Protection sociale en santé dans les pays en développement

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Protection sociale en santé dans les pays en développement Regards sur l’aide publique au

développement française

Une étude de la Coordination SUD

Cette étude a été réalisée par Hannah YOUS (Solthis), sous la supervision de Nicolas GUIHARD (Médecins du Monde).

Septembre 2011

Protection sociale en santé dans les pays en développement Regards sur l’aide publique au

développement française

Une étude de la Commission santé de SUD

Cette étude a été réalisée par Hannah YOUS (Solthis), sous la supervision de GUIHARD (Médecins du Monde).

Protection sociale en santé dans les pays en développement

Cette étude a été réalisée par Hannah YOUS (Solthis), sous la supervision de

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LISTE DES ACRONYMES ... 4

INTRODUCTION ... 5

SYNTHESE ... 6

1. DEMARCHE DE L’ETUDE ... 7

1.1 Champ de l’étude ... 7

Objectif de l’étude ... 7

Une première étape en vue d’un meilleur suivi de l’aide ... 7

1.2 Présentation de la démarche ... 7

Engagements français : entre positionnements politiques et efforts financiers ... 7

L’analyse de l’évolution des efforts français depuis 2000 ... 8

Des échanges réguliers autour de l’avancement de l’étude ... 8

1.3 principales Difficultés rencontrées et choix méthodologiques ... 8

Les frontières de l’étude : quels efforts recenser dans le cadre de l’étude ? ... 8

Les limites de la collecte de données ... 9

Une analyse dans le temps : quel découpage choisir ? ... 9

2. POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DE LA FRANCE ... 11

2.1 Analyse des principaux documents de réference ... 11

Positionnement du Ministère des Affaires Etrangères et Européennes ... 11

Positionnement de l’Agence Française de Développement ... 12

Déclinaison géographique des engagements français ... 13

2.2 Panorama des modes d’intervention de la France ... 16

Répartitions des rôles entre acteurs français ... 16

Une prise de position sur la scène internationale ... 16

Des interventions via l’aide bilatérale et multilatérale ... 17

3. PRESENTATION DES RESULTATS ... 20

3.1 Retour sur les initiatives passées (2000-2005) ... 20

Ministère des Affaires Etrangères et Européennes ... 20

GIP Santé et Protection Sociale International ... 20

2000-2005 : Synthèse des résultats ... 21

3.2 Etats des lieux des projets en cours (2006-1^er semestre 2011) ... 21

Agence Française de Développement... 22

Ministère de l’Intérieur, de l’Outre Mer, des Collectivités Territoriales et de l’Immigration 23 GIP Santé et Protection Sociale International ... 23

2006-2011 : Synthèse des résultats ... 24

3.3 Les perspectives nouvelles (A partir du 2^emesemestre de 2011) ... 25

Agence Française de Développement... 25

Autres perspectives ... 26

A partir de 2011 : Synthèse des résultats ... 26

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3.4. La contribution des organisations multilaterales ... 27

4. ELEMENTS D’ANALYSE ... 28

4.1 Analyse par montant ... 28

4.2 Analyse par pays ... 29

4.3 Analyse par contenu ... 29

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ... 31

ANNEXES ... 32

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LISTE DES ACRONYMES

AFD : Agence Française de Développement.

APD : Aide Publique au Développement.

CAD : Comité d’Aide au Développement.

CDP : Document Cadre de Partenariat.

CERDI : Centre d’Etudes et de Recherches sur le Développement International.

CICID : Comité Interministériel de la Coopération Internationale et du Développement.

CIDR : Centre International de Développement et de Recherche.

CREDES : Centre de Recherche et d’Etudes et de Documentation en Economie de la santé.

CIS : Cadre d’Intervention Sectorielle.

C2D : Contrat de Désendettement et de Développement.

FED : Fonds Européen de Développement.

FISONG : Facilité d’Innovation Sectorielle pour les ONG.

FNUAP : Fonds des Nations Unies pour la population.

FSP : Fonds de Solidarité Prioritaire.

GAVI : Alliance Mondiale pour les Vaccins et l’Immunisation.

GIP SPSI : Groupement d’Intérêt Public « Santé et Protection Sociale Internationale ».

GIZ : Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (coopération allemande).

GRET : Groupe de recherche et d’échanges technologiques.

GTZ : Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (coopération allemande).

MAAIONG : Mission d’Appui à l’Action Internationale des ONG.

MAEE : Ministère des Affaires Etrangères et Européennes.

MINEFE : Ministère de l’Economie, des Finances et de l’Emploi.

OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economique.

OIT : Organisation Internationale du Travail.

OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

PMA : Pays les Moins Avancés.

POS : Plan d’Orientation Stratégique.

PRI : Pays à Revenus Intermédiaires.

PSS : Protection Sociale en Santé.

P4H : Providing for Health.

Lasdel :Laboratoire d'études et de recherches sur les dynamiques sociales et le développement local.

RAMU : Régime d’Assurance Maladie Universelle.

UE : Union Européenne.

UEMOA : Union économique et monétaire ouest-africaine.

UNICEF : Fonds des Nations unies pour l'enfance.

ZSP : Zone de Solidarité Prioritaire.

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Introduction

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En 2007, Magaret Chan, Directrice de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) mettait en garde : « if you want to reduce poverty, it makes sense to abolish user fees ». Tandis que dans un grand nombre de « pays du Nord » les systèmes de financements collectifs et solidaires ont largement remplacé la prise en charge financière directe des soins de santé par les usagers, un vaste mouvement, composé d’Etats, d’organisations internationales ou non gouvernementales (ONG), s’est progressivement mobilisé pour porter l’idée d’un socle de protection sociale au niveau international. Ces préoccupations s’inscrivent notamment dans le cadre de l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), dont l’évaluation à mi-parcours a mis en lumière les retards pris dans la mise en œuvre des cibles fixées en septembre 2000. Cette notion de socle renvoie à l’Initiative lancée en 2009 par les Nations Unies en réponse à la crise économique. A l’occasion du G20 sous présidence française organisé en 2011, la question de la protection sociale a été remise à l’agenda international. Elle figure en effet parmi les quatre priorités portées par la France afin d’« ouvrir la voie à une mondialisation à la fois plus solide, plus équitable et plus durable¹». La notion de protection sociale englobe un certain nombre de mesures sociales : «c’est l’accès à la santé, c’est une garantie de revenu pour les personnes âgées et les personnes handicapées, pour les chômeurs et les travailleurs pauvres, ce sont aussi les prestations familiales, ce sont toutes ces aides qui permettent de faire face aux accidents de la vie ». Elle relève ainsi de différents secteurs, principalement l’emploi et la santé. L’Initiative Provinding for Health, lancée en 2007, propose une définition plus spécifique de la protection sociale en santé. Il s’agit d’un

« système basé sur le prépaiement et sur la répartition des risques financiers, qui assure un accès équitable aux services essentiels de santé de qualité à des prix abordables, et dans lequel les cotisations au système sont basées sur la capacité à payer et les prestations de santé sont basées sur les besoins, et (d’)une série de mesures contre la détresse sociale et la perte économique causées par la réduction de la productivité, l'arrêt ou la réduction des gains ou par le coût du traitement nécessaire d'où peuvent découler la mauvaise santé ». Ce principe général se décline sur le plan opérationnel en une large palette d’outils, allant de mécanismes assurantiels (mutuelles de santé², micro assurance santé³) à diverses mesures de subvention (politiques d’exemptions⁴, fonds d’équité⁵, vouchers⁶...).

