Vincent DE PARADES

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Vincent DE PARADES

Rectite radique

• - Connaître les circonstances de survenue et les facteurs de risques des rectites radiques

• - Savoir les reconnaître

• - Savoir les traiter

(2)

les

RECTITES RADIQUES CHRONIQUES

HÉMORRAGIQUES

Vincent de PARADES - PARIS

Mars 2007

LYON

(3)

• 1895 : Wihelm RÖNTGEN = découverte des rayons X

= « radiologie »

• 1896 : Henri BECQUEREL

= découverte de la radio-activité

• 1898 : Pierre et Marie CURIE = découverte du radium

= « radiothérapie »

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« un cancéreux guéri sur deux doit sa

guérison, en tout ou en partie, aux effets bénéfiques des rayons X »

(http://www.oncoprof.net)

« les rayons de Röntgen sont comme la lance d’Achille, ils blessent et ils

guérissent »

(Antoine Béclère)

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RECTITES AIGUËS - fréquentes

- problème des

radiothérapeutes.

RECTITES CHRONIQUES - < 10-20 % des patients - problème des

gastroentérologues…

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RECTITES CHRONIQUES :

• survenue retardée :

- délai moyen entre 6 à 24 mois - parfois au delà de 10 ans

• manifestations cliniques :

- exonérations répétées et impérieuses - douleurs

- saignements +++

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RECTITES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES :

Score clinique :

Chutkan R, et al. Gastrointest Endosc 1997 ; 45 : AB27.

1 2 3 4

saignements sur le papier et/ou les selles saignements dans la cuvette

saignements abondants avec caillots

saignements nécessitant des transfusions globulaires

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RECTITES RADIQUES CHRONIQUES HÉMORRAGIQUES

• Facteurs de risque

• Physiopathologie

• Diagnostic

• Traitement

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• Facteurs de risque

• Physiopathologie

• Diagnostic

• Traitement

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FACTEURS DE RISQUE :

Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.

Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59.

• chimiothérapie associée

• ATCD chirurgical pelvien

• surcharge pondérale

• diabète sucré

• HTA

• athérosclérose

• âge avancé • dose administrée

> 45 grays

• volume rectal irradié • mode de radiothérapie • fractionnement

• étalement de la dose

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PHYSIOPATHOLOGIE :

irradiation

artérite oblitérante progressive

fibrose interstitielle transmurale

ISCHÉMIE • chronique • irréversible • évolutive…

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PHYSIOPATHOLOGIE :

ISCHÉMIE

congestion télangiectasies ulcérations

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DIAGNOSTIC :

Wachter S, et al. Radiother Oncol 2000 ; 54 : 11-9.

Zinicola R, et al. Int J Colorectal Dis 2003 ; 18 : 439-44.

Chi KD, et al. J Clin Gastroenterol 2005 ; 39 : 42-6.

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DIAGNOSTIC :

Biopsies :

- rectite radique ?

- récidive néoplasique ?

- dégénérescence du tissu radique ?

Grady WM, et al. Gastroenterology 2005 ; 128 : 1114-7.

Goldstraw MA, et al. BJU Int 2006 ; 98 : 489-91.

(15)

DIAGNOSTIC :

Williams HR, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005 ; 21 : 1085-90.

Coloscopie totale :

- lésions radiques d’amont ? - autre lésion hémorragique ?

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• Facteurs de risque • Physiopathologie • Diagnostic

• Traitement

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TRAITEMENT :

• les topiques

• les drogues orales

• la coagulation endoscopique • la formaline

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TRAITEMENT :

• les topiques

• les drogues orales

• la coagulation endoscopique • la formaline

- les corticoïdes - le sucralfate …

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TRAITEMENT : LES TOPIQUES CORTICOÏDES :

• mode d’action ? • rares études

• mousse d’hydrocortisone = Colofoam®

• solution de bétaméthasone = Betnésol®

(20)

TRAITEMENT : LES TOPIQUES CORTICOÏDES : mousse

• autorisation de mise sur le marché • meilleure tolérance

Rougier P, et al. Méd Chir Dig 1992 ; 21 : 91-3.

solution

Étude contrôlée

(21)

TRAITEMENT : LES TOPIQUES SUCRALFATE :

• sel d’aluminium

• effet cytoprotecteur ?

• quelques études ouvertes

Gul YA, et al. World J Surg 2002 ; 26 : 1499-1502.

Manojlovic N, et al. Hepato-Gastroenterology 2004 ; 51 : 447-50.

(22)

TRAITEMENT : LES TOPIQUES

SUCRALFATE : un lavement de 2 g x 2/jour

Kochhar R, et al. Dig Dis Sci 1991 ; 36 : 103-7. Étude contrôlée

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TRAITEMENT : • les topiques

• les drogues orales

• la coagulation endoscopique • la formaline

- le métronidazole - la vitamine A

…

(24)

TRAITEMENT : LES DROGUES ORALES MÉTRONIDAZOLE : 400 mg x 3/j

Cavcic J, et al. Croat Med J 2000 ; 41 : 314-8. Étude contrôlée

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TRAITEMENT : LES DROGUES ORALES VITAMINE A : 10 000 UI/j

Ehrenpreis ED, et al. Dis Colon Rectum 2005 ; 48 : 1-8. Étude contrôlée

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• la coagulation endoscopique • la formaline

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TRAITEMENT : LA COAGULATION ENDOSCOPIQUE TECHNIQUE DU PLASMA D’ARGON :

• électrode de tungstène

• courant électrique à haute fréquence • pas de contact avec la paroi

Canard JM, et al. Endoscopy 2001 ; 33 : 353-7.

