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Préparations verticales antérieures : définition des limites et du profil d'émergence par duplication de la couronne provisoire
SARATTI, Carlo Massimo, et al.
Abstract
Un diagnostic attentif et une approche multidisciplinaire sont nécessaires pour obtenir un résultat satisfaisant tant pour «l'esthétique du blanc» que pour «l'esthétique du rose» des cas de réhabilitation antérieure. Par «esthétique du blanc», on entend l'aspect naturel des restaurations définitives réalisées avec des matériaux appropriés, et par «esthétique du rose», les tissus mous entourant la dent, y compris la papille interdentaire et le contour gingival. L'un1 des principaux objectifs de la dentisterie esthétique est d'obtenir la stabilité et la symétrie du tissu gingival autour de la réhabilitation prothétique. Le risque d'une récession gingivale2, avec une exposition de la limite de la restauration, est considéré comme l'un des roblèmes les plus courants pour cette situation clinique3,4. La perte osseuse peut également affecter l'esthétique de la zone interproximale provoquant une migration apicale des tissus mous et donc la création d'un triangle noir.
SARATTI, Carlo Massimo, et al . Préparations verticales antérieures : définition des limites et du profil d'émergence par duplication de la couronne provisoire. QDRP , 2019, vol. 13, no. 1, p.
89-95
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Revue trimestrielle – ISSN 2492-3249 – Prix au numéro 55 €
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CARLO MASSIMO SARATTI ET COLL.
Préparations verticales antérieures :
définition des limites et du profil d’émergence par duplication de la couronne provisoire
CARLO MASSIMO SARATTI
1, rue Michel-Servet 1211 Genève 4, Switzerland
carlo.saratti@unige.ch Carlo Massimo Saratti1 Vincent Fehmer2 Ivo Krejci3
Giovanni Tommaso Rocca4
1 Chirurgien dentiste.
Maître de conférences, Division de cariologie et endodontie, Faculté de médecine dentaire, Université de Genève, Suisse.
2 Technicien dentaire, Division de la prothèse fixe et des biomatériaux, Faculté de médecine dentaire, Université de Genève, Suisse.
3 Professeur et président, Division de cariologie et endodontie, Faculté de médecine dentaire, Université de Genève, Suisse.
4 Chirurgien dentiste.
Maître de conférences,
Division de cariologie et endodontie, Faculté de médecine dentaire, Université de Genève, Suisse.
profil d’émergence limite de préparation temporisation technique BOPT
INTRODUCTION
Un diagnostic attentif et une approche multi- disciplinaire sont nécessaires pour obtenir un résultat satisfaisant tant pour « l’esthétique du blanc » que pour « l’esthétique du rose » des cas de réhabilitation antérieure. Par « esthé- tique du blanc », on entend l’aspect naturel des restaurations définitives réalisées avec des matériaux appropriés, et par « esthétique du rose », les tissus mous entourant la dent, y compris la papille interdentaire et le contour gingival. L’un
1des principaux objectifs de la dentisterie esthétique est d’obtenir la stabi- lité et la symétrie du tissu gingival autour de la réhabilitation prothétique. Le risque d’une récession gingivale
2, avec une exposition de la limite de la restauration, est considéré comme l’un des problèmes les plus courants pour cette situation clinique
3,4. La perte osseuse peut également affecter l’esthétique de la zone interproximale provoquant une migration api- cale des tissus mous et donc la création d’un triangle noir
5.
De nombreux facteurs influencent le posi- tionnement et le déplacement des tissus mous
comme la qualité et l’épaisseur des tissus gin- givaux kératinisés qui identifient la classe des biotypes gingivaux, le traumatisme induit par le patient, comme un brossage dentaire trau- matique, et les effets iatrogènes de tout traite- ment dentaire. Un événement traumatique peut également induire une certaine altération de l’esthétique du blanc et du rose lorsqu’il pro- voque le déplacement des dents, des fractures dentaires ou osseuses et, dans certains cas, la perte d’une ou plusieurs dents. Lors d’une avulsion dentaire traumatique unilatérale, un traitement orthodontique est considéré comme une solution qui permet de fermer l’espace laissé par la dent perdue par le reposition- nement mésial de l’hémi-arcade complète
6. Cette approche peut satisfaire les besoins fonctionnels du patient, mais, d’un point de vue esthétique, la proportion et la symétrie avec le côté controlatéral sont compromises.
