Rapport 19-11. Mieux former les étudiants en médecine à l’investigation clinique – Académie nationale de médecine

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

RAPPORTS ET RECOMMANDATIONS DE L’ANM

Rapport 19-11. Mieux former les étudiants en médecine à l’investigation clinique ^夽,夽夽

Better train medical students in clinical investigation Y.-M. Deugnier

, D.A. Vuitton , au nom de la commission XV (enseignement, recherche-parcours de formation)

Académienationaledemédecine,16,rueBonaparte,75006Paris,France DisponiblesurInternetle11janvier2020

MOTSCLÉS Rechercheclinique; Investigation clinique; Étudiantsen médecine; Enseignement; Hôpital; Faculté

Résumé Indispensableàlaprogressiondusystèmedesantédanstoussesaspects,larecherche cliniquefranc¸aiseestàlapeineenraison,notamment,deladémotivationducorpsmédical.

Leprésenttravailaeupourobjectifs(i)depréciserlafac¸ondontlesunitésdeformationetde recherche(UFR)médicalessensibilisent,motivent,enseignentetsoutiennentleursétudiants enmatièred’investigationclinique(IC)et(ii)d’émettredesrecommandationspropresàamé- liorerlaformation detouslesétudiants etàaccroîtreleurinvestissementenIC.L’enquête menée auprèsdes doyenset lesauditions dedifférentes personnalitéset dereprésentants des étudiantsont permisde constater(i)uneperception globaleélitiste ettronquéede la rechercheparlesétudiants,(ii)uninvestissementinsuffisant deleurpartdanslesactivités d’ICetlespublicationsquiysontassociées,(iii)uneformationéclatéesansvisionglobale,(iv) unencadrementinsuffisantdesthèsesetmémoireset(v)unerépartitioninadaptéedesrôles etdescréditsenlienavecl’ICentrecentrehospitalo-universitaire(CHU)etUFR.L’Académie nationaledemédecineproposedesaisirl’opportunitédesréformesdes2^eet3^ecyclespour(i) renforcerl’informationetl’incitationauprèsdesétudiants,(ii)leuroffrir,àcôtédesparcours desMasters,unenseignementobligatoire,coordonnéetregroupéautourdelalecturecritique d’articlepuisdelaphasesocledesdiplômesd’étudesspécialisées(DES)dansl’objectifd’en fairedebonslecteursetdebonsinvestigateurs,(iii)actualiserlaformationdesencadrants, notammentlescoordonnateursdeDESetlesdirecteursdeshôpitaux,(iv)confieràunecommis- sionfacultairelesoindedévelopperdesactionsinstitutionnellesdesoutienàlaréalisationdes thèsesetdesmémoiresetàleurpublication,(v)mettreenplacedesindicateursdesuiviper- tinents,reproductiblesetharmonisésentrelesUFRainsique(vi)dégagerunepartiedesMERRI (missionsenseignementrecoursrechercheetinnovation)modulables,actuellementallouésaux seulsétablissementshospitaliers,auprofitdesUFRetvaloriserparuntitreetdesvacationsles praticienshospitaliersoulibérauxparticulièrementengagésenIC.

©2020l’Acad´emienationaledem´edecine.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

夽 Un rapport exprime uneprise de position officielle de l’Académie nationale de médecine. L’Académie dans sa séance du mardi 5novembre2019aadoptéletextedecerapportpar48voixpour,13voixcontreet13abstentions.

夽夽Séancedu15novembre2019.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:yves.deugnier@univ-rennes1.fr(Y.-M.Deugnier),dominique.vuitton@univ-fcomte.fr(D.A.Vuitton).

https://doi.org/10.1016/j.banm.2020.01.001

0001-4079/©2020l’Acad´emienationaledem´edecine.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Clinicalresearch;

Clinicalinvestigation;

Medicalstudents;

Training;

Hospital;

University

Summary Essentialtotheprogressofthehealthsysteminallitsaspects,clinicalinvestiga- tion(CI)isatalossinFrancebecause,inparticular,ofthelossofmotivationofthemedical profession.Theobjectivesofthisreportwereto(i)clarifyhowtheMedicalSchools(MS)raise awarenessof,motivate,teach,andsupporttheirstudentsinrelationtoCIand(ii)makerecom- mendationstoimprovethetrainingofallstudentsandincreasetheirinvestmentinCI.Surveyof MSdeansandhearingsofvariousCIpersonalitiesandofstudentrepresentativesrevealed(i)an elitistandtruncatedoverallperceptionofresearchbystudents,(ii)aninsufficientinvestment ontheirpartinresearchactivitiesandpublications,(iii)afragmentedtrainingwithnoove- rallvision,(iv)aninsufficientsupervisionofthesesanddissertationsand(v)aninappropriate allocationofrolesandcreditsrelatedtoCIbetweenhospitalsandMS.TheNationalAcademy ofMedicineproposestoseizetheopportunityofthereformsofthe2ndand3rdcyclesofthe medicalcurriculumto(i)strengtheninformationandincentivesforstudents,(ii)offerthem, alongsideMasterdegreecourses,acompulsory,coordinatedandgroupededucationprogram aroundthecriticalreadingofarticlesandthescientificbackgroundprogramoftheSpeciali- zedMedicalEducationDiploma(inFrench,‘DES’)withtheaimofmakingthemgoodreaders andinvestigators,(iii)updatethetrainingofsupervisors,inparticularDEScoordinatorsand hospitaldirectors, (iv)entrustafacultycommitteewiththetaskofdevelopinginstitutional actionstosupportthecompletionofMDthesesandDESdissertationsandtheirpublication,(v) setuprelevant,reproducibleandharmonizedmonitoringindicatorsbetweenMS,aswellas(vi) allocateashareofthecreditsfromtheMinistryofHealthcurrentlyallocatedonlytohospitals, withMS,andacknowledgehospitalpractitioners’engagementinCIthroughacademictitlesand researchcontracts.

©2020l’Acad´emienationaledem´edecine.PublishedbyElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

La recherche médicale procède d’un dialogue entre recherche clinique et recherche fondamentale. Elle s’appuie pour partie sur la conduite d’investigations cli- niques(IC)danslecadresd’étudesorganiséesetpratiquées surl’êtrehumainenvuedudéveloppementdesconnaissan- cesbiologiquesoumédicales.Lesmédecinsysontimpliqués entantqu’investigateurs.