Si la France se mobilise autour de cette question portée depuis plusieurs années sur la scène internationale, comment ces engagements politiques se traduisent-ils dans le cadre de sa coopération avec les pays en développement ? Et plus précisément quelle est la part de l’APD santé allouée au secteur de la protection sociale en santé ?

A la veille du G20 social qui se tiendra en septembre 2011, cette étude propose un regard sur l’évolution entre 2000 et 2011 des positionnements et interventions de la France en matière de protection sociale en santé.

1 Discours de Xavier Bertrand, Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, sur les priorités de la Présidence française du G20 en matière sociale, prononcé le 3 juin 2011.

2 Organisme dont les fonds proviennent des cotisations des membres et dont l’objectif est d’organiser la solidarité entre ces derniers afin de couvrir le risque maladie.

3 Produit proposé par des institutions de micro-assurance pour couvrir le risque maladie.

4 Politiques instaurant la gratuité de soins (ou de certains soins) pour l’usager.

5 Fonds alimentés par des bailleurs nationaux ou internationaux permettant de rémunérer le prestataire de soins, lorsque ces derniers sont prodigués aux personnes les plus démunies.

6 Système de « bons », généralement distribués aux ménages les plus pauvres, afin de réduire les barrières financière et d’inciter à l’utilisation des services de santé.

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SYNTHESE

• Un positionnement politique affirmé de la France sur la scène internationale autour des questions de protection sociale en santé : organisation de conférences de haut niveau en 2007 et 2008, un des sujets prioritaires de la présidence française du G20, etc.

• Une augmentation entre 2000 et 2011 du nombre de projets et des montants dédiés au secteur de la protection sociale en santé dans les pays en développement : environ 8 millions d’euros entre 2000 et 2006 contre près de 23 millions d’euros entre 2006 et le 1^er semestre de 2011.

• Des montants encore dérisoires au regard de l’Aide Publique au Développement (APD) française en santé : moins de 0,5%, et ce malgré l’évolution encourageante des montants sur la période.

• Des financements ciblant principalement les pays prioritaires, à savoir les Pays les Moins Avancés (PMA), par le biais essentiellement de subventions ; d’autres acteurs de la coopération française (GIP SPSI par exemple) axant davantage leurs stratégies vers les pays émergents.

• Une tendance à la diversification des mécanismes soutenus par la France au cours de la période : du financement exclusif de systèmes assurantiels entre 2000 et 2006 vers un rééquilibrage à partir de 2006, avec le soutien également à des mécanismes de subvention.

• Une évolution du type d’intervention, allant du financement de projets pilotes vers un appui institutionnel, visant à accompagner les pays dans la construction de stratégies pérennes de financement de la santé.

• De manière générale, la nécessité d’améliorer le suivi des contributions françaises au secteur de la protection sociale en santé dans les pays en développement.

(Cf. Annexe 2)

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1. DEMARCHE DE L’ETUDE 1.1 Champ de l’étude

Objectif de l’étude

Dans la section du document de Coopération Internationale en Santé 2011-2015 dédiée au financement de la santé, le MAEE affirme que « ce sujet doit trouver sa place au sein de la réflexion sur la protection sociale menée dans le cadre du G20 sous présidence française ». En prévision du G20 de novembre prochain, et plus particulièrement du G20 social qui se tiendra à Paris les 26 et 27 septembre 2011, la Commission santé de Coordination Sud, a choisi de mener une étude en lien avec les engagements pris par la France. Cette étude propose d’étudier les efforts français en matière de protection sociale en santé dans les pays en développement, en analysant plus particulièrement la part de l’Aide Publique au Développement (APD) allouée à ce secteur depuis une décennie. Elle s’inscrit dans la continuité des travaux et des réflexions déjà menés par le groupe de travail « financement de la santé », qui s’est notamment traduit en 2008 par l’organisation d’un atelier autour de cette thématique.

Une première étape en vue d’un meilleur suivi de l’aide

Il convient de souligner qu’en présentant les principales tendances et en soulevant un certain nombre de questions méthodologiques, cette étude propose d’amorcer une réflexion autour d’un domaine considéré comme prioritaire par la France, mais dont les engagements ne font actuellement pas l’objet d’un suivi particulier. A l’image des efforts réalisés depuis 2007 par le MAEE sur le suivi des contributions au secteur de la santé en général, l’objectif serait à terme d’améliorer la visibilité autour des engagements pris en matière de renforcement des systèmes de santé, dont la protection sociale est l’un des axes stratégiques.

1.2 Présentation de la démarche

Engagements français : entre positionnements politiques et efforts financiers

La première étape était d’analyser la stratégie française, présentée dans un certains nombres de documents et positionnements officiels, en matière de protection sociale santé dans les pays en développement. La définition des vocables « financement de la santé, « protection sociale en santé » recouvrant de nombreuses réalités, il était également nécessaire dans un premier temps de clarifier le point de vue adopté par la France sur ces questions. Pour analyser le positionnement stratégique de la France, deux principales sources ont été identifiées, à savoir :

- Le Ministère des Affaires Etrangères et Européennes (MAEE), via le document de Coopération Internationale en Santé 2011-2015, en cours de validation ;

- L’Agence Française de Développement (AFD), dont la stratégie en santé est présentée sur son site Internet⁷.

Les projets et initiatives financés par la France dans le cadre de son APD santé ont ensuite été recensés. Pour commencer, des entretiens préliminaires ont été organisés avec des représentants du MAEE et de l’AFD, en charge de ce dossier. L’objectif était double :

- Présenter l’objectif et la démarche de l’étude, afin de faciliter la collecte de données ;

7 http://www.afd.fr/jahia/Jahia/home/projets_afd/sante-health/amelioration-acces-soins/financement-des- systemes-de-sante

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- Avoir une vision globale des efforts français en matière de protection sociale en santé, en identifiant notamment les acteurs clefs du secteur intervenant dans les pays en développement ;

L’analyse de l’évolution des efforts français depuis 2000

Une base de données, recensant les différentes contributions françaises, a ensuite été constituée.

Cette dernière, figurant en annexe, résulte de recherches réalisées à partir :

- des sites Internet de l’AFD (fiches de communication sur les projets financés), et des autres acteurs clefs ;

- d’une série d’entretiens auprès des différents acteurs impliqués dans le secteur de la protection sociale en santé dans les pays en développement, afin de compléter et approfondir les informations collectées : MAEE, AFD, GRET, CIDR, P4H, GIP SPSI, Ministère de l’Intérieur, de l’Outre Mer, des Collectivités Territoriales et de l’Immigration.

Cette base de données a permis d’analyser l’évolution des contributions, tant d’un point de vue quantitatif que qualitatif. Une grille de lecture systématique a été appliquée à cette base de données, permettant :

- une analyse par montant : le nombre de projets est-il en augmentation? qu’en est-il du montant total associé ? quels outils de financement sont privilégiés : subventions ou prêts ?

