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DDASS du Bas-Rhin Cité administrative Gaujot
14 rue du Maréchal Juin 67 084 Strasbourg cedex téléphone 03 88 76 76 81 www.alsace.sante.gouv.fr
Plateforme santé- précarité 67
« La grandeur de l’homme est si visible qu’elle se tire même de sa misère […]
C’est donc être misérable que de se connaître misérable, mais c’est être grand que de connaître qu’on est misérable. » Pascal, Pensées
« La santé n’est pas compatible avec la rue. Nos équipes le constatent tous les jours.
L’absence de logement entraîne l’épuisement, la mauvaise alimentation, les diffi cultés face à l’hygiène.
Elle rend les personnes plus vulnérables d’un point de vue sanitaire. Elle génère aussi une grande souffr ance psychique. Elle rend diffi cile l’accès aux traitements et vaines les actions de soins. » Médecins du Monde
STRUCTURES SOCIALES ET STRUCTURES SANITAIRES : ELLES SONT NOMBREUSES À ŒUVRER POUR QUE LES PLUS DÉMUNIS PUISSENT BÉNÉFICIER DE SOINS. MAIS LA PARTIE N’EST PAS FACILE CAR AU NOMADISME SOCIAL DES PUBLICS EN SITUATION DE PRÉCARITÉ VIENT SE GREFFER L’ABSENCE DE RELATIONS FOR- MALISÉES ENTRE SOCIAL ET SANITAIRE.
RÉSULTAT : UNE PERTE D’EFFICACITÉ QUI RALENTIT, VOIRE COMPROMET L’ACCÈS AUX SOINS DE CES PERSONNES. LA RÉFLEXION CONDUITE SUR LES POLITIQUES À MENER A PERMIS DE METTRE CE CONSTAT SUR LA TABLE, DE FAIRE ÉMERGER LES PROBLÈMES ET DE CONSTITUER UN RÉSEAU D’ACCÈS AUX SOINS DES PLUS DÉMUNIS.
Responsable de publication Corinne Wantz,
directrice de la DDASS du Bas-Rhin Coordination Johanna Clément et Brigitte Spenner, DDASS 67 Interviews et textes Lucienne Toledano Photos prises dans diverses structures du réseau santé-précarité et les rues de Strasbourg, entre janvier et février 2007 Jean-Baptiste Dorner Revue mise en pages par L’intranquille et imprimée par Girold (Gresswiller)
© DDASS 2007
Face aux silhouettes qui égrènent cette revue, hommes et femmes que nous voyons sans toujours
les regarder, que nous écoutons sans toujours les entendre, je vous invite à continuer à lever le voile…
Pour leur mieux-être physique, mental et social, il est nécessaire que nous usions de nos marges
de manœuvre respectives et poursuivions notre coopération largement engagée, en structurant et offi cialisant
une plateforme santé-précarité .
Qu’à la lecture de cette revue, le plus grand nombre d’acteurs garde une conscience vive des problèmes de santé physique et psychique que connaissent ces femmes et ces hommes.
Promouvoir l’accès de tous à la prévention et aux soins est une priorité affi rmée de la DDASS du Bas-Rhin
qui, parce que l’État est le garant de la solidarité nationale, s’engage aux côtés de tous les partenaires impliqués.
Au-delà des clivages et des embûches, développons nos capacités d’observation et d’analyse
et mettons nos énergies au service de projets destinés aux personnes qui vivent dans la précarité et s’essouffl ent à soigner leur corps et à maintenir leur dignité.
Au travers des témoignages qui illustrent
ces quelques pages, je souhaite également que soit reconnu l’ensemble des professionnels de ce champ et les remercier.
Corinne Wantz,
directrice de la DDASS du Bas-Rhin
DE QUOI SOUFFRENTILS ?
Il n’y a pas de maladies spécifi ques de la pauvreté, à l’exception du saturnisme infantile. Mais la fr équence des problèmes de santé est nettement plus élevée dans des situations de précarité et leur aggravation est, dans certains cas, en lien direct avec la situation de non ou mal logement.
L’hygiène de base n’étant pas accessible dans la rue, les maladies dermatologiques sont deux fois plus fr équentes chez les SDF que chez les personnes qui bénéfi cient d’un logement fi xe. La trauma- tologie y est trois fois plus importante. La vie dans la rue expose quotidiennement à la violence. Les SDF consultent pour des acci- dents de la voie publique, des morsures d’animaux, des agressions, des chutes. Les infections ORL et respiratoires sont aussi nettement plus fr équentes chez les SDF, puisqu’elles représentent 12 % des diagnostics, contre 8 % pour les personnes qui sont en logement fi xe. La notion de “ souffr ance psychique ” ne correspond à aucune pathologie mentale répertoriée. La souffr ance psychique est exprimée ou constatée deux fois plus souvent chez les SDF que chez les personnes qui ont un logement fi xe. Les pathologies psychia- triques sont deux fois plus fr équentes chez les SDF (6 %) que chez les personnes qui ont un logement fi xe (3 %). Leur fr équence est encore plus importante pour les femmes sans logement.
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PRÉCARITÉ :
ÉLÉMENTS DE REPÈRES
Pauvreté et risque d’exclusion attisent les craintes. Plus d’1 Français sur 2 craint de devenir un jour un exclu. Mais qui sont les personnes en grande précarité et comment en sont-elles arrivées là ? L’exclusion est le résultat d’inégalités sociales, mais aussi la consé- quence de ruptures familiales, aff ectives, psychiques. Parmi cette population, on note une surreprésentation des hommes (près de 60 %) et des 18-24 ans (25 % alors qu’ils sont 15 % environ en popu- lation générale), et une population étrangère plus importante que dans la population générale. Ces personnes sont souvent isolées.