Le champ de l’IC ne se limite pas au seul médi- cament (auquel s’applique communément l’expression

« essai clinique »). Il est beaucoup plus vaste et couvre différents types d’études, interventionnelles ou non, concernantles dispositifs médicaux,les mécanismes physiopathologiques, notamment dans leur composante génétiqueoud’identificationdeciblesthérapeutiques,les marqueurs diagnostiques et pronostiques (recherche thé- ranostique),les donnéesépidémiologiques qu’elles soient transversales, decohorte, de registre, d’observatoire, de géo-épidémiologie oud’analyse derisques, la pharmaco-, hémo-, matério-, nutri- ou allergo-vigilance, l’évaluation médicoéconomique, pharmacoéconomique, médicosociale oudequalité deviedes patientsenrelation ounonavec les traitements, ces dernières études faisant largement intervenir les sciences humaines et sociales (psychologie, sociologie,linguistique,communication,etc.).

Indispensablesàl’analyseetàlaprogressiondusystème de santé dans tous ses aspects, l’IC est aujourd’hui à la peineenFranceendépitdeseffortsdestructurationetde financementconsentisdepuisunevingtained’années.

Plusieurs rapports récents dont ceux de la Cour des Comptes [1] etde l’Académie nationale de médecine [2]

alertenteneffetsurlereculdelaFranceenlamatièreetsur lepeud’effetspositifsproduitsparlesdernièresmesuresde

correctionengagées:accompagnementparlecentrenatio- naldegestiondesessaisdeproduitsdesanté,miseenplace ducontratunique[3],promulgationdelaloiJardé[4].La plupartdecesrapportss’appuientsurlestravauxduLEEM [lesentreprises du médicament] [5], lesquels ne rendent toutefoiscompte qued’unepartielimitéedel’activitéde rechercheclinique,celleconcernantlemédicamentdont, enoutre,seuls62%duchiffred’affairessontprisencompte.

Iln’existepasd’enquêteséquivalentesfocaliséssurl’IC nonindustrielleetnonmédicamenteusequiestpourtant,en termesdeformationetdereconnaissanceinstitutionnelle, unenjeuimportantpourlesétablissementshospitalierset universitaires et le principal terrain d’exercice de leurs étudiants.Ilesttoutefoispossibledetirerquelquesensei- gnementsdesstatistiquescolligéesdansle récentrapport delaCourdesComptes[1]quiindiquequelaproductionde laFranceenmatièrederecherchebiomédicale(i)areculé au7^erangmondialavec3,4%despublications,derrièreles États-Unis(26,1%),laChine(8,1%),leRoyaume-Uni(6,1%), leJapon(5,5%),l’Allemagne(5,2%)etl’Italie(4,3%),(ii) n’a crû depuis 2005 que de +33,5 % dans le tempsoù la productionmondialeaugmentaitde+53,4%et(iii)sesitue désormaisau8^erangpourlapartmondialedespublications àfortimpactenrecherchemédicale(6,4%).

Comme le souligne le rapport de l’Académie natio- nale de médecine sur les essais médicamenteux [2], la démotivation du corps médical a sa part de responsabi- lité dans lamédiocrité de ces résultats. Àcet égard, des causes multiples et intriquées sont à juste titre avan- cées.Certaines sont communes à tous les pays: la forte concurrenceinternationale,notammentcellerelativement récente de la Chine et des pays de l’Europe centrale, ainsi que la complexification et le coût des études, liés à la multiplicité des compétences et des techniques à

mobiliser. D’autres sont plus spécifiques à la France : le frein réglementaire qui inhibe les investigateurs, le poidsgrandissantdusoinquilesdétournedesactivitésde recherche,lefaiblesentimentd’appartenanceuniversitaire des (futurs) médecins ouencore la faible reconnaissance des co-investigateurset la sous-indexationbibliométrique enrapport avecl’enchevêtrement des tutelles. De telles causessont exogènes. Ne sont-elles pasl’arbre quicache la forêt d’un déficit endogène d’information, de motiva- tion,d’enseignement etd’accompagnementdes étudiants enmédecine?Unteldéficitseraitcoupabledansletemps où le développement des maladies chroniques et de la médecineambulatoiremarque,defait,lafind’uncertain hospitalo-centrismeetimposelaformationd’investigateurs exerc¸antsurtoutleterritoire.

Dansle prolongementdu rapportd’Y.Lebranchuetal.

[2], le présent travail a eu pour objectifs (i) de préci- serlafac¸on dont lesunitésdeformation etderecherche (UFR)demédecineabordentlasensibilisationdeleursétu- diantsàla recherche cliniqueengénéral, organisentleur formationpratiqueàl’ICenparticulier,etlesaidentàéla- borer, financer, mener et publier leurs travaux et (ii) de proposer, en accord avec la conférence des doyens, des recommandationspropresàaméliorerlaformationdetous les étudiantset à accroîtreleur investissement dans l’IC lors de leurs études mais aussi au-delà dans le cadre de leurs responsabilités futures qu’elles soienthospitalières, hospitalo-universitairesoulibérales.Laméthodologiesuivie estdonnéeenAnnexe1.

Constats

DesUFRpeuimpliquéesmaissatisfaitesdeleurs modalitésd’informationetd’enseignement

Surles37UFRdemédecineinterrogées,seules9(24,3%)ont réponduauquestionnairequileurétaitadressé¹,cequiest peueuégardàlasensibilisationpréalablementfaiteauprès delaConférencedesDoyensetaux2relanceseffectuées.

Lesrésultatsdétaillésduquestionnairesontdonnésdansle tableauenAnnexe2.

Sous réserve de la représentativité des réponses, les pointssuivantspeuventêtremisenexergue:

• 6/9UFRsedisenttrèssatisfaitesousatisfaitesdesactions de sensibilisation qu’elles organisent à l’intention des étudiants des 2 premiers cycles, essentiellement sous formedeprésentationsenamphithéâtreaniméesparles biologistes etlesspécialistes desantépublique encol- laboration, dans la moitié des cas, avec les cliniciens.