- une analyse par pays : les contributions visent-elles les pays à revenu intermédiaire (PRI) ou les pays les moins avancés (PMA) ? les efforts sont concentrés ou dispersés géographiquement ?

- une analyse par contenu : quels mécanismes la France soutient-elle : mécanismes assurantiels (mutuelles de santé, micro-assurance santé,…) ou mécanismes de subventions (politiques d’exemption, fonds d’équité,…)? porte-t-elle un modèle spécifique en matière de protection sociale en santé? les financements ciblent-ils des projets pilotes ou intègrent-ils une dimension « appui institutionnel », témoignant d’une volonté d’accompagner les pays qui le souhaitent dans l’élaboration et la mise en œuvre de stratégies pérennes de financement de la santé (par le biais de mécanismes assurantiels et/ou de subvention)?

Des échanges réguliers autour de l’avancement de l’étude

Afin de rendre compte de l’évolution de l’étude, et des premiers résultats obtenus, des points d’étapes ont été organisés en :

- Avril 2011 : avec les membres de la Commission santé, afin de dégager conjointement des éléments d’analyse sur la base des premiers résultats collectés et de réfléchir à d’éventuelles pistes de plaidoyer ;

- Mai 2011 : avec les institutionnels, qui ont témoigné un intérêt pour la problématique de l’étude et ont clarifié les derniers points de questionnement.

Les résultats finaux de l’étude feront quant à eux l’objet d’une restitution en amont du G20 social de septembre 2011, afin de donner la possibilité aux ONG de se mobiliser autour des enjeux soulevés.

1.3 Principales difficultés rencontrées et choix méthodologiques

La mise en œuvre de cette démarche s’est confrontée à un certain nombre de difficultés face auxquelles une série de choix méthodologiques ont dû être faits.

Les frontières de l’étude : quels efforts recenser dans le cadre de l’étude ?

Depuis plusieurs années, nombreux sont les acteurs, à l’instar de OMS, qui se mobilisent autour de l’enjeu de l’accès aux soins et de la réduction des barrières financières. La notion de « protection

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sociale » est présentée comme une piste de solution défendue par un nombre croissant d’acteurs, qui proposent des réponses variant en fonction de leurs stratégies et de leur champ d’expertise. La première difficulté rencontrée a donc été de clarifier le champ de l’étude et de préciser les critères sur lesquels recenser ou non les initiatives financées par la France. De nombreux projets contribuent en effet à diminuer les barrières financières à l’accès aux soins, par la distribution de traitements gratuits notamment. Toutefois, dans le cadre de cette étude, il a été décidé de conserver uniquement les projets dont la finalité affichée est l’amélioration de l’accessibilité financière, qu’il s’agisse de la mise en place de projets pilotes ou d’un appui à l’élaboration d’une stratégie nationale de couverture du risque maladie.

Enfin, au fil des recherches, il s’est avéré que limiter les efforts français à ceux comptabilisés dans le cadre de l’APD risquait d’éliminer de fait un certain nombre d’initiatives françaises, biaisant ainsi l’analyse finale. Le choix a donc été fait de conserver le champ de l’étude, à savoir « la part de l’APD française allouée au secteur de la protection sociale en santé », tout en veillant de bien mentionner les autres efforts mobilisés par la France.

Les limites de la collecte de données

La collecte de données a également rencontré un certain nombre de difficultés. Tout d’abord, l’aspect transversal du sujet de l’étude rend plus complexe cette tâche. De nombreux acteurs, qu’ils travaillent dans le domaine de la santé, de la protection sociale ou de la micro finance, sont à même de contribuer aux efforts français en matière de protection sociale. Cet engagement ne faisant pas l’objet d’un suivi particulier dans le cadre du calcul annuel de l’APD par le MAEE, les informations ne sont pas systématiquement centralisées. Le principal risque sur le long terme est la perte d’informations. Dans un souci d’exhaustivité, une grande partie du travail préliminaire a donc été de recenser avec le MAEE et l’AFD les différentes actions financées par la France entre 2000 et 2011. Certes, le risque que certains projets aient été oubliés demeure, mais les programmes mobilisant les volumes financiers les plus importants ayant été identifiés, il est peu probable que soient remis en cause les principaux éléments d’analyse de l’étude.

La seconde difficulté n’est, quant à elle, pas inhérente au champ de l’étude, mais fait état d’une remarque récurrente formulée à l’égard de l’aide multilatérale. A la différence du canal bilatéral, elle se caractérise par un manque de visibilité, les contributions françaises n’étant pas fléchées. Le champ de l’étude aurait certes pu être volontairement restreint à l’aide bilatérale, mais certaines initiatives auraient, de fait, été écartées, faussant quelque peu l’analyse finale. Conscient de cette limite, mais ne perdant pas de vue l’objectif de l’étude, à savoir faire reconstituer le panorama des efforts français au cours de la dernière décennie, le parti a été pris de recenser le plus grand nombre possible d’initiatives, financées par la France, sur le canal multilatéral ou bilatéral. Malgré la volonté affichée par cette étude d’accroître la visibilité, celle-ci n’est qu’un « premier travail ».

Certains points nécessiteraient en effet de faire l’objet d’un travail spécifique et plus approfondi. A l’heure actuelle par exemple, il est impossible d’analyser les contributions françaises aux organisations multilatérales comme l’Union Européenne ou la Banque mondiale, en lien avec les interventions de ces dernières dans le secteur de la protection sociale en santé dans les pays en développement.

Le suivi de l’aide budgétaire fait face aux mêmes difficultés. Dans certains cas, une partie de l’aide budgétaire allouée aux pays partenaires peut contribuer au développement de la protection sociale en santé sans qu’il ne soit pour autant possible d’évaluer le montant exact qui y est consacré.

Une analyse dans le temps : quel découpage choisir ?

L’étude portant sur les efforts engagés par la France depuis 2000, la question du découpage temporel pour restituer les résultats s’est rapidement posée. Une analyse des évolutions année par année aurait certes pu être souhaitable, mais cette éventualité a rapidement été écartée, car du fait de la faiblesse des montants engagés, il n’aurait pas été possible de dégager et d’analyser de grandes tendances. Dès lors, le choix d’un découpage en grandes périodes a été fait :

- De 2000 à 2005, à savoir les projets passés ;

- De 2006 au premier septembre de 2011 pour les projets aujourd’hui en cours ;

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- A partir du deuxième semestre de 2011, ouvrant les perspectives à venir.

De plus, ce découpage correspond aux grandes évolutions qui ont structuré les débats sur la scène internationale tout au long de cette décennie. Le lancement en 2000 des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) a créé un contexte favorable aux débats autour de la protection sociale en santé, identifiée comme l’une des stratégies favorables à l’atteinte des cibles fixées à horizon 2015. L’année 2005 a, quant à elle, été marquée par la Résolution sur le financement durable de la santé, la couverture universelle et les systèmes de sécurité sociale⁸, adoptée lors de la cinquante-huitième session de l’Assemblée mondiale de la Santé, organe décisionnaire de l’OMS.

