Prise en charge d'un mélanome

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Vol. X - n° 3

mai-juin 2017 ¹¹⁵

Quiz 2

Cas clinique

Qu es tio ns

Prise en charge d’un mélanome

S. Monestier (Service de dermatologie, hôpital de la Timone, AP-HM, Marseille)

■ ^1. Quelle prise en charge proposez-vous ? a. Une reprise à 1 cm sans ganglion sentinelle.

b. Une reprise à 2 cm sans ganglion sentinelle.

c. Une reprise à 2 cm avec recherche du ganglion sentinelle.

d. Un curage ganglionnaire si le ganglion sentinelle est positif.

e. Un curage ganglionnaire et une radiothérapie adjuvante si le ganglion sentinelle est positif.

■ ^2. Le patient est inclus dans un essai adjuvant

d’immunothérapie par ipilimumab. Au bout de la troisième perfusion apparaît une diarrhée non fébrile à 4 selles/j.

a. Vous recherchez une cause infectieuse.

b. Vous faites un bilan sanguin pour évaluer le retentissement de la diarrhée.

c. Après le bilan, vous instaurez dès que possible un traitement par corticoïdes oraux.

d. Vous suspendez le traitement par ipilimumab.

e. Une coloscopie est incontournable pour confirmer le diagnostic.

■ ^3. Malgré une prise en charge adaptée, un nodule pulmonaire unique de 15 mm apparaît 18 mois plus tard.

a. Une chirurgie n’est pas indiquée car c’est un mélanome métastatique.

b. Vous discutez la faisabilité d’un geste chirurgical carcinologique avec le chirurgien thoracique.

c. Vous réalisez une tomographie par émission de positons (TEP-TDM).

d. Vous décidez de l’opérer pour éliminer une autre cause tumorale.

e. Vous décidez de l’opérer pour connaître son statut BRAF.

■ 4. Un an après la précédente récidive pulmonaire

apparaissent des nodules pulmonaires bilatéraux suspects.

Le statut BRAF est sauvage.

a. Vous le traitez par association inhibiteur de BRAF + inhibiteur de MEK.

b. Vous le traitez par monochimiothérapie

de type dacarbazine qui est efficace en cas de métastases pulmonaires isolées.

c. L’antécédent de colite sous ipilimumab constitue une contre-indication aux anti-PD1.

Un patient de 73 ans vous est adressé pour la prise en charge initiale d’un mélanome de 2,1 mm médiodorsal BRAF négatif en immunohistochimie. L’examen clinique ne montre pas d’adénopathie et le scanner initial est négatif.

d. Compte tenu de l’âge, vous optez pour une abstention thérapeutique.

e. Vous réalisez un bilan hormonal avant de le mettre sous anti-PD1.

■ ^5. Le patient est inquiet car il a gardé un mauvais souvenir de la précédente immunothérapie qu’il avait mal tolérée et qui ne l’avait pas empêché de récidiver.

Vous le rassurez en lui disant :

a. Que l’immunothérapie anti-PD1 est plus efficace que la chimiothérapie dans le mélanome.

b. Que les anti-PD1 sont des immunothérapies

de deuxième génération plus efficaces que l’ipilimumab.

c. Que les anti-PD1 constituent le traitement

de première intention dans le mélanome métastatique BRAF sauvage depuis 2015.

d. Que le profil de tolérance des anti-PD1 est bien meilleur que celui de l’ipilimumab.

e. Qu’il ne va pas systématiquement refaire une colite auto-immune sous anti-PD1.

■ 6. Au bout d’un an de traitement bien toléré,

les nodules pulmonaires ne sont plus visibles au scanner.

a. Vous arrêtez le traitement car sa durée est de 1 an.

b. Vous poursuivez le traitement encore 6 mois car vous craignez une rechute à l’arrêt.

c. En cas de rechute après arrêt des anti-PD1, le traitement pourra toujours être repris.

d. Vous poursuivez le traitement et réalisez une TEP-TDM.

■ 7. Le patient poursuit son traitement car il craint

une rechute. Un mois plus tard, il se plaint d’une toux sèche et d’une difficulté à respirer quand il part en forêt ramasser des champignons.

a. Vous lui demandez d’aller voir son médecin traitant.

b. Vous demandez à l’examiner et lui faites une radio pulmonaire pour explorer cette dyspnée.

c. Vous craignez une pneumopathie interstitielle aux anti-PD1 et demandez un scanner thoracique.

d. Vous lui faites faire une fibroscopie avec lavage bronchoalvéolaire.

e. Vous le mettez d’emblée sous antibiotiques et corticoïdes.

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Cas clinique

■ 1. Quelle prise en charge proposez-vous ? a. Une reprise à 1 cm sans ganglion sentinelle.

FAUX, une reprise à 1 cm n’est préconisée que lorsque l’indice de Breslow est au-dessous de 1 mm.

b. Une reprise à 2 cm sans ganglion sentinelle.