L’assistance à ces présentationsest engénéral faculta- tive;

• un taux analogue de satisfaction (6/9) est enregistré concernantlesactionsdesensibilisationorganiséespour les étudiants du 3^e cycle dans le cadre de la prépara- tiondesdiplômesd’étudesspécialisées(DES)etd’études spécialisées complémentaires (DESC). Celles-ci ne sont

1Brest, Clermont-Ferrand, Montpellier-Nîmes, Nantes, Reims, Rennes,Lille2,ParisSudetToulouseRangueil.

obligatoiresquedans2/8UFR,reposentessentiellement surdesréunions institutionnelles(6/9)etunaccueilen unitéderecherche(4/9).Ellessontaniméesparlesclini- ciens;

• desintroductionsàlaméthodologieetauxbiostatistiques sontproposées partouteslesUFRàleurs étudiantsdes 2 premiers cycles, essentiellement sous forme de Mas- ters1. En3^ecycle, elless’enrichissentde formationsà laréglementation(9/9)etauxbonnespratiquescliniques (8/9)sous des formes variées, principalement des Mas- ters2 spécifiques(7/9)maisaussi descoursouateliers pratiques(5/9),uneouverturedestagesdanslescentres d’investigationclinique(CIC)etlescentresderecherche clinique(4/9)etuneincitationàsuivreunapprentissage pare-learning(3/9).UntiersdesUFRnetiennentpasfor- mellementcomptedecesformationslorsdel’instruction des candidaturesaux fonctions d’assistant—chef decli- nique;

• touteslesUFRdéclarentfourniruneaideméthodologique etbiostatistique auxétudiantsdu 3^e cycle pour laréa- lisation de leurs thèses et mémoires. Elles sont moins nombreuses à les accompagner dans la rédaction (8/9) et l’édition/traduction (8/9), et beaucoup moins nom- breusesàleurproposerunappeld’offresspécifique(4/9) ouleuroffrirdesboursespourséjourenFrance(2/9)ou horsdeFrance(1/9).Cesaides,méthodologiquesetfinan- cières,sont pilotées parles délégations à larecherche cliniqueetàI’innovation(DRCI)et/ouparlesstructures régionalesquilesfédèrent.Seules3facultésdéclarentun co-pilotage.

Uneperceptiontronquéeetélitistedela rechercheparlesétudiants

Il est illustratif de constater qu’à l’instar de beau- coupdeleurs encadrants, lesreprésentants desétudiants n’abordentlaquestion delaformationà larecherchecli- niquequ’autraversdesproblématiquesposéesparla«voie royale»dudoublecursus²quineconcerneque7%d’entre eux et pour laquelle ils soulignent d’ailleurs une insuf- fisance d’information, une défaillance d’encadrement et une grande disparité selon les facultés rendant compte d’une inégalité territoriale mal vécue [6,7]. Ce faisant, tout en réclamant la « Recherche pour tous » dans une contribution récente [7], ils ne se préoccupent pas de la formation de base que tout étudiant doit acquérir en matière d’investigationclinique, mais seulement d’ouvrir plus largement la voie du double cursus. L’intégration des unités d’enseignement des Masters 1 dans les unités d’enseignementlibresducursusdemédecineestcependant trèsvariabled’uneUFRàl’autre.

L’absencede perception parles étudiantsdeleur rôle futurenmatièrederecherchecliniqueunefoisqu’ilsauront été«débarrassés»deleurthèseetmémoiredeDESetDESC estenpartieliéeàlaprésentationélitistedelarecherche

2Doublecursus:suivi,enparallèledesétudesmédicales,d’une formationprécoceàlarecherchescientifiqueparl’obtentionde Masterset éventuellementdethèsesd’Université,pourpréparer aumieuxunecarrièredemédecin-chercheur.

quileurestfaite,dès ledébutdeleursétudes,etquiles confinedans unrôledesoignant horsorientationspéciale etfacultative [8]. L’information que,quelle que soit leur futurepositiondansle systèmedesanté,ilsaurontàpar- ticiperàdesactivitésd’ICn’estpasdonnéeou,sielleest donnéecommelelaisseàpensernotreenquête, n’estpas entendue.LesUFRmettentessentiellementl’accentsurle doublecursus. On en veutpour preuvesl’effacement des cliniciensauprofitdesbiologistesdansl’informationsuret l’incitationàlarechercheaucoursdespremières années, lemodeste taux deréponseàl’enquête diligentéeauprès desUFRdanslecadreduprésentrapportainsiquelafaible implicationdesUFRdanslepilotagedesDRCI,mêmesices dernièressont animéesgénéralementpardes Enseignants

—–ChercheursuniversitairesetdesProfesseursdesUniversi- tés—–PraticiensHospitaliers.Ladénominationdecelles-ci ad’ailleurs,danscertainsCHU,évoluéde«Délégation»à

«Direction »avecperte du« C» devenantainsi«Direc- tion de la Recherche et de l’Innovation » placée sous le contrôledirectd’undirecteurdeshôpitauxdisposantd’un personneltotalementdépendantdel’administrationhospi- talière et « assisté » de quelques hospitalo-universitaires d’encadrement,rarementàtempspleindanslastructure.

Uneformationdesétudiantsàl’ICéclatéeetsans visionglobale

Les exigences réglementaires prévoient bien l’acquisition graduelle de connaissances en matière d’IC [16,17]. Pre- mièreannéecommune auxétudesdesanté(PACES)[18]: sensibilisation à la recherche clinique. diplôme de for- mation générale en sciences médicales (DFGSM) [19] : éthiquedelarecherche,unitésd’enseignementdeforma- tionàlarecherche (dans lecadredeparcoursdeMasters habilités). Diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM) [20]: acquisition obligatoire d’une UE de « formation générale à la recherche » avec appren- tissage de la Lecture critique d’article (LCA), plébiscitée parlesétudiantsmaistrèsinégalementdispenséeselonles établissements,puis orientation possiblevers unparcours recherche (démarche scientifiqueet éthique, formulation d’uneproblématiquederecherche,aspectsréglementaires, organisationetméthodologie).Forceestdereconnaîtreque cetenseignementn’atteintpassonbut,notammentconcer- nant l’éthique, la déontologie, la pharmacovigilance, les bonnespratiquescliniques,laméthodologiedesétudescli- niquesetlesbio-statistiquesdontl’apprentissageestéclaté dansletemps,confiéàdiversesdisciplinesinsuffisamment coordonnéesettropsouventfacultatifouconsidérécomme tel[16].Sibienquelesétudiantsn’acquièrentpasunevision globaledecesecteuretconsidèrentà tortqu’àtermeils n’aurontpasàyintervenirsaufdémarchepersonnelle.Ilen résultera plus tard des investigateurs peu motivés etmal forméscommelerelèventlesenquêtessuccessivesduLEEM [5].

Uninvestissementinsuffisantdesétudiantsdans l’ICetlespublications

Lorsdeleur thèsed’exerciceetdeleurmémoire despé- cialité, les étudiants sont censés mettre en pratique les

Tableau 1 Tauxdepublication desthèses d’exercicede médecinegénéraleenFrance.