Enfin, une difficulté supplémentaire, inhérente au choix d’un découpage en période, s’est posée.

Certains projets signés en fin de période, allaient se poursuivre sur la période suivante. C’est notamment le cas du projet UEMOA (Union économique et monétaire ouest-africaine), lancé en 2010 pour une durée de cinq ans. Le niveau d’information recueilli ne permettant pas de déterminer pour chaque projet si les montants alloués prévoyaient des versements échelonnés ou non, il a été décidé que l’étude retiendrait la date et le montant d’engagement de chaque projet.

En effet, bien que la mise en œuvre des projets tende à s’étendre sur plusieurs années, la date de signature témoigne d’une volonté politique, dont l’analyse de l’évolution est finalement le sujet de cette étude.

8 Elle priait le Directeur général de « fournir un appui aux Etats membres pour évaluer l’impact des changements apportés aux systèmes de financement de la santé sur les service de santé à mesure qu’ils progressent vers la couverture universelle ».

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2. POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DE LA FRANCE 2.1 Analyse des principaux documents de réference

Le positionnement français sur les questions de protection sociale en santé est détaillé dans les documents stratégiques du Ministère des Affaires Etrangères et Européennes et de l’Agence Française de Développement.

Positionnement du Ministère des Affaires Etrangères et Européennes

Le document de Coopération Internationale en Santé 2011-2015 du MAEE actualise et complète la stratégie française en santé et développement qui avait été élaborée en 2007⁹. Parmi les trois principaux défis identifiés d’ici 2015 dans le domaine de la santé mondiale¹⁰, figure la réalisation des Objectifs du Millénaires pour le Développement (OMD)¹¹, à savoir :

- Réduire la mortalité infantile de deux tiers entre 1990 et 2015 (OMD 4) ;

- Améliorer la santé maternelle en réduisant de trois quarts le taux de mortalité maternelle entre 1990 et 2015 (OMD 5) ;

- Enrayer d’ici à 2015 la propagation du VIH/Sida, et maîtriser les maladies graves comme le paludisme et la tuberculose (OMD 6).

De ces engagements pris lors du Sommet pour le Millénaire tant sur le plan politique que financier, a résulté l’élaboration de nombreux programmes verticaux. Leur mise en œuvre s’est toutefois heurtée, dans de nombreux cas, à des secteurs sanitaires très faibles, notamment dans les Pays les Moins Avancés (PMA).

Consciente de cette limite, la France, à l’instar d’autres bailleurs de fonds, a mis en avant la nécessité d’agir en parallèle selon une approche plus transversale. Ainsi, le document stratégique du MAEE, souligne que l’atteinte des OMD santé sera « nécessairement liée au renforcement des systèmes de santé ». Fort de ce constat et rappelant que « les questions de santé se situent à la croisée du développement, de l’humanitaire et de la stratégie d’influence », la France a axé sa stratégie en matière de renforcement des systèmes de santé autour de quatre domaines principaux :

- Le financement du système de soins, sous l’angle protection sociale ; - L’accès aux médicaments, vaccins et tests biologiques de qualité ;

- Le secteur de la formation des ressources humaines ; - La sécurité sanitaire et la surveillance épidémiologique.

C’est sur le premier point que l’étude se concentrera.

Les notions de « financement des systèmes de santé » et de « protection sociale » désignant une large palette d’interventions possibles, la lecture approfondie du document de Coopération Internationale en Santé 2011-2015 du MAEE, permet de clarifier le positionnement français. Ce dernier consacre en effet une section à la question du financement des systèmes de soins¹². Un important plaidoyer étant mené au niveau international, les pays sont de plus en plus nombreux, à réfléchir à la mise en place d’un socle minimal de protection sociale, incluant un mécanisme de couverture du risque maladie. La France, forte de son expérience, se propose donc d’accompagner

9 Les principales orientations de 2007 concernaient « la poursuite des efforts multilatéraux et la réalisation des OMD santé, la prise en compte de la diversité sanitaire entre PMA et PRI, l’extension de champs d’intérêts à des nouveaux aspects comme le risque maladie et l’action des migrants, la structuration de la recherche pour les PED au sein de plateformes régionales avec des moyens augmentés, la nécessité d’un suivi et d’une évaluation à tous les niveaux ».

10 Les deux autres étant : 1/ L’articulation de l’action des différentes organisations internationales et l’harmonisation de l’aide au niveau des pays ; 2/ La montée en puissance des pathologies non transmissibles et le lien entre santé et environnement.

11 http://www.un.org/fr/millenniumgoals/

12 Cf. Document de Coopération Internationale en Santé 2011-2015

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les pays qui le souhaitent dans leur démarche. Malgré cette volonté commune, ces pays connaissent des contextes très variés, selon qu’ils appartiennent, pour reprendre la classification du Comité d’Aide au Développement (CAD) de l’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE), à la catégorie des pays à revenus intermédiaires (PRI) ou des PMA. Soucieuse de tenir compte des différences de situation¹³ la France prévoit de promouvoir différents outils pour une meilleure adaptation aux caractéristiques de chaque pays, à savoir « des plans de financement de la santé qui comprennent le plus souvent des mécanismes mixtes : taxe sur le budget global limité dans les pays les plus pauvres, contributions directes des employés du secteur formel, contribution subventionnées pour le secteur informel et exemption pour les plus pauvres ou pour les traitements à vie …». Dans les PMA, la France insiste sur l’importance de « réduire la dépendance à l’égard des paiements directs au point où les services sont dispensés », mode de financement de la santé préconisé par l’Initiative de Bamako de 1987. Enfin, sur les questions de gratuité, elle s’engage à soutenir les mécanismes d’exemption dans certains cas, grossesse, suivi des enfants de moins de cinq ans, pathologies à vie comme le traitement du VIH/Sida, à condition qu’ils s’intègrent dans une stratégie globale et que « cela s’inscrive bien dans un plan national de financement, et non comme une politique isolée ».

Le MAEE souligne enfin dans ce même document stratégique que « ce sujet doit trouver sa place au sein de la réflexion sur la protection sociale menée dans le cadre du G20 sous présidence française ». Cette volonté affichée s’inscrit dans la continuité des efforts réalisés par la France pour porter cette question sur la scène internationale, volonté qui s’était notamment illustrée par l’organisation de deux conférences en 2007 et 2008 à Paris. Ce dernier point sera développé ultérieurement (Cf. p17).

Positionnement de l’Agence Française de Développement

Placée à la fois sous la tutelle du MAEE, du Ministère de l’Economie, des Finances et de l’Emploi (MINEFE) et du Ministère de l’Intérieur, de l’Outre-mer, des Collectivités Territoriales et de l’Immigration, l’AFD est “l’opérateur pivot” du dispositif français d’aide publique au développement (APD). De ce fait, ses interventions, tant géographiques que sectorielles, sont délimitées par sa tutelle. Ces dernières sont organisées sur la base de plusieurs documents stratégiques¹⁴ ; parmi eux les Cadres d’Intervention Sectorielle (CIS), définissant comme leur nom l’indique, les stratégies de l’AFD par secteur d’intervention. Depuis 2009, la révision de chaque CIS est précédée d’une réunion d’information et de dialogue réunissant ONG, entreprises, collectivités locales et fondations. Dans le secteur de la santé, le CIS est aujourd’hui en cours de validation. Il semblerait toutefois que se dégagent d’ores et déjà trois objectifs principaux :

- Contribuer à l’accélération de la transition démographique ;

- Contribuer à la limitation de l’impact des changements environnementaux sur la santé des populations ;

- Contribuer à l’amélioration de l’accès aux services de santé et médicaux sociaux de qualité, à travers notamment l’appui aux politiques d’extension de la couverture du risque maladie.

