APPROCHES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES DE GROUPE DANS LA PRISE EN CHARGE PRI COCE DE JEUNES ADULTES SCHIZOPHRI NES

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APPROCHES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES DE GROUPE DANS LA PRISE EN CHARGE PRI COCE

DE JEUNES ADULTES SCHIZOPHRI NES

PI

E R R E F O R T I E R I , j E A N - P ! E R R E M O T T A R I ) 2

1. M.A., Psychologue et ergotherapeute (HOpital du Sacre- Coeur, Montreal), professeur adjoint de clinique a l'ecole de readaptation (Faculte de medecine, Universite de Montreal, Quebec).

2. M.D., C.S.EQ., ER.C.E, Directeur de la clinique psychiatrique pour jeunes adultes schizophrenes (HOpital du Sacre-Coeur, Montreal), professeur adjoint de clinique au departement de psychiatrie (Faculte de medecine, Univer- site de Montreal, Quebec).

C o r r e s p o n d a n c e : Pierre Fortier

HOpital du Sacre-Cceur de Montreal, Pavillon Albert-Prevost,

Clinique du Pavilion Blanc 6555 boul. Gouin Ouest Montreal (Quebec) H4K 1B3 Canada

e-mail : pierre.fortier@umontreal.ca

Les auteurs desirent remercier Madame Marie-Noel 5imard, ergoth&apeute et ~tudiante d la ma*trise en ergotherapie d l'Universite de Montreal, pour sa precieuse contribution tt la redaction de cet article.

E n 1992, le departement de psychiatrie de l'hOpital du Sacre-Cceur de Montreal entreprenait une vaste reforme de ses services psychiatriques dans le but de mieux servir la population de son secteur geo- graphlque. Le modele de service psychiatrique general et commu- nautaire en place depuis vingt ans ne permettait plus aux equipes traitantes de donner les services de pointes a la population. Les psy- chiatres et les professionnels des equipes traitantes 4talent essouffles, ne reussissant pas a repondre aux demandes, les cliniques externes de secteur debordaient de patients done l'etat clinique justifiait un traitement dans un contexte non psychiatrique, les delais d'attente de consultation pouvaient atteindre six mois et les conditions pour developper des projets de recherche etaient peu favorables.

AWes une vaste consultation aupres de divers milieux cliniques

quebecois et etrangers, le departement de psychiatrie s'est reorganis4 en constituant des 4quipes specialisees dans les traitements de pathologies specifiques tel que defini par le DSM-1V [1]. Une 4quipe rut chargee du traitement des jeunes adultes ages de 18 a 30 ans qui souffrent de schizophrenies, de psychose breve non specifique, de trouble d~lirant ainsi que des troubles de la personnalite apparentes (schizoide, schizotypique et paranoiaque). Deux equipes offrent des services a des personnes de plus de 30 ans et qui souffrent de schizophrenie dire chronique ou de troubles psychotiques persistants.

Trois autres cliniques offrent des traitements specialises. Ce sont la clinique des maladies affectives et des troubles apparentes (personna- lit4 dependante et passive-agressi- ve), la clinique des troubles anxieux et des troubles de la per- sonnalit4 4vitante et obsessive- compulsive, et la clinique de traite-

ments des troubles de la personnalite : limite, histrionique, antiso- ciale et narcissique.

Cette organisation plus effica- ce ne s'est pas faite sans heurts.

Plusieurs professionnels craignaient que les ruptures des liens therapeutiques dej~ etablies entrainent une regression de l'4tat clinique des patients. D'autres resistaient face la necessit4 de modifier leur mode de pratique. Cependant, la majorite des soignants a particip4 avec enthousiasme a c e t t e reforme qui s'est averee un succes. Les professionnels interesses ont a trouve une place selon leurs competences specifiques. Les delais d'entree dans les cliniques out grandement diminue, les traitements se sont specialises.

De plus, le regroupement de clien- teles plus homogenes facilite le developpement de la recherche.

Chaque 4quipe developpe son expertise et elle est plus au fair des recherches recentes.