Périmètre Thèsesdemédecinegénérale

Années n n(%)publiées

Angers [97—99] 126 8(6,3)

[07—09] 129 18(14,0)

Angers [02—08] 311 34(11,0)

Brest [01—05] 156 5(3,2)

Lille [01—07] 1098 49(4,5)

Total 1820 109(6,0)

Tableau2 Tauxdepublicationdesthèsesd’exercicehors médecinegénéraleenFrance.

Périmètre Thèseshorsmédecinegénérale

Spécialités Années n n(%)publiées Angers Toutes [97—99] 287 63(22,0) Brest Toutes [07—09] 215 44(20,5) Lille Toutes [02—08] 1052 194(18,4) France Pédiatrie [03] 172 48(27,9) France Radiologie [09—10] 224 79(35,3) Total 1950 428(21,9)

basesthéoriques acquises enmatière de recherche au fil desdeux premiers cyclesdeleurs études, maisbeaucoup d’entreeux s’investissent maladroitementettardivement dans des travaux qu’ils considèrent commerelevant plus d’uneobligationformellequed’unenécessitédeformation.

Lessujetstraités,souventdéfinisetmenésdanslaprécipita- tion,aboutissentàdestravauxinaboutisdontpeus’avèrent publiables. Bien que la plupart des UFR déclarent exiger ourecommander queces travaux soientprésentéssous la formed’unarticle,deuxtiersd’entreelles,fauted’unsuivi institutionnelquiseraitpourtantfacileàmettreenœuvre aveclesmoyensinformatiquesetbibliométriquesactuels, ignorentcombiensontréellementmenésjusqu’àlapublica- tion.Selonlesraresétudesproduites,letauxdepublication sesitueraitauxalentours de6%pourlesthèsesdeméde- cinegénérale(Tableau1)[9—12]etde20%pourlesthèses desautresspécialités(Tableau2)[10,12—14],lamoyennese situantautourde17% toutesspécialitésconfondues[15].

Deplus,iln’est pas rareque lesrésultats deces travaux soient,parfacilité,publiésdansdesrevuesscientifiquesnon indexées.

Undéficitd’encadrementdesthèsesdemédecine etdesmémoiresdeDES/DESC

Les étudiants déplorent un faible encadrement de leurs thèses et, à un moindre degré, de leurs mémoires de spécialité [7,8]. Il semble toutefois que les UFR, et plus souventlesCHUpar leursDRCI, aientstructuré des aides spécifiques, mais celles-ci sont considérées comme diffi- ciles à identifier et à mettre en œuvre faute de faire

l’objet d’une présentation globale et articulée. Certains sitesontmis enplacedes guichetsélectroniquesréperto- riantl’ensembledesaides proposéesetpermettantdeles actionner:consultationsdeméthodologieetdebiostatis- tiques,support technico-réglementaire pour montage des projets,offred’édition/traduction[21].Encorefaut-ilque lesétudiantsaient été alertésprécocement surla néces- sitéd’anticiperles sujetsdeleurs travaux car lamise en œuvre de ces aides réclame du temps. La réorganisation du 3^e cycle, en situant la soutenance de la thèse pen- dant la 3^e année au plus tard et enresponsabilisant plus lesencadrants, devraitparticiper àune meilleure gestion ducalendrier et, parlà, à unemeilleure qualité des tra- vaux etdonc de leur taux de publication. D’autres voies d’améliorationsontproposéesdontlementorat(accompa- gnementparlesmaîtres)etletutorat(accompagnementpar lespairs),vivementappréciésdesétudiants[7]quiensou- haiteraientlagénéralisation,lamotivationdesencadrants par le suivi de sessions de « formation des formateurs » [22],l’organisationdeséminairesdeformation pratiqueà la recherche clinique pour les internes, l’implication des professeurs consultants et émérites dans le soutien à la publicationdes thèses etmémoires,ou encore lesthèses collectives. Celles-ci, dès lors qu’elles sont correctement encadréesetn’impliquentpastropd’étudiants,pourraient focaliserlesénergies,aujourd’huitropdispersées,surdes travauxplusambitieuxetplusaisémentpubliables,notam- ment en médecine générale [23], dans le cadre d’une promotion de la recherche en soins premiers encore bal- butiante.

Unegouvernanceambiguëetunfinancementmal réparti

Enmatièrederecherche clinique,la répartitiondes rôles entrehôpitaletUFRestdevenueambiguëetdéséquilibrée.

L’hôpital est le référent de l’encadrement réglemen- taire de la recherche clinique (administré par la DRCI) et le financeur —– direct ou, bien plus souvent, intermé- diaire—–desalogistique.Seule uneformation facultative etlimitéeauxaspectsbudgétairesest délivréeaux futurs directeurs des hôpitaux [24], ce qui pénalise le dévelop- pementd’une culture «recherche »au sein debeaucoup d’établissements. Les DRCI apportent une aide technico- réglementaireprécieuseauxétudiantsenDESetauxjeunes chercheurs(assistants-chefsdeclinique).Cependant,elles sontsouventressentiesparcesdernierscommeinsuffisam- ment incitatives et bienveillantes car valorisant peu les acteursetmettanttropenavantlesfreinsréglementaires etlessanctionspossiblessilesrègles nesontpassuivies.

Untelressentiestpropreàdissuaderceuxquiseseraient engagés volontiers dans la voie de l’IC. Divers types de créditsMERRI(missionsenseignementrecoursrechercheet innovation)sontallouésauxhôpitaux. Certainssont ciblés surdes structures(CIC, DRCI,etc.) etd’autres, telsceux attribuésautitredelapartmodulable(publications,essais cliniques etenseignement), leurparviennent sans ciblage spécifique. Ces derniers sont conséquents puisque, pour les CHU métropolitains, ils s’échelonnaient en 2018 de 17à 83 millions d’euros,hors AP—HP qui,à elleseule, a bénéficié de 362 millions d’euros. L’hôpital universitaire

les considère comme un dédommagement dû au titre du socle diffus et flou qu’il consent pour la recherche et l’enseignementetlesgèreleplus souventdansl’opacité.

Illes(ré)investit peu au bénéficedes juniors, notamment sous laforme deboursesetd’appels d’offresspécifiques, comme d’ailleurs au profit de ses pôles fort producteurs et des autres acteurs de santé de son territoire [1]. Il se devrait pourtant de collaborer plus étroitement avec ces derniersàl’heuredessoinsambulatoires etdes mala- dies chroniques qui, en lui retirant progressivement son hégémonie de recrutement et de suivi, rendent indis- pensables une formation de tous les futurs médecins à l’investigation clinique et le développement de réseaux inter-hospitaliers et ville—hôpital de recherche clinique dans son territoire. Quelques régions peuvent cependant s’appuyer sur leur GIRCI (Groupement interrégional de la recherche clinique et de l’innovation) de rattachement pour formerlesjuniors etstructurer detels réseauxdans diversesspécialités[17].Pourcequiconcernelamédecine générale, lescentresetmaisonsde santépluriprofession- nels conventionnés avec l’Agence régionale de santé et l’UFRapparaissent propres à structurer de largesréseaux derechercheclinique[25]aptesàdévelopperlarecherche ensoinspremiers.

