28 | Le Courrier des Addictions • Vol. XXI – n° 2 - avril-mai-juin 2019
FOCUS
Chute ou rechute
Entrée dans le processus Stabilisation et sortie définitive
contemplationPré-
1
Contemplation2
Décision3
Action4
Maintien5
Figure 1. Le “modèle transthéorique du changement”
selon Prochaska et DiClemente (4).
À savoir : le processus n’est pas linéaire (retours en arrière possibles) ; une rechute ou une interrup- tion temporaire peuvent survenir à tous moments ; 3 conditions nécessaires au changement : Il faut que ce soit important pour le patient, il faut qu’il ait confi ance dans sa capacité et il faut que cela soit le bon moment.
L’entretien motivationnel est une méthode clinique développée dans les années 80 par 2 psychologues, Miller et Rollnick (1). Il peut se défi nir comme un style d’entretien collaboratif aidant le patient à explorer et résoudre son ambi- valence, à renforcer sa motivation intrinsèque et à soutenir son engagement vers le changement.
Avant d’être une technique, c’est une posture, un état d’esprit qui implique d’être centré sur le patient.
Initialement développé pour le champ des addic- tions, en particulier l’alcoolisme, l’entretien moti- vationnel est maintenant utilisé dans de nombreux domaines (2).
En consultation d’addictologie, l’entretien moti- vationnel est une approche thérapeutique effi cace qui a démontré son intérêt : diminution des inter- ruptions de traitement, réduction de la consom- mation pendant le traitement, meilleure adhésion thérapeutique et assiduité aux consultations (2).
Une approche centrée sur le patient
L’entretien vise à aider le patient à surmonter les dif- fi cultés qui l’empêchent d’apporter des changements bénéfi ques dans sa vie. Bien que le patient ait une place centrale dans le processus de changement, le praticien a néanmoins un rôle fondamental dans la relation de collaboration qui va s’installer (3).
S’adapter au stade du changement
Les entretiens motivationnels peuvent être conduits en se référant aux stades de changements du patient décrits par 2 psychologues américains, Prochaska
et DiClemente, en 1982 (4). Cinq stades habituels et communs au changement de comportement ont été défi nis : la précontemplation, la contemplation, la décision, l’action et le maintien du changement (fi gure). Aussi, pour accompagner un patient dans son désir de changement, le praticien doit tenir compte du stade dans lequel il se trouve : à chaque étape correspondent des modes d’intervention adaptés (tableau).
Au stade de la contemplation, un sentiment duel se manifeste naturellement : l’ambivalence, c’est- à-dire avoir à la fois envie de changer et de ne pas
L’entretien motivationnel en consultation d’addictologie : soutenir l’engagement du
patient vers le changement
F. Paille*, R. Maarek * *
* Service de médecine L – addicto- logie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy.
** Président de l’ADEEM (association de développement de l’enseigne- ment de l’entretien motivationnel) ; président de l’UPRP (union des phar- maciens de la région parisienne).
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changer. Son exploration est cruciale pour amener le patient à déterminer, comparer puis donner de la valeur aux avantages et aux inconvénients du statu quo, puis à ceux du changement. On parle alors de balance décisionnelle (5, 6).
Les principes fondamentaux
Quatre grands principes conditionnent l’efficacité de l’entretien motivationnel :
➤ adopter une posture empathique par une écoute attentive et bienveillante, afin d’établir un climat de confiance et favoriser le dialogue ;
➤ faire émerger les dissonances entre le compor- tement actuel du patient et ses valeurs ;
➤ diminuer la résistance au changement ;
➤ renforcer le sentiment d’efficacité person- nelle (5, 6).
Les techniques de l’entretien motivationnel
En consultation, de nombreuses techniques peuvent être mises en œuvre : pratiquer l’écoute réflexive,
utiliser des questions ouvertes, résumer, susciter un discours de changement, explorer les objectifs et les valeurs, mesurer le degré de motivation, exprimer de l’optimisme sur le changement, valoriser, féliciter et commenter positivement les verbalisations et toute avancée du patient, apporter de l’information, déculpabiliser, traduire les échecs en tentatives ou gains d’expérience, revenir sur les succès passés, etc. (5, 6).
D’apparence simple et de “bon sens”, ces techniques ne sont cependant pas faciles à appliquer de manière efficace, et nécessitent un bon entraînement des praticiens.
Un outil thérapeutique compatible avec d’autres méthodes
L’entretien motivationnel est la base, le fil rouge de tout accompagnement. Pour augmenter son efficacité, il peut aisément être combiné à d’autres approches destinées à motiver les patients à changer de comportement, comme le repérage précoce et l’intervention brève (RPIB), l’alliance thérapeutique et la décision médicale partagée (5, 6). ■ Tableau. Les techniques de l’entretien motivationnel en fonction des stades de changement (5, 6).
Stades de changement Définition Exemples de stratégies
Précontemplation Le patient ne pense pas avoir de problème avec son
comportement Aider le patient à assouplir son système défensif et à percevoir
les conséquences négatives de la conduite addictive Contemplation Le patient envisage un changement de comportement mais
hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle Explorer l’ambivalence, aider le patient à exprimer ses raisons de changer ou d’en rester au statu quo, susciter le discours-changement
Décision Le patient se sent prêt à changer de comportement Proposer un choix de stratégies de changement, augmenter le discours-changement, tester le niveau d'engagement du patient Action Le changement est engagé et on peut l’observer Accompagner le patient dans le processus de changement retenu,
l'encourager, valoriser tout changement
Maintien Le patient a changé de comportement Maintenir les acquis, renforcer le changement, discuter des stratégies de prévention
de la rechute, aider le patient face au doute/découragement
Chute ou rechute – Aider le patient à analyser et comprendre la situation, à la dédramatiser, à s'engager à nouveau vers son objectif
1. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing, prepa- ring people to change addictive behavior. New york : The Guildford Press: 1991.
2. Haute Autorité de santé. Mémo. L’entretien motiva- tionnel. 2008.
3. Azkowitz H et al. Pratique de l’entretien motivationnel en santé mentale. Paris : Dunod Éditeur, InterEditions, 2013.
4. Prochaska JO, DiClemente C. Stages and Processes of Self-Change of Smoking : Toward An Integrative Model of Change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5.
5. Fortini C, Daeppen JB. L’entretien motivationnel : déve- loppements récents. Psychothérapies 2011;3(31):159-65.
6. Gillain B. Addiction et entretien motivationnel : l’entretien motivationnel, un outil pour rencontrer autrement les alcoo- liques aux urgences. In : Urgences 2007, chapitre 26. Paris : SFMU, 2007:215-21.
Références bibliographiques
F. Paille déclare avoir des liens d’intérêts avec Lundbeck, D&A Pharma, Ethypharm, Indivior et Merck Serono.
R. Maarek déclare avoir des liens d’intérêts avec Astellas, Lilly, Indivior et Bouchara.
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