VRAI, une reprise à 1-2 cm pour un indice de Breslow au-dessus de 1 mm et ganglion sentinelle optionnel (si inclusion dans un essai adjuvant ; seul intérêt prouvé du ganglion senti- nelle = intérêt pronostique).

c. Une reprise à 2 cm avec recherche du ganglion sentinelle.

VRAI, en expliquant au patient les risques et les bénéfices attendus de la procédure.

d. Un curage ganglionnaire si le ganglion sentinelle est positif.

VRAI, le curage systématique d’emblée est inutile, mais le curage complémentaire en cas de ganglion sentinelle positif reste majo- ritairement proposé aux patients, même si, récemment, une étude allemande a remis en cause cette attitude consensuelle.

e. Un curage ganglionnaire et une radiothérapie adjuvante si le ganglion sentinelle est positif.

FAUX, aucun essai randomisé de bonne qualité n’a pu prouver l’intérêt de la radiothérapie adjuvante ; la place de cette dernière est à discuter en RCP dans des cas très défavorables comme : rupture ou 3 ganglions atteints ou ganglion > 3 cm (grade B dans les recommandations 2016 de la SFD).

■ 2. Le patient est inclus dans un essai adjuvant

d’immunothérapie par ipilimumab. Au bout de la troisième perfusion apparaît une diarrhée non fébrile à 4 selles/j.

a. Vous recherchez une cause infectieuse

VRAI, l’infection est à rechercher devant toute suspicion de colite auto-immune.

b. Vous faites un bilan sanguin pour évaluer le retentissement de la diarrhée.

VRAI, le bilan est systématique. Vous interprétez l’impériosité des selles ainsi que la présence de sang ou de glaires dans les selles ou la fièvre comme des signes de gravité.

c. Après le bilan, vous instaurez dès que possible un traitement par corticoïdes oraux.

VRAI, si le bilan infectieux est négatif, le traitement précoce de la colite est essentiel pour réduire la durée d’évolution et le risque de complications (perforation, surinfection, déshydratation, etc.).

d. Vous suspendez le traitement par ipilimumab.

VRAI, devant toute suspicion d’effet indésirable (EI) auto-immun potentiellement sévère, il ne faut pas continuer le traitement car il y a un risque d’aggravation.

e. Une coloscopie est incontournable pour confirmer le diagnostic.

FAUX, le contexte, la clinique et la négativité du bilan infectieux suffisent pour poser le diagnostic ; en cas de réalisation d’une coloscopie, il faut être vigilant car la muqueuse est fragile et il existe un risque de perforation.

■ 3. Malgré une prise en charge adaptée, un nodule pulmonaire unique de 15 mm apparaît 18 mois plus tard.

a. Une chirurgie n’est pas indiquée car c’est un mélanome métastatique.

FAUX, la chirurgie d’une métastase viscérale unique est possible si la maladie métastatique est lentement évolutive (intérêt de la cinétique métastatique entre 2 scanners).

b. Vous discutez la faisabilité d’un geste chirurgical carcinologique avec le chirurgien thoracique.

VRAI, en plus du caractère unique, la morbidité du geste et le terrain sont à prendre en compte ; le risque étant que le patient continue sa progression métastatique dans les mois qui suivent.

c. Vous réalisez une TEP-TDM.

VRAI, avant toute chirurgie lourde, un bilan d’extension complet est nécessaire pour ne pas opérer un patient multimétastatique inutilement.

d. Vous décidez de l’opérer pour éliminer une autre cause tumorale.

VRAI, le diagnostic de tumeur pulmonaire primitive chez des patients suivis pour mélanome n’est pas rare.

e. Vous décidez de l’opérer pour connaître son statut BRAF.

FAUX, même si la recherche de mutation BRAF sera demandée sur la pièce afin de confirmer le statut établi sur le mélanome primitif, il n’est pas nécessaire d’opérer pour avoir un échan- tillon exploitable ; une ponction sous scanner est généralement suffisante. À noter que l’immunohistochimie (IHC) ne permet de marquer que les mélanomes avec mutations BRAF V600E.

Par conséquent, les mutations BRAF V600K n’apparaissent pas en IHC.

■ 4. Un an après la précédente récidive pulmonaire

apparaissent des nodules pulmonaires bilatéraux suspects.

Le statut BRAF est sauvage.

a. Vous le traitez par association inhibiteur de BRAF + inhibiteur de MEK.

FAUX, cela n’aura pas d’effet antitumoral ; cela pourrait même aggraver l’évolution de la maladie métastatique.

b. Vous le traitez par monochimiothérapie de type dacarbazine qui est efficace en cas de métastases pulmonaires isolées.

FAUX, compte tenu de son faible taux de réponse (10 à 15 %), la dacarbazine est proposée en dernier recours, les autres traitements innovants étant généralement plus efficaces.

c. L’antécédent de colite sous ipilimumab constitue une contre-indication aux anti-PD1.

FAUX, la récidive d’un EI auto-immun sous ipilimumab est loin d’être systématique.

d. Compte tenu de l’âge, vous optez pour une abstention thérapeutique.

