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Notion de sédation en soins palliatifs
Patrick Kimberg 2014 / 2015
Promotion BACHELARD
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Pourquoi cette intervention sur la sédation en soins palliatifs….
Besoin de considérations pratiques et éthiques dans la prise en charge des personnes en fin de vie….
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objectifs
Comprendre pour expliquer aux
familles et proches d’une personne en fin de vie
La réalité et les enjeux éthiques dans la décision de la sédation
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Différencier :
la sédation de l’acte d’euthanasie
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la sédation
objectif de soulager la personne des :
« symptômes réfractaires »
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symptômes réfractaires
syndromes confusionnels
agitation
angoisse
dyspnée
douleurs intenses,
hoquet réfractaire ...
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d’euthanasie
l’autre a pour but de supprimer la vie.
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Une décision éclairée…..
fruit d’une réflexion
elle concerne tous les acteurs du soins et les accompagnants…
objectif de bien-être global de la personne malade.
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Mais qu’est-ce que la
sédation?
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Définition générale
Thérapeutique visant à diminuer le niveau de
vigilance, de manière transitoire ou prolongée, pouvant aller jusqu'à la perte de conscience
Sedare = apaiser, calmer
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La société française d’anesthésie réanimation
(en 2001)
« l'utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les
techniques de soins. »
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La sédation en médecine….
services de réanimation , médecins du SAMU,
elle permet au patient de ne pas souffrir et de ne pas avoir conscience de ce qui arrive pendant un laps de temps.
Le niveau de sédation atteint est généralement profond. L'adaptation au respirateur est le motif principal.
(dérivés morphiniques et benzodiazépines).
certaines pathologies (comme un état de mal épileptique/convulsif) requièrent une sédation pour mettre fin aux symptômes.
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La sédation continue ou
palliative ou terminale
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définition
une diminution délibérée du niveau de
conscience d’un patient dans la mesure où des symptômes considérés comme
réfractaires ne peuvent plus être adéquatement contrôlés.
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Diminuer intentionnellement le
niveau de conscience du patient……
un moyen …………. non un but.
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Le but de la sédation
diminuer la souffrance, physique ou psychique.
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La sédation continue est toujours administrée durant
la phase finale
de la vie du patient
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Une des conditions essentielles
la mort est attendue dans un futur proche dans un délai d’une à deux semaines.
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c’est Le degré de contrôle de la souffrance et non l’intensité de la réduction de conscience …………..
Qui détermine les doses et la durée des médicaments sédatifs.
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Il ne s’agit donc pas d’interrompre ni de
raccourcir intentionnellement la vie de la personne.
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La sédation continue
trois modalités distinctes
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1. sédation profonde jusqu’au décès
2. sédation temporaire ou « de répit »
3. sédation en urgence
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sédation profonde jusqu’au décès
le réveil du patient n’étant plus envisagé
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sédation temporaire ou « de répit »
le patient pouvant être réveillé selon des conditions pré définies
Visites
stimulation
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sédation en urgence
En pratique, c’est souvent la combinaison de
divers symptômes qui mènent le patient dans une situation insupportable
situation de détresse (situation clinique considérée comme catastrophique.
symptômes réfractaires intolérable(La souffrance qui en découle).
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La sédation terminale n’est en soi pas condamnable dès lors qu’elle
constitue une réponse à une situation médicale devenue réfractaire.
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Modalités de mise en place
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Article L4311-1
Modifié par LOI n°2012-1404 du 17 décembre 2012 - art. 52
Est considérée comme exerçant la
profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des
soins infirmiers sur prescription ou
conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu.
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Article R. 4311-8
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les
traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un
médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.
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C’est avant tout une prescription médicale….
Le médecin se doit d’être présent au début d’une sédation continue
il doit intervenir selon l’évolution de la situation du patient.
Elle doit être administrée pas à pas
en fonction d’un but clairement défini.
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article n°38 code de déontologie médicale:
« Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers
moments, assurer par des soins et
mesures appropriées la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la
dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de
provoquer délibérément la mort »
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Médicaments de la sédation
PAS DE CONSENSUS
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ET LA MORPHINE?
La morphine et ses dérivés ne sont pas des sédatifs, mais des analgésiques centraux.
Leur utilisation au décours d’une sédation repose
exclusivement sur une indication antalgique pour une douleur par excès de nociception.
Pour les auteurs, les morphinomimétiques ne sont pas des agents sédatifs et ne permettent pas d’assurer une sédation en tant que telle.
D'autres benzodiazépines, à demi-vie longue pourraient être utilisées lorsque la sédation est instaurée pour plusieurs jours de façon délibérément non réversible
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Les opiacés,
ne conviennent pas pour :« induire » une sédation.
Mais….
Le fait de paraître inconscient n’exclut pas de ressentir la douleur et le
traitement antalgique précédemment prescrit doit être maintenu.
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sufentanyl
Sédation prolongée de patients
0,2 à 2 microgrammes/kg/heure,
selon le degré de sédation nécessaire et
les doses respectives des produits éventuellem ent associés.
