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ARTICLE ORIGINAL
Les conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate : enquête auprès des membres de l’Association nationale des malades du cancer de la prostate
Sexual consequences after treatment of prostate cancer: Inquiry among members of the Association Nationale des Malades du Cancer de la Prostate
D. Girier
a,∗, A. Chevrot
a, P. Costa
a, R. Thuret
b, A. Faix
c, A. Mestre
d, S. Droupy
a, les membres du Comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’Association franc ¸aise d’urologie
aCHRUdeNîmes,4,rueduProfesseur-Robert-Debré,30029Nîmes,France
bCHRUdeMontpellier,371,avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34090Montpellier,France
cCliniqueBeau-Soleil,119,avenuedeLodeve,34070Montpellier,France
dL’associationnationaledesmaladesducancerdelaprostate,17bis,avenuePoincaré, 57400Sarrebourg,France
Rec¸ule9novembre2016 ;acceptéle30mars2017 DisponiblesurInternetle5mai2017
MOTSCLÉS Sexualité;
Cancerdeprostate; Dysfonctionérectile; Orgasme;
InhibiteurPDE5
Résumé
Introduction.—Lescomplicationsdestraitementsducancerdelaprostatesontresponsables d’unealtérationdelaqualitédevie.Nousavonsévaluélaprévalenceetlevécuparlespatients desconséquencesfonctionnellessexuellesdestraitementsducancerdelaprostate.
Matérieletméthodes.—unauto-questionnairerétrospectifaétéadresséàtouslesmembres del’Associationnationaledesmaladesducancerdelaprostate(Anamacap).Touteslesréponses rec¸uesontétéanalysées.
Résultats.—226questionnairesontétéanalysés,l’âgemoyenétaitde67,3ans,lesuivimoyen de58,1mois.110patientsonteuunechirurgieseule,29uneradio-hormonothérapie,28une irradiationseuleet49destraitementscombinés.Aprèsletraitementducancerdelaprostate, une dysfonctionérectile modérée àsévère aété rapportée par 75,2 %des patients ;une
∗Auteurcorrespondant.Serviced’urologie-andrologie,CHRUdeNîmes,4,rueduProfesseur-Robert-Debré,30029Nîmes.
Adressee-mail:david.girier@gmail.com(D.Girier).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2017.03.013
1166-7087/©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
352 D.Girieretal.
dysorgasmieétaitretrouvéedans69%descas;uneorgasmuriedans21%descas;unedimi- nutiondetailledelavergedans70%descasetunediminutiondesensibilitéduglanddans 59%descas.Chacuneentraînaitunegêneimportanteallantde75%à90%selonlesymptôme.
Laprised’IPDE5n’amontréuneefficacitéquedans25,6%enprisequotidienneet39%àla demande.
Conclusion.—Lesconséquencesfonctionnellesdestraitementsducancerdelaprostatesont fréquentes,variéesetimputentaupremierplanlaviesexuelle.Ilestnécessaired’améliorer l’éducationthérapeutique et la priseen charge oncosexologiquegrâce aux associations de malade,afinderétablirl’équilibreducouple.
Niveaudepreuve.— 3.
©2017ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Sexuality;
ProstateNeoplasm;
Erectiledysfunction;
Orgasm;
PDE5-inhibitors
Summary
Introduction.—Complicationsofprostatecancertreatmentsareresponsibleofalowerquality oflife.Weevaluatedtheprevalenceandtheperceptionsofsexualconsequencesofprostate cancertreatments.
Materialsandmethods.—Aretrospectiveself-administeredquestionnairewassenttoallthe membersoftheAssociationNationaledesMaladesduCancerdelaProstate(ANAMACAP).All theanswerswereanalyzed.
Results.—226questionnaireswereanalyzed,theaverageagewas67.3yearsold,theaverage follow-upwas58.1months.110patientshadsurgeryonly,29hadhormonetherapyplusradio- therapy,28hadradiationtherapyonlyand49hadcombinedtreatments.Afterthetreatmentof theprostatecancer,anerectiledysfunctionwasreportedby75.2%ofthepatients;anorgasmic dysfunctionby69%;aclimacturiaby21%;areducedpenilelengthby70%ofthemandaless sensitiveglansby59%.Theywereresponsibleofalowerqualityoflifefor75%to90%ofthe patientsdependingonthesymptom.APDE5-inhibitortreatmentwaseffectiveforonly25.6%
ofthemwhentakendailyandfor39%ondemand.
