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Résumé
Le myélome multiple (MM) est une hémopathie maligne B responsable d’une prolifération anormale d’un clone de plasmocytes. Les plasmocytes myélomateux vont sécréter des cytokines ou des facteurs de croissance, modifiant ainsi le remodelage osseux et seront donc responsable des signes osseux rencontrés au cours de cette maladie. L’imagerie des lésions osseuses est un élément cardinal au diagnostic, à la stadification, à l’étude de la réponse au traitement et à l’évaluation pronostique des patients atteints de MM. La radiographie standard constitue la principale méthode d’exploration du MM. Actuellement l’International Myeloma Working Group (IMWG) valide et recommande les techniques d’imagerie modernes : l’IRM corps entier et la tomographie par émission de positons au 18 Fluoro- Désoxy-Glucose couplée au Scanner (TEP CT 18 FDG) pour la redéfinition des critères CRAB (hyperCalcémie, insuffisance Rénale, Anémie ou lésions osseuses (Bone, en anglais), avec un bénéfice sur le diagnostic et la précocité de prise en charge des patients atteints de MM.
Mots clés :
Myélome multiple; imagerie;radiographie standard; TDM corps entier faibles doses; IRM corps entier; TEP CT 18FDG.
Abstract
Multiple myeloma (MM) is a hematologic cancer characterized by the clonal proliferation of plasma cells in the bone marrow. The myeloma plasma cells secrete several cytokines and factors which modify the bone remodeling and will therefore be responsible for the bone signs encountered during this disease.
Imaging of bone lesions is a cardinal feature for the diagnosis, staging, assessment of response to treatment, and prognostic evaluation in MM patients. X rays constitute the main technique in the exploration of the MM. Actually; the International Myeloma Working Group (IMWG) validates and recommends modern imaging techniques: Whole Body MRI and 18 fluoro- deoxyglucose positron emission tomography computed tomography (PET CT 18 FDG) for the definition of CRAB criteria (hyperCalcaemia, Renal failure, Anaemia, and Bone lesions) with a benefit on the diagnosis and early management of patients suffering from MM.
Key words :
Multiple myeloma; Imaging; X ray;Low dose computed tomography (CT); whole body MRI; PET-CT18 FDG.
Imagerie du myélome multiple : état des lieux.
Imaging in multiple myeloma : up date.
Akasbi Nessrine, Francina Omboumahou Bakale, Harzy Taoufik
Service de Rhumatologie, CHU HASSAN II, Fès, Faculté de médecine et de pharmacie de Fès, Université sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès, Maroc.
Rev Mar Rhum 2019; 47: 22-5 DOI: 10.24398/A.325.2019;
Le myélome multiple (MM) est une hémopathie maligne B qui se caractérise par une prolifération de plasmocytes tumoraux qui s’accumulent au sein de la moelle osseuse hématopoïétique et qui sécrètent une immunoglobuline monoclonale. L’expression clinique du MM est dominée par les signes osseux qui affectent 70 à 80% des patients atteints. Cette ostéopathie
est responsable d’une morbidité importante avec altération de la qualité de vie. Le rhumatologue sera donc confronté à des douleurs osseuses, des fractures pathologiques, des signes d’hypercalcémie ou la découverte fortuite sur des radiographies de lacunes à l’emporte pièce [1].
L’imagerie du MM a connu récemment un progrès considérable
Correspondance à adresser à : Dr. N. Akasbi Email : nessrine_rhumato@hotmail.fr
Disponible en ligne sur www.smr.ma
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avec l’avènement des moyens d’imagerie modernes comme l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) du corps entier et la tomographie par émission de positons au 18 Fluoro- Désoxy-Glucose couplée au Scanner (TEP-CT 18 FDG). Ce qui a permis une redéfinition des critères diagnostiques de l’International Myeloma Working Group de 2014 (IMWG) avec un bénéfice sur le diagnostic et la prise en charge précoce des patients atteints du MM. De récentes avancées physiopathologiques ont ouvert la voie à de nouvelles approches thérapeutiques ciblant les voies de signalisation spécifiques des cellules osseuses qui pourront peut-être améliorer le pronostic de cette atteinte.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ATTEINTE OSSEUSE AU COURS DU MYÉLOME MULTIPLE
Le MM se caractérise par une prolifération des plasmocytes tumoraux dans la moelle osseuse associée à un découplage entre la résorption et la formation osseuse. On note une hyperrésorption ostéoclastique et une inhibition quasi-totale de la formation osseuse, responsable de la destruction osseuse observée au cours de cette maladie.