La clinique du Pavilion Blanc

PSN, volume III, supplement 1, juin 2005 $53

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727 71( © ( ~!~

R E S U M E

Cent cinquante jeunes adultes psychotiques sont sui- v i s a la clinique specialisee dans les traitements des premiers episodes psychotiques de l'H0pital du Sacr&

cceur de Montreal. Eobjectif principal de la clinique consiste a intervenir tot dans le developpement du processus psychotique pour diminuer la duree de la psychose non traitee et eviter la deterioration du fonctionnement cognitif, relationnel et social. I] est atteint grace a l'etablissement d'une relation therapeutique significative et durable, a l'utilisation de neuroleptiques de nouvelle generation, aux interventions aupres des familles et au programrae de psychotherapie cognitivo-comportementale de groupe (PCCG).

Ce dernier se divise en cinq sous-programmes selon un continuum de fonctionnement social et cognitif allant de faible a eleve. Les activites therapeutiques de chaque sous-programme s'enchainent selon une sequence determinee par la resolution du premier episode psychotique et les Crapes de l'integration sociale des participants. Dans cet article les auteurs presentent la structure et le fonctionnement de la clinique. Ils presentent l'organisation et les objectifs generaux du programme PCCG ainsi que les diff&

rentes strategies cognitives et comportementales pour resoudre les principaux problemes vecus par les .jeunes adultes lots de leurs premiers episodes psy-

chotiques.

M O T S - C L E S

Schizopbrenie - Psychose - Premier episode psychotique - Psychotherapie cognitivo-comportementale de groupe - Readaptation

COGNITIVE-BEHAVIOURAL GROUP PROGRAMS IN EARLY INTERVENTION

FOR YOUNG SCHIZOPHRENIC ADULTS A B S T R A C T

One hundred and fifty young psychotic adults are treated at the Montreal Sacr&cceur hospital's special- ized clinic for the treatment of first psychotic episodes. The clinic's principal objective is the early intervention in the development of the psychotic pro- cess to ultimately decrease the length of time the psychosis remains untreated and avoid the deterioration of the cognitive, relational and social functioning of these young adults. This objective is achieved through the establishment of an important and long lasting therapeutic relationship, the use of new-generation anti-psychotic drugs, family-oriented intervention and the participation in a group cognitive-behavioural psychotherapy program. This program is divided into five sub-programs according to a continuum of social and cognitive functioning, ranging from weak to strong. The therapeutic activities of every subpro- gram are developed stepwise, and their sequence is determined by the resolution of the first psychotic ep!sode as well as by the social integration of the par- tlclpants. In this article, the authors present the structure and the functioning of the clinic. They also present the organization, and the general objectives, of the program as well as the different cognitive and behavioural strategies aimed at resolving the principal problems encountered by young adults at the time of their first psychotic episodes.

K E Y W O R D S

Schizophrenia - Psychosis - First psychotic episode - Group cognitive-behavioural psychotherapy - Re- adaptation.

est responsable du traitement de 150 jeunes psychotiques etest constituee d'un psychiatre, d'un psychologue, de deux ergotherapeutes et de deux travailleuses sociales. Un autre psychiatre traite les patients lorsqu'ils sont hospitalises.

Ce sont surtout les travaux de McGorry en Australie [19], de Fal- loon [7] en Angleterre, de Hafner [9] en Allemagne, de Lieberman [17] et de McGlashan [18] aux I~tats-Unis, de Larsen [14] et Johannessen [14] en Norvege qui ont oriente notre pratique. Les principes qui nous guident sont ceux d'un traitement le plus rapide possible pour diminuer la duree de

la psychose non traitee par l'etablissement d'une relation therapeutique significative et durable, l'utilisation des neuroleptiques de nouvelle generation qui ont moins d'effets secondaires parkinsoniens, la psychoeducation, les interventions aupres des families et la psychotherapie d'approche cognitivo- comportementale individuelle, et de groupe, laquelle fait l'objet du present article.

