Tumor Stent 7F 26cm, Coloplast) a été

Figure2. PositionnementanatomiquedessondesJFiletMiniJFil.

A.JFilcourteplacéepourobstructionurétéralelombaireavecpro- longationdelasondeparlesﬁlsvésicaux.B.JFillongueplacéepour obstructionurétéralelombo-iliaqueoupelvienneavecintubationde l’obstructionparlasonde.C.MiniJFilplacéepourdescalculsnon obstructifsdurein;laboucledelasondedoubleJestplacéedansle butexclusifdesuspendrelesﬁlsintubantl’uretère:a:obstruction parcalculousyndromedejonctionpyélourétérale;b:obstruction parsténosetumorale,sténosepost-radiqueoucalcul.

sectionnée perpendiculairement en prenant garde que la sondesoitassezlonguepourdescendre3cmau-dessousde l’obstruction urétérale. Lasonde mesuraitenviron 20cm.

Lesﬁlsprolongeaientlasondede10cmseulementetétaient passésdanslasondesculptéecommeprécédemment.LaJFil longueavaitunelongueurtotalede30cm(Fig.2B).

Création de la MiniJFil

L’innovationcaractéristiquedecettesondereposaitsurle remplacementdetoutelapartieurétéralepardeuxfilsde 0,3F.Seule labouclerénale aétéconservée etprolongée parune queue courte et effilée puis parun fil noué à la queue.

Une sonde double J en polyuréthane (Double loop ureteralstents 6F26cm,Coloplast)était sectionnéeper- pendiculairementau-dessous de la bouclerénale. Afin de réaliserlaqueue,unedécoupeétaitfaiteau niveaudela partiesectionnée dansle sensdelalongueurenséparant deuxmoitiés égales sur 0,5cm.La fin dela recoupe vers lapartiesupérieurevenaitmourirlatéralementenformant unbiseausans aspérité.Laqueueétaiteffiléeverslebas etdevaitmesurer moinsde 0,5mm à sonextrémité infé- rieure.Lefildepolypropylèneperforaitleboutdelaqueue puislasondeau-dessusdubiseau.Unnœudétaitréaliséau niveaudubiseaupuislesdeuxfilsde0,3Fformaientlapar- tieinférieuredelasondesurenviron28cm.Unnœuddistal réunissantlesdeuxfilsaparfoisétéréaliséafindefaciliter l’ablationdelasondeaveclapince.LaMiniJFilavaitune longueurtotalede30cm(Fig.1Bet2C).

Pose et ablation de la JFil et de la MiniJFil

L’interventionsepassaitsousanesthésiegénéraleourégio- nale.LaboucledelaJFilétaitplacéedanslereincomme unesondedoubleJ normaleau traversd’unendoscopeet sousampliﬁcateurdebrillance.Unesondeurétérale(Open- EndFlexi-Tip Ureteral Catheter, 5F/70cm,Cook Medical)

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pallierle manquede longueurdu poussoir d’origine. Une cinquantainedecentimètresétaientnécessairespourpous- serlasonde.Lesdeuxﬁlsétaientabandonnésdanslavessie enveillantànepaslespousserdansl’uretèreaveclasonde.

Lasondepouvaitêtreretiréesousanesthésielocaleàl’aide d’unfibroscopeetd’unepinceentirantsurl’undesfils.Lefil necassaitpasmaisl’ablationdelaJFilpouvaitêtredélicate fautedematérieldepréhensionadapté.Unepinceàbiopsie (KarlStorz—Endoskope,BiopsyForceps,doubleactionjaws, 7F,length40cm,27175A)étaitbienvenueenl’absencede nœuddistalréunissantlesfilsvésicaux.

Patients et groupes

Dedécembre 2010ànovembre2012, 56patientsonteula JFilnonproﬁléedans lebutdediminuerleurssymptômes urinaires. Vingt-quatre patients se plaignant fortement de leur sonde double J (Double loop ureteral stents 7F 26cm,Coloplast)ontréclaméunesolutiondesoulagement.