La pro portion de célibataires y est 2 fois plus élevée et celle des divorcés ou séparés l’est 3 fois plus. Les personnes sont globa lement issues d’un milieu social plus modeste que la moyenne, mais environ 1/4 d’entre elles viennent de milieux plus favorisés. Beau- coup ont connu dans l’enfance une forte instabilité familiale, des diffi cultés ou des ruptures qui continuent à marquer profon dément leur existence. Les usagers des services d’accueil, d’héber gement et d’insertion, connaissent aussi, plus souvent, des diffi cultés à l’âge adulte : endettement, condamnation par la justice, prison.
Dans le Bas-Rhin, en 2005, 16 387 personnes étaient allocataires du revenu minimum d’insertion (RMI), soit une évolution de 8,9 % par rapport à 2004 et plus de 30 % d’augmentation par rapport à 2002.
15 565 personnes ont bénéfi cié de la couverture maladie univer- selle (CMU), ce qui représente un peu plus de 4 % de la population bas-rhinoise. La DDASS apporte son soutien fi nancier au dispositif bas-rhinois d’hébergement et d’insertion des personnes sans domicile fi xe (SDF). Le budget 8 millions d’euros en 2001 est passé à 16 millions en 2006, soit le double, et a permis de fi nancer 2 150 places d’hébergement.
DEMANDER TROIS QUITTANCES DE LOYER À UNE PERSONNE SANS DOMICILE FIXE POUR QU’ELLE PUISSE BÉNÉFICIER DE LA CMU, C’EST LE GRAIN DE SABLE DANS LE DISPOSITIF GÉNÉREUX DE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE. LES EXEMPLES ABSURDES ET LES SITUATIONS INCONGRUES ABONDENT. LA PROBLÉMATIQUE SOULEVÉE EST QUASI PHILOSOPHIQUE : COMMENT ABORDER CET AUTRE EN SITUATION PRÉCAIRE ET DONC VULNÉRABLE, COMMENT L’ACCOMPAGNER ? RÉPOND-ON VRAIMENT À SON BESOIN DE SANTÉ OU ESSAYE-T-ON DE LE FAIRE ENTRER À TOUT PRIX DANS LES CASES D’UN DISPOSITIF ? IL EST PEUT-ÊTRE LÀ L’INTÉRÊT DU RÉSEAU… DE RENVERSER LE REGARD ET L’ACTION.
Le travail en réseau
Intelligence collective
Les professionnels de santé et des services sociaux, les hôpitaux, les collectivités territoriales et les services de l’État sont désormais réunis autour d’une même table pour décortiquer les mécanismes, les incohérences et les freins dans le système d’accès aux soins des plus précaires, nourrir la réfl exion de tous en se respectant et en s’écoutant d’abord et retricoter ou inventer des modes de faire ensemble. L’exercice n’est guère évident. Tous ces acteurs, en effet, sont issus de cultures professionnelles très diffé- rentes, ne parlant pas le même langage et fonctionnant selon des logiques spécifi ques. À cela, il faut ajouter la crainte lorsqu’on travaille en réseau de perdre son identité professionnelle, de ne pas être assez reconnu. Enfi n, n’omettons pas le poids de l’histoire. Il y a en France une tradition du cloisonnement des administrations qui a bien imprégné les autres organisations.
Autre curiosité : le sanitaire et le social qui, en d’autres temps, ne faisaient qu’un au sein de l’hospice-hôpital se sont séparés à la veille de la Seconde Guerre mondiale.
Dès lors, comment travailler ensemble, se découvrir ou se redécouvrir et avancer ? « Cette démarche suppose la culture de l’échange et non de la communication. L’échange suppose la rencontre
AUTOUR DE LA MATERNITÉ
Annie Hasenfr atz ne pensait pas qu’elle aurait un jour à vivre un tel événement : une mère et son bébé quittant l’hôpital… pour la rue.
C’était en 2003.
Depuis, fort heureusement, en marge des réfl exions sur le SROS III, l’idée d’un réseau périnatalité qui assurerait l’accès aux soins et l’accompagnement de jeunes femmes enceintes en grande préca- rité s’est imposée. Ville, Protection maternelle et infantile (PMI), Conseil général, Hôpitaux universitaires de Strasbourg et l’Étage se retrouvent une fois par mois pour examiner une trentaine de situations sous toutes les coutures : le mode d’hébergement, les diffi cultés matérielles, fi nancières et psycho logiques, le suivi de grossesse, les professionnels engagés auprès de la jeune femme ou à mobiliser, les actions mises en place et à mettre en place. « L’objectif du réseau, souligne Solange Kaufmann de l’Étage, est d’articuler la transmission de l’information. Ces femmes vivent en hébergement temporaire, ce qui de fait fr agilise une grossesse, et ont parfois des comportements addictifs. Certaines sont seules, d’autres ont un compagnon violent. Beaucoup ont peur qu’on ne leur retire leur enfant. Il faut donc y aller doucement pour qu’elles ne disparaissent pas dans la nature et leur faire accepter un accompagnement. C’est l’avantage de ce réseau, on a un retour. Le travail peut se faire par personnes interposées mais il est fait. »
« Quelquefois, remarque Annie Hasenfr atz, la grossesse peut être le moment propice pour trouver un logement et des ressources et ainsi stabiliser une situation. Mais faire face à tout cela tout seul est impossible. Dans ce travail de réseau, on arrive à avancer ensemble, à mieux se connaître, à admettre que chacun a son champ de compétences et qu’il faut le respecter. On aborde aussi les questions d’éthique puisqu’on demande aux femmes si elles acceptent que l’on parle d’elles lors de ces réunions. »
Il n’est pas rare que l’on prolonge une hospitalisation en attendant de trouver une solution stable de logement. Ainsi, en principe, Annie Hasenfr atz ne devrait plus voir une mère et son bébé quitter l’hôpital pour la rue…
« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifi ques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. […]
Ils sont constitués entre professionnels de santé, libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé,
des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organismes à vocation sanitaire et sociale,
ainsi qu’avec des représentants des usagers. » Extrait de la loi du 4 mars 2002
Encourager les réseaux
Dans les années 80, des dispositifs locaux ont essayé de travailler en interdisciplinarité pour rendre service à leurs usagers.
