Notion de sédation en soins palliatifs
Patrick Kimberg
Promotion COLLIERET
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Pourquoi cette intervention sur la sédation en soins palliatifs….
Besoin de considérations pratiques et
éthiques dans la prise en charge des
personnes en fin de vie….
objectifs
Comprendre pour expliquer Comprendre pour expliquer aux
familles et proches d’une personne en fin de vie
La réalité et les enjeux éthiques dans
la décision de la sédation
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Différencier :
la sédation de l’acte d’euthanasie
la sédation
objectif de soulager la personne des :
« symptômes réfractaires »
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symptômes réfractaires
syndromes confusionnels
agitation
angoisse
dyspnée
douleurs intenses,
hoquet réfractaire ...
d’euthanasie
l’autre a pour but de supprimer la vie.
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Une décision éclairée…..
fruit d’une réflexion fruit d’une réflexion
elle concerne tous les acteurs du soins et les accompagnants…
objectif de bien-être global de la
personne malade.
Que feriez-vous face au désir « d’en finir » exprimé par le patient ?
la loi« Leonetti Claeys »
Écouter la souffrance du patient
Transmettre au médecin généraliste et à l’EMSP.
En equipe pluri professionnelle, la demande du patient est évaluée et l’avis de la famille est pris en compte.
Etablir clairement le lien avec la nouvelle loi et le caractère illégal de l’euthanasie.
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Citez les grands principes de cette loi.
Tant que le patient est conscient de sa situation ce sera toujours le patient qui sera consulté et qui décidera.
Les principales dispositions de la proposition de loi sont les suivantes :
Droits des malades en fin de vie et devoirs des médecins à
l'égard des patients en fin de vie (réécriture de l'article L. 1110-5 du code de la santé publique).
Droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès, à la demande du patient.
Renforcement du droit pour un patient dûment informé par le professionnel de santé de refuser tout traitement.
Principe d'opposabilité des directives anticipées.
Précision du statut du témoignage de la personne de confiance.
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Mais qu’est-ce que la
sédation?
Définition générale
Thérapeutique visant à diminuer le niveau de vigilance, de manière transitoire ou
prolongée, pouvant aller jusqu'à la perte de conscience
Sedare = apaiser, calmer
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La société française d’anesthésie La société française d’anesthésie
réanimation réanimation
(en 2001)
« l'utilisation de moyens
médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et
psychique du patient, et à faciliter les
techniques de soins. »
La sédation en médecine….
services de réanimation , médecins du SAMU,
elle permet au patient de ne pas souffrir et de ne pas avoir conscience de ce qui arrive pendant un laps de temps.
Le niveau de sédation atteint est généralement profond. L'adaptation au respirateur est le motif principal.
(dérivés morphiniques et benzodiazépines).
certaines pathologies (comme un état de mal épileptique/convulsif) requièrent une sédation pour mettre fin aux symptômes.
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La sédation continue ou
palliative ou terminale
définition
une diminution délibérée du niveau de conscience d’un patient dans la
mesure où des symptômes considérés
comme réfractaires ne peuvent plus
être adéquatement contrôlés.
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Diminuer intentionnellement le niveau de conscience du
patient……
un moyen …………. non un but.
Le but de la sédation
diminuer la souffrance,
physique ou psychique.
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La sédation continue est toujours administrée durant
la phase finale
de la vie du patient
Une des conditions essentielles
la mort est attendue dans un futur
proche dans un délai d’une à deux
semaines.
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c’est Le degré de contrôle de la souffrance et non l’intensité de la réduction de conscience …………..
Qui détermine les doses et la durée
des médicaments sédatifs.
Il ne s’agit donc pas d’interrompre ni de
raccourcir intentionnellement la vie
de la personne.