Nousavonséchangéleursondecontre laJFil nonprofilée (groupe1).Trente-deuxautrespatientsontd’embléeeula JFilnonprofiléeaprèsuneinterventionendoscopiqueuré- térale et n’ont jamais eu de sonde double J auparavant (groupe2).Dejanvieràjuin2013,36patientsayantuneobs- tructionurétéraleontreçuunesondeJFilprofilée(groupe 3).Demarsàjuin2013,16patientsayantuncalculrénalnon obstructif suffisamment volumineux pour décider de pla- cerunesondeavanttraitementontreçuunesondeMiniJFil (groupe4).

Chaquepatientaétéinforméducaractèrenovateurde lasondeetdelapossibilitéd’unenouvelleinterventionen casd’échec.Lecomitélocald’éthiqueadonnésonaccord pourquecessondessoientutiliséesdansl’établissement.

Questionnaires

Une traduction franc¸aise du questionnaire USSQ a été utilisée pour évaluer la tolérance des sondes [4,5]. Les 11questions des symptômes urinaires (scoretotal de 11à 56)ontétérespectéesaﬁndepouvoircomparernosrésul- tatsauxsériesinternationales.Nousavonsutilisé5questions relativesà ladouleur(score totalde2à 17)etune ques- tionliée auretentissement surle travail(scorede 1à5).

Lessymptômesurinaireshabituelsn’ontpasétéretranchés desscores.Lesquestionnairesontétéadressésparcourrier rétrospectivementaux 56patients des groupes1et2. Les questionnairesdes36patientsdugroupe3etdes16patients du groupe 4ont été donnés prospectivement. Nous avons demandéauxpatientsdugroupe4d’évaluerleursscoresde symptômesurinaireshabituelssanssondeaﬁnd’obtenirun scorederéférence.

Analyse statistique

Lesdonnéesontétédécritesselonleursmoyennes±écart- types.Letest tdeStudentetletest de␹²ontétéutilisés pourvériﬁerlacomparabilitédesgroupes.Untesttapparié bilatéraldeStudentetuntestexactdeFisherontétéutilisés pourlacomparaisondesscoresdesgroupes.Unevaleurde pinférieureà5%aétéconsidéréecommesigniﬁcative.

Quarante-deux des 56questionnaires du groupe 1et 2ont été retournés (75%). La totalité des questionnaires du groupe 3et 4a été obtenue. L’âge, le sexe, le poids, la taille,lecôté,laprocédureetlacausedeladérivationsont résumés dansle Tableau1.Lesscores dessymptômesuri- nairesetdedouleurauseindesgroupessontrésumésdans leTableau2.

Résultats de l’étude rétrospective (groupes 1 et 2)

Lesdeux groupes étaientcomparables. Dans le groupe 1, le délai avant le remplacement de la sonde double J en JFilaétéde11,5±6,2jours.Lespatientsonteulasonde durant 76,7±53,8jours. Huit patients ayant une sténose urétéraletumoraleoupost-radiqueonttoujoursunesonde JFil.

Dans le groupe1, les scores des symptômes urinaires (34,4±9,0vs 20,3±7,4; p<0,0000007) et les scores des douleurs (10,1±5,1vs 4,8±3,2; p=0,0001) étaientsigni- ﬁcativementréduitsaprèschangementdelasondedouble J en JFil (Tableau 2: p^a). Les scores de la sonde JFil dans les deux groupes étaient similaires (Tableau 2: p^b).

Nous n’avons pas rencontré de problème pour placer la sonde JFil ou MiniJFil dans le rein. Lors des contrôles endoscopiques chez les huit patients ayant encore la sonde JFil au cinquième mois, aucune calcification des fils n’a été observée. Aucune sténose urétérale défini- tive n’a été observée au contact de la queue. Dans tous ces cas, la sonde JFil a permis un drainage rénal efficace.