L’ostéolyse est médiée par les ostéoclastes qui sont nombreux et très actifs au contact des cellules myélomateuses. L’interaction entre les cellules myélomateuses et le microenvironnement osseux se fait par le contact cellulaire ou par la production de facteurs solubles d’activation ostéoclastique appelé les Osteoclast Activating Factors. Nous citons l’interleukine 6 (IL 6), produit principalement par les cellules stromales au contact des cellules myélomateuses, et le Receptor Activator of NFkB ligand (RANKL), avec l’inhibition de son antagoniste physiologique l’ostéoprotégérine (OPG). Ces deux facteurs sont considérés comme les principaux facteurs de l’hyperrésorption osseuse [2,3].
Il existe d’autres facteurs d’activation ostéoclastiques incriminés dans cette hyperrésorption osseuse tels que : les nouveaux membres de la superfamille du Tumor Necrosis Factor alpha (TNF α) à savoir le BAFF (B Cell-Activating Factor of the TNF family) et le LIGHT, l’IL-17 issue de la voie Th 17, les chimiokines de type CCL3/MIP1α et CCL 20, les membres de la famille du TGFβ et la protéine p 62.
Tous ces facteurs contribuent à la stimulation de la fonction ostéoclastique et de l’inhibition de la formation osseuse [4-7].
Les lésions osseuses du MM sont purement lytiques, sans réponse ostéoblastique associée. La formation osseuse est fortement inhibée au cours du MM, et les médiateurs les plus incriminés sont les inhibiteurs de la voie Wnt qui sont le Dkk1 et la Sclérostine, des facteurs synthétisés par les cellules myélomateuses et qui inhibent l’activité du facteur de transcription Runx2/Cbfa1 et certaines cytokines comme IL-3 et IL-7 [8-10].
Au cours du MM, on note également une diminution du
nombre des ostéocytes par augmentation de leur apoptose.
Celle-ci est un signal pour le recrutement des ostéoclastes [11].
La connaissance de tous ces mécanismes physiopathologiques a permis d’envisager de nouvelles perspectives thérapeutiques ciblant les voies de signalisation spécifiques des cellules osseuses.
IMAGERIE DU MYÉLOME MULTIPLE
L’atteinte osseuse au cours du MM a bénéficié d’un progrès considérable surtout en imagerie avec l’avènement des techniques d’imagerie moderne notamment l’IRM corps entier et le TEP CT 18 FDG. Cet apport a permis de redéfinir les critères CRAB du MM. Cependant, la radiographie standard constitue toujours un examen de référence puisque elle permet de détecter jusqu’à 80% de lésions lytiques chez les patients atteints de MM.
Radiographie standard
Les incidences recommandées au cours du MM sont la radiographie de crâne face et profil, la radiographie du rachis cervico-dorso-lombaire face et profil, la radiographie du gril costal, la radiographie du bassin face et la radiographie de fémurs et humérus.
Sur ces radiographies les lésions élémentaires les plus fréquemment retrouvées sont les lacunes radio-transparentes, dites à l’emporte-pièce, des fractures vertébrales et exceptionnellement des lésions osseuses condensantes.
Ainsi, dans une étude publiée par la Mayo Clinic en 2003 comportant 1027 patients atteints de myélome multiple, 79%
des bilans radiographiques étaient anormaux avec 66% de lésions ostéolytiques, 22% de fractures vertébrales d’allure maligne, 23% d’hypertransparence homogène d’aspect ostéoporotique et 0.5% de lésions ostéocondensantes [12].
Cependant, les radiographies standards peuvent être normales dans 20% des cas. Ce moyen d’imagerie est en difficulté pour détecter les lésions au sein du réseau trabéculaire, vertébral, dont 30 à 50 % doivent être détruits avant qu’une ostéolyse ne devienne perceptible [13]. La radiographie standard manque de sensibilité car elle ne permet pas d’analyser certaines structures anatomiques telles que la base du crâne, le sternum, le sacrum et ne permet pas d’interpréter l’ostéopénie diffuse et d’évaluer l’activité de la maladie ou la réponse au traitement [13].
