FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0602 – Bio pathologies cellulaires Pr MARCHAL
S6 – 09/03/2021
Cours 9 : Tumeurs rénales, vésicales et prostatiques
I. Anatomie (rappels)
Le schéma est un rappel anatomique de l’appareil urinaire avec les reins surmontés des glandes surrénales, les uretères qui permettent l’élimination de l’urine, la vessie et enfin l’urètre qui permet l’élimination finale de l’urine.
Ce schéma montre la situation de la vessie chez l’homme, sous laquelle on retrouve la prostate avec l’urètre qui a un trajet intra- prostatique.
II. Tumeurs rénales
1. Histologie
Le parenchyme rénal est composé de 3 parties principales :
- La capsule rénale : capsule conjonctive périphérique qui se continue au niveau du hile avec le tissu conjonctif entourant les calices et le bassinet.
- La médullaire : représentée par les pyramides de Malpighi et les pyramides de Ferrein, avec principalement des tubes au sein d’un chorion.
- La corticale : parenchyme rénal qui contient les glomérules, reliés par des tubes.
Les types histologiques de tumeurs du rein les plus fréquents sont :
Tumeurs malignes : ° Carcinome à cellules rénales (90%) : - Cellules claires (75%) - Tubulo-papillaire (10-15%)
- Chromophobe (< 5%) - Carcinome de Bellini (75%) ° Autres (10%)
Tumeurs bénignes : - Oncocytome (5%) - Angiomyolipome
Bentifraouine Syphax Machta Fares
Corticale Médullaire
Les tumeurs rénales sont essentiellement des tumeurs malignes, 90% de ces tumeurs malignes sont des carcinomes à cellules rénales, on va retrouver parmi ces carcinomes les carcinomes à cellules claires essentiellement, les carcinomes tubulo-papillaires et d’autres plus rares qui sont les carcinomes à cellules chromophobes et les carcinomes de Bellini. Les tumeurs bénignes elles se résume principalement par l’oncocytome, qui est la tumeur rénale bénigne la plus fréquente ainsi que l’angiomyolipome.
2. Carcinomes à cellules rénales : épidémiologie
En France, les carcinomes à cellules rénales sont le 9ème cancer de l’adulte, et le 3ème cancer urologique mais le plus meurtrier. On retrouve de nombreux facteurs de risques tels que l’insuffisance rénale chronique, le tabac, l’obésité, l’hypertension artérielle (HTA) et les maladies héréditaires familiales. Ils ont une prédominance masculine (2-3 hommes pour une femme), avec un pic de fréquence à 60-70 ans. Et ils naissent généralement à partir de l’épithélium des tubes (notamment du tube contourné proximal)
3. Facteurs histopronostiques
Les facteurs histopronostiques sont : -Le stade TNM (8èmeédition)
- Le type histologique selon la classification OMS 2016
-Le grade nucléolaire de l’ISUP (remplace le grade de Fuhrman) -La nécrose tumorale
- Les emboles vasculaires
- La différenciation sarcomatoïde ou rhabdoïde comme on peut le voir sur cette image La 8ème édition TNM reprend les différents stades de l’évolution des
tumeurs du rein, ave « T » pour « Tumeur primitive ». (La prof n’a lu que ce que nous avons mis en gras)
- TX : La tumeur primitive ne peut pas être évaluée -T0 : Aucune preuve de tumeur primitive
- T1 : Tumeur limitée au rein = 7 cm de grand axe : °T1a : Tumeur limitée au rein = 4 cm de grand axe
°T1b : Tumeur limitée au rein > 4 cm mais = 7 cm de grand axe - T2 : Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe :
°T2a : Tumeur limitée au rein > 7 cm mais = 10 cm de grand axe °T2b : Tumeur limitée au rein > 10 cm
-T3 : Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse péri-rénale ou du sinus rénal mais sans atteindre le fascia de Gerota :
°T3a : Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénal mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gerota
°T3b : Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous diaphragmatique
°T3c : Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au-dessus du diaphragme
- T4 : Tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gerota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale.
Le grade nucléolaire de l’ISUP comprend 4 stades en fonction de la visibilité du nucléole au sein des cellules tumorales :
- Grade 1 : Cellules tumorales présentant des nucléoles absents ou inconstants, à fort grossissement (x 400) - Grade 2 : Cellules tumorales présentant des nucléoles constants à fort grossissement (x 400).