Dix-neuf patients ayant une JFil ont été réopérés par endoscopie urétérale et avaient tous une dilatation franche du méat urétéral et de l’uretère intubé par les ﬁls. Grâce à cette dilatation, il n’a pas été utile d’agrandir leméaturétéralpour introduirel’urétéroscope rigide ou la gaine d’accès de l’urétéroscope souple (12F).

Après LEC, les fragments des calculs se sont éva- cués autour des ﬁls de la JFil et de la MiniJFil sans que nous n’observions dedouleur de coliquenéphrétique (17patients).

Encasdecuredejonctionpyélourétérale,lasondeJFil aétéremplacéeparunesondedoubleJpendantlacurepar cœlioscopie.

Lors de l’ablation de la sonde, il a été noté chez 4hommes une migration des ﬁls vésicaux dans l’urètre.

Cette migration trans-sphinctérienne des fils n’a pas eu de répercussion sur la continence. La sonde d’un patient a dû être retirée sous urétéroscopie car les fils trop courts avaient migrés dans l’uretère. Chez ce patient, il n’a pas été utile d’agrandir le méat urétéral pour introduire l’urétéroscope rigide. La sonde d’un second patientadûêtreretiréesousurétéroscopie carl’ablation sous fibroscopieétaitimpossible.Chezcedernierpatient, un calcul indolore juste au-dessous de la queue empê- chait l’ablation de la sonde par simple traction sur les fils.

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Tableau1 Donnéesdémographiques.

Groupe1 (n=18)

Groupe2 (n=24)

p

(groupe1vs2)

Groupe3 (n=36)

Groupe4 (n=16) SondedoubleJ

PuisJFil

JFil JFilproﬁlée MiniJFil

Âge 54,3±12,5 59,0±14,2 0,27 60,2±15,2 58,6±16,3

Homme/Femme 11/7 14/10 0,86 20/16 13/3

Poids(kg) 71,5±14,4 70,1±13,9 0,76 76,1±12,7 77,3±14,7

Taille(cm) 170,1±7,9 167,9±7,2 0,36 167,0±8,3 168,7±5,6

Côté(D/G) 11/7 13/11 0,76 19/17 5/11

Indicationdeposedesonde

Calculrénalnonobstructif 5 3 0 16

Calculjonctionpyélourétérale 4 6 2 0

Calcullombaire 1 5 22 0

Calculpelvien 1 3 8 0

Jonctionpyélourétérale 2 4 2 0

Sténoseurétérale 5 3 4 0

Procédures

Sondeseule 2 1 8 0

LEC 6 4 5 0

LECpuisurétéroscopie 3 4 7 10

Urétéroscopielaser 4 8 15 5

Alcalinisation 1 3 1 0

Alcalinisationpuisurétéroscopie 0 0 0 1

Laparoscopie 2 4 0 0

LEC:lithotritieextracorporelle.

Résultats de l’étude prospective (groupes 3 et 4)

Dans le groupe 3, les patients ont eu la sonde durant 52,3±25,2jours.Neufpatientsayantunesténoseurétérale tumoraleoupost-radiqueonttoujoursunesondeJFil.

Vingt-deux patients du groupe 3ayant une JFil et 15patients du groupe 4ayant une MiniJFilont été réopé- résparendoscopieurétéraleetavaienttousunedilatation francheduméaturétéraletdel’uretèreintubéparlesﬁls (Fig.3et4).

Après LEC, les fragments des calculs se sont évacués autour des ﬁls de la JFil et de la MiniJFil sans que nous n’observionsdedouleurdecoliquenéphrétique(12patients dugroupe3,et9des10patientsdugroupe4).

Lespatientsdugroupe4ayantlasondeMiniJFilavaient encore des symptômes urinaires signiﬁcatifs par compa- raison à leur état urinaire sans la sonde(Tableau 2: p^c).