Conclusion.—Functional consequences ofprostate cancertreatments arecommon, diverse anddirectlyinvolvedinthesexuallife.Itisnecessarytoimprovetherapeuticaleducationand onco-sexologywiththehelpofpatients’associations,tobuildanewbalanceinthecouples.
Levelofevidence.—3.
©2017ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lecancerdelaprostateestlecancerleplusfréquentchez l’homme.EnFrance,sonincidencebien qu’enbaisse,est supérieure à 55 000 nouveaux cas par an. Cette maladie complexe et polymorphe tue aujourd’hui encore plus de 8000hommesparan[1,2].Lechoixdela priseencharge dans les formes localisées est une problématique quo- tidienne du clinicien, en raison des coûts de santé induits et du risque de sur-diagnostic qui induirait un sur-traitement, dont les effets secondaires seraient prééminents par rapport au bénéfice carcinologique hypothétique[3].
Ilen résulteun discourscontradictoirequi induit chez lespatients undoute quantau bien-fondé des arguments des deux camps. C’est une des raisons qui pousse les malades du cancer de la prostate à s’organiser en asso- ciation.L’Association nationale desmaladesdu cancerde la prostate (Anamacap) est une association de patients dontl’objectifestd’améliorerlesconditionsdudiagnostic précoce du cancer de la prostate, de la prise en charge
thérapeutiqueafind’enlimiterlesconséquencessurlaqua- lité devie des hommes et d’améliorer lespossibilités de guérison.Aupremierrangdeseffetssecondairessetrouvent les conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate: anéjaculation, dysfonction érectile, douleurs lorsdel’orgasme,fuitesd’urineslorsdesrapportssexuels, rétrécissement et troubles sensitifs du pénis[4]. Celles- ci sont souvent peu ou mal étudiées, comme critère de jugement secondaire etdans des populationsde malades sélectionnées.L’évaluation deceseffets secondaireschez lesmembresdecetteassociationdoitpermettred’avoirun regard plus objectifsur leur véritable incidence à la fois dans uncontexte chirurgicalmais aussi après radiothéra- pieoulorsquelestraitementssontcombinés, notionqu’il estdifficilederetrouverdanslalittératureetquipourtant concernebeaucoupdenospatients.
Le comité d’andrologie et de médecine sexuelle (Cams)etleconseilscientifiquedel’Associationfranc¸aise d’urologie ontrépondu àlademande del’Anamacappour réaliseruneévaluationdelaqualitédel’informationdéli- vréeauxpatientsetdesséquellessexuelleseturinairesdes
traitementsducancerdelaprostate auprèsdesmembres del’association.
Matériels et méthodes
Une enquête descriptive rétrospective a été proposée à plusde900patientsatteintsdecancerdelaprostate,tous membres del’Anamacap. Un auto-questionnaire anonyme (Annexe1)aétéenvoyéparmailetparcourrierpostalàtous lesmembresdel’Anamacapparl’association.Unerelance aétéfaite1moisplustard.
Le questionnaire, conc¸u par le Cams, a été construit afin de recueillir de fac¸on rétrospective les caracté- ristiques générales de la population étudiée, l’état de santé antérieur au cancer, le ou les traitement(s) réa- lisé(s),l’informationrec¸uesurlamaladie,lesconséquences sexuelles et lesconséquences urinaires du traitement, le sentimentd’écouteparlecorpsmédical,l’importancedela sexualitédanslechoixdutraitementetleregretéventuel duchoixfait,lesconséquencessurlafonctionérectilepar déterminationdel’ErectionHardnessScore(EHS:traduitet validéenfranc¸ais,directementcorréléeàl’IIEF)(Annexe1) etéventuellementlestraitementsentrepris,leurefficacité et leurs effets indésirables, la présence etla gêne occa- sionnée par les conséquences du traitement (orgasmurie, modification de l’orgasme, raccourcissement dela verge, diminutiondesensibilitédugland,dysurie,incontinence)et lesconditionsd’uneéventuellepriseenchargesexologique aucoursdusuivi.
Tous les questionnaires anonymes ont été transmis au conseilscientifiquedel’Afupourl’analysedesdonnées.La significativitéstatistiquedesrésultatsobtenusaétédéter- minéepartest deFisher pourlesvariablesqualitativeset partesttdeStudentpourlescomparaisonsdemoyennes, pourunrisqueinitialementétablià5%.
