UNIVERSITE PARIS VI – PIERRE ET MARIE CURIE
THESE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR DE L’UNIVERSITE PARIS VI
Discipline : MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement Par
Coy christel épouse Gachen
Née le 12 février 1973 à Mont de Marsan Le 29 mars 2005
titre :
DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DE LA VIOLENCE CONJUGALE PAR ONZE MEDECINS GENERALISTES
AVEC LE QUESTIONNAIRE RICCPS
Directeur de these:
Docteur Cécile Morvant
Jury :
Monsieur Jean Cabane, professeur et président du jury Monsieur Guy Thomas, professeur
Monsieur Maurice ferreri, professeur Monsieur Benoit de Sarcus, Docteur
Nous souhaiterions remercier tout particulièrement les onze médecins généralistes qui ont participé à cette enquête, ainsi que les patientes qui ont accepté de répondre au questionnaire. Sans eux, ce travail n’aurait pu aboutir.
Je remercie également ma directrice de thèse, Cécile Morvant, qui est l’instigatrice de ce projet et qui m’a permis de contacter des médecins motivés par ce sujet.
Je souhaiterais remercier le Professeur Cabane pour avoir partagé son expérience et son savoir au profit de notre travail.
Enfin, je remercie mes professeurs et maîtres pour avoir accepté en faisant parti du jury, d’apporter par leurs remarques une analyse juste de notre travail.
Table des matières
Remerciements
Introduction générale
1 - arguments pour un dépistage systématique de la violence conjugale 1 - 1 description de la violence conjugale à l'encontre de la femme et conséquences sur sa santé
1 - 2 statistiques autour de la violence conjugale en France 1 - 3 pratique du dépistage systématique dans d'autres pays
2 - mise en place de l’enquête de dépistage sytématique de la violence conjugale par onze médecins généralistes
2 - 1 objectifs de l'enquête 2 - 2 choix du questionnaire 2 - 3 méthodologie
2 - 4 acceptabilité du questionnaire par les médecins et les patientes 3 - résultats
3 - 1 caractéristiques démographiques des médecins 3 - 2 fiches patientes
3 - 2 - 1 résultats en fonction du sexe du médecin 3 - 2 - 2 résultats en fonction du mode d'exercice
3 - 2 - 3 différents types de violence chez les patientes dépistées
3 - 2 - 4 données démographiques des patientes ayant un dépistage positif 3 - 2 - 5 données démographiques des patientes ayant un dépistage négatif 4 - discussion
4 - 1 analyse des résultats
4 - 1 - 1 analyse des données démographiques des médecins 4 - 1 - 2 analyse des résultats des fiches patientes
4 - 2 - 3 biais d’analyse
4 - 2 - 4 biais lié à la brièveté de la durée d'enquête
4 - 2 - 5 biais lié à la formation ou non des médecins enquêteurs
5 - aspects positifs et difficultés rencontrées par les médecins participant à l'étude
5 - 1 aspects positifs 5 - 2 difficultés
6 - pertinence de l'étude et faisabilité conclusion générale
bibliographie annexes
introduction
La violence conjugale, longtemps reléguée au domaine de la vie privée, devient peu à peu un sujet de débat public. Plusieurs institutions, notamment l’ONU et la Commission Européenne ont pris des mesures pour lutter contre les violences envers les femmes afin d’en diminuer la prévalence (Conférence Mondiale sur les femmes à Beijing en 1995). En France, la violence conjugale touche 10% des femmes.1 Les médecins généralistes se disent confrontés en moyenne deux fois par an au problème de la violence conjugale2, ce qui paraît peu rapporté à la prévalence de cette violence. Celle-ci est souvent occultée par les personnes qui en sont victimes elles-mêmes et qui sont principalement les femmes (90% selon l'OMS).
Pourtant le médecin est le premier interlocuteur pour ces femmes, 24% d’entre elles ont consulté d’après l’étude ENVEFF.1 Les médecins généralistes ont un rôle à jouer en amont de l'hôpital car ils touchent une population plus large, n'entrant pas en contact nécessairement avec le système hospitalier et ils occupent une place privilégiée due, d'une part à leur relation avec leurs patients et d'autre part due à leur connaissance du contexte socio-familial de la personne interrogée. Les pricipales enquêtes effectuées en France ont évalué la prévalence des situations de violences conjugales auxquelles sont confrontés les médecins généralistes et leur prise en charge. Ces études ont été effectuées pour la plupart à partir de données rétrospectives.2,3 Ces études françaises se rejoignent sur la nécessité de sensibiliser davantage le médecin généraliste au problème de la violence conjugale. Concernant la pratique du dépistage sytématique de la violence conjugale, celle-ci est fortement préconisée, notamment aux Etats-Unis et en Angleterre dans les services d'urgences hospitaliers, et a prouvé son efficacité au travers de plusieurs études en notant une augmentation du nombre de découvertes de patientes victimes de violence conjugale.10 Pourtant ce type de dépistage n’est ni utilisé, ni préconisé en France.
Se posent les questions de la faisabilité d’un tel dépistage, de son intérêt et de l’utilisation que l’on pourrait en avoir s’il était effectué.
1- Arguments pour un dépistage systématique de la violence conjugale
1-1 Description de la violence conjugale à l'encontre de la femme et conséquences sur sa santé
La définition donnée par le site sivic.org (site pour les professionnels de santé sur les violences conjugales) décrit la violence conjugale comme un processus au cours duquel un partenaire exerce des comportements agressifs et violents à l'encontre de l'autre dans le cadre d'une relation privée et privilégiée. Selon l’OMS 90 à 95 % d'agressions dans un cadre conjugal sont le fait de l'homme sur la femme.4
La violence conjugale ne connaît aucune frontière géographique, culturelle ou sociale. Elle revêt plusieurs formes psychologique, physique, économique, et sexuelle. La violence est un moyen utilisé par l’agresseur pour contrôler et dominer sa partenaire. L’exercice de ses pressions permanentes, de cette emprise psychologique et physique est finalement très destructeur pour l’individu qui les subit qu’elle que soit sa forme. Il n'existe pas de classification de gravité entre les différentes formes de violence : la violence psychologique peut être d’ailleurs plus destructrice que la violence physique. Ces patientes sont amenées à consulter plus fréquemment leur médecin pour des troubles liés à la violence conjugale,1,4,16 le médecin doit être capable de les repérer afin de pouvoir conseiller la patiente et de l'orienter vers des structures spécialisées si elle le souhaite.