C’est une conséquence de la forme et de la taille différentes de chaque dent. Par consé- quent, un ou plusieurs remodelages des dents antérieures sont obligatoires afin d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant. Une telle inter- vention devrait avoir pour but la restauration de
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le profil d’émergence de la zone interproximale.
Cette approche nécessite la validation du projet prothétique par des modifications des restaura- tions provisoires en résine. Celles-ci guideront la cicatrisation des tissus mous après la prépara- tion sous-gingivale avant de prendre l’empreinte pour la restauration finale. Même si cette tech- nique a peu de supports scientifiques, elle semble réussir à maintenir la stabilité des tissus mous péricoronaires à long terme et présente de mul- tiples avantages cliniques : elle préserve plus de structure dentaire, simplifie la prise d’empreinte et optimise la précision de la limite de prépa- ration. Cependant, la technique BOPT présente quelques inconvénients : c’est une technique plus complexe avec une longue courbe d’apprentis- sage et elle nécessite un temps au fauteuil plus long. Si le dentiste ou le technicien de labora- toire manque d’expérience par rapport à cette technique, le positionnement de la nouvelle limite pourrait représenter un problème et les informa- tions créées et validées avec la couronne provi- soire pourraient être perdues.
L’objectif principal de ce rapport de cas est d’illustrer une technique qui permette d’identifier précisément la position de la limite d’une cou- ronne en utilisant le protocole de BOPT. Dans la procédure principale, les auteurs suggèrent de placer cette limite quelque part dans la « zone d’arrivée », soit plus apicalement soit plus coro- nairement en fonction de la profondeur du sulcus et des besoins esthétiques. Toutefois, les infor- mations exactes obtenues lors des travaux sur le provisoire sont manquantes. Cette limitation pourrait être surmontée en dupliquant la cou- ronne provisoire, transportant ainsi l’information précisément créée et validée avec elle.
proportions correctes entre longueur et largeur, en modifiant la forme des dents et en rétablissant un profil d’émergence interproximal approprié pour soutenir le contour gingival, afin d’imiter la dent controlatérale de la manière la plus symé- trique possible. Une recomposition interproximale du profil d’émergence peut être obtenue par des procédures restauratrices et/ou prothétiques.
Même si un traitement micro-invasif devrait tou- jours être préféré, une approche restauratrice directe peut parfois s’avérer difficile et imprévi- sible pour le praticien généraliste.
La préparation d’une dent pour une prothèse fixe implique sa réduction avec des instruments rotatifs diamantés. Cette procédure peut se faire selon une double approche : les préparations horizontales
7,
8qui nécessitent la définition d’une limite de finition apicale qui peut être catégorisée comme épaulement droit, épaulement biseauté, chanfrein courbe et chanfrein plat, et les prépa- rations verticales
9,
10,
11sans ligne de finition, et qui sont plus conservatrices avec une limite de la couronne située au niveau de la racine. Le but de cette approche est d’éliminer le profil d’émer- gence anatomique de la couronne à la jonction ciment émail (CEJ) avec des instruments rota- tifs diamantés. La nouvelle jonction prothétique simule la forme de la dent naturelle et la gencive s’adapte au profil d’émergence prothétique.
Récemment, Loi et Felice
12ont décrit une tech- nique de préparation orientée biologiquement (BOPT). Dans leur protocole, ils ont utilisé des pré- parations verticales pour éliminer les limites des couronnes qui avaient été préparées auparavant.
Cette procédure permet de placer la limite prothé- tique sous la gencive sans provoquer sa migration apicale. Elle permet également de recomposer
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Vue de face intra-orale préopératoire de la situation. Un homme de 29 ans veut améliorer l’esthétique de son sourire. Son histoire dentaire révèle qu’un traumatisme a provoqué la perte de la dent 21, quinze ans auparavant.
Un traitement orthodontique a permis de fermer l’espace antérieur en déplaçant en mésial toutes les dents du quadrant 2. Une restauration en composite directe a ensuite été réalisée pour modifier la dent 22, en essayant de façonner le profil d’une incisive centrale. À ce jour, la différence de couleur et de taille avec sa controlatérale représente un problème pour le patient. On peut aussi remarquer l’asymétrie de la papille centrale visible pendant le sourire forcé. Il a été proposé de restaurer cette dent avec une couronne selon le protocole BOPT.