Vargo JJ. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 81-8.

Védrenne B, et al. Acta Endoscopica 2005 ; 35 : 703-4.

(28)

• puissance = 40 à 60 W

• débit de gaz = 0,6 à 2 l/mn coagulation limitée

en profondeur

Canard JM, et al. Endoscopy 2001 ; 33 : 353-7.

(29)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

TRAITEMENT : LA COAGULATION ENDOSCOPIQUE TECHNIQUE DU PLASMA D’ARGON : > 80 %

Silva RA et al. 1999

Villavicencio RT et al. 2002 Venkatesh KS et al. 2002 Ravizza D et al. 2003 Canard JM et al. 2003

Ben-Soussan E et al. 2004 Sebastian S et al. 2004 Dees J et al. 2006

% de diminution des saignements Études ouvertes

(30)

Complications :

• hémorragie par chute d’escarre • ulcération / fistule / perforation • sténose

• explosion…

Ben Soussan E, et al. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 412-3.

(31)

• la coagulation endoscopique • la formaline

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TRAITEMENT : LA FORMALINE

• formaldéhyde + eau distillée • concentration habituelle = 4 % • administration :

- tamponnement - irrigation

• « coagulation chimique »

Rubinstein E, et al. Am J Gastroenterol 1986 ; 81 : 44-5.

Seow-Chen F, et al. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 135-8.

Konishi T, et al. Gastrointest Endosc 2005 ; 61 : 161-4.

(33)

TECHNIQUE DU TAMPONNEMENT :

Seow-Chen F, et al. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 : 135-8.

(34)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

TECHNIQUE DU TAMPONNEMENT : > 70 %

% de diminution des saignements Études ouvertes

Mathai V et al. 1995 Ismail MA et al. 2002 Parikh S et al. 2003

de Parades V et al. 2004 Tsujinaka S et al. 2005 Vyas FL et al. 2006 Haas EM et al. 2006 Stern DR et al. 2007

(35)

TRAITEMENT : LA FORMALINE Complications :

• ulcération / fistule / perforation • sténose

• colite « caustique »

• troubles de la continence anale…

Pikarsky AJ, et al. Int J Colorectal Dis 2005 ; 15 : 96-9.

de Parades V, et al. Dis Colon Rectum 2005 ; 48 : 1535-41.

Tsujinaka S, et al. Surg Innov 2005 ; 12 : 123-8.

(36)

SYNTHÈSE DU TRAITEMENT :

Chutkan R, et al. Gastrointest Endosc 1997 ; 45 : AB27.

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= ABSTENTION

• il ne faut prendre aucun risque avec le tissu radique

• l’arrêt spontané des saignements est toujours possible…

Gilinsky NH, et al. Q J Med. 1983 ; 52 : 40-53.

O’Brien PC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 ; 58 : 75-80.

SYNTHÈSE DU TRAITEMENT : • si gêne minime

(38)

= LES TOPIQUES

• sucralfate en lavements

ou

• corticoïdes en mousse

• efficacité incertaine

mais bonne tolérance…

SYNTHÈSE DU TRAITEMENT : • si saignements modérés

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= LA COAGULATION AU PLASMA D’ARGON • > 80 % d’efficacité

• 1 à 3 séances

SYNTHÈSE DU TRAITEMENT : • si échec des topiques

ou

• si saignements abondants

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= LA FORMALINE EN TAMPONNEMENTS • > 70 % d’efficacité

• 1 à 3 séances

SYNTHÈSE DU TRAITEMENT : • si échec de la coagulation :

- saignements « trop » abondants - rectite trop étendue

- rectite basse

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= LA VITAMINE A ?

= LE MÉTRONIDAZOLE ?

= LES VITAMINES E ET C ?

= LA THALIDOMIDE ?

= LES ACIDES GRAS À CHAÎNES COURTES ?

= L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE ?…

SYNTHÈSE DU TRAITEMENT :

• si échec de tous les traitements précédents…

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UN GRAND MERCI À : - Pierre BAUER

- Jean Marc CANARD - Christian FLORENT - Michaël LÉVY

- Lionel PAROIS

- Séverine POUPENEY - Emmanuel RASSIAT - Samy SULTAN

…

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• Incidence : moins de 10-20 % des patients

• Facteurs de risque principal : dose administrée

• Survenue : retardée après la radiothérapie (6-24 mois) • Physiopathologie : ischémie + fibrose pariétale

• Diagnostic : anamnèse + aspect endoscopique

• Traitement : sucralfate ou corticoïdes en topiques +/- coagulation au plasma d’argon

+/- formaline en tamponnements

…

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