Cettearticleprésenteunepartiedel’analysedesrésul- tatscentréesurladescriptionetlevécudes dysfonctions sexuellesetdeleurpriseenchargeparleshommesmembres del’Anamacapetayantréponduauquestionnaire.
L’objectif principal était d’évaluer la fréquence des séquelles fonctionnelles sexuelles dans cette population d’hommes traités pour un cancer de la prostate. Les objectifssecondairesétaientd’évaluerlagêneinduitepar les différents symptômes sexuels et urinaires, ainsi que d’évaluerlesconditionsd’utilisationdesmédicamentsdes- tinésàtraiterladysfonctionérectile.
Résultats
Nousavonsrec¸uetinclus226questionnairessoituntauxde participationsupérieurà25%.
Données démographiques
L’âgemoyenétaitde67,3ans(49—89ans),l’âgemoyendu partenairede62,5ans(30—87ans)avecuneduréederela- tionmoyennede32ans(1—66ans)aumomentdel’étude.
Desproblèmessexuelschezlepartenaireétaientrapportés dans17cas(7,5%).
Le suivi moyendepuis ledébut dutraitement était de 58,1mois(3—240mois).
Aucune comorbidité n’était déclarée dans 154 cas (68,1 %), une dyslipidémie était rapportée dans 41 cas (18,1%),unehypertensionartérielledans30cas(13,3%), undiabètedans14cas(6,2%)(Tableau1).
Lescouples appartenantau groupechirurgieétaienten moyenneplusjeunesqueceuxayanteuuneirradiationseule (p<0,05),laduréederelationdecoupleétaitpluslongue dans le groupe curiethérapie/radiothérapie (p<0,05). Il y avaitmoinsde diabétiquesdans le groupe chirurgieseule (p<0,05).
Traitement du cancer de la prostate
Traitementprimaire:uneprostatectomieradicaleaétéréa- liséechez149patients(66%):65(28,8%)parlaparotomie, 51(22,6%)parlaparoscopieet33(14,6 %)parlaparosco- pierobot-assistée.Uneradiothérapieexterneaétéréalisée chez38patients(16,8%):11patients(4,9%)ontrec¸uune radiothérapieseuleet27patients(11,9%)onteuuneradio- hormonothérapieconcomitante ; une curiethérapie a été réaliséechez25patients(11,1%),uneprocédureAblatherm chez7patients(3,1%)etunehormonothérapieseulechez 3patients(1,3%).
Traitement secondaire : il a été nécessaire chez 50malades(22,1%).Uneradio-hormonothérapieaétéréa- liséedans22cas(9,7%)aprèschirurgie,uneradiothérapie seuledans16cas(7,1%),unehormonothérapieseuledans 8cas(3,5%),uneprocédureAblathermaprèsradiothérapie dans2cas(0,9%)etunehormonochimiothérapiedans2cas (0,9%).
Nous avons isolé dans la population 4 sous-groupes de patients : chirurgie seule pour 110 patients, radio- hormonothérapie pour 29 patients, curiethérapie ou radiothérapieseulepour28patientsettraitementscombi- néspour49patients.
Conséquences sexuelles du traitement
Troublessexuelsantérieursàlamaladie:ilétaitdéclaréune absencedeproblèmesexuel(EHSà4etpasdetroubleéja- culatoire)dans50,4%descas,unediminutionduvolumede l’éjaculâtdans23,9%descas,uneéjaculationprécocedans 23,5%descasetuneéjaculationretardéeouuneanéjacula- tiondans3,1%descas.Surl’ensembledelapopulation19% despatientsrapportaientuneDEpréopératoire(Légère(EHS 3)pour13,3%,Modérée(EHS2)pour2,2%etSévère(EHS1) pour2,7%)sansdifférencesignificativeentrelesgroupes.
L’orgasme était préservé respectivement dans 90 % à 92,9 % des cas après prostatectomie etirradiation seule, contre65,5%à77,6%encasderadio-hormonothérapieou detraitementscombinés(p<0,05)(Fig.1).
L’orgasmeétaitcependantdécritpour69%despatients comme moins agréable ou douloureux quel que soit le traitement,il n’yavait pas dedifférencestatistiquement significativeentrelesgroupes(Fig.2).
Une orgasmurie ou fuite d’urines au moment de l’orgasme,étaitretrouvéechez48maladestraités(21,2%) etdont l’orgasme était préservé. Sa prévalence était de 28%aprèschirurgieoutraitementcombinéet6,9%après radio-hormonothérapie(ns),enrevancheellen’ajamaisété rapportéeaprèsirradiationseule(p<0,05)(Fig.3).