Mais leur existence était trop aléatoire.
Il a fallu attendre 2002 pour que les réseaux soient inscrits dans la loi et bénéfi cient de moyens qui leur donnent une perspective de stabilité.
Parmi les pionniers de la plateforme santé-précarité initiée par la DDASS, il convient de citer la Boussole, l’Étage, Médecins du Monde et Accueil printemps qui militent depuis fort longtemps en faveur d’un travail en réseau, qui prend aujourd’hui une dimension nouvelle.
Ces quatre témoins ont accepté de nous guider dans le dédale de la santé des plus précaires.
FAIRE BOUGER AUSSI NOS INSTITUTIONS…
« Après la mise en place du PRAPS première génération et la création de la Boussole, explique Annie Hasenfr atz, coordinatrice du service social des Hôpitaux universitaires de Strasbourg, j’ai fait partie du conseil d’administration de la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) de Strasbourg sur proposition de ma direction. Depuis lors, la CPAM met un agent de maîtrise à disposition de la Boussole, une après-midi par semaine, pour nous aider à constituer des dossiers de demande de couverture sociale. C’est un partenariat de choc qui permet à ces deux institutions de travailler ensemble de façon articulée et engagée.
On voudrait se servir de la plateforme pour trouver ensemble des réponses aux questions qui perdurent, mais aussi pour faire bouger nos institutions : on fait remonter les observations et les dysfonctionnements et, parallèlement, on travaille tous en interne pour les améliorer.
Les situations que nous rencontrons sont tellement complexes que même les plus expérimentés d’entre nous ne peuvent pas s’en sortir tout seuls. Si l’on fédère tout cela on arrivera à se faire entendre.
La plateforme va réinjecter du lien entre les diff érentes structures et poser des fi ls conducteurs. Il faudra aussi qu’elle s’empare de la question de l’hébergement. »
…MAIS GARE À NE PAS S’INSTITUTIONNALISER
« Les dispositifs sociaux et de santé sont d’une complexité extrême, souligne Luc Lallemand de l’Accueil printemps. Il y a un moyen de faire mieux que ce que l’on fait aujourd’hui et de moins bricoler.
La plateforme a le mérite de mettre autour d’une table des professionnels d’horizons diff érents.
Quand il y a un problème technique à régler, le fait d’avoir un interlocuteur identifi é pour faire remonter le dysfonctionnement, pourrait accélérer la recherche de solutions, toute chose qui jusque-là était conditionnée par l’intérêt qu’un conseiller technique portait à la question.
Beaucoup en attendent des idées, des échanges, des solutions. Mais attention à ne pas trop s’institution- naliser car cela pourrait ne plus marcher… »
et la reconnaissance de l’autre comme personne, écrit Françoise David, psychologue clinicienne.
[…] En reprenant les trois dimensions physique, psy chique et sociale [de la santé], nous posons la question du sens. Pourquoi faire attention à son alimentation quand la vie n’a plus de sens, quand il n’y a plus d’investissement de l’avenir, si court soit-il ? […] Il s’agit, dans la confrontation à de tels moments, de pouvoir rencontrer des amis, des professionnels, des bénévoles, des proches qui par leur attention et leurs compétences accompagneront la personne dans la traversée de ces moments diffi ciles et éprouvants.
Les objectifs du réseau sont justement de garantir à la personne souffrante un accompagnement global de qualité, potentialisé par le questionnement, la rencontre et la cohérence des différents interlocuteurs.
[…] La personne est au cœur des préoccupations des acteurs des réseaux, quand bien même nous nous devons de bousculer nos institutions et la “ routine de la prise en charge ” »*.
Mettre de l’huile dans les rouages
Sollicité par les services de l’État pour participer à l’élaboration du PRAPS et du SROS, l’Étage, qui conduit des actions santé depuis 1996 pour son public de jeunes sans domicile fi xe, a pu contribuer avec Médecins du Monde, la Boussole et l’Accueil printemps à la mise en place d’une plateforme santé-précarité initiée par la DDASS.
« Nous travaillons au quotidien de façon artisanale, explique Jacques Buisson. Nous arrivons à déblo- quer des situations mais cela ne lève pas pour autant les freins institutionnels ou conjoncturels que nous rencontrons. La mise en place d’une plateforme permettra de mieux cerner ces freins et de mettre de l’huile dans les rouages.
Pour ce qui est du fonctionnement de la plateforme, il nous a semblé qu’elle serait d’autant plus effi cace, crédible et légitime si un poste d’animateur était créé au sein des services de l’État, une idée que la DDASS a accepté d’assumer.
Notre première réfl exion a porté sur les diffi cultés rencontrées dans le cadre des souffrances psychiques.
Nous souhaitons mener un travail sur l’accès aux soins des jeunes, puis selon les thèmes, s’adjoindront d’autres associations. Chaque structure doit signer une convention d’adhésion et désigner un référent santé. Les acteurs n’ont pas tous des enjeux communs. Il faut qu’il y ait une communauté d’envies de faire disparaître les freins. Ils n’ont pas non plus les mêmes logiques. Nous faisons un travail au cas par cas alors que d’autres comme la CPAM, par exemple, s’adressent au plus grand nombre. Pour lever les freins à l’accès aux soins, il suffi t parfois de pointer des incohérences auprès des techniciens de la CPAM comme, par exemple, celle de demander un RIB à un SDF pour qu’il ait la CMU. C’est un discours qu’ils peuvent entendre.
