Les voies centrales
Définitions
Définition
Terme composé de la
préposition grecque signifiant dans et du verbe grec faire
entrer, mettre.
C’est un dispositif médical qui permet l’accès à une veine de gros calibre.
Il permet un accès au système
veineux profond.
•Position centrale : extrémité distale dans les veines cave supérieures ou inférieures
•Voies d’accès : veines jugulaires internes,
sous-clavières, fémorales, veines profondes
du bras
Matériaux
Types de cathéters
•Nombre de voies : simple ou multi lumières
•Tunnélisation : trajet sous-cutané entre le point de ponction et l’émergence du cathéter.
Permet de diminuer le risque infectieux
•Chambre implantable (PAC)
Cathéter central non tunnelisé
C‘est la voie de l’urgence !
Cathéter central tunnelisé
Chambres implantables
Trajet intra- vasculaire du cathéter
Trajet du cathéter sous-cutané
Chambre
Extrémité distale du cathéter
Caractéristiques des matériaux
ASPIRATION: Pression négative.
La valve s’ouvre vers l’intérieur.
FERME: Pression neutre.
La valve reste fermée.
PERFUSION: Pression positive.
La valve s’ouvre vers l’extérieur.
•Sans valve avec un clan proximal
• Avec valve Groshong®
position fermée : pas d’utilisation
valve ouverte en pression positive : perfusion
valve ouverte en pression négative : prélèvement
Cathéter 4 Fr
Silicone 20 Ga & 23
Polyuréthane 19 Ga & 21 Ga.
Silicone,
Paroi épaisse, lumière + petite
Doux, fragile, moins thrombogène
Polyurethane
Parois fine, lumière +large
Rigide, +solide, + thrombogène
Indications
Indications
• Perfusions de produits irritants, transfusion
• Pour le pré et post opératoire (attitude proactive), Pression Veineuse Centrale
• Nutrition parentérale, hydratation
• Patients au faible capital veineux
• Prélèvements sanguins +++ ( purge de 10 ml)
• Injection de produits de contraste à haut débit (Power Picc)
PH de nos médicaments
• Doxycycline 1.8
• Dobutamine 2.5
• Dopamine 2.5
• Vancomycine 2.4-4.5
• Tobramycine 3.0
• Ciprofloxacine 3.3
• Phenergan 4
• Potassium 4
• Pentamidine 4.09
• Morphine 2.4-7.0
• Taxol 4.4
• Mannitol 4.5
• Ampicilline 10
• Bactrim 10
• Acyclovir 11
• Dilantin 10-12
pH <5 et > 9 abime
l’endothelium veineux
Choix du dispositif
Comment choisir
PAC, KT tunnelisé, PICC ?
PICC
Traitement court Continu
Nutrition
« Urgence » Moindre confort
Infection Facile à enlever Pansement hebdo
Geste rapide Peu douloureux
Ponction bras
KT Tunnelisé
Traitement court Continu
Nutrition
Moindre confort Infection Facile à enlever Pansement hebdo
Geste rapide Peu douloureux Ponction cervicale
PAC
Traitement long Discontinue
Plus de confort Moins d’infection
Geste chirurgicale +/- douloureux
CDC 2002 Recommandations
http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf
- CDC 2011
Arbre décisionnel
Quand?
• Pour une attitude pro-active (par anticipation)
• Si possible avant la première cure
• « Le bon dispositif, pour le bon patient, au bon
moment, pour toute la durée du traitement et en
tenant compte du choix du patient »
Arbre décisionnel
Facteurs liés au TTT Caractéristiqu
es des matériaux, de
l’équipe
Facteurs liés au patient
Accès choisi
Contre-indications
Contre-indications
• Sepsis au site de ponction
• Bilan de coagulation perturbé (sauf pour le Picc)
• Irradiation
• Chirurgie homolatérale
Complications
Complications immédiates moins de 1 %
• Échec de pose.
• Mécanique
– Ponction Artérielle
– Pneumo/Hémothorax
– Hématome au point de ponction
– Fausses routes intra veineuses, perforation cardiaque, troubles du rythme
– Ponction d’un nerf, de la trachée
– Embolie gazeuse
Complications Secondaires 10 à 20%
• Infection
• Thrombose
• Extravasation
• Migration du cathéter, désinsertion de chambre (retournement)
• Retrait accidentel (PICC)
• Désunion de la cicatrice, déhiscence de la plaie
Mécanismes de l’infection :
3 types :
Exoluminale = liée à la peau et à la fixation (lors de la pose, la première semaine ou plus rare lors des
pansements)
Endoluminale = liées aux manipulations (injection, déconnexion, mains des soignants…)
Liée aux perfusions
Biofilm
Apparition dès 24h
Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter
Adhésion et accumulation de micro-organismes
Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).
Complications infectieuses
Maki, CID, 2002
Infection locale
Soit superficielle :
• Purulence ou inflammation de l’émergence
cutanée du KT ou sur moins de 1 cm ou des points de fixation
• Purulence ou inflammation du point de ponction aiguille de Huber
• Douleur, rougeur, chaleur
Soit profonde:
• Infection du tunnel sur plus de 2 cm (tunnélite)
• Infection de la loge du PAC
Infection générale
• Etat septique avec ou sans hémoculture positive (bactériémie, septicémie)
CAT:
Retrait du PAC si possible avec :
– Ablation avec mise en culture de l’extrémité distale
– “Verrou” d’antibiotique : Vancomycine, Téicoplanine, aminosides
– Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans.