On parle de faits de violences graves lorsque qu'il s'agit d'actes répétés. La répétition d'actes de violence croît dans le temps en intensité, en gravité et en fréquence, pouvant aboutir au meurtre de la femme.5 Le meurtre conjugal est la conséquence extrême de cette violence faisant suite à un long passé de violence au sein du foyer, ou survenant après la séparation du conjoint violent.
Les violences conjugales ont de lourdes répercussions sur la santé des femmes et de leurs enfants les amenant à consulter plus souvent un médecin.
Les lésions traumatiques5 sont les plus facilement reconnaissables :
Souvent ces patientes souffrent également de troubles psychologiques5 :
le climat de terreur omniprésent au domicile conjugal, ayant pour objectif un contrôle total de l'individu, provoque une auto-dévalorisation chez la femme, accompagnées de sentiment de honte, de culpabilité, de colère et d'impuissance.
La dépression touche 50% des victimes5, pouvant aboutir à des tentatives de suicides et à des suicides dont l'évaluation chiffrée comme étant liée au contexte de violence conjugale est difficile à établir. En France, 5% des femmes victimes de violence conjugale ont fait une tentative de suicide, contre 0,2% des femmes n’ayant pas subi de violences.1
On note également chez ces femmes une consommation accrue de medicaments psychotropes, hypnotiques ou antidépresseurs (30% des femmes victimes de violences conjugales en consomment régulièrement selon l’étude ENVEFF), mais aussi de tabac, d’alcool, de drogues illicites. L' abus de substances psycho-actives est retrouvé chez 10% des victimes de violence conjugale.5
Une femme sur deux présente un syndrome de stress post-traumatique.6
Ces patientes décrivent également de multiples plaintes psychosomatiques, des troubles du sommeil et de l'alimentation.
Des patientes atteintes de pathologies chroniques, tels que diabète, asthme, bronchite chronique, maladies coronariennes, peuvent avoir une mauvaise observance de leur traitement et de leur suivi medical. Cette irrégularité dans leur prise en charge peut être due au fait que le conjoint les empêche de se soigner ou de consulter ou bien être le résultat d'une dévalorisation de leur propre santé face aux tensions subies à domicile.5,3
La violence conjugale touche aussi les femmes enceintes (4,1 à 8% des grossesses selon une etude française).7
Les conséquences sont graves:
accouchement prématuré, retard de croissance in utéro, avortement spontané, rupture prématurée des membranes, décollement prématuré du placenta, rupture utérine, décollement rétroplacentaire, mort foetale.
De plus la grossesse peut être la conséquence d'un viol conjugal ou d'une interdiction par le conjoint d'utiliser un contraceptif. Ces grossesses sont de déclaration souvent tardives, mal surveillées.
Les violences sexuelles5 entraînent des troubles psychologiques, mais également des troubles gynécologiques tels que:
Lésions périnéales lors de rapports sexuels violents,
Infections sexuellement transmissibles, chlamydioses, infections HPV, SIDA, Douleurs pelviennes chroniques,
Dyspareunie, Dysménorrhée.
Les enfants, témoins des violences conjugales, sont au moins eux-mêmes victimes de traumatisme psychologique et développent différents troubles en conséquences : troubles du comportement et de la conduite, troubles somatiques,états anxieux et dépressifs, stress posttraumatique. Se pose également le problème de la reproduction de la violence durant leur enfance, leur adolescence ou au cours de leur vie d’adulte.8
1 - 2 statistiques autour de la violence conjugale en France
L’Enquête Nationale sur les Violences Envers les Femmes en France a montré que 9% des femmes vivant en couple au moment de l’enquête ont été en situation de violences conjugales au cours des douze derniers mois.
La collecte des données a été menée par téléphone auprès d’un échantillon représentatif de 6970 femmes (dont 1121 en Ile-de-France), âgées de 20 à 59 ans, ayant vécu une relation de couple au cours des douze mois précédant l'enquête.
10,9% des Franciliennes déclarent avoir subi des violences conjugales contre 9% sur l'ensemble des femmes questionnées.
En Ile-de-France, les type de violences déclarées se répartissent comme suit(%):
Agression verbale : 4,8 Chantage affectif : 2,0
Pressions psychologiques : 26,3 (Dont harcèlement psychologique:9,1) Agressions physiques : 3,4
Viol et autre acte sexuel imposé : 0,8
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30% Agression
verbale Chantage affectif Pressions psychologiques Agression physique Viol et autre acte sexuel imposé
cible des comportements les plus violents), la précarité et l’exclusion. Les chômeuses et les étudiantes ont un indicateur plus élevé (11%) ; une grande instabilité professionnelle et le retrait du monde du travail semblent favoriser l’émergence de situations de cumuls de violences. Le niveau de revenu et d’étude ne joue pas, mais le facteur d’exclusion est essentiel, notamment lorsque le conjoint est lui-même au chômage. Dans 35% des actes très graves de violence, le conjoint était sous l’emprise de l’alcool.
Enfin, les enfants sont témoins de scènes de violences très graves dans deux tiers des situations et les femmes victimes de violences sexuelles avant l’âge de 18 ans sont trois fois plus confrontées à une situation de violence conjugale que les autres.
On se retrouve là face à la problématique de la reproduction de la violence.