Outre sa mission de préparer tous les étudiants à l’exercice de la recherche clinique, l’UFR a la charge d’animer la formation continue dans ce domaine, d’accompagnerlestravauxaudoubleplanméthodologique et biostatistique et d’assurer l’expertise indispensable à leur publication. À ce titre, elle ne rec¸oit aucun retour financier,l’ensembledescréditsMERRImodulablesn’étant versésqu’auseulhôpital.Onpeutyvoirunecausemajeure du repli facultaire sur la recherche dite « noble », c’est à dire fondamentale et translationnelle, au détriment de l’IC délaissée en termes d’incitation, d’information, de formation, de gestion et d’accompagnement au profit d’une polarisation sur la voie « royale » mais minori- tairedes Mastersetthèses d’université.Une autrecause, plus culturelle,est ladéfiancequ’ontlongtemps manifes- tée les universitaires à l’égard des travaux de recherche clinique parce qu’émanant, pour partie, de l’industrie pharmaceutique et peu dignes, à leurs yeux, de faire l’objet de sujets de thèses pour leurs étudiants engagés en Master (hors les rares Masters dédiés à la recherche clinique). Ce non-intéressement financier et cette réti- cence historique de l’université vis-à-vis de la recherche clinique,favorisentlafocalisationdesétudiantsenméde- cine sur le soin qui poussé par les progrès médicaux et contraint par les normes et les budgets, nécessite des connaissances sans cesse plus larges tout en nourris- sant un stress permanent peu propice aux activités de recherche.

Objectifs à atteindre

Àl’issuedesesauditions,laCommissionXVdel’Académie nationaledemédecinereprendàsoncomptelesréflexions etpropositions concernantla formation àla participation auxessaiscliniquesdurapportsur«LaplacedelaFrance dans lesessaiscliniques à promotionindustrielle »².Elle propose5objectifsàatteindre.

Sensibilisationdesétudiantsetdesencadrantsà l’investigationclinique

Ilestindispensabledemieuxfaireprendreconscienceaux étudiantsetàleursencadrantsdelacentralité durôlede toutmédecin,oùqu’ilsoit,dansl’élaborationdelaméde- cinededemainetdoncdanslarechercheclinique,parune implicationpersonnelleeninvestigation clinique.Laplace que la Franceprend dans l’investigation clinique, enlien ounonavecl’industriepharmaceutique,estégalementcru- cialepour lemaintien d’une médecine dequalitéetpour l’accèsrapideauxprogrèsdiagnostiques,thérapeutiqueset de suivi clinique personnalisé des patients franc¸ais. Cela impliquelaformationd’unnombreplusélevéd’encadrants, parle cursus des Masters etde la thèsed’université, qui devraient intégrer plus largement l’investigation clinique aussibiendansleurmaquettethéorique quepourlespro- jets personnels de recherche. L’ouverture de « l’année recherche »aux étudiantsen médecine générale, lamul- tiplicationdescontratsd’interfaceclinicien—chercheuret uneattitudeplusbienveillantedesDRCIvis-à-visdesjeunes chercheurscliniciensiraientaussidanscesens.

Initiationdetouslesétudiantsàl’investigation clinique

Il y a lieu de distinguer, d’une part, la formation mini- maleque tout futur médecin doit suivrepour développer sonespritcritiquevis-à-visdes informationsquiluiseront délivrées tout au long de sa carrière ainsi que son apti- tude àdevenirunboninvestigateurenrecherche clinique et, d’autre part, le bagage bien plus large et spécia- lisé à acquérir pour initier et encadrer des travaux de recherche.Laformationactuelleestatomiséetoutaulong du cursus et implique peu les cliniciens, alors que ceux- ci sont les plus concernés par l’investigation clinique et encadrentmajoritairementlesthèsesetlesmémoires.Des actions d’information et de motivation peuvent aisément être multipliées à l’intention des étudiants dès leur pre- mièreannéepuistoutaulongdeleurcursusenlesrepensant pour qu’elles soient plus attractives et plus incitatives (accueildanslesservicesoùdespatientssontrecrutésdans des investigationscliniques,site webetwebinars,groupe Facebook, ateliers, lettre « Recherche », motivation et accompagnementpersonnaliséparlesainésetlespairs...).

Lesréformes récente(3^e cycle) [26] età venir (2^e cycle) constituent une opportunité pour mettre ou remettre en placediversesactionsd’information,deformation,desou- tien,d’évaluationetdegouvernance,toutenrenforc¸antla formation desencadrants (parunenseignementqualifiant présentiel et/ou par e-learning). En pratique, la forma- tion intégrée en investigation clinique pourrait intervenir en2étapes:

• en DFASM : éthique, déontologie et bio-statistiques de basesousformed’uncertificatorganiséautourdelaLCA avecpossibilité,dèscestade,d’implicationactivedans destravaux derecherchecliniqueetdestagesdansdes unitésderechercheclinique(CIC,CRC);

• danslaphase«socle»(1^reannée)du3^ecycle:règlesde bonnepratique(dontcellesdesdifférentesvigilanceset

des registresetobservatoires),etéléments nécessaires à l’élaboration d’une étude clinique dans ses aspects technico-réglementaire, méthodologique et logistique, en privilégiant un enseignement interactif sous forme d’ateliers,de séminairesdeformation pratique oud’e- learningdepréparationàlathèseetaumémoiredansle cadredesenseignementstransversauxuniversels.