Vue latérale intra-orale préopératoire de la situation en gros plan. L’écart entre la dent 23 (dans la position de la 22) et la 22 représente un problème mineur pour le patient. Non seulement il peut voir une différence de teinte et de forme, mais aussi la position différente du zénith de la gencive. Pour résoudre ce problème, il a été proposé de combiner un traitement parodontal et restaurateur avec une chirurgie mucogingivale et une facette indirecte en céramique pour la 23.
Mais le patient a refusé la chirurgie et accepté le traitement esthétique avec la facette céramique.
La dent 22 a été préparée en effectuant une préparation verticale, laissant une surface sans bord. L’action de la fraise est active dans la zone sous-gingivale et provoque un saignement intrasulculaire. La formation d’un caillot sanguin va déclencher la réponse
biologique du tissu gingival, guidée par le futur profil de la couronne provisoire.
Une couronne provisoire en résine de laboratoire, préalablement réalisée sur des modèles en plâtre, a été essayée puis réadaptée sur la dent préparée.
Une clé en silicone transparente repositionnable a été utilisée pour placer la résine dans la position prévue par le prothésiste dentaire. Le rebasage de la couronne provisoire a été effectué selon le protocole de la technique BOPT.
PRÉSENTATION DE CAS
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La gencive a ensuite été éliminée, après la marque noire, à l’aide d’un bistouri électrique (MD 62, KLS Martin Group).
Afin de guider le processus de cicatrisation de la gencive et d’éviter qu’elle ne revienne à sa position initiale, le profil d’émergence marginal de la couronne provisoire a dû être recomposé. La zone mésiale externe de la couronne en résine composite a été sablée avec de la poudre d’oxyde d’aluminium de 27 mm à une pression d’environ 2 bars (Kavo EWL, Type 5423), puis rincée et séchée. Deux couches d’un primer organique pré-hydrolysé (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) et une fine couche de résine de liaison (OptiBond FL, Kerr) ont été placées dans cet ordre sur la surface. Ensuite, une quantité adéquate de résine composite fluide (Tetric EvoCeram A3, Ivoclar Vivadent) a été stratifiée afin d’ajouter le volume de matériau nécessaire pour simuler le profil d’émergence de la paroi mésiale de la dent controlatérale. Cette photo montre la guérison de la gencive après deux semaines.
Au bout de deux semaines, la gencive s’est
complètement rétablie après les lésions causées par la préparation. Cependant, le résultat esthétique n’était pas entièrement satisfaisant en raison de l’asymétrie des deux côtés de la papille centrale. Ceci est dû à un manque de volume dans la zone interproximale de la restauration provisoire. Il a donc été décidé de modifier la restauration provisoire afin de remodeler le profil d’émergence mésial et d’obtenir la symétrie parfaite avec la dent 11.
Avant de retirer la couronne provisoire qui supportait la gencive, une marque a été faite afin de guider la chirurgie de remodelage de la gencive.
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Préparation finale de la couronne sur la dent 22 et des facettes vestibulaires de la dent 23. En observant la 22, on peut remarquer le conditionnement produit par la couronne provisoire sur la gencive. Les volumes de matériau nécessaires pour soutenir la gencive peuvent changer autour du contour de la dent, ce qui détermine également une variation de la profondeur du sulcus. Il est donc évident que la limite de la couronne finale ne peut pas être placée uniformément autour de la préparation dans la « zone de finition » comme le suggère le protocole BOPT. Il faudrait dupliquer le résultat du profil d’émergence obtenu avec la couronne provisoire. Pour ces raisons, il a été décidé de fournir au technicien une copie exacte de cette couronne provisoire. Cela le guidera non seulement pour définir la limite exacte de préparation de la couronne finale, mais aussi pour copier le profil d’émergence obtenu avec la couronne provisoire.
Le ballon de duplication Jet (Jan Langner) est un instrument de laboratoire couramment utilisé pour dupliquer les dies de laboratoire.
Dans ce cas précis, il a été utilisé pour reproduire la couronne provisoire. La couronne a d’abord été placée dans le flacon
de duplication, soutenue par une feuille élastique placée au milieu.
Le duplicata de la couronne présente quelques excès. Cependant, ils sont faciles à retirer, car éloignés de la zone critique où la plupart des informations importantes pour le prothésiste sont situées.