Parmi les femmes victimes de violence conjugale:
24% des femmes se sont d’abord adressées à un médecin
13% ont fait une démarche auprès de la police ou de la gendarmerie (alors que la moitié des femmes victimes d’agressions physiques dans un lieu public se rendent au commissariat)
8% ont déposé plainte (contre 35% pour des violences subies dans l'espace public)
En France : ce sont 3 homicides de femmes tous les 15 jours dus à la violence conjugale (selon les chiffres du ministère de l'intérieur)
En comparaison en Europe (selon l'OMS):
En Suède: la violence conjugale tue une femme tous les 10 jours Au Royaume Uni: une femme meurt tous les 3 jours
Selon des enquêtes nationales sur un échantillon représentatif de la population5 : Aux Pays-Bas en 1986 : 26% des femmes entre 18 et 60 ans ont subi des violences conjugales au cours de leur vie.
En Suisse en 1994 : 6% au cours des douze derniers mois, et 21% au cours de leur vie.
En Finlande en 1997 : 9% au cours des douze derniers mois, et 22% au cours de leur vie.
On peut aussi évaluer l'ampleur de cette violence en s'appuyant sur les différentes études nationales regroupées par l'OMS : 10 à 69% des femmes sont agressées physiquement dans leur vie, un tiers à plus de la moitié sont victimes de violence sexuelle, dans 60% des cas les enfants sont témoins des scènes de violence, et 40%
de cas de maltraitance sur enfants sont liés à la violence conjugale.
Aux Etats-Unis, 30 à 40% d'homicides de femmes sont perpétrés par un conjoint ou ex-conjoint12, souvent dans le cadre d'une relation où la violence perdure, ce qui en fait la première cause d'homicides de femmes.
En France, l'Institut médico-légal de Paris a recensé les homicides de femmes sur 7 ans, soit 441 cas: l'auteur est dans 31% des cas le mari, dans 20% un partenaire, dans 4% un proche, et dans 15% inconnu de la victime.9
1 - 3 pratique du dépistage systématique dans les autres pays.
La pratique du dépistage systématique en médecine de premier recours fait débat : Certains auteurs, après avoir fait une revue de littérature sur le dépistage systématique de la violence conjugale, émettent des réserves sur l'intérêt d'un tel dépistage, en mettant en avant le peu de résultats probants de cette pratique, et le risque potentiel pour la patiente ayant été dépistée de représailles si une totale confidentialité n'était pas respectée.10,22
En réponse à ces articles, d'autres soulignent le fait que poser des questions à propos de la violence conjugale est sans danger, non invasif, que la patiente violentée est de toute façon dans une situation dangereuse et que le fait de ne pas la dépister lui fera courir de plus grands risques en la maintenant dans son isolement.11,12De plus, on dispose de certaines données pour recommander le dépistage et l'orientation vers des structures adaptées permettant un accompagnement ultérieur, avec sur une période de deux ans une diminution des incidents violents et une amélioration de la qualité de vie.13
Le taux de découverte de cas de violences conjugales dans les cabinets de médecins généralistes est pauvre sans un questionnaire direct.
Aux Etats-unis, seulement 10% des médecins généralistes dépistent de façon
favorables à un questionnaire de routine par leur médecin traitant à ce sujet.17
Selon un article Nord-Américain, moins d'une victime sur vingt est dépistée par le médecin généraliste.18
En Alaska, 157 médecins généralistes prodiguant des soins prénataux ont été questionnés sur la pratique du dépistage systématique durant la grossesse. Plus de la moitié estime que la prévalence de la violence chez leurs patientes est de 10%, moins de la moitié des médecins ont suivi une formation sur la violence conjugale, 17% posent des questions sur la violence conjugale lors de la première consultation anténatale et 5% lors des consultations suivantes.19
Dans une enquête irlandaise sur le dépistage systématique effectué par 22 médecins généralistes auprès de leurs patientes, 77 % d’entre elles sont favorables à un questionnaire de routine par leur médecin traitant à ce sujet.18
Selon un article britannique étudiant la prévalence de la violence sexuelle auprès de 1207 patientes âgées de plus de 15 ans, enquête par auto-questionnaire menée par 13 médecins généralistes à Londres: 8 % avait été violées, 9 % avaient subi un autre type d'agression sexuelle et 16 % un rapport sexuel forcé par leur partenaire.
24 % avaient vécu une ou plusieurs de ces violences sexuelles. Parmi les patientes ayant participé à l'étude, 1 sur 5 ne souhaitait pas un dépistage systématique sur le viol et les agressions sexuelles, et 1 sur dix sur les rapports sexuels forcés par le partenaire.20
La pratique du dépistage sytématique de la violence conjugale est préconisée aux Etats-Unis par le "Council on Scientific Affairs de l'American Medical Association
" en médecine de premiers recours, et par "l' American College of Obstetrician and Gynecologist " dans le suivi des femmes enceintes en proposant un bref questionnaire lors de l'anamnèse; d'autre associations sont plus favorables à un dépistage lors du moindre soupçon comme le préconise "la Société des obstétriciens et Gynécologues du Canada" et " l'American Academy of Pediatrics.
Le groupe d'études canadien sur les soins de santé préventifs, comité indépendant subventionné par Santé Canada, déclare ne pas disposer de données suffisantes pour recommander de procéder à un dépistage universel d'office de la violence
Au Royaume-Uni, le département de la santé encourage le dépistage de situations de violences conjugales par les professionnels de santé, particulièrement dans le suivi anténatal, avec un questionnaire s'incluant dans l'interrogatoire social, et il est recommandé de le répéter à plusieurs reprises lors du suivi des femmes enceintes.
Cette recommandation du Département de la Santé s'accorde avec la stratégie de dépistage systématique de la violence domestique du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. En ce qui concerne le dépistage en dehors du suivi des femmes enceintes, les recommandations sont plus nuancées, et il apparaît que le dépistage ne doit être envisagé qu'après mise en place d’un protocole d'interventions pour les femmes victimes et ne doit être réalisé que par des professionnels formés.23
En Espagne, le meurtre par son mari d'Ana Orantes en 1997 quelques jours après son témoignage télévisé sur son calvaire quotidien depuis des dizaines d'années, a déclenché une prise de conscience brutale de la population et des politiques, avec l'avènement d'une loi en 2003 visant à protéger les femmes. En mars 2000, suite à une enquête sur un échantillon de 20,000 femmes âgées de 18 ans ou plus, la secrétaire d’état à la santé avait déclaré que 14,2% des personnes interrogées avaient été victimes de violences conjugales au moins une fois, et 4,2% avaient subies des violences répétées durant leur vie.5
En Suède, la politique gouvernementale lutte depuis plusieurs dizaines d'années contre la violence sexuelle. Les professionnels de santé sont sensibilisés au problème de la violence conjugale, notamment les gynéco-obstétriciens qui ont noté une augmentation des taux d'avortement chez les patientes enceintes victimes de violence pendant la grossesse. Le dépistage aux 4° et 20° semaines de grossesse révèle un taux de 19,4% de femmes victimes de violence domestique sur toute la vie, ce chiffre augmente si l'on questionne la personne plusieurs fois.24
Il existe peu de données sur la pratique du dépistage systématique de la violence conjugale dans le reste du monde.