354D.Girieretal.
Tableau1 Caractéristiquesdelapopulationdanschaquegroupedetraitement.
— Populationtotale Chirurgieseule Radio-hormono-thérapie Irradiationseule Traitementscombinés Valeurp
Effectif % Effectif % Effectif % Effectif % Effectif %
Total
226 — 110 — 29 — 28 — 49 — —
Âgemoyen (années)
67,3(49—89) — 65,9(50—81) — 70,1(54—78) — 68,5(57—86) — 66(49—79) — 0,033
Âgemoyendu partenaire (années)
62,5(30—87) — 60,7(38—79) — 65,1(45—80) — 64,2(45,78) — 62,8(35—78) — 0,025
Duréemoyennede relation(années)
32(0—66) — 31,0(0—56) — 30,9(0—56) — 33,4(0—55) — 32,3(1—60) — 0,049
Problèmesexuel chezlepartenaire
17 7,5 8 7,3 4 13,8 1 3,6 3 6,1 0,719
Comorbidités
AucuneouNR 154 68,1 82 74,5 17 58,6 16 57,1 32 65,3 0,117
Diabète 14 6,2 4 3,6 5 17,2 4 14,3 2 4,1 0,014
Dyslipidémie 41 18,1 15 13,6 8 27,6 8 28,6 9 18,4 0,078
HTA 30 13,3 14 12,7 4 13,8 4 14,3 7 14,3 0,433
Autre 1 0,4 0 0 0 0 1 3,6 1 2,0 0,523
Suivi
Moyen(mois) 58,1 — 54,5 — 50,2 — 75,8 — 83,3 — 0,031
Médian(mois) 54(3—240) — 49,0(5—160) — 19(4—182) — 90(5—160) — 79(6—240) — —
90 92.9
65.5
77.6
10 7.1
34.5
22.4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Chirurgie seule Irradiaon seule Radio hormonothérapie
Traitements combinés
Préservé
Absent
Figure1. Préservationdel’orgasme(enbleu)enfonctiondutraitementrec¸u.
7%
27%
46%
11%
5%
4%
Plus agréable Inchangé Moins agréable Parfois douloureux Douloureux le plus souvent
Figure2. Qualitédel’orgasmeaprèstraitement(touttraitement confondu).
L’orgasmurieétaitdécritecomme«beaucoup»ou«un peu»gênantepar89,6%despersonnestouchées.(Fig.4).
Unediminutiondelatailledelavergeétaitrapportéede fac¸onsubjective(nonmesurée)par70,4%desmalades.Elle
atteignaitjusqu’à80 % despatients aprèsprostatectomie contre55,2%encasderadio-hormonothérapie(p<0,05)et 39,3%aprèsirradiationseule(p<0,001)(Fig.5).
Ladiminutiondetailledelavergeétaitdécritecomme
«beaucoup»ou«unpeu»gênantepar74,9%despersonnes touchées(Fig.6).
Unediminutiondelasensibilitédupénisétaitressentie par59,3 %despatients quelquesoitle traitement.Iln’y avaitaucunedifférencestatistiquementsignificativeentre lesgroupes.Cettecomplicationétaitdécritecomme«beau- coup » ou« un peu » gênante par 81,4 % des personnes touchées(Fig.7).
L’évaluationdeladysfonctionérectileaétédéterminée grâceàl’EHS:aprèsletraitementducancer(rétrospectif ouactuel) etaprès une éventuelle prise en charge de la dysfonctionérectile(actuelle).
Après prostatectomie 56,4 % des patients avaient une dysfonctionérectilesévèreavecunEHS à1contre31,0% aprèsradio-hormonothérapie(ns)et14,3%aprèsirradiation seule(p<0,01).
28.2
0 6.9
28.6 71.8
100 93.1
71.4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Chirurgie seule Irradiaon seule Radio hormonothérapie
Traitements combinés
Présente
Absente
Figure3. Présenced’uneorgasmurie(enbleu)enfonctiondutraitementrec¸u.
356 D.Girieretal.
41.7%
47.9%
6.3% 4.2%
Beaucoup Un peu Pas vraiment Pas du tout
Figure4. Gêneoccasionnéeparl’orgasmurieaprèstraitement (touttraitementconfondu).
Après prostatectomie, 97,3 % souffrait de DE (EHS 1 à 3)parmilesquels96,3%abénéficiéd’unepriseencharge.