PREVENTION = ENTRETIEN RIGOUREUX
Complications thrombotiques
Occlusion du cathéter
Pas de reflux, pas d’injection
CAT: Protocole Urokinase® prescrit
Utilisation d’une solution de fibrinolytique
Depuis le 14 février 2007, une solution fibrinolytique à base d’urokinase (Actosolv®) est agrée pour la désobstruction des cathéters (Cf. Avis de la Commission de transparence)
Protocole de désobstruction
En cas d’obstruction du cathéter central, l’IDE arrête les perfusions en cours et alerte le médecin
Mise en place du protocole Urokinase® sur prescription médicale uniquement après avoir vérifié par un examen radiologique:
Son intégrité du KT
Son bon fonctionnement
L’absence de thrombose profonde
Intérêt d’un bon rinçage
Rupture et fissuration
• Pince costo-claviculaire : avec les Kt sous-clavières (pinch off)
• Après les tentatives de désobstruction en force
CAT:
Retrait , radiologie interventionnelle
NE PAS POUSSER AVEC UNE SERINGUE
DE PETIT VOLUME (< 10 ml)
Fissuration liée au « pinch off »
Pincement du cathéter
Reflux veineux intermittent lié au pinch - off
Bras le long du corps = pas de reflux veineux Bras écarté du corps = reflux veineux
Clavicule
Ligament costo claviculaire
Veine sous clavière Cathéter
1ère côte
Différents grades de pinch off
Migration de l’extrémité distale
Migration de l’extrémité distale
Migration de l’extrémité distale
Extravasation sur PAC
Signes Cliniques :
• Gonflement local à l’injection
• Douleur. Souvent différée
• Rougeur
• Empâtement
• Œdème rapidement extensif
Conduite à tenir :
• Vérifier le fonctionnement du KT : retour veineux. En son absence : Radiographie de thorax +/- opacification.
• Appel du médecin
• Arrêter la perfusion sans retirer le dispositif d’injection en place
• Aspirer si possible 3 à 5 ml de sang ou du liquide extravasé pour retirer le maximum de cytotoxiques
• Injecter par l’aiguille 5 à 10 ml de chlorure de sodium isotonique pour diluer le médicament
• Avis d’un chirurgien Plasticien
www.hcuge.ch/Pharmacie/infomedic/utilismedic/extravasation.pdf
Embolie gazeuse
• Survenue possible même en dehors de toute manipulation
• Du malaise à la détresse vitale
• Manipulation en décubitus dorsal
• Boucle de sécurité, verrouillage vérifié CAT: Oxygénothérapie, OHB
Position de Trendelenburg
Douleur (après pose de PAC)
• Souvent sous estimée
• Douleur initiale liée à la ponction, à la dissection – Informer
– Antalgiques adaptés (Paracétamol, Tramadol) – Douleur à la déglutition, otalgies
Douleur tardive = complication
Utilisation
Ponction de la chambre implantable
Aiguille appropriée
Emploi exclusif d’aiguille à biseau tangentiel « dite à pointe de Huber »
Aiguille standart
Aiguille de Huber
Aiguille de Huber
Différents modèles d’aiguille de
Huber: non sécurisées
Sécurisées
Attention !
Mise en place de l’aiguille
Positionnement de l’aiguille
Sécurisation de l’aiguille de Huber
BON USAGE DES AIGUILLES DE HUBER
LES DIFFERENTES AIGUILLES
ADAPTER LE DIAMETRE DE L’AIGUILLE AU SOLUTÉ
PERFUSÉ
ADAPTER LA LONGUEUR DE L’AIGUILLE A LA CORPULENCE DU PATIENT
DÉPIQUAGE EN PRESSION POSITIVE RINCAGE SITE VEINEUX
PANSEMENT Stérile transparent occlusif
POSE DE L’AIGUILLE
Plus le diamètre est important, plus il est traumatisant pour le septum
de la chambre
20 G Polyvalence
(selon les recommandations)
19 G Transfusion
Une aiguille trop longue ou trop courte favorise l’extravasation
•Piquer verticalement en maintenant la
chambre, EN DOUCEUR, jusqu’à effleurer le socle de la
chambre
•Varier les points de ponction
Visualisation du point de ponction
Changementimmédiatsi pansement souillé ou
décollé Sinon changement systématique tous les 7
jours Pas de pansement hors branchement
Toujours avec une seringue supérieure
ou égale à 10 ml
Rinçage pulsé en 4 ou 5 pulses
Un par poste au plus près du
patient
10 ou 20 ml NaCl 0.9%
DIAMETRES D'AIGUILLES DISPONIBLES
LONGUEURS D'AIGUILLES
DISPONIBLES DUREE DE MISE EN PLACE
20 G(diamètre moyen) et
19 G(diamètre plus gros)
17 mm
7 jours maximum
20 mm 25 mm
sens du rinçage avant
retrait 17 mm 20 mm 25 mm
Retirer l’aiguille de Huber tout en injectant le liquide
de rinçage Orienter le biseau dans le sens opposé
du cathéter pour le rinçage pulsé avant
le retrait
biseau
KT
GROUPE VVC 07/2013
Retrait de l’aiguille de Huber sécurisée
Il faut « arroser » le patient pour être en pression positive
Outils pour le retrait des aiguilles
non sécurisées
Rinçage
Simulations numériques de rinçage:
J. Merckx, J.J. Durussel, G. Guiffant, P. Flaud MSC, CNRS 7057 - Université Paris Diderot
CCLIN Paris Nord 25 Nov 2010 [email protected]
Rinçage pulsé
Conclusion
Les 4 indicateurs de bon fonctionnement
sont
Reflux veineux présent Bon débit de perfusion
Absence de douleur
spontanée
à l’injection ou
Injection à la seringue
aisée
