A retourner à : Mr Olivier DECUYPERE, 60 rue Pierre Legrand - 17 Villa Saint Georges – 59000 LILLE
09.81.42.73.75 06.10.76.54.71
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Fiche de renseignements – Exposition temporaire
version 2021
Renseignez au mieux cette fiche de renseignements. Elle permettra d’analyser au mieux votre demande et de favoriser la mise en place de votre projet.
I. DONNEES RELATIVES A LA DEMANDE
• Nature de la demande : ...
...
∗ Demande de mission : Mission de chargé de sécurité (pour un E.R.P. du type T)
∗ Autre :
...
...
∗ Un budget est-il prévu pour cette demande ? Oui - non - ne sais pas
• Projet : ...
Dans le cadre de votre projet, avez-vous eu déjà des observations et (ou) des notifications des risques à prendre en compte ?
Oui - non - ne sais pas
∗ Prise en compte des risques : Incendie/Explosion
Panique
Professionnels
Environnementaux
∗ Prise en compte de la démarche : Accessibilité aux personnes
handicapées
Dans le cadre de votre demande, prévoyez-vous ?
• Une (ou des) Visite(s) sur le site : Oui - non - ne sais pas
• Une (ou des) Réunion(s) avant la manifestation: Oui - non - ne sais pas
Une (ou des) Certification(s) ou habilitation(s) sont-elles requises(s) ? Oui - non - ne sais pas
∗ Laquelle :
...
...
...
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II. DONNEES RELATIVES A L'ORGANISATION
• Monsieur / Madame : ...
Contractant en leur nom personnel
• La société : ...
Préciser les prénom, nom et qualité du représentant de la société
...
• N° de RCS ou Statut : ...
• Nom du Président ou Directeur : ...
Téléphone : ...
• Nom de la Personne Responsable :...
Téléphone : ...
• Adresse exacte : ...
...
...
• Téléphone : ... Télécopie : ...
• Courriel : ...
• Note : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
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...
...
...
...
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...
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III. DONNEES RELATIVES A LA MANIFESTATION TEMPORAIRE RECEVANT DU PUBLIC
• Nom de la Manifestation Temporaire recevant du public : ...
...
...
∗ Salon : Grand public - Professionnel - Privé - Autre
• Commune : ...
• Adresse exacte : ...
...
...
• Date(s) et Horaire(s) :
Nature Montage de la
Structure
Arrivée des Exposants
Fin de Montage prévisible des
Exposants
Démontage de la Structure Date(s)
Horaire(s)
∗ Inauguration prévue le : ...………. à ……….…..
∗ Ouverture au public le : ...………. de ……….. à ………...
...………. de ……….. à ………...
Et ...………. de ……….. à ………...
∗ Durée totale d'exposition prévue :... ……….…..
• Effectif de la manifestation :
Nombre de Visiteurs attendus sur la durée totale de la
manifestation
• Billetterie : oui - non Entrée Payante : oui - non
• Surface d’exposition totale (en m²) :...
Nombre de stands
prévus : Intérieurs Extérieurs
Quantité d’exposants
prévus : Intérieurs Extérieurs
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IV. DONNEES RELATIVES A L’ETABLISSEMENT RECEVANT DU PUBLIC UTILISE
SANSOBJET
• Dans le cas où le déroulement de la manifestation se situe dans un établissement recevant du
public, désignation de l’établissement : ...
...
...
∗ Utilisation de l’établissement : occasionnelle - partielle - totale
Précision : ...
L’exposition est sous Chapiteaux, tentes ou structures itinérantes Oui - non - ne sais pas
∗ Dans le cas d’une Utilisation de Chapiteaux, tentes ou structures itinérantes, elle est :
occasionnelle - partielle - totale
∗ Surface des Chapiteaux, tentes ou structures itinérantes :
...
• Position administrative de l’établissement (vu le procès-verbal de la commission de sécurité) :
∗ Titre de la Commission de sécurité :
...
∗ Date et nature du dernier document réalisé par la Commission de sécurité:
...
∗ Avis : Favorable - Défavorable - Aucun avis
∗ Classement de l’établissement
Type(s) Catégorie Calcul de l’effectif Effectif total admissible
• Observation(s) : ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
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Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier ou les faire effacer. Vous disposez également d'un droit à la portabilité et d’un droit à la limitation du traitement de vos données (Consulter le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits).
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez nous contacter :
Par voie électronique : decuypere.prevention.incendie@gmail.com Par courrier postal : voir l’adresse en bas de page
Si vous estimez, après avoir contactés olivier DECUYPERE, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL.