2 - enquête de dépistage systématique de la violence conjugale par onze médecins généralistes
2-1 objectifs de l'enquête
Cette enquête vise à expérimenter en pratique le dépistage systématique de toutes les femmes consultant leur médecin généraliste.
En premier lieu, cette expérience permettra de chiffrer un nombre de patientes reconnues comme victimes de violence conjugale par le biais du dépistage systématique, et de comparer ce chiffre à celui des patientes venues consulter spontanément leur médecin généraliste pour un problème de violence conjugale ou dépistées par leur médecin sur la base de signes évocateurs sur une période équivalente.
Par ailleurs, elle permettra d'évaluer l'acceptabilité du questionnaire préétabli, par les patientes questionnées et par les médecins généralistes, et de recueillir les critiques formulées sur le questionnaire RICPPS
Enfin, il s'agit de connaître les avis des différents médecins enquêteurs sur la pratique même du dépistage systématique de la violence conjugale en médecine générale.
2-2 choix du questionnaire
Nous avons decidé de créer un questionnaire original afin qu’il puisse répondre à certains impératifs dans le cadre de l’enquête:
1) qu’il soit court.
2) qu’il intègre les notions de violence psychologique, physique et sexuelle.
3) que les réponses se fassent sur le mode affirmatif ou négatif.
En effet, les questionnaires existant ne correspondaient pas complètement aux impératifs fixés : soit sur la longueur du questionnaire, soit qu’ils ne traitaient pas les différents modes de violences que nous voulions aborder.
Nous nous sommes basés sur des données bibliographiques et sur l’expérience de certains professionnels.
Questionnaires validés :15,16
WEB (Women's Experience with Batterring Scale): ce questionnaire comporte 10 questions, il est rempli par la patiente en fonction de son ressenti, il est surtout axé sur la violence psychologique.
ISA (Index of Spouse Abuse) comporte 30 items avec une partie sur les agressions non-physiques et une partie sur les agressions physiques.
WAST (Woman Abuse Screening Tool): il comporte 8 questions et a été élaboré pour des médecins généralistes afin d'identifier leurs patientes victimes de violences conjugales dans leur relation actuelle ou passée.
Dans l'optique de questionnaires plus courts directement posés par les professionnels de santé, il existe :
Le HITS : acronyme pour "Hurt, Insult, Threaten, Scream " soit "blessure, insulte, menace, cri", où une réponse positive à un seul item permet de mettre en évidence une situation de violence conjugale.
Le AAS (Abuse Assessment Screen) : qui comporte 5 questions dont une sur l'existence de violences physiques durant la grossesse.
Le PVS (Partner Violence Screen) : qui comporte 3 questions sur la violence physique, la sécurité ou non au sein de la relation actuelle et/ou passée.
Le SAFE12: comportant 4 questions, c’est un acronyme pour Stress and Safety (angoisse et sécurité), afraid or Abused (effrayée ou agressée), Friend or Family awareness (ami ou famille au courant), Emergency Escape plan (plan de départ d’urgence).
Ces questionnaires sont détaillés en annexes.(annexe n° 1)
Nous nous sommes également appuyées sur des recommandations
concernant la manière d'interroger à propos de la violence conjugale. Ceci nous a permis de définir certains critères d’exclusions et de construire le questionnaire pour l'enquête.25,25, 26,27
1) La sécurité de la patiente doit être au centre des préoccupations du médecin enquêteur, et pour celà il faut que l’entretien soit strictement confidentiel. La patiente doit être interrogée seule, sans la présence du conjoint ou d’une autre personne, ni celle des enfants en âge de parler. Pour les personnes ne parlant pas français, elles ne pourront être interrogées par le médecin qu’en présence d’un traducteur professionnel indépendant de la famille.
2) Dans le cas d’un questionnaire direct comme c’est le cas dans cette thèse, les verbes employés doivent exprimer une action et non un mode de violence pouvant être mal interprété par la personne interrogée car trop théoriques.
Par exemple :
"avez-vous été frappée par votre conjoint ? " est plus parlant pour la victime que
"avez-vous subi des violences physiques ? "
3) Les questions doivent être compréhensibles par toutes les personnes potentiellement interrogeables. Elles doivent être posées de façon empathique sans jugement et avec respect.
Notre souhait est que le questionnaire puisse s'intégrer dans une consultation de médecine générale. Ce questionnaire est le produit final tenant compte des avis des médecins souhaitant participer à l'enquête et de la conseillère technique de la délégation régionale aux droits des femmes et à l'égalité, Marie-France Casalis.
Le questionnaire est introduit par une phrase informant la patiente du sujet abordé et du cadre dans lequel se déroule l’enquête. La phrase d’introduction est proposée au médecin enquêteur, qui peut la modifier s’il le souhaite.
C’est un questionnaire direct posé par le médecin à sa patiente, cette dernière répond par l’affirmative ou la négative aux questions posées.
“Cette semaine, je participe à une étude sur le dépistage de la violence conjugale afin d’améliorer le repérage et la prise en charge de ce type de violence; et à ce propos, je questionne toutes les patientes qui consultent. Bien entendu, les réponses resteront strictement confidentielles.
Ces questions concernent vos relations avec votre mari, conjoint ou ami, sur l’année qui vient de s’écouler.”