Développementdel’investigationcliniquehors CHU

La délivrance d’une formation minimale est devenue d’autant plus impérative qu’avec le développement des maladies chroniques et de la médecine ambulatoire, le recrutementetlesuividespatientsnesontplusl’apanage duseulCHU.Cette évolutionnécessitel’implicationcrois- santedetouslesétablissementsdesoinsetdes médecins de terrain, avec une insertion dans des réseaux territo- riaux de recherche alliant public et privé. Ces médecins

«horsCHU» nesontà l’heure actuellepas suffisamment formésàl’investigationclinique,nivalorisésdanscetteacti- vité.Ils bénéficient peu des aides financières, techniques etméthodologiquesdesDRCIetdesCIC.Desmesurescor- rectivescontribueraientàconforterlesrelationsentreles UFRetletissumédicalpublicetprivédesrégions,maisse heurtentaufonctionnementbudgétairedesCHUetàlapres- siondes fonctions desoin sur lesencadrants, notamment leshospitalo-universitaires.Lanécessitéetlesspécificités propresdelarecherchecliniquenesont pastoujoursbien comprises par le personnel administratif hospitalier. Cela contribueà l’opacité de la répartition des MERRI au sein desbudgetsdontnebénéficientsouventpaslesstructures (unités,services,pôles)lesplusimpliquéesenrechercheet encore moinsles autres établissements etmédecins libé- raux:unenseignementdédié àl’investigationcliniqueau coursdelaformationdesdirecteursd’hôpitauxfaciliterait leurcompréhensiondesenjeuxetdesparticularitésdecette activité.Pourl’encadrement «hors CHU», unetransmis- siontrans-générationnellepourraitsanssurcoûtfaireappel au mentorat, en mobilisant lesconsultants et les profes- seurs émérites, ainsi qu’au tutorat, en encourageant le co-encadrementparlesfuturshospitalo-universitaires(pré- parationàl’HDR).

Réhabilitationetpublicationdesthèseset mémoires

La réalisation des travaux pour l’obtention de la thèse d’exercice et des mémoires exigés à différentes étapes du cursus médical (mais aussi des Masters et thèses d’université)nefaitpassuffisammentappelàl’investigation clinique de niveau « publiable » dans des revues médi- calesinternationalesindexées.Plusieursraisonsexpliquent cemanqued’intérêt :lemanqued’anticipationetla réa- lisation des travaux dans l’urgence, incompatibles avec leslongsdélaisadministratifsd’autorisationréglementaire (souvent déplorés comme frein à l’investigation clinique enFrance) ; le manque de formation des encadrants, en particulier enmédecine générale ; la portéetrop limitée (nonpubliable)destravauxquepeutaccomplirunseulétu- diant;lafaibleimplicationdes UFRetdeshôpitaux dans

lesétudespharmaco-épidémiologiquesetd’évaluationdes testsdiagnostiquesoudesdispositifsmédicaux«danslavie réelle»[2]quipourraientcependantfairel’objetdethèses

«publiables », en particulier en médecine générale mais aussidans les autresspécialités. Àcet égard, lesrespon- sablesdeDESontunrôlemajeur;ilspourraientêtreplus impliquésdans lesactions misesen placeauplan institu- tionnel.

RéinsertiondesUFRdeMédecineauseindu dispositifetreconnaissanceuniversitairedes praticiensimpliquésdansl’investigationclinique D’une fac¸on générale, on peut observer qu’au cours des 15dernièresannéessesontmisenplacedesclivagesentre la recherche cognitive/fondamentale et translationnelle (universitaire)et l’investigation clinique (hospitalière) en termesderesponsabilité,degouvernance,definancement, etmêmedeformation;peud’UFRsontparailleursimpli- quées directement dans la formation initiale et continue des diversmétiers del’investigation clinique (techniciens etingénieursenrechercheclinique,infirmièresspécialisées eninvestigation clinique, biostatisticiens, coordonnateurs logistiquesd’étudescliniques...),pourtantessentielsàune recherchecliniquedequalité.Ilsembleurgentderéinsérer lesUFR de santéau seindu dispositif général de promo- tion,dedéveloppement etd’évaluationdel’investigation clinique, afin qu’elles puissent y intégrer l’encadrement des thèses et mémoires universitaires, mettre en place desoutils d’évaluationets’investirdans laformation aux divers métiers de l’investigation clinique et dans la for- mation continue. Réciproquement, on peut déplorer que l’investissementparfoistrèsimportantdemédecinsnonuni- versitaires(hospitaliersounon)nesoitpasmieuxreconnu parl’institutionuniversitaire,etquelesstructureshospita- lièreslesplusengagéesdanslarechercheetpubliantauplus hautniveaun’enaientaucunerétributiondirecte,dédiéeà larecherche,àpartirdescréditsMERRI.

Recommandations

Pourlesétudiantsducursusgénéraldemédecine.

Informer les étudiants dès la première année du cursus sur la dimension « recherche clinique » de leur avenir professionnelet mettreen placedes enseignements obli- gatoires,regroupésetcoordonnés,destinésàdonneràtous lesélémentsdebasepourdevenirunbonlecteurd’articles scientifiques/médicauxetunboninvestigateur,etdispensés temporellementdans unephase ducursus proche deleur utilisationparlesétudiants(préparationdelathèse).

Pourlesétudiantsenmédecineintéressésparlecursus deMasteretthèsed’université

Donner la possibilité aux étudiantsde toutes les UFR de validereffectivement les crédits capitalisables de Master 1aucoursdeleurcursusdemédecine(DFASM),enlesren- dant aisément accessibles comme unités d’enseignement duparcourspersonnalisé,pourunaccèsauxMasters 2qui

eux-mêmesdevraientmieuxintégrerlarechercheclinique dehautniveaudansleursmaquettes.

Pourlesenseignants/encadrants

Inciterlesencadrants—–dont,enpremierlieu,lescoordon- nateursdeDES—–àsepréoccuperprécocementdessujets dethèseetdemémoire,c’est-à-diredèslechoixdelaspé- cialité,etàcestade,àmettreàdispositiondesétudiants un « guichet unique hospitalo-universitaire », accessible du site de l’UFR comme du site du CHU, leur ouvrant desaidestechnico-réglementaires,méthodologiquesetbio- statistiques ainsi qu’un soutien pour la publication dans lesrevuesmédicales/scientifiquesinternationalesindexées, et à rendre possible la préparation de thèses collectives lorsquel’objectiflejustifie.

Gouvernance,financementetévaluation

PourrenforcerlerôledesUFRdansl’organisationde l’investigationclinique

Mettreenplacesurtouslessiteshospitalo-universitairesune structure mixte CHU-UFRpour l’organisationetla gestion de la recherche clinique, qui associe l’institution univer- sitaire plus étroitement qu’actuellement, y compris en individualisant des crédits MERRI pour les UFR en recon- naissancedel’expertiseetdutempsuniversitairesengagés dansl’investigationclinique,enintégrantlesacteursdela rechercheensoinspremiersetenmettantàdispositiondes outilscommunsàtouteslesUFRpourl’évaluationdelaqua- lité des thèses etmémoires,de leuravenir en termesde publicationsetdudevenirdesétudiantsenfonctiondeleur cursusetdeleurimplicationdanslaproductionscientifique.

