douleur aigue cmu2

Prise en charge de la douleur aiguë

Philippe Le Conte

Quelques principes

„

Association morphine et paracétamol

„

Synergique

„

Permet d’administrer de plus faibles doses de morphine

„

Détection d’un surdosage

„

Fréquence respiratoire

„

Vigilance

„

Réversible par du Narcan® titré

Quelques principes (2)

„

Traumatologie

„

Nécessité de doses élevées de morphine

„

Intérêt éventuel du fentanyl® ou du sufentanyl®

„ Bien connaître ces drogues (pharmacocinétique et pharmacodynamie)

„

Sujet âgé

„

Commencer par des doses plus faibles

Utilisation de la PCA au SAU

PCA= Analgésie Contrôlée par le patient

Mars 2004 – Dr C. Longo

ª Quelles indications ?

-

- En pratique aux urgences :

Patients qui vont être hospitalisés à l’UHCD ou en MPU ou dont le passage au bloc demandera un délai important.

o Patients traumatisés (traumatisme du thorax, du bassin…).

o Patients présentant des douleurs chroniques (Néoplasies)

o Douleurs aiguës d’origine médicale (douleurs

rhumatologiques, pancréatite, crise drépanocytaire…)

ª Quelles contre-indications ?

- Apnées du sommeil

- Insuffisance respiratoire chronique décompensée

- Refus du patient Précaution d’emploi si : - Insuffisance rénale

- Insuffisance hépatique (encéphalopathie) - Patient âgé ou de petit poids

ª Information du patient

- Cotation de la douleur (Échelle Numérique de 0 à 10)

- Explication de la technique : quand appuyer,

apprendre à anticiper sur les mobilisations, les soins douloureux, comte tenu du délais d’action du produit de 5 à 10 min., objectif: EN

≤ 3, quand appeler l’IDE.

- Démystifier, rassurer: peu de risque de surdosage, pas de risque d’accoutumance…

ª Quel matériel ?

- Voie veineuse périphérique

- Tubulure spécifique (anti-reflux)

- Pousse seringue spécifique (ALARIS)

- Morphine ramenée à une concentration de 1mg/ml

- Fiche de surveillance spécifique

- 1 ampoule de Narcan disponible à proximité

Par exemple :

o Bolus de 7 mg (dose à diminuer si I Rénale, I Hépatocellulaire, patient âgé) puis

o Titration de 1 mg par 1 mg toutes les 10 min.

pour l’obtention d’une EN

≤

ª Paramètres de réglage de la pompe

La programmation de la pompe est préétablie par le médecin

Programmation usuelle :

- Concentration Morphine : 1mg/ml - Bolus 1mg (0,5 à 1,5 mg)

- Période réfractaire 7 min (5 à 15 min)

- Facultatif : Dose maximale sur 4 heure : 20mg

ª Quelle surveillance ?

Recherche d’un surdosage :

o Sédation : apparition d’une somnolence (1^er signe de surdosage) ou d’un coma (cf échelle de sédation sur la feuille de surveillance) o Myosis serré

o RR < 10

Recherches d’effets adverses :

o Nausées, vomissements (15% des patients) o Diurèse (globe ?)

o Transit ralenti Qualité analgésie :

o EN (considérée comme acceptable si ≤ 3) Evaluation des besoins :

o Nombre de doses injectées, dose cumulée

o Rapport nombre de demandes/ nombre de doses injectées

ª Quel rythme de surveillance ?

- Toutes les 15 minutes dans l’heure suivant la mise en route, et à chaque changement de

paramétrage puis

- Toutes les heures pendant 4 heures, puis - Puis toutes les 4 heures au minimum

Bloc Crural

„

Indications

„

Fracture de la diaphyse fémorale,

„

Fracture du 1/3 inférieur du fémur,

„

Traumatisme du genou,

„

Fracture du plateau tibial.

Bloc Crural

„

Contre-indications

„ Allergie aux anesthésiques locaux.

„ Mauvais état cutané ou anédopathies au point de ponction.

„ Trouble sensitif du membre inférieur.

„ Plaie délabrante du membre inférieur.

„ Traumatisme du rachis lombaire.

„ Refus du patient.

„ Patient sous anticoagulants.

„ Épilepsie non contrôlée.

Bloc Crural

„

Matériel

„ Compresses, champ et gants stériles.

„ Antiseptique cutané type Bétadine®

„ Seringue de 20 ml.

„ Aiguille à biseau court téflonée Stimulplex® A50 4 89450/2 (22G, 50 mm) si utilisation du

stimulateur.

„ Ou aiguille à biseau court 22 G et 50 mm. Un anesthésique local.

„

Solutions anesthésiques utilisées

„ Xylocaïne® 2 % (lidocaïne) + Marcaïne® 0,5 % adrénalinée (bupivacaïne

Bloc Crural

„

Posologies

„ Adulte : 200 mg de Xylocaïne ® 2 % soit 10 ml + 50 mg de Marcaïne® 0,50 % soit 10 ml.

„ Enfant : 2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Xylocaïne® + 2 mg/kg (0,2 ml/kg) de Marcaïne® .

„

Délai d’action

„ Cinq à 15 min (Xylocaïne® ).

„

Durée d’action

„ Six à 10 heures (Marcaïne® adrénalinée).

Bloc Crural

„

Préparation du blessé

„ Décubitus dorsal.

„ Voie veineuse périphérique.