Dans le groupe 4, la taille moyenne des calculs rénaux étaitde 13,5±6,9mm. LasondeMiniJFil aété placéeau moins11jours avantla lithotritieextracorporelle. Lorsde l’urétéroscopie,nousavonsnotéunedilatationfranchedu méat urétéral et de l’ensemble de l’uretère. Dans 8cas, le bassinet et les calices étaient dilatés alors qu’aucun obstacle urétéral n’était visible en urétéroscopie. Après lithotritieextracorporelle,lesfragmentsdescalculsontété évacués autourdes ﬁls de la MiniJFil avec empierrement urétéralpelvienasymptomatique dans2cas(Fig.5). Dans unautre cas, ladouleur était modérée ets’est amendée

rapidementsousanti-inﬂammatoires.Trois calculs de15à 18mmontdisparusurlesabdomenssanspréparationréa- lisésà11,24et42jours.Lescalculspluspetitsdesautres patientsontétéévacuéssansquenousn’observionsdedou- leurdecoliquenéphrétique.

Discussion Tolérance

Laposedesonde urétéraledoubleJ estunacte fréquent enurologie. Elle est utilisée pour court-circuiter un obs- tacleurétéraletdrainerl’urine.LasondeJFildécritedans notreétudenemodifiaitabsolumentpaslemode dedrai- nagedel’obstacle.Qu’ils’agissed’uncalcul,d’unsyndrome de jonction pyélourétérale ou d’une sténose urétérale, l’obstacleaétécourt-circuitéparlapartiesupérieurenon modifiéedelasonde.Nouspensonsquelorsquel’obstacle estsur lapartie haute del’uretère,la partierestante de l’uretèreest saineetn’apasderaisond’êtredrainéepar unesonde.Lapartie vésicale delasondeest dans cecas inutileetsaprésencepourraitprovoquerdeseffetssecon- daires. Certains auteurs ont suggéréque la réduction du matérielvésicalpourraitdiminuerlessymptômes pelviens [3].C’estpourcetteraisonquenousavonsréduitlapartie inférieuredelasondeàdesimplesfils.Cesfilsréduisaient lematérielvésicaltoutenpermettantl’ablationdelasonde parendoscopievésicale.

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B.Vogtetal.

Tableau2 Résultatsdesquestionnairesdetolérance.

Groupe1(n=18) p^a Groupe2(n=24) p^b Groupe3(n=36) Groupe4(n=16) p^c

SondedoubleJ puisJFil SondeJFil SondeJFilproﬁlée SondeMiniJFil Sanssonde Symptômesurinaires

Pollakiurie 3,7±1,2 2,1±1,1 0,00006 2,6±1,3 0,2 2,8±1,1 2,6±0,7 1,9±1,0 0,007

Nycturie 3,3±1,5 2,4±1,2 0,001 2,7±1,1 0,3 3,1±0,9 2,8±1,1 2,3±1,1 0,03

Urgences 3,7±1,5 2,1±1,2 0,0002 2,2±1,2 0,9 2,2±1,1 2,3±1,1 1,5±0,9 0,02

Urgencesnonretenues 2,4±1,5 1,6±1,0 0,04 1,5±1,0 0,7 1,5±1,0 1,6±0,9 1,1±0,4 0,05

Incontinencenonurgente 1,8±1,1 1,2±0,7 0,04 1,1±0,7 0,5 1,4±1,0 1,0±0,0 1,1±0,5 0,33

Sensationderésidu 2,5±1,3 1,4±0,8 0,0004 1,6±1,1 0,5 1,8±1,0 1,8±0,9 1,4±0,9 0,14

Brûluresurétrales 3,7±1,5 1,7±1,1 0,000004 1,5±0,7 0,5 1,6±0,7 1,3±0,4 1,3±0,7 1

Hématurie 2,4±1,4 1,3±0,6 0,002 1,8±1,0 0,04 1,8±1,0 1,7±0,8 1,1±0,3 0,003

Aspectdel’urine 2,0±1,0 1,3±0,5 0,003 1,6±0,7 0,1 1,6±0,8 1,7±0,7 1,1±0,3 0,007

Retentissementsocial 3,6±1,5 1,9±0,9 0,0004 1,7±0,9 0,4 1,8±0,9 1,6±0,6 1,0±0,0 0,001