1 Est-ce-qu'il lui arrive de vous Rabaisser ou de vous Insulter?
Oui/Non
2 Est-ce-qu'il essaie de Contrôler ce que vous faites?
Oui/Non
3 Vous arrive-t-il d'avoir Peur de ce que votre partenaire dit ou fait?
Oui/Non
4 Vous a-t-il menacée Physiquement ou frappée?
Oui/Non
5 Vous a-il obligée à avoir une relation Sexuelle, alors que vous ne le souhaitiez pas?
Oui/Non
En cas de réponse positive, le médecin enquêteur est invité à poser quatre questions supplémentaires qui ne rentrent pas dans le cadre de l'enquête, mais qui permettent de mesurer le degré d'isolement de la femme et de ses enfants éventuellement, et d'évaluer la dangerosité de la situation. Ces questions supplémentaires sont une aide pour le médecin enquêteur face à une situation de violences conjugales, et n’ont aucun caractère obligatoire dans le cadre de l’enquête.
Ces questions sont issues de l'interrogatoire SAFE:
1-Est ce que vos amis ou votre famille sont au courant de ce qui vous arrive?
2-Pouvez-vous compter sur leur appui et leur aide?
3-Êtes-vous en danger actuellement et aimeriez-vous être accueuillie ou parler avec quelqu'un?
4-Avez-vous un lieu où, vous et vos enfants, pourriez vous réfugier en cas d'urgence?
Ces questions complémentaires permettent d'introduire une prise en charge adaptée face à une patiente victime de violences conjugales.
2 - 3 méthodologie
C'est une enquête prospective sur une période d'une semaine concernant le dépistage systématique de toutes les patientes agées de 18 à 70 ans par le médecin généraliste au moyen du questionnaireRICPPS.
Ce questionnaire n’a pas été validé car les différentes questions qui le composent sont issues elles-mêmes de questionnaires validés.
L'enquête se déroule de préférence en fin de consultation. Les cinq questions sont posées de vive voix par le médecin généraliste à la patiente qui pourra répondre par oui ou par non.
La durée estimée de l’interrogatoire par le biais du questionnaire RICPPS est de 5 minutes.
En cas de réponse positive de la part de la patiente, le médecin peut enchaîner sur
Les critères d'exclusion sont les suivants:
• Les patientes accompagnées du conjoint, ou d’une autre personne
• Les patientes accompagnées d’enfants en âge de parler
• Les patientes ne comprenant pas le français, sauf si elles sont accompagnées d'un traducteur professionnel indépendant de la famille.
Ces critères ont pour unique but de protéger la patiente contre d'éventuelles fuites, pouvant lui faire courir des risques dans le cas où un conjoint violent serait au courant de la discussion. Il faudra toujours tenter de voir la patiente seule, au moins une fois.
Chaque médecin reçoit 80 dossiers comprenant le questionnaire et la fiche de données démographiques.
Il reçoit également une fiche à remplir (avec un numéro d’anonymat) concernant ses propres caractéristiques (sexe, âge, type d’exercice, rural, semirural, urbain et durée d’exercice).
Il lui est demandé également de répondre à une question sur le nombre de patientes victimes de violences conjugales qu'il aurait été amené à diagnostiquer sur la semaine précédent l'enquête afin de comparer ce chiffre avec celui issu de l'enquête sur une période de durée équivalente.
Si le nombre de fiches est insuffisant, de nouvelles fiches sont fournies au médecin qui le souhaite.
La confidentialité et l'anonymat des personnes interrogées sont respectés.
Pour chaque patiente interrogée, le médecin rempli une feuille de recueil de données démographiques sur la patiente(cf annexes n° 2), en cochant les cases correspondantes, et la feuille comportant l'interrogatoire rempli par le médecin, correspondant à cette même patiente.
Concernant le cas où la patiente rentre dans les critères d'exclusion ou ne peut être interrogée, la fiche de données démographiques est barrée et il est demandé au médecin de noter le motif au bas de la page.
car sa pratique ne s'apparentait pas à la médecine générale, le troisième car il ne se sentait pas prêt à participer à cette enquête.
Indépendamment de l'enquête, une formation sur la violence conjugale avait été dispensée aux médecins participant à la formation médicale continue dépendant de l'hôpital Saint Antoine dans le 12° arrondissement de Paris par le Docteur Cécile Morvant, s'occupant de consultation auprès de femmes victimes de violences conjugales dans ce même hôpital. Les médecins de la région de Coulommiers, interrogés individuellement par téléphone, n'ont pas souhaité recevoir de formation similaire. L’un des médecins interrogés à ce sujet estimait avoir les connaissances nécessaires à la réalisation de cette enquête et à la prise en charge de patientes le nécessitant.
Parallèlement à l'enquête, des plaquettes et des affiches ont été fournies par l'association "Fédération Nationale Solidarité France" entrant dans le cadre du programme "Ensemble contre la violence domestique". Ces plaquettes s'adressent aux patientes, avec une partie explicative sur la violence conjugale et son mécanisme et une partie comportant des conseils afin de rompre la spirale de la violence accompagnée de numéros nationaux tels que violence conjugale femmes info services. Ces plaquettes et affiches ont été distribuées aux médecins qui ont accepté de participer à l'enquête afin qu'ils puissent les exposer dans leur salle d'attente et préparer leur patientèle à aborder ce sujet.
Une liste de numéros et d' adresses d'associations locales a été distribuée également aux médecins enquêteurs en fonction de leur département Paris ou Coulommiers.
Cette liste a été créée grâce à des plaquettes d'information fournies par la délégation régionale aux droits des femmes et à l'égalité sur le département de Paris (cf annexes n° 3). Nous avons contacté un certain nombre d'associations afin de les avertir de cette initiative et leur avons communiqué les dates de l'enquête soit du 10 au 15 mai 2004.
De plus, un spécimen de certificat de coups et blessures téléchargé sur le site internet SIVIC s'adressant aux professionnels de santé, a été transmis aux médecins enquêteurs.
patientes ne rentraient pas dans les critères d’inclusion et qu’elles n’ont pas été questionnées.