APPROCHES TH~_RAPEUT~QUES Depuis la creation de la clinique de jeunes psychotiques de l'H0pital du Sacr&Cceur de Montreal, le

Pro-

gramme de psychoth&apie Cognitivo-

Comportementale de Groupe

(PCCG) a grandement evolue. Les res- sources disponibles, les connaissances et les competences des cliniciens dans les differentes approches cognitivo-comportementales des psychoses, des schizophrenies et des differents troubles presents en comorbidite et les modeles de traitements cognitivo-comportemen- tals des psychoses et des schizophrenie existant, et dont l'efficacite a ere demontree par des recherches scientifiques, ont influence l'elaboration du PCCGI La conceptualisa- tion de ce dernier a ere realisee partir de plusieurs modeles sans

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-~NYE~:A."E N-{'tON i:q~E(i C~C !?_

toutefois qu'un de ceux-ci n'ait ete applique dans son integrite.

Les r~sultats des travaux de l'~quipe de Liberman [15] ont per- mis de demontrer que les programmes de developpement de competences sociales sont au cceur de la readaptation des personnes souffrant de schizophrdnie dont les sympt0mes deficitaires contribuent diminuer les habilet4s relation- nelles et de communication. Des adaptations des modules de gestion des sympt0mes, de gestion des neuroleptiques, de recherche d'emploi et de loisirs, conceptualises par Liberman [16], sont integrees dans notre programme. Pour les patients qui presentent d'importantes difficultes a accomplir les activites de la vie quotidienne et domestique, des groupes d'entrainement aux habiletes de base tels que celui concu par l'4quipe de Wallace [21] sont 4gale- ment inclus dans le PCCG.

ke

programme int~gratif de tM- rapies psychologiques

OPT) de Bren- ner [2], de plus en plus utilise, met l'accent sur les dysfonctions du traitement de l'information et leurs consequences sur les relations sociales. OPT offre un programme d'entrainement structure selon un ordre hierarchique de six sous-programmes qui s'enchainent selon la severit4 des deficits cognitifs. Ces sous-programmes sont organises selon un ordre decroissant de severite des deficits cognitifs : differen- tiation cognitive, perception sociale, communication verbale, competence sociale, gestion des emo- tions et resolution de problemes.

De cette approche nous retenons l'importance d'adapter les activites et exercices en fonction des habiletes et difficultes cognitives des patients, et de pratiquer la remediation cognitive dans un contexte le plus ecologique possible, soit celui du contexte social.

Certaines recherches scientifiques [20] demontrent que I'IPT donne des resultats plut0t modestes au sujet de l'amelioration des fonctions cognitives mais tr~s encourageants au niveau de l'acqui- sition de competences sociales. Ces

rdsuhats tendent a demontrer que, malgre la persistance des deficits cognitifs, les patients sont capables d'apprendre plusieurs des competences cibl4es. Pour cette raison, dans le cadre du PCCG, les jeunes schizophr~nes presentant des deficits cognitifs moderes a severes sont exposes ires rapidement a des apprentissages de competences sociales. Par ailleurs, les objectifs therapeutiques sont alors moins 4leves et les strategies d'intervention adaptees a Ieur niveau.

Les modEes de psychotherapie cognitives utilises rant en individuel qu'en groupe s'inspirent prin- cipalement des equipes britan- niques de Brichwood [3], Fowler [8], Kingdon [11] et Chadwick [5].

Les seances de therapie consistent diminuer la severit4 et l'intensite des sympt0mes psychotiques et des affects associes ainsi qu'a modifier les 4venements cognitifs inappro- pries et les croyances dysfonctionnelles. La psychoth4rapie de groupe peut etre un contexte th4rapeutique ires utile puisqu'elle permet l'exposition des participants des systemes de pensees, de valeurs et de croyances differents des siens, ce qui peut faciliter l'apprentissage de nouvelles representations mentales. Peu de recherches [6, 12, 13] ont 4value l'efficacit4 de ces therapies en interaction avec la pharmacotherapie. Les resultats de ces etudes vont dans le sens d'une reduction accrue et plus rapide des sympt0mes psychotiques et d'une meilleure adaptation aux symptomes. Cependant, ces recherches portent sur les sympt0mes psychotiques persistants chez des sujets

plus ages

que ceux frequentant une clinique de premier episode.