-Grade 3 : Cellules tumorales présentant des nucléoles constants à faible grossissement (x 100)
- Grade 4 : Cellules tumorales présentant un important pléomorphisme nucléaire, des cellules géantes plurinucléées, et/ou un aspect rhabdoïde, et/ou une différenciation sarcomatoïde, qui sont des facteurs de mauvais pronostic.
4. Carcinome à cellules claires
Le carcinome à cellules claires est le carcinome rénal le plus fréquent puisqu’il correspond à 75% des carcinomes à cellules rénales. Il se développe à partir des cellules du tube contourné proximal (c’est un adénocarcinome puisqu’on retrouve un épithélium glandulaire), on retrouve une prédominance masculine (2 hommes pour une femme).
Au niveau macroscopique il n’y a pas de localisation préférentielle, correspond une tumeur sphérique, d’aspect solide, souvent de couleur jaunâtre ou orangée, +/- remaniée (hémorragie, kyste)
Et au niveau microscopique, on a un aspect caractéristique avec une architecture acineuse, des cellules de grande taille, un cytoplasme clair (glycogène et lipides) et un noyau ± atypique (et c’est donc ce qui fera les critères histopronostiques)
Voici un exemple de carcinome rénal à cellules claires, avec un rein normal à gauche, un rein tumoral à droite, avec une volumineuse tumeur qui déborde dans la graisse péri-rénale, d’aspect orangé :
Grade 1 : Cellules tumorales avec des noyaux assez petits, et l’on ne retrouve pas de nucléole
Grade 2 : Cellules tumorales avec des noyaux un peu plus volumineux, et un nucléole visible à ce grossissement
Grade 3 : Cellules tumorales avec un nucléole beaucoup plus volumineux qu’au grade 2, visible à faible grossissement
Grade 4 : Contingent sarcomatoïde, avec des cellules très pléomorphes, avec de volumineux noyaux irréguliers
Ici nous avons deux autres exemples de carcinomes rénaux à cellules claires avec à gauche une volumineuse tumeur d’aspect orangé et à droite une volumineuse tumeur qui présente des remaniements hémorragiques, des zones mucoïdes, fibreuses, et toujours cet aspecttypique orangé
D’un point de vue microscopique, on retrouve bien l’architecture acinaire, des cellules de grandes tailles, des noyaux ici modérément atypiques, mais surtout un cytoplasme abondant clarifié.
5. Carcinomes papillaires
Les carcinomes papillaires représentent 10 à 15% des carcinomes à cellules rénales. Ils sont également à prédominance masculine (sex-ratio de 8 hommes pour 1 femme), avec un âge moyen de 60-70 ans.
Ils se développent à partir des cellules du tube contourné distal (et non proximal comme le carcinome à cellules claires).
Macroscopiquement, ce sont des tumeurs bien limitées, de couleur blanchâtre ou jaunâtre comme dans l’image ci-contre.
Voici l’aspect microscopique typique d’un carcinome rénal d’architecture papillaire :
Microscopiquement on observe une architecture papillaire, parfois solide ou trabéculaire. On retrouve 2 sous types histologiques :
- Le type 1 (plutôt de bon pronostic)
- Le type 2 (avec des cellules éosinophiles (cytoplasme abondant rosé), de plus mauvais pronostic)
6. Tumeurs malignes non carcinomateuses
Les tumeurs malignes non carcinomateuses sont d’autres tumeurs rénales nettement moins fréquentes, parmi lesquelles on trouve :
- Les tumeurs primitives neuro-ectodermiques - Les sarcomes
- Les lymphomes
-Les tumeurs de l’enfant chez l’adulte -Les tumeurs secondaires du rein
7. Tumeurs bénignes
La principale tumeur bénigne rénale est l’oncocytome, représente 2 à 7% des tumeurs du rein, souvent de découverte fortuite. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 62-63 ans, avec une prédominance masculine.
Macroscopiquement on observe une tumeur homogène, chamois, orangée ou brune, bien limitée comme on peut le voir dans l’image ci-dessous. Il possède une cicatrice centrale dans 33 à 75% des cas.
D’un point de vue histologique, on retrouve une majorité de cellules oncocytaires, avec des noyaux réguliers, ronds, peu atypiques, et un cytoplasme abondant éosinophile, c’est ce qu’on appelle un aspect oncocytaire.