Au cours d'un entretien téléphonique, chaque médecin est questionné sur le déroulement de l'enquête, l'acceptabilité du questionnaire RICPPS par les personnes interrogées, son avis sur le questionnaire ainsi que sur la faisabilité du dépistage systématique dans sa pratique courante.
Traitement des réponses des fiches de patientes dépistées:
Les questions 1, 2, 3 : traitent de violence psychologique La question 4 : traite de la violence physique
La question 5 : traite de la violence sexuelle
Les fiches retenues comme dépistage positif sont celles comportant :
soit au minimum 2 réponses positives parmi les 3 premières questions, et négative pour les questions 4 et 5.
soit 1 réponse positive à la question 4 et/ou 5 , associées ou non à une ou plusieurs réponses positives parmi les 3 premières questions.
Cette décision a été prise afin d'augmenter la sensibilité de l'interrogatoire.
2 - 4 Résultats
2 - 4 - 1 fiches médecins
Au total , 11 médecins généralistes ont participé : 5 à Paris (11°, 12°, 19° arrondissement) 6 à Coulommiers et villages environnants
sex ratio : 64% de médecins femmes et 36% de médecins hommes, se partageant de manière équivalente sur Paris et la région de Coulommiers
moyenne d'âge : 45 ans
pour médecins femmes : 46 ans pour médecins hommes : 42 ans durée d'exercice : 14 ans
15,5 ans pour médecins femmes 11,5 ans pour médecins hommes type d'exercice
6 ont déclaré avoir un exercice urbain 5 un exercice rural ou semirural 2 - 4 -2 fiche patientes
396 patientes de 18 à 70 ans consultent leur médecin généraliste durant cette semaine :
• 251 patientes sont interrogées (63,4%).
• 145 patientes ne sont pas interrogées car elles ne rentrent pas dans les critères d’inclusion (36,6%).
21 patientes ayant consulté leur médecin cette semaine ne sont pas interrogées par oubli. Elles ne sont pas comptées dans les 396 patientes.
En moyenne, chaque médecin dépiste 4 patientes durant cette semaine par le biais d'un questionnaire direct. Les chiffres vont de 0 à 11 patientes dépistées par médecin.
01
23
45
67
89
1011
12
médecin 1 médecin 2 médecin 3 médecin 4 médecin 6 médecin 7 médecin 9 médecin 10 médecin 11 médecin 13 médecin 14
nombredepatientes dépistées
48 patientes ont une réponse positive unique à l’une des questions parmi les 3 premières, concernant la violence psychologique, et négative aux questions 4 et 5, soit 19.1% des patientes interrogées. Ces patientes ne sont pas considérées comme victimes de violences conjugales.*
Sur ces 48 patientes (19,1%) :
17 ont répondu par l’affirmative à la question 1 (35,4%) 21 ont répondu par l’affirmative à la question 2 (43,7%) 10 ont répondu par l’affirmative à la question 3 (20,8%)
Le nombre de patientes non questionnées est de 145 :
Les motifs pour lesquels ces patientes n'ont pas été interrogées sont les suivants : 1 religieuse
1 homosexuelle
62 patientes célibataires
79 accompagnées de leurs enfants en âge de parler ou de leur mari 5 ne parlant pas français dont 3 parmi les patientes accompagnées
En comparaison, sur la semaine témoin précédant l'enquête, le nombre total de patientes victimes de violences conjugales est de 3 sur l'ensemble des Médecins.
Sur les onze médecins généralistes, un médecin a déclaré avoir diagnostiqué deux patientes victimes de violences conjugales, et un autre une patiente. Les neuf autres médecins n’ont diagnostiqué aucune de leurs patientes comme étant victimes de violences conjugales sur la semaine précédant l’enquête par dépistage systématique.
2-4-2-1 résultats en fonction du sexe du médecin médecins femmes: n=7 (64%)
ont dépisté 21 femmes victimes de violences conjugales sur un total de 146 patientes questionnées,
soit 14,4% de femmes dépistées par ce questionnaire, soit en moyenne 3 patientes dépistées par médecin femme.
médecins hommes: n=4 (36%)
ont dépisté 23 femmes victimes de violences conjugales sur un total de 105 patientes questionnées,
soit 21,9% de patientes dépistées par ce questionnaire,
soit en moyenne 5,75 patientes dépistées par médecin homme.
2-4-2-2 résultats en fonction du type d'exercice médecins urbains : n=6 (54,5%)
ont dépistées 29 femmes sur un total de 149 patientes questionnées, Soit 19,5% de patientes dépistées par ce questionnaire,
Soit 4,83 patientes dépistées par médecin en moyenne.
Medecins ruraux et semiruraux : n=5 (45,5%)
Ont dépistés 15 femmes sur un total de 102 patientes questionnées, Soit 14,7% de patientes dépistées par ce questionnaire,
Soit 3 patientes en moyenne par médecin.
2-4-2-3 différents types de violences chez les patientes dépistées
Sur l’ensemble des patientes ayant un dépistage positif, la prévalence de la violence psychologique, physique et sexuelle est respectivement de 93, 50 et 25%.
93%
50%
25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Violence
psychologique
Violence physique Violence sexuelle
Ces différents types de violence sont retrouvés majoritairement associés entre eux.