Pourreconnaîtrelacontributiondespraticiensnon universitaires

Témoigner officiellement de la contribution des prati- ciensnon-universitaires(PraticiensHospitaliers,Maîtresde stage des étudiantsenmédecine générale impliquésdans des travaux de recherche publiés...) dans la formation etl’encadrementdes étudiantsenmatière derecherche, notamment clinique,en leur attribuant un titre universi- taire remis en jeu à chaque évaluation quinquennale de l’Universitéetdesvacationsauproratadunombredetra- vauxencadrés.

Poursusciterl’intérêtdesdirecteursd’hôpitauxet valoriserl’effortdespôleshospitalierslesplusimpliqués eninvestigationclinique

Introduire un enseignement obligatoire sur l’investigation clinique pour les futurs directeurs d’hôpitaux et valori- ser directement lespôles hospitalierstrès impliquésdans l’investigationcliniquepardesincitationsfinancières(issues descréditsMERRI)spécifiquementdédiéesàlarecherchede cespôles.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Annexe 1. Méthodologie

Laméthodologiesuivieaconsistéen:

• une étude bibliographiquedont celle des rapportsdéjà produits sur la recherche clinique (cf. liste des réfé- rences);

• undialogueaveclaconférencedesdoyensaprèsprésen- tationdesobjectifsdugroupedetravail;

• uneenquêteauprèsde37UFRdemédecine,relayéepar laconférence desdoyensenmai2018avecrelanceàla finjuin2018(cf.Annexe2);

• l’audition de représentants dedifférents acteurs impli- quésdanslarechercheclinique:

◦ Professeur Vincent Camus, Ancien coordonnateur, Groupement Interrégional de la Recherche Clinique et de l’Innovation du Grand Ouest [GIRCI-GO]), le 20/03/18,

◦ Monsieur Vincent Diebold (Directeur, French Clini- cal Research Infrastructure Network [F-CRIN]), le 20/03/18,

◦ Monsieur Jacques Orvain (Professeur à l’École des HautesÉtudesenSantéPublique[EHESP]),le20/03/18,

◦ Professeur Bruno Laviolle (Professeur de Pharmaco- logie, Centre d’Investigation Clinique [CIC] 1414 de Rennes),le22/05/18,

◦ Professeur Eric Bellissant (Professeur dePharmacolo- gie,DoyendelaFacultédeMédecinedeRennesautitre delaConférencedesDoyens),le22/05/18,

◦ Madame Emylie Lentzner (au titre de l’Association Nationale des Étudiants en Médecine de France [ANEMF]),le26/06/18,

◦ Monsieur Jean-Baptiste Bonnet (au titre de l’InterSyndicale Nationale des Internes [ISNI]), le 26/06/18.

Annexe 2. Questionnaire adressé aux Unités de Formation et de Recherche (UFR) en Médecine franc ¸aises

EnquêtemenéeauprèsdesUFRen2018(tauxderéponse24,3%) NB:certains%excèdent100%enraisonderéponsesmultiples

ActionsdesensibilisationalaRC n % n %

Àl’intentiondesétudiantsdes2premierscycles Àl’intentiondesétudiantsdu3^ecycle

Àquel(s)moment(s)? Àquel(s)moment(s)?

PACES 4 44 Aumomentdelaprisedefonction 6 67

2^e—3^eannée 7 78 Pendantlecursus 6 67

4^e—6^eannée 3 33 Aucunounesaitpas 0 0

Aucunounesaitpas 0 0 Sousquelle(s)forme(s)?

Sousquelle(s)forme(s)? Réunioninstitutionnelle 6 67

Présentationenamphi 9 100 Remisededocuments 2 22

Remisededocuments 2 22 Accueildanslesunitésderecherche,CIC... 4 44 SitewebdelaFaculté/duCHU 2 22 Lettre«recherche»institutionnelle 3 33 Accueildanslesunitésderecherche,CIC... 3 33 JournéeannuelleconsacréeàlaRC 5 56

Autre(Préciser) 1 11 Autre(Préciser) 2 22

Aucuneounesaitpas 0 0 Aucuneounesaitpas 0 0

Parqui? Parqui?

Biologistes 8 89 Biologistes 4 44

CliniciensouSP 6 67 Cliniciens 9 100

Nesaitpas 0 0 Nesaitpas 0 0

Sont-ellesobligatoires? Sont-ellesobligatoires?

Oui 5 56 Oui 2 22

Non 6 67 Non 5 56

Nesaitpas 0 0 Nesaitpas 1 11

Commentenpercevez-vouslerésultat? Commentenpercevez-vouslerésultat?

Trèssatisfaisant 1 11 Trèssatisfaisant 1 11

Satisfaisant 5 56 Satisfaisant 6 67

Peusatisfaisant 2 22 Peusatisfaisant 1 11

Insatisfaisant 1 11 Insatisfaisant 0 0

Nesaitpas 0 0 Nesaitpas 1 11

ActionsdeformationalaRC n % n % Àl’intentiondesétudiantsdes2premierscycles Àl’intentiondesétudiantsdu3^ecycle(suite)

Quelscontenus? Sousquelleforme?

Méthodologie 9 100 Master2 7 78

Bio-statistiques 9 100 DIU 1 11

Réglementation 6 67 DU 1 11

Bonnespratiquescliniques 6 67 e-learning 3 33

Nesaitpas 0 0 Cours/ateliersdeformationpratique 5 56

Sousquelleforme? Stagespécifique(CIC) 4 44

Master1 8 89 Autre(préciser) 0 0

Autre(préciser) 3 33 Aucuneounesaitpas 0 0

Aucuneounesaitpas 0 0 Donnent-ellesunbonuspourleclinicat?

Àl’intentiondesétudiantsdu3ecycle Non 3 33

Quelscontenus? Oui(bonusqualitatif) 4 44

Méthodologie 9 100 Oui(bonusquantifatif[grille]) 2 22

Bio-statistiques 9 100 Nesaitpas 0 0

Réglementation 9 100

Bonnespratiquescliniques 8 89

Nesaitpas 0 0

Actionsd’aideàlaréalisaiondetravauxdeRC Résultatspublicatoires

Quellessontlesaidesproposéesparl’institution? Thèses&mémoiressont-ilsprésentésenarticle?