FAUX, l’âge seul n’est pas un critère d’abstention thérapeutique,

d’autant que les anti-PD1 sont très bien tolérés. C’est l’état

général du patient (statut ECOG PS++), son espérance de vie et

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les thérapeutiques disponibles qui interviennent dans la prise de décision.

e. Vous réalisez un bilan hormonal avant de le mettre sous anti-PD1.

VRAI, du fait des risques d’EI endocriniens (dysthyroïdie, insuffi- sances corticotropes, hypophysites, diabète, etc.), il est impor- tant d’avoir un bilan de référence.

■ 5. Le patient est inquiet car il a gardé un mauvais souvenir de la précédente immunothérapie qu’il avait mal tolérée et qui ne l’avait pas empêché de récidiver.

Vous le rassurez en lui disant :

a. Que l’immunothérapie anti-PD1 est plus efficace que la chimiothérapie dans le mélanome.

VRAI, cela a été clairement démontré, que ce soit chez des patients naïfs de traitement ou dans des populations préalablement traitées par ipilimumab.

b. Que les anti-PD1 sont des immunothérapies

de deuxième génération plus efficaces que l’ipilimumab.

VRAI, plusieurs études l’ont clairement démontré, quel que soit l’anti-PD1 (nivolumab ou pembrolizumab).

c. Que les anti-PD1 constituent le traitement de première intention dans le mélanome métastatique BRAF sauvage depuis 2015.

VRAI.

d. Que le profil de tolérance des anti-PD1 est bien meilleur que celui de l’ipilimumab.

VRAI, avec par exemple un risque d’EI sévères de grade 3 ou 4 de près de 25 % sous ipilimumab, contre 10 à 12 % sous anti-PD1 suivant les études.

e. Qu’il ne va pas systématiquement refaire une colite auto-immune sous anti-PD1.

VRAI, dans une étude présentée à l’Asco® 2016, portant sur 67 patients ayant eu une toxicité auto-immune sous ipilimumab, seuls 3 % ont eu une rechute de leur EI auto-immun ; 34 % ont eu un autre EI auto-immun et 12 % ont arrêté leur anti-PD1 pour toxicité.

■ 6. Au bout d’un an de traitement bien toléré,

les nodules pulmonaires ne sont plus visibles au scanner.

a. Vous arrêtez le traitement car sa durée est de 1 an.

FAUX, il n’y a pas de durée de traitement établie. Dans les essais thérapeutiques, le traitement était poursuivi aussi longtemps qu’un bénéfice était observé.

b. Vous poursuivez le traitement encore 6 mois car vous craignez une rechute à l’arrêt.

VRAI, les anti-PD1 sont généralement poursuivis au-delà de la réponse complète.

c. En cas de rechute après arrêt des anti-PD1, le traitement pourra toujours être repris.

VRAI, même si nous disposons de peu d’informations sur la réponse en cas de retraitement à la suite d'une rechute.

d. Vous poursuivez le traitement et réalisez une TEP-TDM.

VRAI, la TEP-TDM est utile pour confirmer l’absence de foyer métastatique actif ; elle est d’autant plus informative quand on décide de suspendre le traitement avec une maladie radio- logiquement mesurable mais non évolutive (stabilité prolongée des cibles).

■ 7. Le patient poursuit son traitement car il craint

une rechute. Un mois plus tard, il se plaint d’une toux sèche et d’une difficulté à respirer quand il part en forêt ramasser des champignons.

a. Vous lui demandez d’aller voir son médecin traitant.

FAUX, les médecins généralistes sont généralement peu fami- liers de la gestion des EI de ces traitements innovants, et cela peut aboutir à un retard à la prise en charge spécifique s’il s’agit bien d’un EI auto-immun. En revanche, l’examen clinique pratiqué par le généraliste d’un patient résidant loin peut se révéler utile, mais en collaboration étroite avec le service hospi- talier en charge du traitement.

b. Vous demandez à l’examiner et lui faites une radio pulmonaire pour explorer cette dyspnée.

VRAI, il est important de quantifier la dyspnée et d’obtenir une imagerie de “débrouillage” en cas de suspicion de pneumo- pathie interstitielle.

c. Vous craignez une pneumopathie interstitielle aux anti-PD1 et demandez un scanner thoracique.

VRAI, le scanner thoracique est un examen plus performant pour étayer ce diagnostic. Dans le cadre d’une maladie métastatique, il convient toujours d’éliminer une embolie pulmonaire ou une progression métastatique de la maladie.

d. Vous lui faites faire une fibroscopie avec lavage broncho alvéolaire.

VRAI, c’est un examen qui permet d’éliminer une autre cause, notamment infectieuse, de pneumopathie interstitielle (PI).

En cas de tableau sévère et de forte suspicion de PI, sa réalisa- tion ne doit pas retarder l’instauration des corticoïdes.

e. Vous le mettez d’emblée sous antibiotiques et corticoïdes.

FAUX, un minimum d’examens est à réaliser au préalable, surtout si l’atteinte n’est pas sévère.

S. Monestier déclare avoir des liens d’intérêts avec BMS, MSD, Novartis et Roche.