Un des principaux objectifs de notre programme consiste a aider le jeune adulte a comprendre sa maladie e t a faciliter son adaptation aux consequences de celle-ci, tout en l'encourageant a poursuivre des objectifs de vie realistes. Dans ce sens, l'influence qu'exercent les travaux de l'equipe de McGorry [10], qui a cre4 le programme COPE

(Cognit~vely Oriented Psychotherapy

for Early Psychosis),

se fair grandement ressentir dans notre approche. Le defi de l'intervention precoce en debut de maladie consiste ~ empecher, ou prEvenir, une deterioration progressive du fonctionnement et du sentiment d'efficacite personnelle.

PROGRAMME DE PSYCHOTH EPJ~P~ES

COGN1{TPgO - COMPORTEMENTALES POUR JEUNES ADULTES

SCHIZOPHRENES N~VEAL!X FONCTiONNEL5

ka schizophrenic est une pathologie tres heterogene. I1 importe de sou- ligner que chaque patient est sou- mis ~ une batterie de tests neuro- psychologiques afin de preciser son fonctionnement et ses atteintes cognitives. Ces tests nous aident determiner, selon le niveau de fonctionnement etabli, ~ quel groupe sera invite le patient. Certains patients presentent deja au premier episode psychotique d'importants deficits cognitifs malgr4 une amelioration significative des symptomes positifs suite aux traitements. Ces patients manifestent un fonctionnement social et occupationnel pen performant. Leur pro- nostic en terme de readaptation psychosociale est plutOt reserve. I1 convient donc de les reunir au sein d'un meme groupe afin de leur offrir un cadre therapeutique hau- tement structure, davantage com- portementaliste et adapte ~ leur capacit4 d'apprentissage.

A l'oppos4, d'autres patients, malgre un premier episode psychotique severe, ne presentent que de legeres perturbations cognitives, un fonctionnement intellectuel dans la moyenne ou au-del~, et un bon niveau fonctionnel pr4morbide.

Regrouper ces patients de haut niveau fonctionnel permet de les exposer ~ des traitements davantage orientes vers les psychotherapies cognitives, et d'atteindre des objectifs plus eleves et plus complexes.

Le programme de psychothera-

PSN, volume III, suppldment 1, juin 2005 $55

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D : - i i - I ~ . V I , . T ( ) ) , i-(iL ( ( ) (

pie c o g n i t i v o - c o m p o r t e m e n t a l e de groupe de la clinique de j e u n e schizophrene de l'H0pital du Sacre- Cceur se divise en cinq sous-programmes selon u n c o n t i n u u m de f o n c t i o n n e m e n t social et cognitif allant de faible a elev& Les patients sont referEs ~ l'un des groupes organises selon leur niveau de fonctionnement.

()E,]EC{IF~: (;}!NII.P.A{~X D{; P(CG kes differents types de therapies cognitivo-comportementales offerts la clientele du PCCG ont p o u r principaux objectifs :

- en i n t e r a c t i o n avec la phar- macothErapie, supprimer ou rEdui- re au m i n i m u m les sympt0mes psychotiques et e m p e c h e r les rechutes ;

d i m i n u e r la sEverite des s y m p t 0 m e s negatifs de la schizo- phr4nie ou en e m p e c h e r l'apparition ;

rEduire les s y m p t 0 m e s de comorbidit4 ;

- reduire les deficits cognitifs, dEvelopper des strategies de com- pensations ou a p p r e n d r e a fonc- tionner en t e n a n t compte des troubles cognitifs persistants ;

- favoriser la meilleure adaptation possible a la maladie ;

- acqu4rir des habiletEs sociales, instrumentales et de travail permet- rant u n f o n c t i o n n e m e n t et une qualite de vie optimaux.

- d~velopper des croyances et des structures cognitives plus rEa- listes ainsi que des representations mentales plus positives de sol, et fay©riser le d e v e l o p p e m e n t d ' u n e identitE personnelle.