Aideméthodologique 9 100 Oui 8 89

Aidebio-statistique 9 100 Non 2 22

Aideàlarédaction(protocole,article) 8 89 Nesaitpas 0 0

Aideàlacommunication 7 78 Quelestle%dethèsespubliées(PubMed)

Aideàl’édition/traduction 8 89 <10% 2 22

Nesaitpas 0 0 10—25% 1 11

Ilya-t-ildesfinancièresciblantlesjuniors? 25—50% 0 0

Appelàprojets 4 44 >50% 0 0

BoursespourséjourenFrance 2 22 Nesaitpas(=pasdesuiviorganisé) 6 67 Boursespourséjouràl’étranger 1 11 Quelestle%demémoirespubliés(PubMed)

Boursespourformationponctuelle 1 11 <10% 1 11

Aucunounesaitpas 3 33 10—25% 3 33

Quipilotel’organisationdecesaides? 25—50% 0 0

Faculté 3 33 >50% 1 11

Hôpital(DRCI) 8 89 Nesaitpas(=pasdesuiviorganisé) 4 44

Pasdepilotageformel 0 0

Références

[1]Cour des Comptes. Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieur et la recherche médicale; 2018 [En ligne]

https://www.ccomptes.fr.

[2]LebranchuY.La placedelaFrancedanslesessaiscliniques à promotion industrielle. Rapport 18-04. Bull Acad Natl Med 2018;202:837—57 [En ligne ; consulté le 10/01/2020]

http://www.academie-medecine.fr/la-place-de-la-france- dans-les-essais-cliniques-a-promotion-industrielle/.

[3]JournalOfficielde laRépubliqueFranc¸aise.Décretn^o 2016- 1538 du 16 novembre 2016 relatif à la convention unique pourlamiseenœuvredesrecherchesàfinalitécommerciale impliquantla personnehumainedans les établissementsde santé, les maisons et les centresde santé; 2016 [En ligne]

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JOR FTEXT000033394438&fastPos=1&fastReqId=820987110.

[4]JournalOfficielde laRépubliqueFranc¸aise.Décretn^o 2016- 1537du16novembre2016relatifauxrecherchesimpliquant lapersonnehumaine;2016[Enligne]https://www.legifrance.

gouv.fr/eli/decret/2016/11/16/AFSP1621392D/jo/texte.

[5]LEEM.EnquêteAttractivité2016duLeem«Positionnementde laFrancedanslarecherchecliniqueinternationale»;2016[En ligne]http://www.leem.org.

[6]Lentzer E. Contribution — La recherche pour tous; 2018 https://www.anemf.org.

[7]Lentzner E. Formation des étudiants en médecine à la recherche clinique. Le point de vue de l’ANEMF;

2018.

[8]BonnetJB.Formationdesétudiantsenmédecineàlarecherche clinique.Lepointdevuedel’ISNI;2018.

[9]BalvaH,TanguyM,Fanello S,GarnierF.Étudecomparative desthèses demédecine généralesoutenuesà lafaculté de médecined’Angersde1997à1999etde2007à2009.Pedagog Med2012;13(3):159—69.

[10]BaufretonC,ChretienJM,Moreau-CordierF,etal.[Assessment ofscientificproductionafterinitialmedicaleducationatthe FacultyofMedicineofAngersfrom2002to2008].PresseMed 2012;41(5):e213—9.

[11]BenotmaneI,GlatzN,BihanS,LegrandF,GossetD,Boulanger E.[PublicationsofmedicalthesisdefendedinLilleschoolof medicine].PresseMed2012;41(7—8):e397—403.

[12]CarpentierM,RoueJM,JaffrelotM,BarraineP,SalaunPY,Le GalG.[PublicationofMDthesesatBrestUniversityMedical School:currentsituationand coursesofaction]. PresseMed 2012;41(5):542—3.

[13]Fabre A. [Publication of pediatric medical dissertations in France].ArchPediatr2015;22(8):802—6.

[14] ChassagnonG,Dangouloff-RosV,VilgrainV,TonotM.Academic productivityofFrenchradiologyresidents:wheredowestand?

DiagnIntervImaging2016;97:211—8.

[15] SalmiLR,GanaS,MouilletE.Publicationpatternofmedical theses,France,1993—1998.MedEduc2001;35(1):18—21.

[16] Bellissant E. Formation des étudiants en médecine à la rechercheclinique.Lepointdevued’undoyen;2018.

[17] CamusV.Formationdesétudiantsenmédecineàlarecherche clinique.Lepointdevued’uncoordonnateurdeGIRCI;2018.

[18] Journal Officiel de la République Franc¸aise. Arrêté du 28octobre 2009 relatifà lapremière année commune aux études de santé; 2009 [En ligne] https://www.legifrance.

gouv.fr/eli/arrete/2009/10/28/ESRS0925329A/jo/texte.

[19] JournalOfficieldelaRépubliqueFranc¸aise.Arrêtédu22mars 2011 relatif au régime des études en vue du diplôme de formation générale en sciences médicales; 2011 [En ligne]https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2011/3/22/

ESRS1106857A/jo/texte.

[20] JournalOfficieldelaRépubliqueFranc¸aise.Arrêtédu8avril 2013relatifaurégimedes étudesenvue dupremier etdu deuxièmecycledesétudesmédicales;2013[Enligne].

[21] LaviolleB.Formationdesétudiantsenmédecineàlarecherche clinique.Lepointdevued’uncoordonnateurdeCIC;2018.

[22]DieboltV.Formationdesétudiantsenmédecineàlarecherche clinique.LepointdevuedudirecteurdeF-CRIN;2018.

[23]GarnierF.Lesthèsescollectives.Unevoied’améliorationde laqualitédesthèses.FacultédeSanté,Universitéd’Angers;

2018.

[24]OrvainJ.Formationdesétudiantsenmédecineàlarecherche clinique.Lepointdevued’unprofesseurdel’EHESP;2018.

[25]Journal Officiel de la République Franc¸aise. Arrêté du 18 octobre 2017 fixant les modalités de fonctionne- ment, d’organisation et d’évaluation des centres de santé pluriprofessionnels universitaires et des maisons desantépluriprofessionnellesuniversitaires;2017[En ligne]

https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2017/10/18/

SSAH1727000A/jo/texte.

[26]Journal Officiel de la République Franc¸aise. Arrêté du 27novembre2017modifiantl’arrêtédu12avril2017relatif àl’organisationdutroisièmecycledesétudesdemédecineet l’arrêtédu21avril2017relatifauxconnaissances,auxcompé- tencesetauxmaquettesdeformationdesdiplômesd’études spécialiséesetfixant lalistedecesdiplômesetdesoptions etformationsspécialiséestransversalesdutroisièmecycledes étudesdemédecine;2017.