Il est également important de parler de l’angiomyolipome qui représente 1% des tumeurs du rein, à prédominance féminine cette fois, d’âge moyen de 45-55 ans. Il est associé dans 25 à 50% des cas à une sclérose tubéreuse de Bourneville.
Macroscopiquement on observe une tumeur bien limitée, non encapsulée, d’aspect variable en fonction de la proportion des contingents tumoraux.
Au niveau microscopique, on retrouve : l’association de 3 composantes : vasculaire, musculaire et adipocytaire respectivement Angio – myo – lipome
Du point de vue de son origine il y a un caractère monoclonal de la prolifération cellulaire. L’histogenèse est débattue, il dériverait d’une cellule épithélioïde périvasculaire, désignée par l’acronyme PEC (perivascular epithelioid cell)et il rentrerait dans la classification des pécomes.
III. Tumeurs vésicales
1.Anatomie
Voici un rappel anatomique sur lequel on retrouve notamment les uretères, qui se jettent dans la vessie ainsi que la prostate, située sous la vessie
2. Histologie
Du point de vue histologique, la paroi vésicale est recouverte d’un revêtement épithélial appelé urothélium.
On retrouve ensuite les couches du chorion superficiel, du chorion profond, et enfin du muscle vésical.
L’urothélium est un épithélium qui comporte 6 à 8 assises de cellules, une pseudostratification ainsi que plusieurs types de cellules :
-Des cellules basales,
-Des cellules intermédiaires ovoïdes dites « en raquettes »
-Des cellules superficielles dites « cellules ombrelles » ou « en parapluie »
Le chorion ou lamina propria comporte une épaisseur variable, elle se divise en 2 parties qui sont le chorion superficiel et le chorion profond qui sont séparés par la musculaire muqueuse ou muscularis mucosae.
(Flèche noire)
Le détrusor ou musculeuse vésicale est constituée de 2 couches de faisceaux musculaires lisses entrecroisés, on retrouve une couche longitudinale et une couche circulaire.
3. Tumeurs de vessie
-Les tumeurs de vessie représentent 3% des cancers, en augmentation depuis 20 ans : environ 10 700 nouveaux cas par an en France (en 2012).
-L’âge moyen du diagnostic est 70 ans
-Sex-ratio de 4 à 5 hommes pour 1 femme (prédominance masculine)
90 à 95% des tumeurs de vessie sont des tumeurs urothéliales, parmi lesquelles on trouve:
-75% de tumeurs superficielles (infiltre pas le muscle) : 90% de survie à 5 ans ; tous grades confondus, récidive dans 70% des cas et progression dans 10 à 30% des cas
-20% de tumeurs infiltrant le muscle d’emblée (70% de survie à 5 ans) -5% de tumeurs métastatiques d’emblée (10 à 15% de survie à 5 ans)
4. Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque
Tabagisme
-Risque relatif entre 2 et 4
-Imputabilité : 50% des tumeurs de vessie (la durée d’exposition compte plus que la quantité)
-Le risque diminue 10 ans après l’arrêt du tabac
Facteurs de risque professionnels
-L’exposition aux amines aromatiques (travailleurs de l’industrie des colorants pour les textiles et les cuirs, l’industrie du caoutchouc et des pneumatiques, les métiers de la métallurgie et du goudron)
Exemple : les hydrocarbures polycycliques aromatiques -Risque de maladies professionnelles
Infections urinaires chroniques
-Bilharziose
-Vessie neurologique
Autres facteurs de risque
-Néphropathie des Balkans (ochratoxine, acide aristolochique) : causes environnementales
-Cyclophosphamide -Phénacétine
-Radiothérapie locale à fortes doses (traitement du cancer de la prostate) Les éléments soulignés sont les éléments que la prof a dit à l’oral.