PARTIC~{L.\N { S

Quarante patients, d o n t 29 h o m m e s et 11 femmes, font pattie du p r o g r a m m e PCCG. Parmi eux, 16 patients suivent le p r o g r a m m e du groupe de haut niveau fonctionnel, 16 suivent celui du programme de niveau m o d e r e de fonction- n e m e n t et 8 patients celui du groupe de faible niveau fonctionnel. Le PCCG i n t r o d u i t pres de 15

n o u v e a u x patients c h a q u e annee.

Presentement, cinq patients se retrouvent sur la liste d'attente.

~ 5 I / i { , " . . . ! C T L i f { E } [ i OIcGANISA{ !ON

l)~ Ci}AQ{}E SOUS I;RO(;RAMME {)E (; ROU F'E

Les seances d e b u t e n t en septembre et se terminent fin j u i n avec une pause de quatre semaines durant la pEriode du temps des fetes. Pendant 1'4t4, la participation de chaque patient est reevaluee et l'4valuation des n o u v e a u x patients est realisee.

- Les groupes sont refines. De n o u v e a u x patients sont admis lors- q u ' u n patient a b a n d o n n e en debut de thErapie. I1 est Egalement possible d'introduire u n nouveau patient p e n d a n t la periode du temps des fetes.

- Les seances hebdomadaires ont u n e durEe de deux heures avec une pause d'une quinzaine de minute.

- La durEe m o y e n n e de participation au p r o g r a m m e PCCG est de trois arts. La schizophrEnie 4tant une maladie severe et persistante, nous prefErons que les patients viennent re©ins souvent ~ la clinique mais sur une plus longue pEriode de temps.

- Les patients p e u v e n t partici- per a d'autres types de therapie offerts a la clinique, externes ou dans la c o m m u n a u t 4 si cette therapie repond a des besoins comple- mentaires.

- Les seances de psychotherapie sont dirigees par des professionnels (ergotherapeute et psychologue) formes en approche cognitivo-comportementale des psychoses et des schizophrenies. Un co-therapeute (stagiaire, residant etc.) assiste le therapeute principal.

Dans la mesure du possible, le suivi individuel et de groupe est assure par les m~mes th~rapeutes p o u r plusieurs raisons : 1) il est essentiel d'instaurer u n e relation thErapeutique positive et significative entre les patients et le therapeute; 2) l"intEgration des patients au groupe est facilitee lorsqu'ils connaissent bien le therapeute; 3) il est plus facile d'assurer une conti-

nuit4 dans le traitement et d'eviter les clivages; 4) la majorite des objectifs therapeutiques de groupe se definissent lors des rencontres individuelles; 5) la prescription de devoirs et d'exercices a effectuer domicile ou dans la c o m m u n a u t 4 se fair en lien avec le processus therapeutique de groupe.

Les rencontres individuelles hebdomadaires, bimensuelles ou men- suelles selon les besoins, ont lieu dans la mesure du possible la meme j o u r n e e que le groupe.

Apres l'atteinte du niveau opti- mal sur les plans therapeutiques et fonctionnels, le suivi therapeutique s'effectue en therapie indtviduelle par le therapeute designe, j u s q u ' a u transfert du patient ~ u n mEdecin generaliste ou vers d'autres services psychiatriques.

C©GN~ITIV© = C O I~{PO t'17 E M E N TA L i S Eordre dans lequel les differentes strategies d'interventions cognitivo- comportementales sont prodiguees aux patients dans le PCCG varie en fonction de plusieurs criteres. La durEe de la maladie, la sevEritE des sympt0mes et le niveau de fonction- n e m e n t influencent la programmation des activites. Les participants de chacun des groupes sont 4values sur differents parametres.

partir des informations recueillies lors de l'evaluation des patients, les cliniciens dEterminent les objectifs et le c o n t e n u des seances de la session. Les cliniciens doivent continuellement s'adapter aux besoins de chaque participant.

Neanmoins, la programmation des cinq sous-programmes s'enchaine selon une sequence determinee par le processus de resolution du premier episode psychotique et les Etapes liEes a l'intEgration sociale et occupationnelles des participants.

Les tableaux 1 a 9 degagent plusieurs des problemes couramment rencontres lors des trois premieres annees de traitement et les differentes strategies therapeutiques utilisees dans un cadre individuel et/ou de groupe.