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La sédation continue
trois modalités distinctes
1. sédation profonde jusqu’au décès
2. sédation temporaire ou « de répit »
3. sédation en urgence
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sédation profonde jusqu’au décès
le réveil du patient n’étant plus
envisagé
sédation temporaire ou « de répit »
le patient pouvant être réveillé selon des conditions pré définies
Visites
stimulation
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sédation en urgence
En pratique, c’est souvent la combinaison de divers symptômes qui mènent le patient dans une situation insupportable
situation de détresse (situation clinique considérée comme catastrophique.
symptômes réfractaires intolérable(La souffrance qui en découle).
La sédation terminale n’est en soi pas condamnable dès lors qu’elle
constitue une réponse à une situation
médicale devenue réfractaire.
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Modalités de mise en place
Article L4311-1
Modifié par
LOI n°2012-1404 du 17 décembre 2012 - art . 52
Est considérée comme exerçant la
profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou
conseil médical, ou en application du rôle
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Article R. 4311-8
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les
traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un
médecin. Le protocole est intégré
dans le dossier de soins infirmiers.
C’est avant tout une prescription médicale….
Le médecin se doit d’être présent au début d’une sédation continue
il doit intervenir selon l’évolution de la situation du patient.
Elle doit être administrée pas à pas en fonction d’un but clairement défini.
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article n°38 code de déontologie médicale:
« Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers
moments, assurer par des soins et
mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la
dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de
provoquer délibérément la mort »
Médicaments de la sédation
Les opiacés
benzodiazépines
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Les opiacés,
ne conviennent pas pour :« induire » une sédation.
Mais….
Le fait de paraître inconscient n’exclut pas de ressentir la douleur et le
traitement antalgique précédemment
prescrit doit être maintenu.
posologie
anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec son utilisation et son action, ou sous leur contrôle.
le plus souvent administré en association à d’autres agents :
anesthésiques intraveineux,
anesthésiques volatils,
benzodiazépines.
La posologie est variable selon la technique
anesthésique, l’état du patient et les modalités de contrôle de la ventilation.
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sufentanyl
Sédation prolongée de patients ventilés :
0,2 à 2 microgrammes/kg/heure 0,2 à 2 microgrammes/kg/heure,
selon le degré de sédation nécessaire et les doses respectives des produits
éventuellem
ent associés.
Les effets secondaires des morphiniques
retard de transit intestinal.
nausées,
rétention urinaire
hallucinations visuelles,
myoclonies,
dépression respiratoire,
provoquées par une dose
excessive…………
sont très mal vécues par sont très mal vécues par
l’entourage.
l’entourage.
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benzodiazépines
Midazolam
Hypnovel® le diazépam
VALIUM ® le clonazépam
Klonopin ®, Rivotril ®Effets recherchés et attendus
Ces traitements induisent des effets similaires à un coma, la personne ne réagissant plus aux stimulations simples.
L’intention n’est pas de précipiter le décès
mais de rendre la fin de vie moins pénible.
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posologie
Le midazolam est alors administré en bolus de 0,05 à 0,2 mg/kg IV ou SC s’il n’existe pas de voie IV
pas de dosage prédéterminé………..
(
celui-ci dépend de la profondeur voulue et de la tolérance de la personne malade ) La sédation est proportionnée au contexte
clinique et à la gravité des symptômes.
Le midazolam
utilisé en raison des exigences de maniabilité, réversibilité,
marge de sécurité thérapeutique,
facilité d’emploi et moindre coût.
demi-vie courte (2 à 4 h),
son effet sédatif dose dépendant (20 à 60 minutes selon la posologie - 0,05 à 0,15 mg/kg),
son caractère hydrosoluble permettant des voies d'administration variées
ses caractéristiques communes aux benzodiazépines (anxiolytique, hypnotique, amnésiant et myorelaxant).
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Le double effet de l’administration d’un sédatif
Effet de soulager la douleur
Dans un même temps, effet connu mais non désiré :
dépression respiratoire et décès.