Toutefois, ce document étant en cours de finalisation, le détail du CIS santé ne peut encore être étudié.

Pour une analyse plus approfondie des interventions de l’AFD dans le secteur de la protection sociale, il est aujourd’hui possible de se référer à son site Internet¹⁵. Bien qu’en cours de remaniement, il présente le positionnement stratégique de l’organisation. Dans le domaine de la santé, la stratégie s’articule autour de «la santé maternelle et infantile d’un côté, la lutte contre les maladies transmissibles et les pandémies de l’autre. Ces (deux) axes sont sous-tendus par un

13 Cet engagement, repris par le MAEE pour la période 2011-2015, figurait déjà dans la stratégie de 2007.

14 Le Plan d’Orientation Stratégique (POS), les Cadres d’Intervention Sectorielle (CIS) et les Documents Cadre de Partenariats (CDP).

15 http://www.afd.fr/jahia/Jahia/home/projets_afd/sante-health/pid/1321

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troisième, complémentaire et transversal : le renforcement des systèmes de santé »¹⁶. Ce dernier axe passera notamment par «des financements adéquats dans la durée ».

Faisant le constat que les dépenses de santé dans les PMA sont insuffisantes (environ 27 US$ par personne et par an, aide internationale comprise) et que les dépenses sont en grande partie à la charge des ménages (60% des dépenses totales de santé sont d’origine privée en Afrique subsaharienne et ce ratio s’élève à 76% en Asie du Sud), l’AFD admet que « le plaidoyer pour une augmentation de l’APD en santé se fait plus pressant ». Dans les PRI, bien que les dépenses totales de santé soient plus élevées (entre 94 US$ et 308 US$ par habitant par an pour les pays à revenu intermédiaire et à revenu supérieur), elles sont dans certains cas « très inégalement réparties et certaines populations peuvent vivre dans des conditions sanitaires équivalentes à celles que l’on rencontre dans les PMA ». Enfin, si la protection sociale en santé est plus développée dans ces pays, « son renforcement y constitue un enjeu d’autant plus important qu’ils sont confrontés à une augmentation des coûts de la santé, en lien avec le développement des maladies chroniques ».

En réponse, « outre le financement des systèmes de santé à travers les approches sectorielles, l’AFD axe sa stratégie sur l’extension des systèmes de protection sociale ». Cela concorde avec la tendance actuelle selon laquelle « de plus en plus de gouvernements font de l’assurance maladie, sous forme obligatoire ou volontaire, le mode de financement alternatif au système de paiement direct à l’acte, jugé trop inéquitable ». L’assurance maladie intervient également comme « une incitation à la structuration et au renforcement de l’offre de soin». L’AFD insiste d’ailleurs sur ce point notamment dans les PMA où elle « cherche toujours à combiner, dans les projets, le développement de l’assurance maladie avec le renforcement de l’offre de soins des prestataires contractés par l’assurance ». Mais bien que dans sa composante mutualiste, l’assurance maladie soit « l’expression de la participation des usagers à la gestion de leur santé », l’AFD reconnaît qu’elle n’est pas adaptée pour les ménages les plus pauvres « qui doivent bénéficier de systèmes de protection spécifiques ». Aucune précision supplémentaire n’est donnée sur ce dernier point. La diversité des mécanismes évoqués souligne la volonté de l’AFD, de tenir compte des spécificités propres à chaque pays. En effet, si les PRI optent souvent pour la mise en place de systèmes obligatoire, voire d’une couverture maladie universelle, les PMA en raison des plus grandes difficultés qu’ils rencontrent se tournent vers l’assurance maladie volontaire. De nombreuses expériences de micro assurance santé sont en effet menées depuis une décennie¹⁷. Pour accompagner ces initiatives, l’AFD a proposé aux opérateurs de micro-assurance « un appui méthodologique et une mise en réseau leur permettant d’échanger leurs expériences et de capitaliser leurs résultats ».

Déclinaison géographique des engagements français

Depuis 1998, une Zone de Solidarité Prioritaire (ZSP) a été définie par le gouvernement français, souhaitant ainsi engager « de manière sélective et concentrée » l’aide publique au développement sur quelques pays (Cf. carte ci-dessous). Pour reprendre la définition proposée par le MAEE, celle-ci

« se compose de pays parmi les moins développés en termes de revenus, n’ayant pas accès au marché des capitaux et avec lesquels la France entend nouer une relation forte de partenariat dans une perspective de solidarité (…) »¹⁸ autour de plusieurs objectifs, dont « la couverture des besoins sociaux essentiels ».

16 Bien que l’intitulé de ces trois axes diffère de ceux qui apparaitront dans le CIS santé révisé, il est probable que le contenu ne connaisse pas de bouleversement de fond.

17 Pour en savoir plus sur la micro-assurance santé dans les PMA, un numéro de 2005 de la série « Notes et documents » de l’AFD a été consacré à cette question. Il est consultable en ligne :

http://www.afd.fr/jahia/webdav/site/afd/shared/PUBLICATIONS/RECHERCHE/Archives/Notes-et-documents/26- notes-documents.pdf

18http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/actions-france_830/aide-au-developpement_1060/politique- francaise_3024/priorites-strategiques_5156/zone-solidarite-prioritaire_6119.html

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Sur décision du Comité Interministériel de la Coopération Internationale et du Développement (CICID), les contours de cette zone ont évolué au cours de notre période.

Source : MAEE

En 2009, le CICID a réaffirmé que « la solidarité vis-à-vis de l’Afrique (restait) au cœur des priorités françaises »¹⁹, à la fois dans le cadre de l’aide bilatérale et multilatérale. Réaffirmant la nécessité d’adapter les interventions à chaque pays, il a été décidé que les modalités de partenariats devraient être mises en œuvre selon une nouvelle typologie entre pays :

- les pays pauvres prioritaires, essentiellement en Afrique sub-saharienne ;

- les pays à revenu intermédiaire entretenant des relations privilégiés avec la France ; - les pays émergents à enjeux globaux ;

- les pays en crise ou en sortie de crise.

Dans le secteur de la santé, il est prévu que l’APD, dans un souci d’efficacité, soit ciblée sur quelques pays. Le document de Coopération Internationale en Santé 2011-2015 précise la liste de 14 pays prioritaires (Cf. carte ci-dessous), tous sur le continent africain, qui seront « le cœur de cible de l’action pour le développement en santé » et pourront bénéficier de dons provenant de l’AFD. Parmi ces pays figurent : le Bénin, le Burkina Faso, les Comores, le Ghana, la Guinée Conakry, Madagascar, le Mali, la Mauritanie, le Niger, la République Démocratique du Congo, la République Centrafricaine, le Sénégal, le Tchad et le Togo. A cette liste s’ajoute des pays en crise ou en sortie de crise, comme l’Afghanistan, l’Irak, les Territoires Palestiniens, et Haïti (2^ème priorité

de l’AFD.