Impactsurlaqualitédevie 5,4±1,8 3,4±2,0 0,0006 2,7±1,6 0,2 3,0±1,6 2,9±1,5 1,6±1,0 0,009

Scoretotal 34,4±9,0 20,3±7,4 0,0000007 20,9±7,6 0,8 22,6±7,0 20,6±4,7 15,4±4,7 0,01

Douleur

Douleur 16(88,9%) 6(33,3%) 0,002 8(33,3%) 1 12(33,3%) 6(37,5%)

Douleurlombaire 8(44,4%) 1(5,6%) 0,02 4(16,7%) 0,4 2(5,6%) 2(12,5%)

Utilisationd’antalgiques 3,4±1,8 2,1±1,6 0,006 1,6±1,1 0,3 1,7±1,1 1,7±0,9

Scorededouleur 5,2±3,4 1,6±1,8 0,0002 2,2±2,7 0,4 1,5±2,0 1,0±1,5

Scoretotal 10,1±5,1 4,8±3,2 0,0001 4,9±3,9 0,9 4,2±3,0 3,8±2,4

Retentissementsurletravail

Score 3,3±1,4 2,0±1,3 0,0009 1,7±1,2 0,4 1,5±1,0 1,6±0,8

aComparaisondelasondedoubleJàlaJFildanslegroupe1.

b Comparaisondugroupe1augroupe2pourlasondeJFil.

c ComparaisondelaMiniJFilàl’étatantérieursansaucunesondedanslegroupe4.

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Figure3. Dilatationdel’uretèreaprèsposedeJFilouMiniJFil.A.Aspecturétéroscopiquedel’uretèrelombaire.B.Aspectscanographique del’uretèregauchedilaté.C.Aspectdel’urétéropyélographierétrograded’unuretèredroitdilaté.

Figure4. DilatationduméaturétérovésicalunmoisaprèsposedelasondeJFil.A.Vueduméatencystoscopie.B.Entréedel’urétéroscope rigidedansleméat.C.FilsdelasondeJFildansl’uretèrepelvien.D.PartieefﬁléedelasondeJFildansl’uretèrelombaire.

Figure5. Séried’abdomenssanspréparationd’unpatientayantuncalculnonobstructifde15mmdubassinetprisenchargeparpose deMiniJFilpuisLEC.A.CalculdubassinetgaucheetsondedoubleJ.B.MiniJFilpuisaspectducalculaprèsLEC.C.Empierrementurétéral pelvienbrutaletindolorelelendemaindelaLEC.D.SansfragmentJ11aprèsLEC.(LEC:lithotritieextracorporelle).

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étéétudiéesaﬁn deréduirelessymptômesurinaires.Une boucle vésicale courte semblait préférable à une longue boucle s’étendant dans toute la vessie [6,7]. Le remplacement de la boucle vésicale par une boucle plus souple avecousanstraitement desurface étaitsans effet[8,9].

Laréductiondudiamètredelasondede6à4,8Fétaitsans effet[9].L’effetbénéﬁque duremplacement delaboucle vésicaleparunbouquetdeboucles[3,10]ouparunequeue efﬁléed’undiamètrede3Fétaitcontroversé[3,11].

LescoreminimumduquestionnaireUSSQconcernantles symptômesurinairesétaità11. Joshiévaluaitlescorede son groupe témoin à 14,9 [4]. Le score du groupe 4sans sonde était proche, à 15,4. Le score des symptômes uri- nairesdespatientsayantunesondedoubleJdanslasérie deJoshiétaitautourde28[4].Ilétaitautourde30dansune étudeultérieurede116patients[8].Lesscoresmisenévi- dencedanslesétudesdeDamiano,GianarinietDavenport étaientrespectivementd’environ27,30et32[7,9,12].Le scoredespatientsdugroupe1ayantlasondedoubleJétait à34,4.