Scanner corps entier faible dose
Il s’agit d’une procédure rapide avec une irradiation plus faible permettant une bonne évaluation osseuse. Il présente une bonne sensibilité car il permet de visualiser des lésions infra-radiographiques < 5mm et des lésions situées dans des zones difficilement explorables par la radiographie standard (base du crâne, sternum, sacrum,…) et de visualiser Imagerie du myélome multiple : état des lieux.
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l’extension aux parties molles de certains plasmocytomes osseux. Il présente une grande spécificité car il permet d’estimer le risque fracturaire, de guider les gestes biopsiques et la radiothérapie. Le scanner corps entier faible dose est proposée comme imagerie « de première ligne » dans plusieurs recommandations [14-16]
Ainsi, Lambert et al [17] dans une étude incluant 74 patients atteints de MM prouvait la supériorité du scanner corps entier faible dose comparativement à la radiographie standard. Il permettait de voir plus de fractures vertébrales, de fractures de côtes et de lésions extra squelettiques que la radiographie standard qui sous-estimait le stade de la maladie selon les critères de l’IMWG chez 16% et le surestimait chez 8% des patients. La taille moyenne des lésions osseuses non reconnue par la radiographie standard dans cette étude était de 9.3 mm. De même que la radiographie standard, le scanner corps entier à faible dose ne permet pas d’évaluer la réponse thérapeutique.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est devenue très importante dans l’évaluation des lésions osseuses du MM. Elle permet non seulement de détecter les lésions osseuses lytiques mais aussi d’évaluer le degré d’infiltration médullaire plasmocytaire qu’elle soit associée ou non aux destructions osseuses, ainsi que l’envahissement des parties molles et les complications neurologiques [18].
L’examen nécessite différentes séquences, T1, T2,
STIR, et T1 avec injection de gadolinium et de préférence saturation de graisse. Les séquencesT1, et STIR sont les plus utilisées, permettant d’éviter le plus souvent l’injection de Gadolinium toujours dangereuse au plan rénal.
L’IRM s’est montrée supérieure par rapport à la radiographie standard. Dans son étude incluant 611 patients atteints de MM, Walker et al [19] a comparé les lésions retrouvées sur les radiographies standards et sur l’IRM. L’IRM montrait des anomalies chez 74% des patients, alors que la radiographie standard était pathologique chez 56 % des patients. 52 % des patients à radiographie normale avaient des lésions à l’IRM et le nombre moyen de lésions dépistées par l’IRM était de 9.9 et par la radiographie standard était 4.4.
Avant 2014, la définition des lésions osseuses du MM se basait sur la radiographie standard. Après 2014, l’International Myeloma Working group (IMWG) [20] avait considéré l’IRM comme un outil validé pour le diagnostic du MM. Cela a permis de redéfinir les critères CRAB (hyperCalcémie, insuffisance Rénale, Anémie, lésions osseuses (Bone)). Ainsi la présence d’au moins une lésion focale osseuse de plus de 5 mm à l’IRM associée à la présence d’une lignée plasmocytaire anormale représentant plus de 10 % de la cellularité médullaire osseuse est suffisante pour retenir le diagnostic de MM symptomatique.
L’infiltration médullaire diffuse à l’IRM n’a pas été retenue
comme critère de MM.
Le MM « latent » ou indolent (smoldering multiple myeloma (SMM)) peut évoluer vers le stade de myélome symptomatique, caractérisé par la gravité de ses répercussions. Avec l’avènement de l’IRM, une population de patients avec SMM à haut risque de transformation vers le MM symptomatique a été définie. Ainsi, Dispenzieri et al [21] retrouvait dans son étude 15% de patients atteints de MM indolents avec plus d’une lésion osseuse focale à l’IRM avaient un risque de progression à 2 ans de 80% et nécessiteront donc la mise en route d’un traitement précoce.
L’IRM servirait également pour l’évaluation pronostique.
Walker et al toujours dans la même étude, définit des groupes pronostiques avec une survie à 5 ans chez 76% de patients en l’absence de plus de 7 lésions osseuses focales à l’IRM et des anomalies cytogénétiques et chez 61% en présence de plus de 7 lésions osseuses focales à l’IRM. Ces lésions osseuses focales étaient corrélées à une hypoalbuminémie et des taux élevés de CRP, LDH et de créatininémie [19].