19 CICID Juin 2009 - Relevé de conclusions.

http://www.diplomatie.gouv.fr/fr/entrees-thematiques_830/aide-au-developpement-gouvernance-

democratique_1060/dispositifs-enjeux-aide-au-developpement_20515/institutions-francaises_19758/dispositif- institutionnel-francais_19759/cicid-juin-2009_74507.html

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Localisation géographique des 14 pays prioritaires Localisation géographique des 14 pays prioritaires

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2.2 Panorama des modes d’intervention de la France Répartitions des rôles entre acteurs français

L’aide publique au développement en santé transite par plusieurs acteurs, qui interviennent chacun selon leurs prérogatives. Pour clarifier le rôle de ces derniers, le document de Coopération Internationale en Santé du MAEE précise leurs misions en termes d’aide publique au développement.

Ministère des Affaires Etrangères

et Européennes

Agence Française de Développement

Ministère de la Santé

Ministère de l’Intérieur, de l’Outre Mer, des Collectivités

Territoriales et de l’Immigration

- Définition des stratégies globales - Coordination interministérielle - Suivi des engagements internationaux - Secteur de la recherche

Depuis 2007 : - Aide bilatérale en santé - Assistance Technique

Certaines activités entrent dans le cadre de l’APD :

- Champ communautaire et de la coopération entre l’UE et les pays hors de la zone prioritaire - Coopération

hospitalière et jumelages institutionnels

Soutien de projets de développement dans les pays source

d’immigration dans le cadre de la politique française de

« développement solidaire ».

Une prise de position sur la scène internationale

Après s’être progressivement mobilisée autour de ces questions, les années 2007 et 2008 marquent pour la France un tournant à partir duquel, elle affirme une forte volonté d’assurer un plaidoyer sur la scène internationale en faveur des idées de protection sociale en santé et de couverture universelle du risque maladie. Cette dynamique s’inscrivait dans le cadre d’une réflexion menée depuis une dizaine d’années sur la prise en charge du risque maladie dans les pays en développement. Affirmant le lien indissociable entre état de santé des populations des pays en développement et renforcement des systèmes de santé, la France a notamment organisé, suite au sommet du G8 de Saint Petersbourg de juillet 2006 qui encourageait le développement de la couverture des assurances maladies, deux conférences internationales²⁰.

- La première, intitulée « Couverture du risque maladie dans les pays en voie de développement : rompre le cercle vicieux de la maladie et de la pauvreté » s’est tenue les 15 et 16 mars 2007 à Paris en présence des pays du G8, de ministres de la santé d’une cinquantaine de pays, de représentants des principales organisations internationales concernées ainsi que de la société civile et du secteur privé.

- Dans le prolongement de celle-ci, une nouvelle conférence est organisée le 7 mai 2008 par le MAEE ; à l’ordre du jour : « Couverture du risque maladie dans les pays en développement : qui doit payer ? ». L’organisation de deux tables rondes, « Expériences de mise en œuvre et d’extension de couverture maladie : volonté politique et défis opérationnels » d’une part et « Nouveaux partenaires financiers » d’autre part, a permis aux participants de se

20 Afin de continuer à alimenter une réflexion stratégique au niveau national, une plateforme thématique de travail « couverture du risque maladie » a été crée par la MAEE. Réunissant les représentants des différents ministères, des experts, des universitaires et des ONG, elle permet un échange d’expériences et d’informations entre ses membres.

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pencher sur les projets menés au Maroc, en Thaïlande et en Ethiopie, et de faire le point sur les nouveaux acteurs de l’accès aux soins, comme les fondations, ainsi que sur les nouvelles modalités de financement, comme l’additionnalité des fonds publics et privés²¹.

A la même période, le G8 qui se tient à Heiligendamm en Allemagne au mois de juin 2007 donne naissance à l’initiative mondiale « Provinding for Health » (P4H). En proposant de coordonner les efforts des différents partenaires techniques et financiers, cette plateforme vise à accélérer la transition des pays à revenu faible et intermédiaire vers des systèmes de protection sociale en santé. La France figure parmi les membres fondateurs, aux côtés de l’Allemagne, de l’Organisation Internationale du Travail (OIT), de l’OMS et de la Banque Mondiale. La coopération Suisse a depuis le début de l’année 2011, rejoint l’Initiative. L’équipe de coordination de P4H, aujourd’hui composée de deux assistants techniques, allemand et français, est située à Genève, dans les locaux de l’OMS. Les sommets du G8 ont, comme en témoigne celui de Heiligendamm, été l’occasion d’aborder les enjeux de santé publique au niveau international. Si les engagements pris dans les années qui ont suivi le Sommet du Millénaire, ont été le plus souvent abordés sous l’angle de la lutte contre les grandes pandémies et donc selon une approche verticale, la question des systèmes de santé émerge dès 2002. A partir de 2005-2006, on constate une préoccupation grandissante à l’égard de cette problématique, que les engagements pris par les pays du G8 mentionnent de plus en plus concrètement, évoquant la pénurie des ressources humaines ou encore la faiblesse des systèmes d’informations et de financement. Les premiers engagements autour du principe de protection sociale émergent, quant à eux, à l’occasion du G8 de 2007.

Associé dans un premier temps au secteur de l’emploi, les engagements s’étendent au secteur de la santé, notamment avec la création de P4H. On constate dès lors que la notion de renforcement des systèmes de santé apparaît de façon récurrente dans les conclusions finales des G8. Le Sommet de 2009, organisé dans un contexte de crise économique, remet l’accent sur la nécessité de promouvoir la protection sociale, dans le cadre de la relance économique et de la lutte contre la pauvreté. Si en 2010, le Sommet se concentre davantage sur la santé materno-infantile, autrement dit les OMD 4 et 5, qui contrairement à l’OMD 6, ont fait l’objet de peu d’attention lors des précédentes rencontres, la question de la protection sociale revient au cœur des préoccupations, en figurant parmi les thématiques prioritaires de la présidence française du G20.

Des interventions via l’aide bilatérale et multilatérale

Parallèlement à ces prises de position au niveau international, la France alloue une part de l’APD en santé au secteur de la protection sociale en santé, tant par le biais du canal bilatéral que multilatéral.

Gérée par l’AFD, l’aide bilatérale, qui en raison de ses caractéristiques est généralement plus facile à tracer, contribue essentiellement à soutenir financièrement, via des mécanismes classiques de prêts ou de subventions, les pays désireux de mettre en place des programmes dédiés entièrement ou en partie à la protection sociale en santé. Parmi les outils dont dispose l’AFD figure également la Facilité d’Innovation Sectorielle pour les ONG (FISONG). Créé en 2007, elle permet l’organisation d’appels à propositions visant à sélectionner des projets de terrain innovants portés par des ONG dans des secteurs déterminés conjointement entre les ONG et l’AFD. « Santé et micro-assurance » compte parmi les dix thématiques qui ont déjà fait l’objet d’appels à propositions depuis 2007.