„ Surveillance tensionnelle.

„ Examen neuro-vasculaire soigneux du membre inférieur.

„ Echelle d’évaluation de la douleur.

„ Asepsie locale rigoureuse (attendre 3 min avant l’injection).

Bloc Crural

„

Technique

„ Opérateur en position controlatérale au membre lésé.

„ Repère de : l’arcade crurale (épine du pubis à épine iliaque antéro-supérieure), l’artère

fémorale, perçue par la palpation au milieu de l’arcade crurale.

„ Point d’injection (1 cm en dehors de l’artère fémorale et 3 cm en dessous de l’arcade

crurale).

„ Direction en refoulant l’artère en dedans, injection perpendiculaire au plan cutané, profondeur 3 à 4 cm.

Bloc Crural

„

Si utilisation du Stimulplex® : mise en route, une fois la peau franchie, et recherche d’une contraction musculaire de la cuisse.

„

Test d’aspiration : obligatoire et répétitif.

Injection lente et stable.

„

Contact verbal.

„

Toutes manifestations à type de prodromes,

douleurs ou d’aspiration de sang impliquent

l’arrêt de l’injection

Bloc Ilio-fascial

Bloc Ilio-fascial

Bloc Ilio-fascial

Protoxyde d’azote (meopa®)

„

MEOPA = Mélange Equimolaire

d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (50%/50%), gaz anesthésique

administré par inhalation, induisant une sédation consciente et une analgésie

superficielle, avec maintien des réflexes

laryngés.

Protoxyde d’azote (meopa®)

„

Personnel autorisé à l’utilisation du MEOPA :

„ Médecin

„

IDE ayant reçus la formation

„

Manipulateurs d’électro-radiologie uniquement en présence d’un médecin.

„

Nécessité de 2 personnes : 1 pour le geste à effectuer, 1 se consacrant à

l’administration et à la surveillance du

patient.

Protoxyde d’azote (meopa®)

„

Soins ou actes médicaux à visée diagnostic ou thérapeutique modérément douloureux, dont la durée moyenne est inférieure à 30 minutes.

„

Ne dispense pas de l’administration usuelle d’antalgiques de palier I (Paracétamol /

AINS) ou II (Paracétamol-

Dextropropoxyphène / Paracétamol-Codéine)

et/ou d’anesthésiques locaux

Protoxyde d’azote (meopa®)

„

Petite chirurgie superficielle (exploration et suture de plaies superficielles Réinsertion unguéale, ) en association à l’anesthésie locale, lorsque celle-ci est insuffisante.

„

Pansements douloureux (plaies,

dermabrasions, brûlures peu étendues)

„

Réduction de fracture ou luxation simple

„

Confection de plâtre

Protoxyde d’azote (meopa®)

„

Contre-indications générales liées au patients

„ Hypertension intra-cranienne

„ Troubles de conscience

„ Traumatisme maxillo-facial

„ Patient oxygéno-dépendant

„ Toute accumulation d’air dans un espace clos : pneumothorax, emphysème, occlusion intestinale, embolie gazeuse, accident de plongée

„ Sinusite ou otite aiguë, chirurgie de l’oreille moyenne

„ Premier trimestre de grossesse

„ Echec de l’analgésie après 5 minutes d’inhalation continue

Protoxyde d’azote (meopa®)

„

EFFETS INDESIRABLES

„

Modifications de sensations sensorielles (euphorie, excitation paradoxale,

sensations oniriques…)

„

Paresthésies péribuccales et des extrémités

„

Nausées, vomissements

Protoxyde d’azote (meopa®)

„ Installer le patient en position allongée ou assise selon l’acte

„ Présenter le matériel au patient, lui expliquer le fonctionnement et favoriser l’auto-administration.

„ Régler le débit de gaz entre 6 et 9 l/min. afin de maintenir le ballon gonflé sans tension

„ Débuter l’inhalation en faisant respirer normalement le patient pendant 3 minute avant de débuter le

geste douloureux.

„ Veiller à l’absence de fuite autour du masque

„ Maintenir le contact verbal avec le patient pendant toute la durée de l’inhalation

Protoxyde d’azote (meopa®)

„

Surveiller en permanence la respiration, la coloration du patient

„

Arrêter l’inhalation dès la fin de l’acte ou du soin.

„

fermer le débitmètre puis le manomètre.

„

Surveiller le patient au repos pendant 5

minute

Douleur neuropathique

„

Moins fréquent que les douleurs par excès de nociception

„

Problèmes thérapeutiues en médecine d'urgence car :

„

Inefficacité relative des morphiniques

„

Pas de médicament immédiatement efficaces

„

Patients souvent en échec thérapeutique

préalable

Types de douleur

„

Sciatiques et autres douleurs radiculaires

„

Douleurs de désaférentiation

„

Membre fantôme

„

Algodystrophies

„

Fibromyalgies ??

sémiologie

„

Douleurs à type de brulure,

d'élancement, de décharges électriques

„

Peu ou pas calmées par les antalgiques usuels

„

Fréquence des troubles sensitifs

„

Hyper ou hypoesthésie

traitement

„

Prévenir le patient qu'il n'existe aucune solution miracle

„

Si la douleur est très intense et/ou très invalidante :

„

Hospitalisation

„

Laroxyl iv : 50 mg/2 heures

„

+ rivotril

„

Sinon :

„

RAD sous rivotril