Tomographie par émission de protons couplée au scanner au 18 Fluorodésoxyglucose (TEP CT 18 FDG) La TEP CT 18 FDG est une imagerie fonctionnelle corps entier.
Elle est basée sur le métabolisme des cellules tumorales et dépend de l’affinité de ces cellules pour le traceur utilisé. Le FDG est le traceur utilisé dans le MM comme dans la plupart des cancers. Elle permet de distinguer myélome actif et myélome quiescent. Différentes études ont prouvé la supériorité de la TEP CT 18 FDG par rapport à la radiographie standard [22].
Une étude visant à comparer la TEP CT 18 FDG à l’IRM de Moreau et al [23] incluait 134 patients atteint de MM. Le bilan d’imagerie était réalisé avant et après le traitement.
Ce dernier consistait en une combinaison lenalidomide, bortezomib, dexamethasone (RVD) avec ou sans autogreffe et lenalidomide en maintenance.
L’IRM était positive chez 95% (n=127) et la TEP CT 18 FDG était positive chez 91% (n=122) des 134 patients avant le traitement. Après 3 cycles de RVD, on observait une normalisation de la TEP CT 18 FDG chez 32% des patients et une normalisation de l’IRM chez 3% des patients uniquement, témoignant de la précocité de l’amélioration à la TEP CT 18 FDG par rapport à l’IRM. La normalisation de la TEP CT 18 FDG avant la maintenance (62%) était associée à une meilleure survie sans événement et une survie globale meilleure. La survie sans événement a été améliorée dans le groupe évalué par TEP CT 18 FDG contrairement au groupe évalué par IRM (à 30 mois, 78,7% vs 56,8%).
La TEP CT 18 FDG a un intérêt pronostique ; en effet dans une étude de Hwan Moon et al incluant 76 patients atteint de MM, la présence de plus de 3 lésions osseuse focales ou d’une extension extramédullaire à la TEP CT 18 FDG constituait un
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facteur de mauvais pronostic de survie sans événement et de survie globale.
Ces deux moyens d’imagerie (IRM corps entier et la TEP CT 18 FDG) ont donc prouvé une sensibilité comparable dans la détection de lésions osseuses focales pelvirachidiennes avec un plus pour l’IRM qui était supérieure quant à l’évaluation de l’infiltration médullaire. Cependant la TEP CT 18 FDG est plus informative que l’IRM dans l’évaluation post-thérapeutique et pronostique car elle permet de guider des décisions thérapeutiques et d’évaluer la maladie résiduelle.
Il serait donc intéressant d’intégrer les résultats de la TEP CT 18 FDG dans la définition de la réponse complète au cours du MM.
Scintigraphie osseuse
Elle ne figure pas parmi les recommandations internationales pour le diagnostic de MM car l’os myélomateux fixe mal le technétium du fait de l’inhibition des ostéoblastes, conduisant à une sous-estimation des lésions. Ses performances sont nettement inférieures à celle de l’IRM et de la TEP CT 18 FDG. En effet, Sadeghi et al [24] dans une étude incluant 19 patients atteints de MM, qui comparait les résultats de la scintigraphie aux bisphosphonates téchnétiés et l’IRM, montrait que la scintigraphie osseuse n’avait pas d’indication au cours du MM.
Ostéodensitométrie
La densité minérale osseuse est abaissée au cours du MM, elle s’améliore après un traitement par chimiothérapie chez les patients répondeurs. Il n’existe pas de corrélation entre le T-score et les lésions ostéolytiques et la surveillance ostéodensitométrique n’est pas recommandée [25].
CONCLUSION
La radiographie standard constitue l’examen radiologique de référence dans le diagnostic des lésions osseuses du MM.
Depuis 2014 l’IMWG valide et recommande les techniques d’imagerie modernes notamment l’IRM corps entier et la TEP CT 18 FDG et à défaut le Scanner corps entier faibles doses pour la détection des lésions osseuses focales, l’extension médullaire, la stadification, le pronostic et la réponse thérapeutique.
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir aucun conflit d’intérêt.
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Imagerie du myélome multiple : état des lieux.