Après irradiation seule, 85,7 % souffrait de DE parmi les- quels71,4 % abénéficié d’une prise encharge (p<0,01).
Après radio-hormonothérapie, 79,3 % des patients souf- fraientdeDEparmilesquelsseuls44,8%aétéprisencharge (p<0,001).
Ledélaimoyenentreletraitementetledébutdecette prise en charge était de 5,2 mois après chirurgie contre 18,5moisaprèsirradiationseuleetjusqu’à24,9moisaprès radio-hormonothérapie(p<0,05).
Après traitementdela dysfonction érectile,onretrou- vaitunEHSsupérieurouégalà3(érectionspermettantla pénétration)pour68,8%despersonnesayanteuuneprosta- tectomieradicale,75,0%aprèsirradiationet66,7%traités parradio-hormonothérapie(ns).Ilpersistaitcependantune différencenonsignificativederépartitionavec60,0%d’EHS à4aprèsirradiationseulecontrerespectivement33,0%et 25,0%aprèschirurgieetradio-hormonothérapie(Fig.8).
Prise en charge médicale de la dysfonction erectile
Cette partie du questionnaire permettait de recueillirde fac¸on ouverte les différents traitements entrepris, leur
34.0%
40.9%
18.9%
4.4% 1.9%
Beaucoup Un peu Pas vraiment Pas du tout NR
Figure6. Gêneoccasionnéeparladiminutiondetailledelaverge aprèstraitement(touttraitementconfondu).
36.6%
44.8%
13.4%
3.0% 2.2%
Beaucoup Un peu Pas vraiment Pas du tout NR
Figure7. Gêneoccasionnéeparladiminutiondesensibilitédu pénisaprèstraitement(touttraitementconfondu).
efficacité sur une échelle de 0 à 5 (Fig. 9), leurs effets indésirables, ladurée etles raisonsamenantà l’arrêt du traitement.
80
39.3
55.2
75.5 20
60.7
44.8
24.5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Chirurgie seule Irradiaon seule Radio hormonothérapie
Traitements combinés
Présente
Absente ou Non renseignée
Figure5. Présenced’unediminutiondetailledelaverge(enbleu)enfonctiondutraitementrec¸u.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
EHS1 EHS2 EHS3 EHS4 NR
Chirurgie seule
Avant traitement Après traitement Après prise en charge de la DE
0 10 20 30 40 50 60 70 80
EHS1 EHS2 EHS3 EHS4 NR
Irradi aon seul e
Avant traitement
Après traite ment
Après prise en charge de la DE
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0
EHS1 EHS2 EHS3 EHS4 NR
Radio-hormonothérapie
Avant traitement Après traitement Après prise en charge de la DE
Figure8. Évaluationdel’érectionavanttouttraitement(enbleu),aprèspriseenchargeducancer(enorange)etaprèspriseencharge delaDE(engris)enfonctiondutraitementrec¸u:chirurgieseule,irradiationseuleetradio-hormonothérapie.
358 D.Girieretal.
0 10 20 30 40 50 60
0 1 2 3 4 5
Résumé de l'efficacité des traitements de la DE
IPDE5 quodien IPDE 5 à la dem ande II C Va cuum
Figure9. Répartition del’efficacitésuruneéchellede 0(inefficace) à5 (trèsefficace)des différentstraitementsdelaDE: IPDE 5quotidiensenbleu,IPDE5àlademandeenorange,injectionsintracaverneusesengrisetvacuumenjaune.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) quotidiens
LesIPDE5quotidiensontététestéspar51patients(22,6%), inefficacesdans66,6%descas(coté0ou1),avecdeseffets indésirablescités14 fois (23,3%)(parfréquence:cépha- lées,myalgies,palpitations,flush,pyrosis)pourunedurée moyennedeprisede4moiset1semaine. L’arrêtdutrai- tementaétémotivéparsoninefficacité(41,2%),soncoût (11,8%)etseseffetsindésirables(11,8%).
IPDE5 à la demande
Les IPDE5 à la demande ont été testés par 105 patients (46,5 %), inefficaces dans 46,6 % des cas (coté 0 ou 1), avecdeseffetsindésirablescités26fois (24,8%)(parfré- quence : céphalées,palpitations, flush, pyrosis) pour une duréemoyennedeprisede18moiset3semaines.L’arrêt dutraitementaétémotivéparsoninefficacité(28,6%),son coût(9,5%)etseseffetsindésirables(5,7%).
GlobalementlesIPDE5étaientplusefficacesaprèsradio- thérapiequ’aprèschirurgie:55,5%versus27,2%(p<0,05).