Un matériau en silicone conventionnel (Express Light Body, 3M) a été utilisé pour prendre une empreinte de la couronne des deux côtés de la feuille élastique, au-dessus et au-dessous.
Cette procédure de prise d’empreinte a permis de créer un double moule facile à ouvrir et à repositionner après avoir retiré la couronne provisoire.
Comme dans le protocole technique BOPT, la projection du bord gingival a été marquée sur la partie secondaire. Ensuite, la gencive a été enlevée pour exposer la zone de finition telle qu’enregistrée dans l’empreinte.
Le double moule a été utilisé pour créer un duplicata de la couronne provisoire avec une résine composite fluide autopolymérisable (Protemp Plus Temporization Material, 3M).
Un puits a été creusé afin de permettre l’évacuation des excès. Une incision sur la face externe de la clé en silicone permet de repositionner le moule correctement.
Par la suite, la limite du duplicata de la couronne provisoire a été marquée sur la partie secondaire.
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Illustration des différents positionnements et motifs entre la limite de la couronne et la position de la gencive.
Ces informations mettent en évidence l’influence que le profil d’émergence et le volume de la couronne exercent sur « l’esthétique du rose ».
La couronne finale a été élaborée en utilisant une approche combinée, numérique et analogique.
La conception initiale a été réalisée par un système numérique (CEREC, Sirona) et la couronne a été faite avec un bloc monolithique de disilicate de lithium CAD-CAM (e.max CAD A2-HT, Ivoclar Vivadent). La forme finale et l’esthétique ont été obtenues par stratification manuelle de la céramique basse fusion esthétique (e.max Ceram, Ivoclar Vivadent). Les mêmes matériaux ont été utilisés pour la facette vestibulaire de la 23.
Les restaurations finales ont été collées avec deux protocoles différents. La surface des dents a été soigneusement nettoyée. La couronne et les facettes en céramique ont été préparées à l’acide fluorhydrique à 4 % (IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent) pendant vingt secondes. Après un rinçage et un séchage abondants, une couche de silane a été appliquée sur les surfaces (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) pendant soixante secondes. Une colle résine universelle auto-adhésive (RelyX Unicem, 3M) a été utilisée pour coller la couronne. La facette de la dent 23 a été collée après isolation avec une digue dentaire. Après l’apposition du silane, une couche de résine fluide a été appliquée (OptiBond FL, Kerr). La surface de la dent a été préparée pendant vingt secondes, car la préparation était entièrement en émail.
Par la suite, le système adhésif (OptiBond FL, Kerr) a été placé avec précision sur la surface. Un composite de résine hybride photopolymérisable (Tetric EvoCeram, Ivoclar Vivadent) a été utilisé pour coller la facette.
Cette photo montre le contrôle postopératoire vingt mois après la mise en place.
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Intégration finale des restaurations dans le sourire du patient.
DISCUSSION ET CONCLUSION
La technique BOPT s’est avérée efficace pour maintenir la stabilité des tissus mous péricoro- naires. Avec ce protocole, le clinicien et le prothé- siste peuvent interagir avec les tissus environ- nants en modifiant leur forme et leur architecture festonnées indépendamment de toute limitation dentaire ou gingivale préexistante. Les avantages sont pertinents étant donné que la plupart des résultats cliniques ne sont obtenus que par la restauration elle-même, à la fois provisoire et définitive.
Cependant, dans certains cas, les paramètres cliniques obtenus avec la couronne provisoire doivent être copiées de la manière la plus fidèle possible, tant pour définir la ligne d’arrivée de
la restauration que pour créer le profil d’émer- gence interproximal. La remise d’un duplicata de la couronne provisoire au prothésiste den- taire lui permettra d’avoir toutes les informations nécessaires.
Cette approche est particulièrement indiquée dans la réalisation d’une couronne unitaire, dans le but de copier la forme et les dimensions de la même dent controlatérale. Ce défi clinique impose la nécessité d’essayer les nouvelles formes pro- thétiques dans l’optique de vérifier que les tis- sus mous s’adaptent exactement comment pré- conisé. Une fois le projet validé, cette approche permet de copier et de transporter les informa- tions tridimensionnelles obtenues avec le travail de retouche effectué sur la couronne provisoire, directement sur la couronne définitive.
Definition of the finish-line and emergence profile in anterior vertical preparation by the duplication of the provisional crown: A technique report.
Traduit par Léon Parienté.
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