Il y a aussi un contexte nouveau de rapprochement entre le secteur social et le secteur médical qui a besoin d’aide pour décoder et comprendre les compor tements de ce public.
Dans la plateforme, il y a l’idée d’aller de l’avant.
Ce n’est pas qu’une histoire d’argent, c’est aussi une question de volonté. »
Le travail en réseau
SROS
Schéma régional d’organisation sanitaire.
PRAPS
Programme régional d’accès à la prévention et aux soins.
PASS
Permanences d’accès aux soins de santé.
Pour le Bas-Rhin, la Boussole aux Hôpitaux universitaires de Strasbourget la PASS du Centre hospitalier de Haguenau.
* Allocution de Françoise DAVID, psychologue clinicienne, réseau AFPRA 68, membre du conseil d’administration de la CNR, 3e congrès des réseaux (Paris, 2001).
Une DDASS
résolument engagée
pour garantir l’accès effectif de tous aux soins
La création de la plateforme santé-précarité est l’aboutissement des réfl exions d’un groupe de travail qui s’est réuni régulièrement au cours de l’année 2006 pour en élaborer le cahier des charges.
Piloté par la DDASS, ce réseau regroupe des professionnels des champs sanitaire et social, issus de plus de quarante structures différentes.
Autour de la table travaillent des
La santé est un état de complet
bien-être physique, mental et social,
et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infi rmité.
Préambule de la constitution de l’Organisation mondiale de la santé
La DDASS a décidé de créer un poste de coordonnateur à cet effet.
« Une coordinatrice de la plateforme, placée sous ma responsabilité, a été recrutée, souligne Corinne Wantz, directrice de la DDASS du Bas-Rhin.
Elle est l’interface régulière et permanente entre les acteurs et participe à la mise en place d’une procédure ascendante, car décréter un droit ne suffi t pas : il faut le rendre effectif.
Nous voulons être présents avec humanisme et la politique mise en place doit servir de fi let de sécurité pour les personnes qui ont
“ décroché ” ».
Très concrètement chacune de ces structures marque sa volonté d’agir au sein de la plateforme, par la signature d’une convention d’adhésion et la désignation d’un référent santé-précarité. Celui-ci participe au fonctionnement de la plateforme, à des groupes de travail thématiques et à l’élaboration de nouveaux projets.
Il a une mission de veille et d’alerte sur les besoins de santé rencontrés dans sa structure.
Il bénéfi cie du soutien de la plateforme et d’une aide technique.
représentants de l’État, de l’Assurance maladie, du Conseil général du Bas-Rhin et de la Ville de Strasbourg,
des médecins, infi rmiers et psychologues de plusieurs centres hospitaliers du département ainsi que des responsables, travailleurs sociaux et personnels soignants d’associations et réseaux proches des personnes en situation de précarité.
Elle poursuit 5 objectifs : - Coordonner
les structures concernées par l’accès à la santé et aux soins des personnes les plus démunies.
- Observer les besoins de santé et d’accès aux soins des publics précaires et faire remonter les informations aux autorités publiques.
- Assurer une veille pour repérer les situations de blocage et en alerter les autorités sanitaires.
- Proposer un appui technique aux profes- sionnels (orientation, information, formation).
- Mettre en œuvre des actions communes.
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La psychiatrie hors…
les murs de l’hôpital
Les histoires donnent le vertige : voilà S, 35 ans, père de deux enfants qu’il ne voit presque jamais, sortant de prison, sous méthadone, consommateur de produits divers, incapable de tenir une conversation, complètement déconnecté du réel et qui tient à peine debout.
L’accompagnement social mis en place ne suffi t pas. Il a besoin de soins. Voilà G, un homme de 57 ans. Sa descente aux enfers a commencé par des problèmes de surendettement qui l’ont conduit en centre d’hébergement et en foyer Sonacotra. Il fait un délire de persécution, mais refuse de voir un médecin. Bref, la liste est longue.
« Il n’est déjà pas si simple de soigner ces personnes lorsqu’elles sont dans des situations correctes mais c’est la quadrature du cercle lorsqu’elles sont sans domicile, souligne le Dr Salen. À la rue, les patho- logies mentales prennent un relief particulier. » Avec la politique de secteur mise en place en 1972, la prise en charge globale des malades, à l’hôpital et hors de l’hôpital avait fait des progrès. Le fondement était d’en sortir les gens.
« Mais l’hôpital psychiatrique, sous la pression des séjours les plus courts possible, est défavorable à ces personnes à la rue. L’un de nos premiers objectifs est d’élaborer un document sur les acteurs de la santé mentale afi n que l’on sache qui fait quoi. Le grand problème de l’action sociale est qu’il existe quantité de choses mais il faut nouer les fi ls. Il faut aussi
SURTOUT NE JAMAIS LÂCHER, NI PERDRE LE FIL
À l’Étage, où des jeunes sans domicile fi xe viennent manger, chercher leur courrier, trouver de l’aide pour leurs démarches administratives ou… de la chaleur humaine et un peu de considération, il n’est pas rare pour les salariés de repérer des personnes qui relèvent de la psychiatrie. « Face à des attitudes curieuses, explique Jérémy Stutz de l’Étage, nous essayons d’abord d’observer car nous pensons que c’est là que nous sommes le plus exposés à toutes nos représentations.