Injections intracaverneuses de prostaglandines E
Les injections intracaverneuses de prostaglandines E ont ététestées par121 patients (53,5 %), très efficaces dans 61,2% descas (coté 4ou5), avecdes effetsindésirables cités66 fois (54,5 %) (parfréquence : douleurs (47,9 %), priapisme(11,6 %)) pour une durée moyenne de prise de 32mois.L’arrêtdutraitementaétémotivéparsonineffi- cacité(13,2%),seseffetsindésirables(13,2%)etsonmode d’administration(8,3%).Ilestànoterque31,4%desper- sonnesutilisant lesinjections intracaverneusesonttrouvé
nécessaire de préciser que le mode d’utilisation était un facteurlimitant.
Vacuum
Levacuumaététestépar50patients(22,1%),efficacedans 56%descas(coté3,4ou5),sanseffetindésirabledécrit etdont le principalreproche étaitson mode d’utilisation cité19fois(38%),pouruneduréemoyenned’utilisationde 19mois.L’arrêtdutraitement n’aétéjustifiéqueparson inefficacitédans7cas(14%).
Injections intra-urétrales d’alprostadil(MUSE)
Les injections intra-urétrales d’alprostadil(MUSE) ont été testéespar4patients(1,8%)sansaucuneefficacité.
Prothèse pénienne
Aucunpatientdansnotresérien’arapportél’implantation d’une prothèsepénienne,touttypedeprothèseconfondu (ns).
Discussion
Quelles que soient les modalités thérapeutiques, les complications sexuelles sont fréquentes, diverses et gênantes:unedysfonctionérectilemodéréeàsévèreaété rapportéepar75,2%des patients;unedysorgasmieétait retrouvéedans69%descas;uneorgasmuriedans21%des cas;unediminutiondetailledelavergedans70%descas etunediminutiondesensibilitéduglanddans59%descas.
Chacuneentraînaientunegêneimportanteallantde75%à 90%selonlesymptôme.
Après prostatectomie, le facteur principal de la récupérationd’érectionsnaturellesestlapréservationvas- culonerveuse[5,6].Sansqu’onpuissedifférencierleniveau de préservation dans notre étude, plus de la moitié des patientsopéréssouffraientdeDEsévère(EHSà1).Aprèsune priseenchargespécifique,ilpersistaituntiersdedysfonc- tionérectilemodéréeàsévère(EHS1et2)toutetechnique chirurgicale confondue. Les connaissances actuelles sug- gèrentque16à40%despatientsrécupèrentdesérections normalesaprèsprostatectomieavecpréservationnerveuse et20à 40% deplusaprèsune priseencharge spécifique delaDE[6,7].Lesautresfacteursfortementliésàlarécu- pérationd’érectionsnaturellessontlaqualitédesérections préopératoires,une partenairesexuellementactive oude multiples partenaires et le fait d’avoir choisi un traite- mentspécifiquedansl’optiquequ’ilpréservelesérections [8].L’instaurationd’unprotocolemultidisciplinairedeprise en charge de la sexualité du couple semble améliorer la récupération sexuelle post prostatectomie en permettant aucoupled’affronter lamaladieetses conséquencespuis de s’adapter à une nouvelle sexualité. Dans l’étude de Wittmanetal.,95%des hommesavaientunedysfonction érectile postopératoire, mais 60 % étaient déjà sexuelle- mentactifs3moisaprèsl’interventionnotammentgrâceà l’implicationdupartenaireetdesstratégies d’ajustement (coping) [9]. Dans notre étude, l’orgasme était préservé dans 90 % des cas mais de mauvaise qualité pour 70 % des malades. L’anorgasmie pourrait toucher jusqu’à40 % des maladesaprèsprostatectomie probablementchezdes patientsn’ayantplusderapportssexuels[10].Unquartdes patients opérés ont rapporté des fuites d’urines lors des rapportssexuels,ellesseraientprésentesaprèsprostatec- tomieradicalepour20à93%despatientsselonlessérieset favoriséesparunantécédentderésectionprostatique.Son retentissementsurlaqualitédeviesembledifficileàanaly- serpuisque90%denospatientsétaientgênésalorsquepour Nieletal.iln’yapasd’impactsurlasatisfactionsexuelledu couple[11,12].Aprèschirurgie, 80%deshommesontrap- portéqu’ilsressentaientunraccourcissementdeleurpénis quilesgênaitpourlatrèsgrandemajoritéd’entreeux.Une étudemenéeparCarlssonetAl.avaitégalementmisenévi- denceuneimpressionsubjectivederaccourcissementdela vergechez55%despatientsaprèsprostatectomieradicale [13].Plusieursétudesprospectivesontobjectivéetanalysé lesmodificationsdetailledelavergeaprèsprostatectomie radicaleetaucunedifférencesignificativenepouvaitêtre miseenévidence, 12à 48mois aprèslachirurgie[14,15].