Deux projets menés sur financements FISONG par un consortium composé du CIDR et du Gret ont par ailleurs été recensés dans le cadre de cette étude.

Enfin, des études ou évaluations dans le même secteur peuvent également être financées par les Division santé et protection sociale ou encore Evaluation et Capitalisation de l’AFD. Le MAEE, quant à lui, a initié à plusieurs reprises la création de Groupements d’Intérêt Public (GIP), dont il assure généralement la tutelle et qu’il finance dans certains cas.

Entérinée par la loi de finances de 2008²², la politique de « développement solidaire », lancée depuis 2007 par le Ministère de l’Intérieur, de l’Outre Mer, des Collectivités Territoriales et

21 GIP SPSI, Rapport d’activité 2008.

22 Programme budgétaire 301 « migration et développement ».

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l’Immigration, plus « ambitieuse » que les seules actions de co-développement²³ , constitue également l’un des instruments bilatéraux de la politique française d’aide publique au développement. Pour cela, le Ministère s’est doté d’un nouvel outil issu des négociations entre la France et les pays source d’immigration : l’accord de gestion concertée des flux migratoires et de développement solidaire. Reposant sur « l’approche globale des migrations ²⁴», son objectif est triple :

- organiser l’immigration légale, - contrôler l’immigration illégale,

- contribuer au développement des pays source d’immigration.

Ce canal bilatéral concentre 1% des crédits de l’APD. Afin de formaliser les procédures de sélection des projets financés, une procédure d’appel d’offre vient d’être mise en place.

Sur le plan multilatéral, l’aide transite par le MAEE, qui soutient financièrement des organisations internationales, comme l’OMS ou la Banque Mondiale, à leur tour chargées de mettre en œuvre des programmes, relevant parfois du domaine qui nous intéresse. Malgré l’existence de clefs de répartition, il est plus complexe d’identifier les actions soutenues par la France. Ces contributions se traduisent parfois par la mise à disposition d’assistants techniques, qui dans certains cas travaillent spécifiquement sur les questions de protection sociale en santé. Quelque soit la durée des contrats, le coût moyen annuel de chaque assistant technique est estimé à 250 000€. Enfin, par le biais de son mécanisme d’aide-projet, le Fonds de Solidarité Prioritaire (FSP), le MAEE finance notamment des initiatives internationales dédiées, à l’instar de P4H, à la promotion de la protection sociale en santé.

Au-delà des prises de position politique, le schéma ci-dessous synthétise les principaux canaux d’allocation de l’aide au secteur de la protection sociale en santé dans les pays en développement.

Acteurs français

23 « Toute action à laquelle participent des migrants pour aider au développement de leur pays d’origine » (Cf.

L’essentiel sur le développement solidaire, brochure explicative du Ministère de l’Outre Mer, des Collectivités Territoriales et l’Immigration). La politique de « développement solidaire prévoit de soutenir des actions qui ne soient pas nécessairement portées par des migrants, tout en étant « fortement liées aux questions migratoires ». Un plus grand nombre de pays seraient concernés, une cinquantaine au total, alors que la politique de codéveloppement visait essentiellement le Mali et le Sénégal.

24 Cf. 5^ème engagement du Pacte européen sur l’immigration et l’asile : « créer un partenariat global avec les pays d’origine et de transit favorisant les synergies entre les migrations et le développement ».

Ministère des Affaires Etrangères et Européennes

Ministère de l’Intérieur, de l’Outre Mer, des Collectivités Territoriales et du Développement Solidaire Agence Française de

développement

- Projets et études financés selon les différents mécanismes.

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Mécanismes de financement Exemples

Mécanismes d’attribution de l’APD française au secteur de la protection sociale en santé

Le panorama des efforts français est donc varié, allant de prises de position sur la scène internationale au financement de projets et initiatives ayant trait au secteur de la protection sociale en santé.

FSP AT GIP

Accords de gestion concertée des flux migratoires et du développement solidaires Prêts

Contrat de désendettement

et de développement

Subventions

- Projets financés par le FSP, - Mise à disposition d’assistance technique auprès organisations internationale, - Création du GIP SPSI

- Accord signé avec le Bénin, - Accord signé avec le Congo Brazzaville.

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3. PRESENTATION DES RESULTATS

Comme annoncé précédemment, cette étude propose d’observer les contributions françaises au secteur de la protection sociale en santé à travers trois périodes²⁵.

3.1 Retour sur les initiatives passées (2000-2005) Ministère des Affaires Etrangères et Européennes

Durant cette période trois initiatives ont été financées simultanément via le Fonds de Solidarité Prioritaire (FSP) du MAEE, pour un montant total de 7, 5 millions d’euros :

- Entre 1999 et 2005, un projet de soutien au financement de la santé, par l’appui à la création dans onze pays de mutuelles à base communautaire pour un montant total de 2 millions d’euros ;

- Entre 2000 et 2005, un projet en partenariat avec l’OIT d’un montant de 1, 5 million d’euros d’appui à des expériences pilotes dans trois pays en matière de protection sociale en santé, essentiellement basées sur des mécanismes de micro-assurance santé et de protection sociale institutionnelle ;

- Entre 2001 et 2006, un projet d’extension de l’assurance maladie volontaire et des mutuelles de santé dans six pays d’Afrique de l’Ouest, financé à hauteur de 4 millions d’euros.

Au total, 14 pays ont bénéficié de ces trois FSP. Pour reprendre la classification proposée par le Comité d’Aide au Développement de l’OCDE dans le cadre du calcul de l’aide publique du développement :

- Neuf de ces pays entraient dans la catégorie des PMA : le Bénin, le Burkina Faso, la Guinée, l’Ethiopie, le Mali, le Niger, le Sénégal, le Cambodge et la Tanzanie ;

- Deux pays appartenaient à celle des pays à faibles revenus : la Côte d’Ivoire et le Vietnam ; - Deux pays étaient considérés comme des pays à revenus intermédiaire : le Cameroun et

l’Afrique du Sud.

A cette liste s’ajoutaient également les Antilles. Certains pays comme le Burkina Faso, le Bénin, la Côte d’Ivoire, l’Ethiopie ou encore le Vietnam étaient ciblés par plusieurs FSP, tandis que d’autres apparaissent uniquement comme bénéficiaire d’un seul des projets financé par le MAEE.

D’un point de vue qualitatif, le MAEE a soutenu au cours de cette période des projets reposant exclusivement sur des systèmes assurantiels (mutuelles à base communautaire, micro-assurance santé). Autre élément à souligner, ces trois FSP ont été dédiées à la mise en place de projets pilotes, visant à expérimenter plusieurs types d’outils.

Parallèlement à ces trois FSP, quatre projets ont été financés par le MAEE dans le cadre de la Mission d’Appui à l’Action Internationale des ONG (MAAIONG) pour un montant total de 997 431€. Ils ciblaient également l’appui à la mise en place de mécanismes assurantiels.

