Formulaire de demande — Milieux de travail
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La réception de votre proposition vous sera confirmée par courriel dans un délai d’un jour ouvrable. Veuillez conserver un copie de votre
proposition pour référence ultérieure.
En cas de problème, veuillez communiquer avec le programme des Prix nationaux en santé mentale à l’adresse
awards@mentalhealthcommission.ca ou le 613‐683‐3736.
Prix na tional de la san té men tale
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU REQUÉRANT ET ÉLÉMENTS DE LA DEMANDE
Nom complet de l’organisme responsable :
S’il s’agit d’une demande conjointe, veuillez indiquer le nom de chaque organisme participant :
L’initiative a‐t‐elle déjà reçu un soutien financier de la Commission de la santé mentale du Canada (la Commission)?
Oui No
(Dans l’affirmative, l’initiative sera jugée INADMISSIBLE.)
(Remarque : Si l’initiative est retenue, le titre inscrit ci‐après figurera sur tous les documents émis par les Prix nationaux en santé mentale)
Titre de l’initiative :
Début de l’initiative (date) : Fin de l’initiative (date) :
Responsable secondaire
Veuillez insérer l’adresse du site Web de l’initiative (s’il y a lieu) :
Responsable principal
Veuillez prendre note que dans le cas d’une demande conjointe, le requérant principal sera considéré comme la personne représentant l’ensemble des partenaires concernés.
Nom : Titre : Organisme : Adresse postale : Téléphone : Courriel :
Nom : Titre : Organisme : Adresse postale : Téléphone : Courriel :
CRITÈRES DE SÉLECTION (pour l’ensemble des catégories)
1. Résumé – Total de 5 points
Veuillez présenter votre initiative et ses principales activités. La description doit clairement démontrer les motifs sous‐
tendant la décision d’inscrire l’initiative dans la catégorie « Milieux de travail ».
(260 mots)
Quels sont les objectifs, atteints ou escomptés, de l’initiative? Comment les progrès accomplis dans l’atteinte de ces objectifs sont‐ils ou seront‐ils mesurés? S’il y a lieu, veuillez décrire les progrès accomplis dans l’atteinte des objectifs de l’initiative.
(15 points, 400 mots)
2. Évaluation des besoins – Total de 25 points
Comment la nécessité de mener l’initiative a‐t‐elle été établie? Décrivez le processus entrepris à cette fin.
(10 points, 260 mots)
Veuillez décrire, ou envoyer par courrielle a l’adresse awards@mentalhealthcommission.ca, le plan de travail ou les documents de planification qui définissent les échéanciers, le budget, les besoins en personnel et en bénévoles ainsi que tout autre renseignement relatif à la gestion de l’initiative.
(5 points, 180 mots)
3. Potentiel de reproduction ou d’expansion – Total de 15 points
L’initiative pourrait‐elle être reproduite en tout ou en partie par d’autres organismes ou d’autres communautés au Canada? Dans l’affirmative, veuillez décrire les principaux éléments reproductibles de l’initiative.
(10 points, 260 mots)
4. Innovation ‐ Total de 20 points
Décrivez les raisons et les moyens par lesquels vous avez choisi d’innover au moment de planifier et d’implanter l’initia‐
tive. Une demande à laquelle sont jointes des évaluations externes et fondées sur des données probantes de l’innova‐
tion dont fait preuve l’initiative obtiendra un meilleur résultat (p. ex. démonstration de la singularité de l’initiative au pays, publications de recherche soutenant le caractère novateur de la technologie ou du processus utilisé, etc.) (780 mots)
L’innovation se définit comme le développement de connaissances, de pratiques ou de technologies nouvelles, comme l’application de technologies ou de pratiques actuelles ou émergentes ou comme l’adoption d’une connaissance, d’une pratique ou d’une technologie de pointe dans une région, un secteur ou un organisme où elle
n’était pas encore en place.
5. Échange de connaissances – Total de 15 points
De quelle manière des partenaires ont‐ils été ou seront‐ils intégrés à l’initiative?
(8 points, 260 mots)
Avez‐vous communiqué les résultats de votre initiative? Dans l’affirmative, auprès de qui et pour quels aspects de l’initiative? Dans la négative, de quelle manière et à qui pourriez‐vous communiquer les connaissances acquises par votre initiative à l’avenir?
(7 points, 180 mots)
6. Critères de sélection spécifiques – Total de 20 points
Quel est le pourcentage des personnes issues de la collectivité cible qui ont participé ou qui participent à l’initiative?
(4 points, 130 mots)
Quel est le pourcentage de personnes du milieu de travail qui ont été ou qui pourraient être touchées par l’initiative?
(8 points, 130 mots)
Comment l’initiative a‐t‐elle modifié les risques pour la santé et la sécurité psychologiques du milieu de travail?
(8 points, 130 mots)
Autorisation
Le contenu de la présente demande peut être utilisé dans la préparation de résumés de projet, d’études de cas ou de vidéos portant sur les initiatives lauréates. Tous les organismes concernés doivent donc connaître le contenu de la présente demande et appuyer la soumission de cette dernière au programme des Prix nationaux en santé mentale. Par l'envoi de ce formulaire, vous confirmez l'authenticité des renseignements fournis à la Commission.
Une fois le formulaire dûment rempli, assurez‐vous d’être connecté à Internet et cliquez sur le bouton Soumettre au haute de votre écran.
Lettres d’appui
La demande doit obligatoirement être assortie de deux lettres d’appui (produites par des particuliers ou des organismes) qui décrivent avec précision comment l’initiative a bénéficié à des personnes, des organismes ou des collectivités. Vous recevrez un message de confirmation lors de la soumission vous rappelant d'envoyer ces lettres d’appui.
Date limite et autres renseignements importants
Les demandes doivent parvenir au programme des Prix nationaux en santé mentale au plus tard le 16 février 2012, à 17 h (HE)
Un avis sera transmis aux organismes lauréats en avril 2012.
Les gagnants recevront leur trophée au cours de la Cérémonie des Prix nationaux en santé mentale prévue en octobre 2012.
À l’été 2012, une équipe de la Commission fera la tournée des lauréats. Elle fera des visites sur le terrain et rencontrera des participants, des employés et d’autres partenaires afin de préparer une vidéo sur l’édition 2012 des Prix nationaux en santé mentale.