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T A B L E A U 1

Types de probl~mes Strategies th~rapeutiques

Reconnaissance de la maladie et alliance th~rapeutique :

• Prejuges au sujet des maladies mentales.

• Peur de la psychiatrie et des maladies mentales.

• Negation de la pathologie.

• Manque d'autocritique.

• Croyances irrationnelles en lien avec la maladie.

• Fiabilite au traitement.

• Desespoir.

Alliance therapeutique :

• lelaboration d'une relation therapeutique significative avec un therapeute de l'equipe.

• l~valuation des problemes du patient et des facteurs associes.

Psychoeducation :

• Informations generales sur la maladie et les traitements.

• Vulgarisation des r~sultats de recherches sur les traitements et le cours de la maladie.

Restructuration cognitive :

• Identification des croyances dysfonctionnelles et de leur degre de conviction.

• l~valuation de la detresse psychologique et des strategies d'adaptation aux sympt0mes.

• t~vocation et partage en groupe des sympt0mes et des croyances lies ~ la maladie.

• Amorce de modification des croyances des idees alternatives plus realistes.

• Instaurer espoir.

Apprentissage social :

• Temoignage de traitements

patients ayant bien repondu aux

I n t e r v e n t i o n s f a v o r i s a n t l a r e c o n n a i s s a n c e d e l a m a l a d i e e t l ' a l l i a n c e t h e r a p e u t i q u e

PSN, volume III, suppl6ment 1, juin 2005 $57

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I N T E R V E N T I O N P R E C O C E

T A B L E A U 2

E x p e r i e n c e s de symptOmes positifs :

• Hallucinations, idees delimntes, sympt6mes schneideriens.

• Trouble de la pensee.

• Detresse psychologique lice aux symptOmes.

• Attachement aux sympt0mes.

• Situations exacerbant les symptOmes.

• Sympt0mes persistants malgre la cooperation au traitement.

• Prise de drogues et d'alcool.

• l~vitement et retrait social.

Psychoeducation :

• Explications sur l'origme et la phenomenologie des symptOmes.

• Explications sur les effets des medicaments.

• Informations sur les effets des drogues et de l'alcool.

• Vulgarisation sur le fonctionnement du cerveau et sur les fausses croyances au sujet des pouvoirs du cerveau.

Gestion de la medication :

• Individudle et en groupe.

Gestion des symptOmes :

• Identification des situations qui exacerbent les symptOmes

• Apprentissage a l'autoregulation des symptSmes.

• Apprentissage de strategies d'adaptation aux symptOmes et de strategies de distraction.

Exposition graduee :

• Identification des stresseurs environnementaux et sociaux.

• Habituation aux stresseurs qui declenchent les symptOmes et utilisation de la technique de retrait strategique.

Psychotherapie cognitive :

• Identification, analyse et validation des pensees et des croyances en lien avec les symptOmes.

• Partage et echange en groupe sur les sympt0mes positifs ainsi que sur les croyances associees.

• Discussions et echange sur d'autres fagons de percevoir et d'interpreter les experiences et la realite.

• Modification progressive des convictions et idees delirantes et renforcement lie aux idees et aux interpretations ahematives plus adequates.

T r a i t e m e n t s d e s s y m p t O m e s p o s i t i f s

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INTERVENTION PRECOCE

TABLEAU 3

!Manque d'autonomie dans les activites de la vie i quotidienne et domestique et horaire occupationnel

deficitaire :

• Manque de structure et d'organisation temporelle.

• Routine quotidienne inadequate (hypersomnie, activites solitaires repetitives, activites

Psychoeducation :

• Informations sur les symptOmes negatifs.

• Informations sur les organismes communautaires, services loisirs, activites, etc.

• Informations sur les principes de base de sante.

EntraInement ~t la gestion du temps et ~t la realisation d'activit~s productives :

nocmmes et sommeil le jour).

Difficult~s ~ initier, planifier et realiser les activites de la vie quotidienne et domestique (Repas, lavage, hygiene, etc.)

Gestion deficiente des soins de sante (gain de poids; examens medicaux prelevement sanguin, hypercholesterolemie, soins dentaires, etc.)