GIP Santé et Protection Sociale Internationale

En 2005, alors que ces projets touchent à leur fin, la France crée un nouvel opérateur, le GIP Santé et Protection Sociale Internationale (GIP SPSI)²⁶. Approuvé par un arrêté ministériel en mai, il est défini « comme une plate-forme d'échanges stratégiques et d'informations mutuelles entre les opérateurs publics, parapublics et privés, chargée d'assurer la mise en œuvre, auprès des États

25 Pour plus de précisions sur les initiatives mentionnées dans cette partie, se référer à la base de données constituée dans le cadre de l’étude, présentée en annexe 1.

26 Pour en savoir plus, se référer à la brochure du GIP SPSI de l’annexe 2.

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partenaires et institutions étrangères d'actions de coopération et d'assistance technique dans les domaines de la santé, de la protection sociale et de l'action sociale »²⁷. L’essentiel des actions menées par le GIP SPSI auront lieu à partir de la période suivante (Cf. p 25).

2000-2005 : Synthèse des résultats

Le tableau ci-dessous synthétise les éléments qui viennent d’être présentés, en mettant en exergue les montants comptabilisés dans le cadre de l’APD santé associés aux différents efforts français menés entre 2000 et 2005.

Synthèse des résultats 2000-2005

Description Montant*

MAEE 3 projets FSP

4 projets financés par la MAAIONG

7 500 000 € 997 431 €

GIP SPSI Création en 2005 0

TOTAL 8 497 431 €

*Comptabilisé dans l’APD santé.

3.2 Etats des lieux des projets en cours (2006-1^er semestre 2011) Ministère des Affaires Etrangères et Européennes

Parallèlement à une prise de position plus marquée sur la scène internationale de la France, les efforts français augmentent au cours de cette période. Le MAEE a contribué en 2009, via un FSP de 2 millions d’euros, à l’Initiative « Providing for Health » (P4H)²⁸. Aucune procédure standardisée n’existant, ce montage découle de la volonté des membres. Créée fin 2007, la plateforme P4H est devenue opérationnelle à partir de 2009. Dès lors, elle est intervenue à la demande d’une dizaine de pays²⁹ (Kenya, Mongolie, Ouganda, Sénégal, Tanzanie, Népal, Rwanda, Sri Lanka, Philippines) afin de les accompagner dans la mise en place de mécanismes de couverture du risque maladie, adaptés à chaque contexte.

Cet appui peut se faire à plusieurs niveaux :

- En amont, pour amorcer la réflexion à travers un travail préparatoire d’analyse du contexte et des potentialités (Tchad, Népal) ;

- Pour mettre en place différentes options, de nombreux mécanismes ayant pour finalité la couverture du risque maladie pouvant cohabiter. Près de dix options ont par exemple été développées en Ouganda ;

- Une fois différentes options disponibles dans le pays, pour lancer un processus de décision politique nécessitant la concertation des parties prenantes de différents secteurs (santé, travail…). Ce niveau d’intervention, du fait des enjeux politiques et financiers qu’il soulève, est le plus délicat à mettre en œuvre ;

- En aval, pour appuyer à la mise en œuvre d’une stratégie nationale. Une mission a notamment eu lieu en 2009 au Sénégal à la demande du Ministère de la Santé pour croiser les perspectives

27 http://www.gipspsi.org/GIP_FR/tout_savoir_sur_le_gip/rouge/mission

28 Cf. Annexe 4.

29 Les requêtes sont déposées localement, auprès des représentations nationales des membres de P4H.

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des membres de P4H sur la stratégie nationale d’extension de la couverture du risque maladie et de structurer un ensemble de propositions³⁰.

Ce partenariat international, destiné à favoriser des synergies entre ses membres dans un souci de cohérence et d’harmonisation de leurs interventions sur le terrain, joue un rôle de coordinateur. Il n’est en aucun cas un bailleur de fonds, la mise en œuvre des projets d’appui incombant à ses membres. Tandis que les contributions allemandes et suisses³¹ sont gérées par la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ)³², la gestion des fonds français a été déléguée à l’OMS.

Le MAEE a également financé des postes d’assistants techniques français auprès d’organisations internationales. Entre 2008 et 2010, deux assistants techniques ont été détachés : l’un auprès d’ONUSIDA pour travailler sur les questions de financement de la santé et l’autre étant chargé d’appuyer le Département santé et nutrition de la Banque mondiale sur les aspects de couverture du risque maladie et de financement de la santé dans les pays en voie de développement. En 2011, un assistant technique a rejoint, pour une durée de deux ans, l’équipe de coordination de la plateforme P4H.

Le coût annuel moyen d’un assistant technique étant de l’ordre de 250 000€, le montant total de cette contribution française entre 2008 et le premier semestre de 2011 s’élève à 1,75 millions d’euros³³.

Enfin, 2010, le MAEE a commandé une étude portant sur les questions de couverture du risque maladie en Haïti. Financée à hauteur de 50 000€, cette dernière a été menée par le bureau d’étude ALTER.

Agence Française de Développement

L’AFD finance, exclusivement sous forme de subventions, 13 projets aujourd’hui en cours pour un montant total de près de 18 millions d’euros ainsi que 4 études représentant un budget total de 683 000 euros. Certains projets, comme le projet d'appui à l'extension du risque maladie dans les Etats membres de l'UEMOA signé en 2010, se poursuivront certes au-delà de cette période, mais le choix méthodologique de prendre en compte la date de signature incite à les faire figurer dans cette période.

13 pays entrant dans la catégorie des PMA bénéficient actuellement de financements de l’AFD. A l’exception du Cambodge et du Laos déjà évoqués, ils sont tous localisés en Afrique subsaharienne.

Certains projets, à l’instar du projet UEMOA, concernent un groupement de pays, créant ainsi une synergie propice à la collaboration et aux échanges d’expériences. Ce dernier vise à promouvoir la diffusion de l’assurance maladie volontaire et à accompagner les pays dans la conception ou la mise en œuvre de politiques nationales d’extension de la couverture maladie. Cela passera notamment par le renforcement des capacités de la Direction de la santé de la Commission de l’UEMOA.

Sur le plan qualitatif, on remarque un début de tendance à la diversification des mécanismes financés par l’AFD. Dès lors, deux grandes catégories se distinguent : les projets relevant de systèmes assurantiels d’une part et ceux reposant sur des mécanismes de subvention d’autre part.

30 Article du GIP SPSI du 15 janvier 2010 : « P4H s’intéresse au Sénégal ». Le GIP SPSI a participé à cette mission exploratoire.

31 Elles s’élèvent respectivement à hauteur de 3, 5 millions d’euros sur 3 ans pour l’Allemagne et de 2 millions de francs sur 2 ans pour la Suisse.

32 Créée en janvier 2011, elle regroupe trois organisations allemandes impliquées de longue date dans le développement, dont la GTZ (Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit).

33 Le coût annuel d’un assistant technique étant connu, les financements octroyés pour le détachement entre 2011 et 2012 de C. Meyer auprès de P4H seront répartis entre la période en cours (2006-1^er semestre 2011) et la période à venir (à partir du 2^ème semestre de 2011).