Cesrésultatssuggèrentquemalgréunerécupérationobjec- tivedelalongueurdelaverge, ilpersiste uneimpression subjectivederaccourcissementàintégrerdanslecontexte del’anxiétéetladétresseliéeau cancer[16].Ladiminu- tiondesensibilitéduglandaétérapportéepar59,3%des patients quel que soit le traitement rec¸u etétait perc¸ue comme gênante par 81,4 % d’entre eux. Cette notion ne ressortd’aucuneétudepubliéeàce jour.Ilestassezaisé de mettre en relation les lésions nerveuses chirurgicales ouradiques avecune perte desensibilité distale, comme Yiouetal.avaientmisenévidenceunedifférencesignifica- tivedesensibilitécutanéedelavergeaprèsprostatectomie selonqu’unepréservationdesnerfsérecteursaitétéréali- séeounon[17].Chaquemodalitéthérapeutiqueadoncun
véritableeffetdélétèresurlaconductionnerveuse,maisil fautégalementnepas négligerlapart desubjectivité de cesymptôme,danslecontextedelamaladiecancéreuseet sesconséquencespsychologiquessurlalibidoetlasexualité [6,18].
Après irradiation seule, plus de 85 % des patients ont unedysfonction érectilemaismoinsde15 %unedysfonc- tionérectile sévère (EHS 1) (p<0,01). Dans la littérature jusqu’à30% despatients aprèscuriethérapie, 50% après radiothérapie seule et 70 % lorsqu’une hormonothérapie estassociée,ontunedégradationdeleurfonctionérectile dans lestrois premières années qui suivent le traitement [19].Plusd’unquart d’entreeuxn’ontpaseudepriseen chargespécifiquede leurDE dans notreétude. L’orgasme étaitpréservédans 93%descascependant ilaétédécrit jusqu’à89%d’anéjaculationà5ans,avecdégradationpro- fondede laqualité de l’orgasmeau cours dutemps[20].
Danstouslescasla plupartdesétudes retrouveune alté- rationde l’orgasme dans 35 % à55 % des cas avec3 % à 19%d’orgasmesdouloureux[10,21,22].Onneretrouvepas d’orgasmurie aprèsirradiation dans notre étude ce qui a égalementétéretrouvéparO’Neiletal.quiavaientmisen évidencepourlapremièrefoisen2014uneorgasmuriedans seulement5,2%descasaprèsradiothérapie,contre28,3% aprèschirurgie(p<0,001)[11].Concernantlagênequ’elle occasionne,uneseuleétudedeLeeetal.en2006l’évaluait à48%sur19malades[23],cequiétaitprobablementsous- évaluéparlemanqued’effectif,puisqu’elleétaitexprimée par 89,6 % des 48 personnes touchées dans notre étude.
Moinsde40%arapportéunediminutiondetailledelaverge (p<0,001)cequin’avaitjamaisétéétudiéauparavant.
La prise d’IPDE5 n’a montré une efficacité (score 3 à 5) que dans 25,6 % en prise quotidienne et 39 % à la demande.Ilssontresponsablesd’effetsindésirablesimpor- tants (céphalées, palpitations, flush...) pour environ un quart des patients. L’efficacité des IPDE5 dans la réédu- cation érectile reste actuellement sujette à débat avec denombreuses études contradictoires. Leurefficacité sur la dysfonction érectile est meilleure s’ils sont débutés précocement après le traitement du cancer et prolongés dansle temps.L’étude Reacttmet enévidenceune amé- lioration significative des érections sous IPDE5 quotidiens comparé au placebo mais pas d’amélioration sur la récu- pération d’érections spontanées à 12 mois [24]. Il n’y a actuellement aucun consensus permettant de recomman- der l’usage des IPDE5 quotidiens plutôt qu’à la demande [24—27]. La rééducation active par injections intracaver- neusesdeprostaglandineE1estlamodalitéthérapeutique laplusrépandue,testéeparplusdelamoitiédespatients traités.Ellesemblemontreruneefficacité(score3à5)dans 78,6%descasmaiselleestégalementresponsablededou- leurspourprèsdelamoitiédespatientsetconsidéréepeu pratiqueparuntiers d’entreeux.On retrouvehabituelle- mentuneefficacitépour35à50%despatientssousréserve qu’ilssoientréellement motivés parla sexualité, puisque c’estune modalité thérapeutique très anxiogène et dou- loureusedans21 à45%des cas[28,29].Le vacuumaété testépar moinsd’un quart des patients associé ounon à uneautre modalité thérapeutique.Il étaitefficace(score 3à 5) dans plus dela moitié des cas maisson utilisation estconsidéréecommecontraignante.Onretrouveunusage