5. Classification OMS 2016 des tumeurs urothéliales
La classification OMS 2016 reprend les différents types de lésions urothéliales : - Les lésions urothéliales non infiltrantes :
Papillome urothélial
Papillome urothélial inversé
Néoplasie urothéliale papillaire de faible potentiel de malignité Carcinome urothélial papillaire de faible grade
Carcinome urothélial papillaire de haut grade Carcinome urothélial in situ
- Les carcinomes urothéliaux infiltrants qui sont divisés en différents sous-types histologiques
• Il existe 2 facteurs pronostiques importants : - Le grade de la tumeur
- Le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi
Le grade de la tumeur va être défini grâce à 4 critères histologiques :
-Le nombre de couches cellulaires (est-ce qu’il existe une hyperplasie = augmentation du nombre de couches cellulaires au niveau de l’épithélium de la lésion, au-delà de 8 couches cellulaires)
-L’organisation architecturale (est-ce que l’organisation habituelle est conservée, des cellules basales jusqu’au cellules superficielles)
-Les atypies (est-ce qu’il y a des noyaux augmentés de volume, irréguliers, nucléolés, hyperchromatiques, avec un cytoplasme réduit)
-Les mitoses (est-ce qu’il y a des mitoses, et est-ce que ces mitoses sont ascensionnées vers la surface du revêtement épithélial)
Le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi est défini selon la classification pTNM (AJCC- UICC) 2009:
-Lésions papillaires non infiltrantes : pTa (se développent uniquement au niveau de l’urothélium et bourgeonnent dans la lumière)
-Lésions planes non infiltrantes : pTis (se développent uniquement au niveau de l’urothélium mais ne bourgeonnent pas dans la lumière)
-Lésions infiltrantes, avec différents stades selon l’infiltration : pT1 (infiltration du chorion), pT2 (infiltration de la musculeuse) ; pT2a (infiltration du muscle superficiel) et pT2b (infiltration du muscle profond), pT3 (infiltration du tissu adipeux péri-vésical) et pT4 (infiltration des organes de voisinage).
6. Lésions papillaires non infiltrantes
Du point de vue macroscopique, à gauche présence d’une muqueuse normale et à droite présence d’une muqueuse qui bourgeonne dans la lumière.
Du point de vue microscopique, avec une prolifération qui s’organise sous forme de papilles qui vont végéter dans la lumière, avec un urothélium qui apparait nettement hyperplasique.
7. Lésions planes non infiltrantes
Ces lésions planes non infiltrantes correspondent à un aspect anormal de l’urothélium, mais qui reste plan, sans bourgeonner dans la lumière. Lorsque l’on observe l’urothelium à plus fort grossissement on va retrouver une perte de l’architecture, avec la présence de cellules dont les noyaux sont anormalement volumineux, et parfois nucléolés.
8. Lésions infiltrantes
Les lésions infiltrantes se caractérisent par une infiltration de la paroi vésicale avec une lésion qui rétracte et donne un aspect anormal à l’urothélium au centre, alors que cet urothélium est normal en périphérie.
Du point de vue microscopique, avec la présence de cellules tumorales qui infiltrent massivement la paroi de la vessie. On retrouve à plus fort grossissement toutes ces cellules carcinomateuses infiltrant massivement le muscle de la vessie.
9. Prise en charge thérapeutique
• La prise en charge thérapeutique va dépendre du grade de la lésion, mais aussi de leur caractère infiltrant ou non :
-On considère comme tumeurs « superficielles » les tumeurs de stade pTa et pT1, qui vont être prises en charge par un traitement conservateur.
-On considère comme tumeurs « infiltrantes » les tumeurs de stade pT2, pT3 et pT4, qui vont faire l’objet d’un traitement chirurgical par une cystectomie.
Tumeurs «superficielles » Tumeurs «infiltrantes »
IV – Tumeurs prostatiques
1. Anatomie
Du point de vue anatomique :
-La prostate est un organe qui se situe, chez l’homme, juste en dessous de la vessie.
-On trouve également les vésicules séminales à l’arrière de la vessie au pôle supérieur de la prostate.
-En sortant de la vessie, l’urètre a un trajet intra- prostatique
-L’apex prostatique correspond au pôle inférieur de la prostate.
2. Histologie
Voici une image histologique normale de la prostate :
-On observe un parenchyme glandulaire avec de nombreuses glandes, dans un stroma musculaire lisse.
-A plus fort grossissement, on retrouve ces glandes bordées de cellules luminales (de type sécrétoire), reposant sur une assise de cellules basales.
3. Pathologies prostatiques les plus fréquentes
Les pathologies prostatiques les plus fréquentes sont au nombre de deux : -Le cancer de prostate, en zone périphérique le plus souvent
-L’hyperplasie bénigne adénomyomateuse, qui se développe le plus souvent dans la zone de transition : va être souvent plus symptomatique que le cancer de la prostate, car elle va plus facilement comprimer l’urètre et donc gêner la miction.