Ensuite, lorsque les choses deviennent plus tangibles, nous essayons de les amener à consulter. » « Le monde de la psychiatrie, ajoute Jacques Buisson, reconnaît que nous nous trompons rarement. » Une fois le jeune hospitalisé, « l’important, poursuit Jérémy Stutz, est de maintenir le lien a maxima et de manière graduelle. Les parcours sont souvent très longs. Je suis, par exemple, sur une situation qui dure depuis deux ans, maintenant. C’est à la fois long de se faire repérer comme référent par le service de psychiatrie mais aussi de travailler avec le jeune pour le faire avancer dans cette prise en charge. Prendre des nouvelles de l’un, aller rendre visite à l’autre, prendre contact avec les assistants sociaux, les médecins, pour Jérémy Stutz, il faut surtout ne jamais lâcher, ni perdre le fi l. Tout est plus facile lorsqu’on arrive à prévoir la sortie, à faire passer le jeune par le sas de l’hôpital de jour où il peut avoir un entretien avec un psychiatre, prendre ses médicaments, avoir un repas à midi, faire quelques activités. Le plus dur reste les personnes qui sont hospitalisées lors d’une crise et qui ressortent, une fois la crise passée, sans garantie de suivi. Ce schéma peut se reproduire très fr équemment dans la même année pour la même personne.
Ce sont ceux-là qui prennent le plus d’énergie parce qu’ils sont très irréguliers et très fr agiles. Maintenir le lien est essentiel car notre crainte est qu’ils ne se volatilisent dans la nature et qu’ils réapparaissent ailleurs. »
Urgence psy
À l’initiative de Médecins du Monde, un groupe de travail “ pathologies mentales et précarité ” a été créé au sein de la plateforme. L’objectif est de faciliter la prise en charge des situations lourdes auxquelles sont confrontés les travailleurs sociaux. Partant des propositions
du Dr Jean-Maurice Salen, le groupe a réalisé une enquête auprès des associations à propos des cas diffi ciles qu’elles ont à connaître.
Un document recensant les adresses utiles face à ce type de situations est en cours d’élaboration pour être mis à disposition de toutes les équipes de terrain.
D’autres projets sont en cours comme l’organisation de cycles de formation à destination de tous les intervenants et la mise en place d’une permanence téléphonique fonctionnant de 8 h à 22 h pour des personnes œuvrant sur le terrain social.
former les intervenants. Le travail de collecte de ces récits de vie, ajoute Jérémy Stutz de l’Étage, nous a permis de défi nir et cerner un peu mieux de qui l’on parle. Nous devons adapter notre accompagnement à ces personnes, mais le problème, pour l’instant, est que nous sommes en décalage avec les services de psychiatrie. Finalement, conclut-il, il suffi rait de presque rien pour améliorer la prise en charge de ces personnes : arrêter d’être sur le mode alphabétique et de sectoriser les jeunes en errance, rendre cohérentes les prises en charge et avoir des interlocuteurs identifi és… »
Voilà qui a l’air d’être sur la bonne voie.
Pour l’instant, le groupe de travail ne s’est pas emparé de la problématique logement. Toute- fois, l’association pour la resocialisation en psychiatrie (ARP) dispose de 80 logements qu’elle loue à prix modique à des patients en précarité.
SANS PATHOS. QUE DES FAITS. 80 SITUATIONS DÉCRITES SUR LE PAPIER ET DONT AUCUNE NE RESSEMBLE À L’AUTRE SINON QUE LES PERSONNES DONT IL EST QUESTION CUMULENT PATHOLOGIES MENTALES ET ERRANCE. CE TRAVAIL DE DÉFRICHAGE, SUSCITÉ PAR MÉDECINS DU MONDE, CONSTITUE UNE PIÈCE IMPORTANTE DANS LA DÉMARCHE DU GROUPE DE TRAVAIL
“ PATHOLOGIES MENTALES ET PRÉCARITÉ ” DE LA PLATEFORME.
La rue représente un traumatisme narcissique impressionnant. Dr Emmanuel Roquet
Ici, il suffi t de pousser la porte
Le Centre médico-psychologique (CMP) de la rue de Berne n’aura pas attendu d’être agréé par le ministère comme “ équipe mobile de psychiatrie ” pour accueillir, soigner, accompagner des malades sans domicile fi xe.
C’est, en effet, l’une des seules structures située au centre-ville à accepter de recevoir des personnes en grande précarité quelle que soit la première lettre de leur nom. « D’un point de vue éthique, il ne nous était pas possible de refuser ces personnes souffrant de troubles psychiatriques graves, explique le Dr Roquet. De plus, nous avions une forte demande émanant du milieu social. » Ainsi, le CMP prend en charge 360 personnes par an sans pour autant avoir obtenu de moyens supplémentaires. « On bricole. L’équipe est très motivée, mais la question de la pérennité de notre action se pose au quotidien. »
« Des équipes de rue comme la maraude de Médecins du Monde ou les services de la ville repèrent les patients et nous les adressent ». Le Centre a mis en place des procédures particulières. Il fait, par exemple, venir certains malades tous les jours pour boire un café et prendre leur traitement, histoire de s’assurer que les médicaments sont bien pris par le malade et qu’ils n’ont pas emprunté une autre fi lière comme la revente… Le repas est aussi un
prétexte pour travailler les capacités sociales des patients. « Mais plus encore, ajoute le Dr Roquet, cela permet de consolider un lien thérapeutique et progressivement d’évoluer vers une prise en charge globale prenant en compte également la dimension sociale de la personne. »
Des malades hospitalisés sont aussi cherchés le matin pour passer la journée rue de Berne.
« Pour un SDF, sortir de l’hôpital à la rue ne fait qu’aggraver sa situation, le risque est grand d’une nouvelle décompensation. Malheureusement certains services de psychiatrie ne prennent pas le temps de mettre en place ce lien. »
Une assistante sociale et une éducatrice sont sur place et travaillent en lien avec le réseau pour sortir les malades de la désocialisation.
« On ne peut pas se charger de toutes les facettes de la prise en charge. L’intérêt de la plateforme est
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La psychiatrie hors…
les murs de l’hôpital
que l’on arrête de travailler chacun dans son coin.