Peu d’études montrent une réduction signiﬁcative des symptômes urinaires. Dans une méta-analyse, le score passait de 28,4à 20,0lors de la prescription d’alpha- bloquants [13] et Kawahara concluait que la Polaris Loop^® induisaitmoinsdesymptômeschez25patients[10].

Cette dernière constatation n’était cependant pas mise en évidence dans la série de Lingeman [3] tandis que Lee indiquait que le bon positionnement de la sonde était plus important que la prescription médicamenteuse [6].

Les sondes JFil et MiniJFil n’ont pas provoqué de douleurs lombaires pendant la miction. Le remplacement de la partie inférieure de la sonde par des fils fins sans canal interne limite probablement le reflux rénal. Bien que le méat urétéral paraisse hypotonique, aucunrefluxactif n’aété clairement constatédans notre étude.

Il est important de remarquer que les scores liés à la JFilétaientstatistiquementsimilairesentrelespatientsdu groupe1et2.Cette concordance écarteunenthousiasme réactionnelenfaveurdelaJFilsuiteàlamauvaisetolérance delasondedoubleJ.

Ilnousasembléquelespatientsreprenaientplusrapide- mentletravaillorsqu’ilsavaientunesondeJFilouMiniJFil.

Maisbienquel’améliorationdelatoléranceaitétéfranche, l’essentieldespatientsconservaientdessymptômes liésà lasonde.

Tolérance dans le temps

Huit patients du groupe 1et 2avaient encore leur sonde JFil à la ﬁn de cette étude et étaient satisfaits de leur amélioration.Cetteaméliorationétaitd’autantbienvenue qu’ilssouffrentenplus delamaladie responsabledeleur obstructionurétéraletumoraleoupost-radique.Ilsemble- raitquelatolérancevésicaledespatientsayantunesonde doubleJ s’amélioreavecletemps[14]maisla diminution signiﬁcativede certains signes urinaires n’a été observée seulementqu’à partir de 9, voire 12mois [15]. Chez nos patients, nous n’avons pas étudié cette tolérance à long terme.

Lasurvenued’unemigrationurétéraledelabouclevésicale estestiméeà0,66%[16].Dansnotresériede202patients, nous avons rencontré cette migration 7fois (3,8%). Dans 5cas, nous pensons avoir préparé la sonde avec des fils trop courts. Nous utilisons maintenant des ciseaux endoscopiques pour couper les fils directement dans la vessie chezl’homme(KarlStorz—Endoskope,Scissors,singleaction jaws,7F,length40cm,27178A)etnouscouponslesfilsauras delavulvechezlafemme.Ilfautpréciserqu’aucunedila- tationsupplémentairedel’uretèren’aéténécessairepour introduireunurétéroscopede12Fettirersurlesfilsendou- rétéraux.Dans2cas,lesfilsd’uneMiniJFilsesontrétractés sur unesténose inflammatoiremaislespatients n’avaient aucunedouleuretconservaientunedilatationdeleurméat urétérovésical.

Nous pensons que les fils n’ont pas leur place dans le drainage d’un obstacle. L’analyse de nos 202patients nous incite à penser que l’obstacle doit être drainé par un segment rigide de sonde double J et que le reste de l’uretère sain peut être drainé simplement par des fils souples.Nousn’observonspasdemigrationsi lesfils vési- cauxsont assezlongsetsi l’uretèreintubéparlesfils est sain.

Drainage des urines

L’enjeu de la pose d’une sonde urétérale est de drainer parfaitement l’urine.Le drainageparla sondedoubleJ a étéétudié.Encasd’uretèrenormal,l’urinepassaitentrela sondeetlesparoisdel’uretèreetrarementparlestrous.

Encas d’uretèrecomprimé ourétréci, l’urine passaitpar lestrousetlecanalinterne.Ilsemblaitaussiquelaboucle intravésicale n’intervienne pas dans le ﬂux d’urine [17].

Enfin,lediamètredelasondeemployée(7ou3F)nemodi- fiaitpas l’efficacitédel’écoulementdel’urine [18].Dans tousnoscas,lasondeJFilapermisundrainagerénaleffi- cace.