Difficultes a gerer un budget.

• Planification et application d'un horaire quotidien et hebdomadaire d'activites, de aches et de soins personnels.

• Augmentation progressive de responsabilite

• Regularisation progressive du cycle du sommeil;

determination des heures du coucher et du lever.

• Groupe de cuisine et de realisation de aches quotidiennes.

• Participation a un groupe d'activites physiques et conseils sur l'alimentation.

• Problemes dans les deplacements; comprendre les horaires et les circuits d'autobus et de metro ; peur de prendre le transport en commun.

• Peu de sorties et de loisirs realises dans la communaute.

• Dependance a un ou des proches pour la realisation des t~ches quotidiennes.

• Manque de volonte.

• Habituation a la solitude et au retrait social.

Apprentissage ~t l'utilisation du transport en c o m m u n :

• Comprendre les horaires et les trajets d'autobus et de metro.

• Desensibilisation progressive de la peur des transports en commun.

Apprentissage ~t la gestion d ' u n b u d g e t :

• Priorisation des depenses, distribution equitable du budget pour l'ensemble du mois.

• Utilisation d'un tuteur ou curateur si necessaire.

• Presentation de chaque membre du groupe de leur horaire occupationnel, des activites r~alisees durant la semaine.

• Sortie en groupe dans la communaute.

• Resolution de problemes relies ~t la vie quotidienne.

• Prescription de lkches et d'activites realisees a domicile ou dans la communaute.

E n t r a i n e m e n t a u x h a b i t u d e s de b a s e de la v i e q u o t i d i e n n e et d o m e s t i q u e

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T A B L E A U 4

Types de probl~mes Sta:ategies therapeutiques

Alteration des processus cognitifs (transitoire ou persistant) •

• Trouble d'attention soutenue et selective.

• Lenteur du traitement de l'information

• Diminution de la memoire de travail.

• Troubles de la memoire anterograde, difficulte d'encodage.

• Diminution de la flexibilite mentale.

• Trouble du jugement social et du raisonnement abstrait.

• Diminution de la tolerance ~ l'effort cognitif.

• Diminution de la fluidite verbale.

Psychoeducation :

• Explication sur l'influence de la maladie sur les fonctions cognitives.

• Explication sur les effets des medicaments et des drogues sur les fonctions cognitives.

• Explication sur les liens entre les difficultes cognitives et les activites de la vie courante, les capacites

d'apprentissage et les capacites de travail.

Restructuration cognitive :

• Modification des pens~es et des croyances associees ~ la dimension subjective de leurs habiletes cognitives.

• Modification des pr~somptions negatives de soi liees aux difficultes cognitives.

Remediation cognitive :

• Programme d'exercices cognitifs ~ domicile.

• Exercices cognitifs structures sur ordinateur.

• Exercices cognitifs effectues en groupe.

Adaptation aux difficultes cognitives :

• Apprentissage de strategies de compensation.

• Apprentissage ~ la reconnaissance de ses habiletes et de ses limites cognitives.

• Apprentissage sur les principes de conservation d'energie lice aux efforts cognitifs.

• Encouragement ~ poursuivre les activit~ academiques et professionnelles lorsque les fonctions cognitives sont relativement integres.

S t r a t e g i e s t h ¢ r a p e u t i q u e s e t t r o u b l e s c o g n i t i f s

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T A B L E A U 5

Types de probl~mes Strategies therapeutiques

Amotivation, anhedonie, avolition et perte d'interet, ~moussement affectif :

• Diminution de la frequence des activites associees aux plaisirs.

• Difficult¢ a ressentir du plaisir dans les activit6s agr6ables.

• Diminution de fr¢quence des cognitions associ~es aux pensees agreables.

• Pensees depressogenes, devalorisation et faible estime de soi.

• Manque de volont¢, abandon frequent.

• Difficult¢ a ressentir des sentiments, ~ identifier ses sentiments et ceux des autres.

Psycho~ducation :

• Information sur les sympt0mes negatifs et leurs traitements.

• Information sur les concepts de plaisir, de motivation et de sentiment.