On pourra rediscuter des cas, accompagner les travailleurs sociaux à parler de leur ressenti, réfl échir à des solutions de soins et d’hébergement comme le développement de familles d’accueil pour certains malades, par exemple. »
Quelqu’un avec qui parler
« Beaucoup de demandeurs d’asile, explique le Dr Salen, ont été victimes de situations intolérables dans leur pays. Ce stress post-traumatique est aggravé par leur condition de migrants qui doivent passer devant des commissions et par un déraci- nement dans de mauvaises conditions. Les troubles psychologiques sont sévères, mais ne refl ètent pas une maladie mentale. »
Maria Esperanza Mokbel, psychologue coordi- natrice du réseau Respire, travaille précisément avec ce public qui lui est adressé le plus souvent par des associations comme le Collectif pour l’accueil des solliciteurs d’asile à Strasbourg (CASAS), Médecins du Monde, des travailleurs sociaux, etc. Des lieux de perma- nence (association Plurielles, CMP de la rue de Berne, centres médico-sociaux de la ville) sont mis à disposition du réseau. « Notre objectif est d’accueillir la parole des étrangers en souffrance psychique, pour pouvoir les orienter vers d’autres thérapeutes et éviter ainsi des troubles graves dus à l’isolement linguistique et culturel. Attention, met-elle en garde, il ne faut pas confondre étrangers et grande précarité. Les personnes que nous accueillons ne sont pas toutes des SDF. En revanche, certaines ont vécu des situations traumatiques, leur souffrance est souvent aggravée par l’isolement linguistique et culturel. En les écoutant dans leur langue avec l’aide d’un interprète, nous leur offrons la possibilité de renouer la trame de leur histoire.
Une consultation exige toute une organisation avec plusieurs coups de fi l à différents partenaires ; j’en reçois certains en thérapie. Cela demande un engagement souvent très long et quand la personne ne parle pas le français, cela se fait bien sûr avec l’aide d’un interprète qui met sa propre subjectivité dans son travail de traduction… Notre originalité est que nous n’avons pas de bureau fi xe, on peut aussi aller vers des gens dans les centres médico-sociaux, par exemple. »
QUELQUE CHOSE VERS OÙ ALLER
Une centaine de personnes se pressent tous les matins à l’accueil Printemps pour boire un café, prendre un petit-déjeuner au chaud.
Bon nombre d’entre elles ont passé leur nuit dans un hébergement d’urgence qu’elles ont dû quitter vers 8 h pour cause de fermeture.
Pour Luc Lallemand, l’objectif de son association est avant tout la convivialité. « Nous avons à faire à des personnes très déstructurées.
Ici, c’est un lieu où elles peuvent venir tous les jours sans rendez- vous, boire chaud, parler ou ne pas parler, se raser… »
Les 3/4 des personnes qui viennent ici ont des problèmes de santé et 1/3 environ souffr e de troubles psychiatriques. La majorité a des conduites addictives. « J’en ai eu un qui a fait 32 sevrages. On ne change pas de vie parce qu’on en a marre, on change de vie parce qu’on a quelque chose vers où aller. Il faut construire une solution spécifi que à chacun. Pour cela, nous faisons un travail de préparation et d’orientation. C’est individuel. » Les travailleurs sociaux rendent visite à ceux de leurs usagers hospitalisés en psychiatrie. « Parfois, dit-il, les psychiatres rejettent des patients parce qu’ils estiment qu’ils nécessitent un traitement social et non médical. Tout dépend des services. Certains font attention, téléphonent avant pour préparer la sortie. D’autres les renvoient d’où ils viennent, c’est-à-dire à la rue. Avant, il y en avait qui passaient des années en psychiatrie. Le plus vieux clochard de Strasbourg qui a 57 ans avait été interné entre l’âge de 18 et 22 ans.
Aujourd’hui, la moitié des lits de psychiatrie a été supprimée. Il faudrait construire des solutions d’accompagnement au logement pour des personnes psychotiques. J’avais une dame qui ne passait pas 3 mois sans qu’il y ait un clash. Elle est stabilisée depuis 3 ans, depuis qu’elle est en appartement associatif. Il y a des choses qu’on sait faire, il suffi t qu’il y ait une volonté politique. »
Sectorisation inappropriée aux SDF
Le département du Bas-Rhin est découpé en 12 secteurs psychiatriques.
Chaque secteur prend en charge, au plus près de leur domicile, les habitants de la zone géographique qu’il couvre, soit environ 70 000 habitants.
Un malade dépend de la structure qui se trouve sur son secteur d’habitation.
Pour les personnes sans domicile fi xe, la règle de sectorisation dans le Bas-Rhin est fonction de la lettre alphabétique du patronyme. Cette règle complique encore davantage la prise en charge de ces patients.
Le SROS préconise d’appliquer la règle du patronyme uniquement pour l’hospitalisation complète, la prise en charge ambulatoire devant s’effectuer dans une structure alternative proche du lieu de vie habituel du patient.
Depuis 1995, un travail en réseau…
L’équipe mobile de psychiatrie pour les personnes en situation de précarité accueille et soigne des malades au Centre
médico-psychologique de la rue Boecklin (secteur G 04 - EPSAN).
Des permanences sont assurées dans des structures sociales de Strasbourg.
Garantir le droit aux soins pour tous
DROIT AUX SOINS POUR TOUS : L’IDÉE EST BELLE, L’ARSENAL JURIDIQUE EST CONSÉQUENT, LES BONNES VOLONTÉS SONT LÀ, MAIS DANS LES FAITS, LES CHOSES NE VONT PAS DE SOI… ENTRE LES REFUS DE SOINS OPPOSÉS PAR CERTAINS MÉDECINS, LE DURCIS- SEMENT DES RÈGLES POUR L’OBTENTION DE L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT (AME), LES FORMALITÉS EXIGÉES POUR LES JEUNES, DES ASSOCIATIONS ET DES STRUCTURES JONGLENT POUR QUE LEURS USAGERS AIENT LE DROIT D’ÊTRE SOIGNÉS EFFECTIVEMENT.
