Principes des différentes méthodes d’épuration extrarénale
Valérie de Précigout
Hémodialyse, Hôpital Pellegrin, Bordeaux
Convection SCUF
EDD CVVHD IHD
SLED
CVVHDF CVVH
Diffusion
DP
Osmose
Adsorption CVVHFD
HVHF HCO/HF
HDxHDx
Diffusion
Electrolytes
Bicarbonates +
Na+ variable K+ 0-3 Ca++ 1,25-1,75 HCO3- 25-40 Mg++, Cl-
= Dialysat 500 ml/mn 37°
Hémodialyse intermittente
J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006 B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, 2018-238
Hémodialyse continue
C Ronco, Contribution to Nephrology, 2017, 189, 114-123
Diffusion
Q
diffusion X= ∆[X]xS R
XR
X =R
s+R
m+R
dConcentration
(J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006)
(S= surface membranaire)
Facteurs influençant les échanges par diffusion
•Soluté
Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan)
•Membrane Surface
Porosité, taille des pores Epaisseur
•Débits sanguin et dialysat
Epuration par diffusion en fonction de la liaison
protéique
Facteurs influençant les échanges
par diffusion
•Soluté
Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan)
•Membrane Surface
Porosité, taille des pores Epaisseur
Débits sanguin et dialysat
Diapo avec photosfiches dialyseurs
N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164
N Heyne, Nephron Clin Pract, 2012, 121, c159-c164 Clairance de la myoglobine en fonction du filtre et de la modalité de traitement
Variation de différentes cytokines et de l’albumine entre le début et la fin du traitement
M. Haase, AJKD, 2007, 50, 296-304 IHD 4h Polyflux 1,1m2 vs HCO1100
J. J. Schmidt, Blood Purif, 2012, 34, 246-252
Clairances
% réduction a= Créatinine, PM=60
b= Urée, PM=113
c= B2 microglobuline, PM=11800 d= Cystatine C , PM= 13400
ED 10h, 150ml/mn, polysulfone 1.8m2
F Bridoux, JAMA, 2017,318, 2099- 2110 Epuration des chaines légères libres dans le myélome avec membrane
Theralite
Décroissance des chaines légères Kappa Lambda
Hutchison, Lancet Haematol, Mars 2019
Sevrage de dialyse Survie
Membrane « medium cut off » ou « high retention onset »
HF HRO Retention-onsetonset
Cut-off
Cut -off
Retention onset
Cut-off
C. Ronco, Contrib. Nephrol., 2017, 190, 14-133 1= High flux
2 = High retention onset
Facteurs influençant les échanges par diffusion
• Soluté
Poids moléculaire Liaison protéique Charge (Gibbs-Donnan)
• Membrane Surface
Porosité, taille des pores Epaisseur
• Débits sanguin et dialysat
Influence des débits sanguins et dialysat sur l’épuration par diffusion
B. Canaud, Néphrologie et Thérapeutique, 2009, 5, 2018-238
Diapo avec photosfiches dialyseurs
(S. Brunet, AJKD, 1999,34, 486-492)
Hémodialyse continue
Clairances diffusives en HD continue en fonction de la membrane et du débit dialysat
Hémodialyse continue
Quantification de l’épuration
Clairance = C dialysat X Q dialysat C plasmatique pré filtre
Clairance = Q dialysat
Si Qsang > 3Qd (Pisitkun, Contrib Nephrol, 2004)
Méthodes convectives
• Ultrafiltration isolée
• Hémofiltration
• (Ultrafiltration au cours de la dialyse)
Convection
Convection
Ultrafiltrat Ultrafiltrat
PTM= ∆P-π
J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006
J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006
Relation entre la pression transmembranaire (PTM) et le débit d’ultrafiltration (QH20)
KUf en ml/h/mmHg
Diapo avec photosfiches dialyseurs
Filtration et rétrofiltration
membrane haute perméabilité membrane basse perméabilité J Bohé, Les circulations extracorporelles en réanimation, 2006
Ultrafiltration isolée
Hémofiltration veino-veineuse
Pré dilution
Post dilution
Clairance de la Vancomycine en fonction du % de prédilution en CVVH
Bellomo, Kidney Int, 1998, 53, suppl 66, S182-S185
Volume de substitution nécessaire en fonction du débit sang pour obtenir une dose de dialyse équivalent à 35ml/kg/h en post dilution 20h/jour
Pré-dilution vs post-dilution
Effet de la prédilution ( % de diminution / post- dilution (Qb=125-150 ml/mn, Qs= 75ml/mn)
Trojanov, , NDT, 2003, 18, 961-963 Clark , Artificial Organs, 2003, 27, 815-820
Fraction de filtration (post-dilution) = Quf < 30%
Qb (1-Hct)
Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 22, 114-122
Hémofiltration post- dilutionnelle Quantification de l’épuration
Clairance = S x Quf
= Cuf x Quf C plasm.
≈ Quf
Clark, Seminars in dialysis, 2001, 14, 32-36 Clark, Artificial Organs, 2003, 815-820 Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 114-122
S= coefficient de tamisage
S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003
Hémofiltration
Ricci, Critical Care, 2006 Clearances de la β2microglobuline, de l’urée et de la créatinine en hémofiltraton et hémodialyse continues (15 pts, 30 traitements 35ml/kg/h)
Hémofiltration pré- dilutionnelle Quantification de l’épuration
K= S x Quf x Qbw Qbw+Qr
Débit eau
plasmatique Débit réinjection Clearance
du soluté
Clark, Artificial Organs, 2003, 815-820 Cerda, Seminars in Dialysis, 2009, 114-122 Claure-Del Granado, CJASN, 2011, 6, 467-475
Qbw= (1- Ht)xQb
Hémodiafiltration
+
Quantification de l’ épuration en HDF
Post-dilution K= S x Q effluent
= C effluent x ( Qd + Qr + Quf) C plasmatique
≈ Qd + Qr + Quf Pré-dilution
K= S x Q effluent
= C effluent x (Qd + Qr + Quf)x Qbw C plasmatique Qbw + Qr
≈ (Qd + Qr + Quf) x Qbw Qbw + Qr
R.C-Del Granado, CJASN, 2011, 467-475
Epuration en HD (a), HF(b) et HDF (c)
Brunet, Am J Kidney Dis 1999 S. Troyanov, Nephrol Dial Transplant 2003
a b
c
Clairance de l’urée prescrite, estimée et délivrée ( HDF prédilution 1,5l/h)
R.C . Del-Granado, CJASN, 2011, 6, 467-475 -24%
Lyndon, Nephrol Dial Transplant, 2012, 27, 952-956 20 ml/kg/h
35ml/kg/h
Clairances prescrites et mesurées
K-P clairance prescrite K-E clairance estimée K-U clairance mesurée urée K-C clairance mesurée créatinine
-7%
-13%
7,1%
13,9
%
Adsorption
Adsorption en fonction du type de membrane
Gasche, Neprol Dial Transplant, 1996
Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13
Comparaison de la structure de la Polysulfone et de la PMMA et adsorption de la β2microglobuline par la PMMA
Santoro, Blood Purif, 2013, 35 suppl 2, 5-13 Adsorption et épuration des chaines légères
par la membrane en PMMA
Chaine Kappa
Ronco, Lancet, 2000
Renal replacement therapy study investigators, NEJM, 2009, 361, 1627-1638