Alimentation
la poursuite de l’alimentation
participe t’elle au confort du
patient ?
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C’est la question à se poser en terme de bénéfices /risquesbénéfices /risques
En cas de sédation continue, toute forme d’alimentation peut être interrompue.
il faut l’interrompre car elle peut dans certains cas, aggraver l’inconfort du patient.
Hydratation
l’arrêt définitif de l’hydratation est à proscrire dans la majorité des cas.
Il est établit que l’arrêt de tout apport hydrique provoque le décès chez quiconque au-delà d’un délai de 3-4 jours.
Un apport de 250ml sur 24h paraît raisonnable.
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La sédation palliative n’est-elle
pas une euthanasie masquée?
Oui :
S’il y a confusion entre soins de fin de vie et raccourcissement de la vie
Si la sédation n’est pas expliquée, qu’il y a une ambigüité sur les traitements
administrés (cocktail lytique : barbiturique et morphine à dose létale) ;
Si l’argument économique intervient.
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Non :
Si l’indication est correcte :
Si les symptômes de la maladie sont devenus incontrôlables et qu’ils vont conduire inévitablement à la mort.
Si il s’agit de soulager le patient et
non l’inconfort des soignants ou le
mal-être des familles.
Le dialogue entre le
patient/famille-proches et les soignants est primordial
Il évitera les confusions.
Rôle infirmier et sédation et préalable à la mise en place
L’accord du patient est souhaitable
décision grave qui reste exceptionnelle, en particulier à domicile
utilisée quand la maitrise de certains
symptômes se révèle impossible ex.: détresse respiratoire
Importance de l’anticipation et de la réversibilité
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Rôle infirmier et sédation
patient et sa famille doivent être informés des buts de ce choix thérapeutique ainsi que
des conséquence qu’il entraînera : perte de conscience, perte de la réciprocité des
échanges.
L’accompagnement des proches est un travail de chaque instant à domicile, car ils sont
présents 24h/24h avec le malade Ils sont seuls quand les soignants ont finis les soins
Disponibilité+++ des intervenants
Rôle infirmier et sédation
S’assurer de pouvoir joindre le médecin traitant ou son remplaçant (soir, nuit, week-end)
Si possible proposer d’organiser une tournante avec plusieurs membres de la famille Proposer des gardes-malades et/ou des bénévoles
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Le rôle des professionnels de santé
primordial dans l’accompagnement du patient et de sa famille/proches.
expliquer les symptômes parfois difficiles à supporter comme les râles au moment de l’agonie, les problèmes respiratoires ou
cutanés, la lourdeur psychologique lorsque la fin de vie se prolonge.
Les familles ont besoin dans ces moments
là, d’authenticité, de vérités et d’écoute de
leurs sentiments.
La sédation à domicile en pratique
Voie IV (porth-à-cath) préférable Voie SC
possible (Butterfly) Installation d’une pompe
type CADD, dont la casette peut contenir jusque 100ml et peut être remplie régulièrement.
Possibilité de programmer la pompe avec des entre-doses à donner par la famille si nécessaire
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SURVEILLANCE
Vérifier régulièrement le point de ponction, et la résorption, repiquer si nécessaire
Expliquer de façon simple et claire à la famille le fonctionnement de la pompe ainsi que les éventuels problèmes (alarmes) Piles plates, tubulure coudée ou clampée, volume résiduel bas (prévoir suffisamment jusqu’à la prochaine visites)
Score de Rudkin :
- 1 : patient complètement éveillé et orienté
- 2 : patient somnolent
- 3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel
- 4 : patient avec les yeux fermés mais
répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille)
- 5 : patient avec les yeux fermés mais ne
répondant pas à une stimulation tactile légère.
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Prévoir des piles de rechange à domicile
Faire le compte des prescriptions à demander,
Commander les médicaments à la pharmacie si nécessaire
Veiller aux soins de bouche et éduquer la famille
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