L’inscription des bénéfi ciaires du RMI à la couverture maladie universelle (CMU) est relativement simple, voire automatique…
Mais les choses se compliquent lorsqu’il s’agit de renouveler ces droits, dans le cas des personnes en errance (les jeunes notamment) ou encore lorsqu’il s’agit d’inscrire dans des dispositifs des étrangers en situation irrégulière.
À Strasbourg, le centre d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) de Médecins du Monde recense 6 000 à 7 000 passages par an (pour environ 1 000 patients) dans son dispensaire, dont 80 % de migrants. Parmi eux, 93 % n’ont ni CMU ni aide médicale étatique (AME). « Notre philosophie n’est pas de nous substituer, souligne le Dr Salen, mais de nous servir de ce qui existe pour que les gens en bénéfi cient. Notre rôle est de les aider à l’obtenir, mais force est de constater que le chemin d’accès aux soins pour les étrangers sans papiers est diffi cile voire impossible. »
Cette diffi culté s’est encore accrue, notamment pour certains ressortissants de pays de l’Est qui se déplacent souvent, depuis l’introduction en 2004 d’une obligation de résidence continue en France au cours des trois derniers mois précédant la demande d’AME.
Les CPAM ont mis en place des agents
“ facilitateurs ” pour les situations complexes.
De fait, à la Boussole, par exemple, un agent de la CPAM est délégué une demi-journée par semaine pour apporter une aide technique à la constitution des dossiers. Au CASO de Paris, la CPAM a une antenne. « C’est à la fois bien, remarque le Dr Salen, et à la fois un constat catastrophique ! » Enfi n, la Caisse régionale d’Assurance maladie (CRAM) d’Alsace-Mosel- le met à disposition de l’Étage une assistante sociale qui tient régulièrement une permanence.
90 % des personnes qui fréquentent la Boussole sont étrangères. « Nous avons un public d’étrangers nouvellement arrivés qui ont des problèmes de santé et qui cherchent de l’aide. Nous avons ceux qui pensaient trouver ici le Pérou et qui ont rencontré de tels obstacles et conditions de vie qu’ils ont développé des problèmes de santé voire une dépression. Nous en avons qui sont passés dans la clandestinité après qu’on leur ait refusé le droit d’asile…, explique Annie Hasenfratz. Au total, nous recevons 1 800 usagers par an et assurons 10 000 consultations différentes. Après la partie médicale proprement dite, nous recevons le patient pour l’aider à faire valoir ses droits. Le jour où il obtient une couverture sociale, nous essayons de voir s’il peut être suivi ailleurs. Au jour d’aujourd’hui, on peut apporter une réponse quelle qu’elle soit – AME ou CMU – sauf pour les personnes ayant un visa touristique. La Boussole est un tremplin vers un dispositif de droit commun.
Mais, en réalité, les obstacles sont tels qu’ils reviennent. Il est très diffi cile de trouver des relais à l’extérieur de l’hôpital. »
Une CMU accompagnée
Médecins du Monde fait également des maraudes. « Le public à la rue est très différent.
Ce sont essentiellement des Français, explique le Dr Salen. Ils ont souvent des droits, mais pour des raisons de désocialisation, ils n’usent pas de ces droits ou ne savent pas les faire-valoir. »
« La CMU existe depuis 2000, mais 50 % des jeunes que nous recevons ne l’ont pas, notamment parce qu’ils ne la demandent pas, confi rme Jacques Buisson.
« Sans accompagnement, la CMU ne fonctionne pas. Nous faisons l’interface entre une couverture maladie universelle et des situations atypiques
IL N’Y A PAS DE QUOI ÊTRE FIER !
Hippocrate assurément doit se retourner dans sa tombe. Des professionnels de santé refusent de recevoir et soigner des personnes bénéfi ciaires de la couverture médicale universelle (CMU) et de l’aide médicale de l’État (AME) ! La coordination mission France de Médecins du Monde a mené en 2006 une vaste enquête auprès de 725 médecins généralistes dans 10 villes de France. Les questions portaient sur la CMU mais aussi sur l’AME. Près de 4 médecins sur 10 (37 %) refusent les soins aux bénéfi ciaires de l’AME, et 1 sur 10 à ceux de la CMU. Des diff érences de traitement appa raissent selon le secteur d’activité des médecins : ceux du secteur 2 refusent prati- quement 2 fois plus souvent les soins que les médecins du secteur 1, quel que soit le type de couverture maladie. Ministère de la Santé, Ordre et syndicats de professionnels de santé se sont émus de ces refus de soin et les condamnent. « Refuser de soigner un patient au seul motif qu’il est bénéfi ciaire de la CMU est contraire à l’éthique médicale et à la déontologie professionnelle », écrit l’Ordre national des médecins dans un communiqué qui insiste aussi sur les compli- cations que les professionnels de santé rencontrent parfois dans l’application de cette obligation. Il rappelle dans un autre document qu’il ne peut prendre de mesures que si des plaintes sont déposées.
L’Union régionale des médecins libéraux d’Alsace (URMLA), qui s’engage dans la plateforme santé-précarité, prévoit des actions de sensibilisation à destination des médecins au sujet de ce public.
ET QUAND ON DOIT GARDER LE LIT ?