Cellule basale
Cellule luminal sécrétoire
4. Cancer de la prostate
Le cancer de la prostate est principalement représenté par des adénocarcinomes.
D’un point de vue épidémiologique, le cancer de la prostate : -Est au 1e rang des cancers chez l’homme.
-A un taux d’incidence (standardisé monde) en 2009 de 99,4 pour 100 000 hommes.
-A un taux de mortalité (standardisé monde) en 2012 de 10,2 pour 100 000 hommes.
Les facteurs histopronostiques sont :
-Le grade de la tumeur établi par le pathologiste via le score de Gleason et le grade ISUP -Le stade d’extension de la tumeur, qui prend en compte :
L’infiltration du tissu extra-prostatique L’infiltration des vésicules séminales L’infiltration péri-nerveuse
Les images d’invasion vasculaire
La présence de métastases ganglionnaires
-La qualité de l’exérèse chirurgicale, c'est-à-dire que le pathologiste étudie les limites chirurgicales de la pièce de prostatectomie, pour vérifier qu’elles sont bien en zone saine.
5. Grades de la tumeur
Le score de Gleason :
Le grade de la tumeur est réalisé par le pathologiste qui évalue le score de Gleason. Celui-ci s’effectue en analysant l’architecture de la tumeur, avec comme un score de Gleason 6 qui correspond à des contingents de grade 3 qui sont les plus représentés et que l’on additionne, avec la formation principalement de glandes.
Le score de Gleason 6 correspond à un score ISUP 1.
Sur la 2e image, le score de Gleason est plus élevé, car sur cette pièce de prostatectomie, il existe principalement des massifs cribriformes avec des massifs glandulaires confluents qui ont fusionnés, donc une architecture nettement moins bien différenciée que sur la 1e image. On obtient alors un score de Gleason 8 en additionnant les score 4 + 4. Du point de vue du score ISUP, cela correspond également à un score de 4.
Voici les correspondances entre le score de Gleason et le score / grade ISUP :
Gleason ISUP
3 + 3 1
3 + 4 2
4 + 3 3
4 + 4 4
4 + 5, ou 5 + 4, ou 5 + 5 5
Gleason 6 (3+3) ; ISUP = 1
Gleason 8 (4+4) ; ISUP = 4
7. Extension de la tumeur
L’image de gauche est une tranche de pièce de prostatectomie où il existe un cancer au sein de la prostate, délimité par des pointillés à faible grossissement.
A plus fort grossissement, on retrouve ce cancer avec la présence de glandes qui parviennent au contact du tissu extra- prostatique, ce qui est un facteur histopronostique.
8. Stade TNM
• Le stade TNM réalisé selon la 8e édition.
Le T prend en compte l’extension de la tumeur, avec :
-Le stade T1 qui correspond à une tumeur occulte.
-Le stade T2 qui correspond à une tumeur limitée à la prostate.
-Le stade T3 qui correspond à une extension en dehors du parenchyme prostatique (extension au sein du tissu extraprostatique)
-Le stade T4 qui correspond à une tumeur qui va envahir les structures adjacentes autres que les vésicules séminales.
Le N représente l’envahissement de ganglions lymphatiques.
Le M reflète la présence de métastases à distance.
9. Limites de résection chirurgicale
Concernant les limites de résection chirurgicale :
- Le pathologiste va encrer les limites de résection chirurgicale, avec cette encre noire apposée - Les limites de résection chirurgicale sont positives si les glandes tumorales sont au contact de l’encre,
comme ici où l’on voit les glandes adénocarcinomateuses au contact de l’encre, ce qui signifie que la résection est vraisemblablement incomplète.
10. Hyperplasie adénofibromyomateuse
L’hyperplasie adénofibromyomateuse est la tumeur bénigne la plus fréquente chez l’homme. Elle est responsable de la grande majorité des troubles mictionnels chez l’homme.
La prévalence de la maladie est élevée : elle atteint 40% des hommes de plus de 50 ans.
D’un point de vue microscopique, on remarque un ensemble de nodules où se trouvent, à part plus ou moins importante :
-Du tissu glandulaire (adénome) -Du tissu fibreux (fibrome) -Du tissu musculaire (myome)
- cela justifie le nom d’adénofibromyome prostatique