360 D.Girieretal.
du vacuum pour presque un quart de notre population : cerésultat estprobablement surévaluéparune meilleure informationparl’association quantaux possibilitésthéra- peutiquesde ladysfonction érectile. L’utilisationprécoce duvacuumsembleaméliorerl’oxygénationdescorpscaver- neux,limiterleraccourcissementdelavergeetaméliorer leretourd’érections spontanées. Ilpotentialiseleseffets des IPDE5 lorsque les deux sont utilisés de fac¸on conco- mitante et ne présente pas d’effet indésirable [30]. Les injectionsintra-urétralesd’alprostadilsontpeurépandues puisquemoinsde2%despatientslesontessayéessansen ressentird’efficacité.Peud’étudessesontencoreintéres- séesà cettemodalité thérapeutique:leurs résultats sont discordantset leurs méthodologies discutables. Il enres- sortcependantquelesinjectionsintra-urétralespourraient avoir leur place en cas d’inefficacité des IPDE5 ou asso- ciées avec eux, chez les patients refusant la réalisation d’injectionsintracaverneuses.Leurefficacitédoitêtreéva- luée après au moins six tentatives mais l’observance est souventmauvaiseenraisond’effetsindésirablesàtypede brûluresurétralesoud’uneefficacitétropmodeste[31,32].
Aucunpatient n’a déclaré avoir eu unimplant pénien et nous n’avons pas évaluéla connaissance ou l’information délivréesurcettepossibilitéthérapeutique.EnFrance,peu d’urologuesposentplusd’uneoudeuxprothèsesparan.Mal- gré une augmentationconstante d’implants posés chaque année,l’information délivréeau malade resteincomplète etnedonnepasunebonneimagedecegeste[33].
Concernantleslimitesdecetteétude,onpourradiscuter lareprésentativitédel’échantillon,malgréunrecrutement national.Eneffet,cequestionnaireaétéproposé unique- mentaux membresd’une association demaladesetn’est doncpasreprésentatifdelapopulationgénérale. Ilexiste égalementunbiaisde mémorisation puisquece question- nairerétrospectif,proposé aprèslapriseencharge,porte surdenombreuxélémentspassésetsouventlointainspour denombreuxmalades.
Conclusion
Nousavonsmontréquelesconséquencesfonctionnellesdes traitementsducancerdelaprostateimputentau premier planlaviesexuelledescouples.Quellequesoitlaméthode thérapeutiqueutiliséelesconséquencessexuellestouchent à la fois la fonction érectile, l’orgasme, la taille et la sensibilité du pénis dans des proportions souvent impor- tantes, d’autant que les traitements sont combinés. Ces complicationsengendrentdescoûtspersonnels(traitements delaDE,priseenchargesexologique...)nonrembourséspar l’assurancemaladieniparlesmutuellescomplémentaireset doiventfairepartied’uneinformationréalistepermettant d’aboutiràladécisionthérapeutique.
Aprèsl’instaurationdutraitementducancer,ilestessen- tieldepermettreauxpatientsetauxcouplesdebénéficier de la meilleure qualité de soins de supports en matière de prise en charge oncosexologique dans le cadre d’une organisationmultidisciplinaire.Ilsembleévidentquelacol- laborationaveclesassociationsdemaladespermetted’en définir les modalités, d’une part en améliorant l’accès à l’informationetl’éducationthérapeutiquepardesassocia- tionslocalesdemalades,etd’autrepartparlacréationde
protocolesstandardiséesderécupérationaprèstraitement, pour une prise en charge globale de l’individu,associant médicaux,paramédicauxetgroupesdeparolesdanslebut derétablirl’équilibreducouple.
Annexe 1. Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire accompagnant la ver- sion en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/
10.1016/j.purol.2017.03.013.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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