Une grippe, une jambe cassée, une sortie d’opération ? Diffi cile d’être à la rue dans ces conditions ! Il existe de rares solutions, telles que L’Étage qui loue pour son public des chambres de convalescence, ou L’Escale, qui compte pour l’instant 5 lits et une équipe médicale complète. Un projet mené par la DDASS et la Fondation Vincent de Paul d’une Escale rénovée, proposant 8 lits fi nancés par l’Assurance maladie sous l’appellation Lits halte soins santé, vient d’être agréé et prendra le relais à l’automne 2007.
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et nous jonglons avec cela. Pour les jeunes, il y a beaucoup de pièces à fournir comme ce fameux RIB qu’on leur demande alors que les banques sont réticentes à leur ouvrir un compte. » S’il n’est pas toujours facile d’ouvrir les droits, Jacques Buisson reconnaît que les jeunes sans domicile fi xe de l’Étage n’ont aucune culture médicale, ce qui ne facilite pas non plus l’exercice de leurs droits. « Nous avons inscrit l’éducation à la santé dans notre pratique d’action sociale : décoder une plaque de médecin, prendre rendez-vous, se faire vacciner, apporter les pièces à produire. Ce sont de
“ mauvais ” patients, ils ont des comportements
“ impatients ”. Ce n’est pas une solution d’utiliser des dispensaires. Il faut leur apprendre les mécanismes. »
Faciliter les formalités
Dès le mois d’avril prochain, les travailleurs sociaux bas-rhinois pourront accéder à un site internet commun aux trois CPAM du départe- ment et conçu spécialement à leur intention.
De nombreux outils et ressources sont proposés sur le site pour les aider à constituer les dossiers AME et CMU de leurs publics. Le site est
Un arsenal juridique important
Plusieurs textes
régissent l’accès aux soins des personnes les plus précaires.
- La loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions (juillet 1998) énonce dans son article I que
« La lutte contre les exclusions est un impératif national fondé sur le respect de l’égale dignité de tous les êtres humains et une priorité de l’ensemble des politiques publiques de la Nation. » Ce texte garantit l’accès aux soins pour tous qui sera concrétisé un an plus tard par la loi du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle qui rentrera en vigueur le 1er janvier 2000.
- La loi relative à la politique de Santé publique du 9 août 2004 affi rme la responsabilité de l’État dans
des stratégies visant à améliorer la santé de la population et surtout à réduire les inégalités de santé.
organisé en trois grandes rubriques : la première propose tous les formulaires et informations réglementaires nécessaires pour constituer des dossiers CMU, AME, crédit d’impôt. La seconde permet notamment de commander des dépliants et brochures grand public qu’ils peuvent mettre à disposition des usagers. Enfi n, la troisième invite les travailleurs sociaux à écrire aux Caisses quand ils rencontrent un problème ou qu’ils ont besoin d’un éclaircissement. Réponse rapide garantie. Une rubrique actualités alimentée régulièrement et des liens vers les télécharge- ments du site national Amélie seront également disponibles.
« Nous avons souhaité ce site, explique Jean-Louis Kubiack de la CPAM de Sélestat, pour répondre aux priorités de la Caisse nationale en faveur de l’accès aux soins et de la santé des plus précaires et pour consolider notre partenariat avec les travailleurs sociaux qui œuvrent dans la lutte contre la précarité en les aidant dans leurs démarches d’accueil et de conseil de leurs publics. »
Garantir le droit
aux soins pour tous
Les principaux dispositifs de prise en charge
- La CMU de base
La couverture maladie universelle de base permet l’accès à l’Assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’ont pas droit à l’Assurance maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.).
- La CMU complémentaire
Elle permet d’avoir le droit à une complémentaire santé gratuite. Les soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l’obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
- Le crédit d’impôt
Cette aide fi nancière est accordée pour l’acquisition d’un contrat d’Assurance maladie complémentaire de santé individuelle. Cette aide s’adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complé- mentaire et ce même plafond majoré de 15 %.
- L’aide médicale de l’État (AME)
Elle permet l’accès aux soins, sous les mêmes conditions de ressources que la CMU complémentaire, des étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois et qui ne relèvent d’aucun régime de sécurité sociale. Les soins de maladie et de maternité sont pris en charge à 100 % pour les bénéfi ciaires de l’AME, de même que le forfait hospitalier.
Les membres de la plateforme santé-précarité
Accueil sans frontières 67 / Ariane / Association pour la resocialisation en psychiatrie (ARP) / Association accueil et hébergement pour les jeunes (AAHJ) / Club des jeunes l’Étage / Foyer Notre-Dame / Pénélope / Caisse d’allocations familiales 67 (CAF) / Centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) Sélestat-Schirmeck / CCAA Wissembourg / Centre hospitalier d’Erstein / Centre Flora Tristan / Établissement public de santé Alsace-Nord (Epsan) / Comité d’entraide aux Français rapatriés (CEFR) / Conseil général du Bas-Rhin / Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) Haguenau / CPAM Sélestat / CPAM Strasbourg / CRAM Alsace-Moselle / Entraide le relais / Espérance / Femmes de paroles / Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale (FNARS) Alsace / Fondation Vincent de Paul / Home protestant / Horizon amitié / Hôpitaux universitaires de Strasbourg / Cité relais / Antenne Meinau / Le Toit hague- novien / Médecins du Monde Alsace / Mouvement du nid / Parole sans frontière - réseau Respire / Relais emploi santé insertion / Sonacotra - ARSEA / Sonacotra-Centre d’accueil de demandeurs d’asile (CADA) Le Ried / Services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP) du Bas-Rhin / Union départementale des associations familiales du Bas-Rhin (UDAF 67) / Union régionale des médecins libéraux d’Alsace (URMLA) / mars 2007
Contact
Plateforme santé - précarité DDASS du Bas-Rhin Cité administrative Gaujot 14 rue du Maréchal Juin 67 084 Strasbourg cedex téléphone 03 88 76 79 41 brigitte.spenner@sante.gouv.fr
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