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Les effets secondaires des morphiniques
hallucinations visuelles,
myoclonies,
nausées,
Dépression respiratoire
Retard de transit intestinal
provoquées par une dose
excessive…………
sont très mal vécues par l’entourage.
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posologie
anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec son utilisation et son action, ou sous leur contrôle.
le plus souvent administré en association à d’autres agents :
anesthésiques intraveineux,
anesthésiques volatils,
benzodiazépines.
La posologie est variable selon la technique anesthésique, l’état du patient et les modalités de contrôle de la
ventilation.
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Alors….
recommandent pourtant l’emploi de benzodiazépines et en particulier…
LE MIDAZOLAM
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benzodiazépines
Midazolam Hypnovel®
le diazépam VALIUM ®
le clonazépam Klonopin ®, Rivotril ®
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Effets recherchés et attendus
Ces traitements induisent des effets similaires à un coma, la personne ne réagissant plus aux stimulations simples.
L’intention n’est pas de précipiter le décès mais de rendre la fin de vie moins pénible.
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posologie
Le midazolam est alors administré en bolus de 0,05 à 0,2 mg/kg IV ou SC s’il n’existe pas de voie IV
pas de dosage prédéterminé………..
( celui-ci dépend de la profondeur voulue et de la tolérance de la personne malade )
La sédation est proportionnée au contexte clinique et à la gravité des symptômes.
17/01/2015 42 sa demi-vie courte (2 à 4 h)
son effet sédatif dose-dépendant (20 à 60 minutes selon la posologie de 0,05 à 0,20mg/kg) son caractère hydrosoluble permettant des voies d'administration variées
ses caractéristiques communes aux benzodiazépines (anxiolytique, hypnotique, amnésiant et myorelaxant)
répond aux quatre critères d'exigence : maniabilité et réversibilité
marge de sécurité thérapeutique facilité d’emploi
moindre coût.
On fera une titration individuelle des doses nécessaires à l’induction et au maintien de la sédation pendant la phase terminale.
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Le double effet de l’administration d’un sédatif
Effet de soulager ????????
Dans un même temps, effet connu mais non désiré :
dépression respiratoire et décès.
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Autres inducteurs de la sédation
Propofol
Médicament «idéal» en anesthésie, le propofol pose de nombreux problèmes d'utilisation dans le cadre des soins palliatifs :
obligation d’un accès intraveineux, de préférence central,
importance des volumes à administrer qui nécessite des manipulations fréquentes lors des perfusions continues dépression respiratoire (apnée à l'induction, de durée brève mais fortement allongée en cas de coprescription d'autres
dépresseurs)et cardio-circulatoire (la chute de la pression artérielle varie de 16 à 30%)
le solvant lipidique du propofol constitue un milieu de culture favorable au développement des germes. mum de 12 le PRIS chez l’enfant lors de l’usage prolongé
.
Son utilisation ne se conçoit que dans des mains expertes.
Barbituriques
Les études qui rapportent l’emploi des barbituriques sont anciennes et comparaient barbituriques aux benzodiazépines à longue durée d’action et à réversibilité aléatoire.
Neuroleptiques
Si les neuroleptiques gardent probablement une indication spécifique pour les syndromes d’agitation terminale, ils se voient progressivement remplacés par
les benzodiazépines,
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Alimentation
la poursuite de l’alimentation participe t’elle au confort du patient ?
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C’est la question à se poser en terme de bénéfices /risques
En cas de sédation continue, toute forme d’alimentation peut être interrompue.
il faut l’interrompre car elle peut dans certains cas, aggraver l’inconfort du patient.
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Hydratation
l’arrêt définitif de l’hydratation est à proscrire dans la majorité des cas.
Il est établit que l’arrêt de tout apport hydrique provoque le décès chez quiconque au-delà d’un délai de 3-4 jours.
Un apport de 250ml sur 24h paraît raisonnable.
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La sédation palliative n’est-elle
pas une euthanasie masquée?
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Oui :
S’il y a confusion entre soins de fin de vie et raccourcissement de la vie
Si la sédation n’est pas expliquée, qu’il y a une ambigüité sur les traitements
administrés (cocktail lytique : barbiturique et morphine à dose létale) ;
Si l’argument économique intervient.
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Non :
Si l’indication est correcte :
Si les symptômes de la maladie sont devenus incontrôlables et qu’ils vont conduire inévitablement à la mort.
Si il s’agit de soulager le patient et non l’inconfort des soignants ou le mal-être des familles.
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Le dialogue entre le
patient/famille-proches et les soignants est primordial
Il évitera les confusions.
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Le rôle des professionnels de santé
primordial dans l’accompagnement du patient et de sa famille/proches.
expliquer les symptômes parfois difficiles à supporter comme les râles au moment de l’agonie, les problèmes respiratoires ou
cutanés, la lourdeur psychologique lorsque la fin de vie se prolonge.
Les familles ont besoin dans ces moments là, d’authenticité, de vérités et d’écoute de leurs sentiments.
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conclusion
La loi du 22 avril 2005 (loi dite Léonetti) relative aux droits des malades et de la fin de vie, réaffirme ce principe :
« Si le médecin constate qu’il ne peut
soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la
cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire
d’abréger sa vie, il doit en informer le malade »