Modiﬁcations progressives du proﬁlage de la JFil

Si la tolérance vésicale a été franchement améliorée, il persistait une fréquente gêne au niveau du flanc. Cette gênesemblaitenrapportavecl’irritationdel’uretèrepar la partie inférieure de la sonde sectionnée transversale- mentetmanuellement.LasondeJFilbrutechanfreinéeou nonaétéposéesporadiquementde2010à2012.Eneffet, malgrél’amélioration dela tolérance vésicale,la douleur du flanc altérait l’impression globale dupatient. Ce type desondecoupée transversalementadéjà étéutilisémais aucundéveloppementn’estapparu.En1994,Ponsotaposé chez8patientsunesondesectionnéeperpendiculairement etprolongéeparunfilde2-0ou3-0.Latolérancevésicalea étéamélioréeetiln’apasétéobservédedouleurdereflux rénal[19].Puis,en1995,Daulehadécritlemêmetypede sondequePonsotdanslebutdeprévenirlerefluxdans3cas [20].Aucuneinformationultérieuren’estdisponible.

En décembre 2012, nous avons eu l’idée de sculpter l’extrémitéinférieuredelasondeenlaissantuneantenne guidantlesmouvementsdelasondeetenjanvier2013,nous

(9)

Tableau3 Mesuredudiamètredubassinetetdel’uretèreauscannersansinjection.

CôtéJFil proﬁlée

Côté

controlatéral

p CôtéMiniJFil Côté

controlatéral p Nombredescanners

analysés

17 13

Délaientreposeet scanner(jours)

46,4±34,1 49,4±22,0

Sondecôtédroit 8 7

Dilatationdescavités 31,3% 50,0%

Bassinet(mm) 17,8±4,9 5,1±1,4 0,003 17,4±8,3 7,8±4,7 0,003

Uretèrelombaire(mm) 8,7±1,7 3,1±0,5 0,00000001 9,7±2,9 4,2±1,6 0,00005 Uretèreiliaque(mm) 6,5±1,3 3,0±0,3 0,000006 8,1±1,6 3,2±0,9 0,000001 Uretèrepelvien(mm) 6,5±1,4 3,8±0,8 0,000001 6,4±2,0 3,3±0,8 0,0004

avons sculpté une vraie queue effilée telle une radicelle dansle butdelimiterl’irritationdel’uretèrependant les mouvementsrespiratoires.Depuiscettedate,latolérance abdominaledelaJFilaéténettementaccrue.Ilestpourtant surprenantde constaterquele scorede douleurduques- tionnaireestsimilaireentrelaJFil brute(Score4,8±3,2) et la JFil profilée (Score 4,2±3,0). Il est même encore plussurprenantdenoterquecescoreestsimilaireàcelui desMiniJFil(Score3,8±2,4)alorsmêmequ’aucunesection desonden’est présente dansl’uretère. Cesconstatations rejoignentlaremarquedeLingemansoulignantqu’unques- tionnairereflète assezmal la qualité devie d’un patient porteurdesondedoubleJ.Lesfacteursenvironnementaux etpsychiquessontdifficilementintégrables[3].Dansnotre expérienceclinique,lacréationetl’affinagerigoureuxdela queueprofiléeabienétél’élémentaccélérateurdelapose dessondesJFil.Lelissageparfaitdelaqueuenoussemble maintenantcapitaletlafabricationd’unetellesondenéces- site l’implication des industriels. Les fils seraient ainsi intégrésdansla sondeetsortiraient parl’extrémitédela queue.

Dilatation urétérale et ﬁnesse du ﬁl

Nousavonsparfoisnotéunehydronéphroseasymptomatique chezlespatientsayantunesondeJFilouuneMiniJFil.Nous avons pensé que l’irritation de l’uretère par l’extrémité inférieure de la sonde est probablement responsable de cettedilatationenamont.Maiscettedilatation rénaleest égalementparfoisobservéeencasdeMiniJFilalorsqu’aucun obstaclen’estprésent dansl’uretère.Ladilatation urété- raleobservéeaprèsposedeJFilouMiniJFilrestetoutaussi inexpliquée.Nouspensonsqueleﬁlprovoqueuneatoniedu systèmemusculairelissedescalicesjusqu’auméaturétéro- vésical.Desétudes expérimentalespourraient enpréciser lesmécanismes.