Sur un total de 44 patientes dépistées : 41 cas de violence psychologique:
16 cas de violence psychologique isolée 16 cas associés à de la violence physique
5 cas associant les 3 types de violence psychologique, physique et sexuelle 4 associés à une violence sexuelle
22 cas de violence physique : 1 cas de violence physique isolée
16 cas associés à une violence psychologique 5 cas associant les trois formes de violences
11 cas de violence sexuelle : 5 associant les 3 types de violence
4 associant une violence psychologique et sexuelle 2 cas de violence sexuelle isolée
Parmi les 44 patientes victimes de violences conjugales : 36% subissent une violence psychologique isolée (n=16) 5% subissent une violence sexuelle isolée (n=2)
2% subissent une violence physique isolée (n=1)
36% subissent une violence psychologique et physique (n=16) 9% subissent une violence psychologique et sexuelle (n=4)
11% subissent une violence psychologique, physique et sexuelle (n=5)
violence psychologique violence sexuelle
violence physique
violence
psychologique et physique
violence
psychologique et sexuelle
violence
psychologique , physique et sexuelle
Les types de violences déclarées sur l'ensemble de la population
questionnée (n=251) exprimés en pourcentages, représentent sur les douze mois précédents :
4,4% de violence sexuelle (n=11) 8,8% de violence physique (n=22)
16,3% de violence psychologique (n=41)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
Violence sexuelle
Violence physique Violence psychologique
2-4-2-4 données démographiques des patientes ayant un dépistage positif Age ( n:44)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
18- 30 ans 31 - 40 ans 41 - 50 ans 51 - 60 ans 61 - 70 ans
Différences démographiques en fonction du mode d'exercice du médecin
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
zone urbaine zone rurale
18-30 31-40 41-50 51-60 61-70
situation maritale
38,60%
15,90%
22,70%
11,40%
11,40% 0%
mariée divocée vivant
maritalement séparée récemment partenaire non cohabitant célibataire
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
Zone rurale Zone urbaine
Mariée Divorcée Vivant
maritalement Séparée récemment Partenaire , pas sous même toit célibataire
Nationalité: (n=44) Française : 36 (81%)
Autres nationalités :7 (16%) soit 2 marocaines, 1 yougoslave, 3 algériennes, 1 ivoirienne
Non communiqué : 1
Activité professionnelle : oui : 24 (54,5%) non : 20 (45,5%)
Zone rurale Zone urbaine
Avec Activité professionnelle
60% 57,2%
Sans
activitéprofessionelle
40% 42,8%
Chômage : oui : 5 (11,3%) non : 39 (88,6%)
Enfants: oui : 34 (77,3%) non : 10 (22,7%)
2-4-2-5 Données démographiques des patientes ayant un dépistage négatif (n : 207)
âge :
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
18 -30ans 31 - 40 ans 41 - 50 ans 51 - 60 ans 61 - 70ans
situation maritale
mariée 103
Divorcée 10
Vivant maritalement 53
Séparée récemment 10
Ayant un partenaire non cohabitant 27
célibataire 7
Le total est supérieur à 207, car certaines situations sont concomittantes chez la même personne .Ex : divorcée et ayant un partenaire.
Nationalité : (n : 207) Française : 186 (89,8%)
Autres nationalités : 12 (5,8%) 1 yougoslave , 1 algérienne ,1 marocaine ,1
allemande ,1 italienne ,1 sénégalaise ,1 espagnole , 2 portugaises ,1 roumaine , 1 malienne , 1 sri lankaise
Non indiqué :9
49%
5%
25%
5%
13% 3% mariée
divorcée
Vivant maritalement Séparée récemment Ayant un partenaire, pas sous même toit célibataire
Chômage : Oui : 8 (3,9%) Non : 197 (95,2%) Non indiqué : 2
Enfants: Oui : 144 (69,6%) Non : 61 (29,5%) Non indiqué : 2
2-5-1 analyse des résultats
2-5-1-1 fiche démographique des médecins enquêteurs:
Le sex ratio28 parmi les médecins enquêteurs n’est pas représentatif de la population médicale en Ile-de-France, puisque les médecins femmes représentent 43% contre 63% pour notre étude. Elles sont plus représentées que les hommes, peut-être du fait d’un sentiment de plus grande implication dans la défense des droits des femmes.
En ce qui concerne l’âge moyen des médecins il est de 49,1 ans, selon les chiffres communiqués par la DRASS32, contre 45 ans pour les médecins ayant participé à l’enquête. Sur la région Ile-de-France, les femmes médecins sont en moyenne plus jeunes de 3 ans par rapport à leurs homologues masculins, alors que dans notre étude, elles sont en moyenne plus âgées et ont une durée d'exercice plus longue que les médecins de sexe masculin.
Il est à souligner que la proportion de médecins femmes et hommes est à peu près équivalente en zone rurale et semi-rurale, que en zone urbaine en ce qui concerne cette étude.
D’autre part, la répartition entre les deux zones géographiques Paris et Coulommiers ne correspond pas complètement à la répartition des médecins entre zone rurale et zone urbaine, puisqu'un médecin exerçant à Coulommiers a déclaré avoir une activité médicale sur le mode urbain.
2-5-1-2 analyse des résultats des données des fiches patientes
La proportion de patientes dépistées comme victimes de violences conjugales est supérieure aux chiffres retrouvés pour l’étude ENVEFF, sur une période de 12 mois : 17,9% versus 10,9% pour l'étude ENVEFF.1
Cependant, ces deux études diffèrent complètement sur le plan de méthodologie, du nombre de questions posées, et également de l’échantillon de population interrogée.
Nous sommes étonnées de ce fort taux de prévalence de la violence conjugale issu d’un questionnement direct par le médecin généraliste.
La différence entre les 44 cas de violences conjugales découverts par le biais du questionnaire RICPPS et les 3 cas rapportés par les médecins généralistes sur une période équivalente est éloquente sur l’efficacité de cette méthode. Elle souligne l’importance du questionnement direct dans la découverte de situations de violences conjugales.
Nous retrouvons en fonction du type d'exercice, un plus fort taux de dépistage chez les médecins ayant un exercice urbain par rapport aux médecins ayant une activité libérale en milieu rural ou semi-rural.
Ceci peut s'expliquer par un plus grand nombre de personnes à risque en milieu urbain de par des conditions de plus grande précarité des femmes, si l’on s’en réfère aux résultats de l’ENVEFF1 cités antérieurement. En effet, parmi les patientes avec un dépistage positif nous notons une proportion plus importante en zone urbaine de la catégorie la plus jeune des patientes dépistées (moins de 40 ans) ainsi que les patientes d’origine étrangère qui résident exclusivement en milieu urbain dans cette étude. Ces patientes sont probablement plus fragilisées du fait d’un éloignement de l’environnement familial ou amical, concernant les patientes d’origine étrangère, ce qui les maintient dans un certain isolement.