Nous pensons aussi que la ﬁnesse du ﬁl est capitale pour ne pas être irritant pour la muqueuse de l’uretère ou de la vessie et provoquer un œdème réactionnel tel qu’onpeutl’observeraucontactdessondesdoubleJ.Cet œdèmepourraitaltérerlaqualitédelatolérance etdela dilatation.

La pose d’une sonde double J est efﬁcace pour dilaterl’uretère envue deréaliser uneurétéroscopie [21,22]

ouinsérerunegained’accèsurétéral[22].Trois semaines

semblaient sufﬁsantespour obtenir unedilatation [21].Il nous a semblé que deux semaines, voire 10jours, sufﬁ- saientpourobtenirladilatationurétérale.Cettepropriété inattendue permettrait peut-être, grâce à la pose d’une sonde JFil, de préparer l’uretère en vue d’une inter- vention ultérieure sans trop provoquer d’inconfort au patient.

Aﬁn de préciser nos observations endoscopiques, nous avonsmesuréles diamètres des uretèresetdes bassinets drainés par la sonde JFil et MiniJFil et nous les avons comparés aux diamètres des mêmes segments urétéraux controlatéraux. Nous avonsrésumé dans le Tableau 3 les résultatsde30scannersutilisablesparminos202patients.

La dilatation urétérale a été mise en évidence dans les 30cas. Nous précisons que la dilatation disparaît après l’ablationdelasonde.

Dilatation urétérale et création de la MiniJFil

Ladilatation urétérale étant systématiquementobservée, nousavons voulu exploiter cettepropriété dans le traite- mentdescalculsdubassinetetenparticulierdescalculsde plusde15mm.Dansces dernierscas,nous préférionspla- cerundrainagepréventifavantletraitementparLEC.Nous avonsainsicréélaMiniJFil etnousl’avonsplacéedans le bassinetdecespatients.Dansaucundes16cas,lepatient n’avaitd’obstruction ﬂagrante.Les ﬁlsne devaient servir qu’àdilaterl’uretèreetnonàdrainerunéventuelobstacle.

Ilnous a semblé que l’élimination des fragmentsde cal- culsestsurvenueplusrapidementetsansaucunedouleur.

Letaux desans fragment àtrois mois est enprincipe de 60%pourlescalculssupérieursà10mm[23].L’élimination rapidedesfragmentsdecertainsdenospatientsaétépro- bablementfacilitée par l’absence d’encombrement de la sonde au niveau de la jonction pyélourétérale et par la dilatation urétérale secondaire aux ﬁls. Dans ces cas, les ﬁlspourraient être comparésà unesortede«toboggan à calculs».

Conclusion

Nousavonsdéveloppé la JFil dans le but de diminuerles symptômesurinairesetnousobservonsuneavancéefranche dans le domaine de la tolérance des sondes urétérales.

(10)

nantesprobablementinduitesparlaprésencedesfilsdans l’uretère.CespropriétésnousontconduitsàcréerlaMini- JFilpourlapriseenchargedegroscalculsrénaux.Àpartir desobservationsde202patients,nousavonssouhaitétrans- mettrenosconnaissances acquisesparl’utilisation desfils urétérauxdurant3ansetéveillerlacuriositédesurologues afindefavoriserl’initiationd’étudesexpérimentalesetmul- ticentriques.

Nouspensons que la sonde doubleJ n’est plus le seul moyendedrainerunuretèremaisquelaformedelasonde doitêtrechoisieenfonctiondelapathologiedupatient.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationavec cetarticle. Ces sondesont faitl’objet d’un dépôtdebrevetàl’INPI(FR1352061).

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