D’autre part, certains médecins sur Paris ont pu bénéficier d'une formation sur la violence domestique au contraire de leurs collègues de Coulommiers, ce qui pourrait expliquer en partie la différence de résultat. Ce point sera plus approfondi dans un chapitre ultérieur.
On retrouve comme dans la littérature1,25,29 une association de différents types de
comparer ces chiffres au vu des différences de taille d'échantillon, et du type de questionnaire.
A travers notre étude, il apparait que quasiment une patiente sur 9 a été frappée ou menacée de l’être. Nous avons inclus dans la même question sur la violence physique la menace de coups et l’agression physique, bien que ces deux faits n’est pas la même valeur. Nous nous sommes appuyées sur une question similaire issue du questionnaire SAFE. Cependant, autant la menace que le fait d’être frappé est un moyen de contrôle d’un individu sur un autre et est une forme de violence conjugale.
Une patiente sur 5 a été forcée d’avoir une relation sexuelle avec son conjoint.
Cette dernière forme de violence s’apparente à la forme la plus grave d’atteinte à l’intégrité de l’individu.
Le taux relativement bas de la violence psychologique peut être dû au fait qu’un certain nombre de patientes, ayant répondu oui à une seule question parmi les 3 premières et non aux deux dernières questions, n’ont pas été prises en compte.
Chacune de ces questions traitent d'un aspect de la violence psychologique exercé par le conjoint : le mépris ou l'insulte pour la première question, le pouvoir contrôlant pour la seconde, et la peur du conjoint pour la troisième.
Nous avons considéré qu'une seule réponse positive à l'une de ces 3 questions ne permet pas de dépister une relation de domination d'un conjoint sur l'autre, mais peut être liée à un conflit conjugal avec un rapport de force égalitaire entre les deux personnes du couple. Cependant la notion de peur du conjoint retrouvé chez dix patientes sans qu' aucune autre manifestation de violence conjugale n'apparaisse à travers le questionnaire RICPPS laisse perplexe quant aux raisons de cette peur.
La connaissance de la patiente par son médecin ainsi que des rapports avec son conjoint intervient à ce moment-là pour faire la part des choses.
Nous pouvons nous interroger sur la valeur prédictive de violence conjugale à venir face à ce profil de réponse. On peut penser que cela puisse dégénérer dans la violence conjugale ultérieurement, qui s’exprimerait peut être à ce moment-là sous d’autres formes (physique ou sexuelle).
Le fait que le médecin traitant aborde le sujet de la violence conjugale permet de maintenir un état de vigilance chez toutes ses patientes et peut être d’éviter une
La comparaison des caractéristiques démographiques entre les patientes ayant un dépistage négatif et celles ayant un dépistage positif montrent plusieurs différences.
On note une plus forte proportion de femmes mariées ou vivant en couple cohabitant parmi les patientes avec un dépistage négatif, ceci corrobore les résultats de l’ENVEFF qui rapportent un tiers de violences en moins parmi ces couples.1 De même, la proportion de femmes actives est plus importante dans ce groupe ce qui est un facteur protecteur vis à vis de la violence conjugale selon l’ENVEFF.
Parallèlement, le nombre de chômeuses est proportionnellement plus élevé parmi les patientes victimes de violences conjugales, ce qui va dans le même sens que l’étude nationale.
En ce qui concerne la prise en charge par les médecins enquêteurs des 44 cas dépistés de violence conjugale, ceci ne fait pas l'objet de cette thèse.
Toutes les patientes ayant répondu affirmativement ont été interrogées de façon complémentaire afin d’évaluer leur isolement social, la dangerosité de la situation, leur souhait de quitter le domicile conjugal et d'être mise en rapport avec une association spécialisée.
Pour certaines patientes, la violence conjugale n'est plus actuelle, pour d'autres une procédure de séparation est en cours, pour celles qui vivent actuellement dans un climat de violence à la maison, aucune n'a déclaré au médecin enquêteur souhaiter quitter le domicile, des informations leur ont été délivrées par le médecin enquêteur si elles le souhaitaient.
2-5-2 étude des points faibles de l'étude 2-5-2-1 biais de sélection
La limitation d'âge des personnes interrogées a sans doute sous-évalué le pourcentage de patientes dépistées. Cette décision a été prise en se référant aux études comme l’ENVEFF1, ce qui permet de donner un cadre à l'enquête et de comparer les résultats.
Les autres critères d'exclusion sont également des facteurs limitant pour l'enquêteur, et ont empêché dans certains cas de dépister une situation de violence fortement suspectée par le médecin. Cependant, le respect de ces règles est
2-5-2-2 biais lié au type de questionnaire
Ce questionnaire n'a pas été évalué scientifiquement, mais est le résultat de recoupement de questionnaires déjà utilisés.
La question numéro 5 abordant la violence sexuelle dans le couple, a pu être mal interprétée par certaines patientes. Cette question a pu s'apparenter pour certaines patientes à un manque d'envie d'avoir une relation sexuelle alors que l'enquêteur entendait dépister une situation de violence sexuelle conjugale.
Dans ce questionnaire, la violence économique n'est pas dépistée, car il nous paraît difficile de la représenter à travers une seule question.
La formulation sous forme de questionnaire fermé avec des réponses seulement possibles par oui ou par non, est contraignante pour la personne interrogée, mais permet une meilleure analyse des réponses dans un souci d'homogénéité des réponses.
De plus, il n'interdit pas une discussion plus approfondie ultérieure avec le médecin.
2-5-2-3 biais d’analyse
La décision de prendre en compte comme dépistage positif les fiches des patientes répondant aux critères précités a été prise afin d’augmenter la sensibilité du questionnaire. Comme expliqué précédemment, cette decision obéit à un souci de logique, cependant elle peut représenter un biais majeur dans la prise en compte des situations de violences conjugales. Nous sous-estimons probablement le nombre de cas réels de patientes victimes de violences psychologiques.
La prévalence dans la population étudiée est fortement dépendante des réponses formulées par les patientes et donc du climat de confiance instauré dans la relation médecin-patient. On ne peut en aucune mesure vérifier l’exactitude des situations.