Recherche de renfor~ateurs :

• Recherche d'interets (inventaire d'inter~ts).

• Prescription d'activit~s et exposition progressive des renforc, ateurs.

• Participation ~ des activites ludiques.

• Vivre des experiences gratifiantes et des petites reussites.

Restructuration cognitive :

• Identification, analyse et validation des pensees et des croyances depressogenes.

l

• Modification des idees negatives et devalorisantes et ! evocation de pens~e alternatives plus realiste.

• /~change et partage en groupe des activit~s et situations qui procurent du plaisir.

• Relation continue avec d'autres patients devenus plus actifs et qui sont plus fonctionnels.

• Evocation, expression et identification de sentiments par des mises en situation, des jeux de r01e et des mimes.

T r a i t e m e n t s d e s s y m p t O m e s n e g a t i f s

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T A B L E A U 6

Problemes de relations interpersonnelles :

• Perte d'ami(e) s.

• Difficulte ~ se faire de nouveaux ami (e) s.

• Peu d'experiences amoureuses.

• Pauvrete du repertoire des habiletes

Apprentissage de competences sociales :

• Therapie de groupe mixte

• Apprentissage vicariant (modeles, jeux de r01e, auto observation par video).

• EntraTnement ~ la communication.

sociales.

• Faible estime de soi et manque de confiance en soi.

• Mefiance.

• Diminution de la fluidite verbale,

• Apprentissage ~ l'affirmation de soi.

• Devdoppement de competences sociales.

• Resolution de problemes mterpersonnels.

difficultes ~ converser et ~ communiquer

Exposition graduee :

• Identification de situations d'interactions sociales anxiogenes.

• Exposition in vivo et in vitro.

avec les autres.

• Marginalisation due ~ la maladie

• Anxiete sociale.

• Experience de rejet.

• Retrait social. Restructuration cognitive :

• Identification des cognitions anxiogenes associees au jugement negatif d'autrui, de soi et de

performance dans un contexte social.

• l~changes en groupe des croyances liees au jugement negatif d'autrui et recherche

d'explications alternatives.

• Modification des pensees et croyances anxiogenes par des croyances plus realistes.

• Modification des schemes cognitifs liees ~ l'idee de plaire ~ tous, de la necessite d'etre aime, d'etre l'objet de l'attention prolongee d'autrui, etc.

T r a i t e m e n t s d e s p r o b l e m e s d e r e l a t i o n s i n t e r p e r s o n n e l l e s

(11)

~,,i i E fV~TEN k )N

T A B L E A U 7

Psychoeducation : P r o b l e m e s de fonctionnement dans les domaines

i du travail, scolaire ou autres roles productifs :

• l~checs scolaires ou baisse du rendement • Enseignement de connaissances sur les concepts academique.

• Capacit4s d'apprentissage reduic

• Surestimation de ses capacit~s d'apprentissage.

• Programme de formation pour adulte souvent mal adapte.

suivants: stresseurs, qualite de vie, competence, limite, rechute, r01e, anxiete de performance.

Informations sur les differents organismes communautaires qui offrent des services d'orientation et d'encadrement dans la recherche d'emploi.

• Manque d'accessibilit4 a des programmes d'etudes a temps partiel

• Exacerbation des symptOmes lice aux stress scolaires.

• Difficult~s ~ s'integrer aux diverses activites de la vie etudiante.

• Problemes financiers.

• Changement d'orientation scolaire.

• Abandon des erodes et deuil d'ideaux.

• Informations sur les programmes d'education aux adultes.

• Information sur les formations professionnelles adaptees.

• Liste d'emplois que les patients de la clinique ont reussi a obtenir et r~aliser avec succes.

• Temoignage de patients qui ont reussi reintegrer le rnarche du travail ou les erodes

• Resolution de problemes lie aux demarches de recherche d'emploi, d'integration scolaire et rencontres au travail et a l'ecole.

• Expose devant chaque membre du groupe de ses experiences en relation avec le travail et l'ecole.

I n t e r v e n t i o n s p o u r a m e l i o r e r l e f o n c t i o n n e m e n t d a n s l e s a c t i v i t e s p r o d u c t i v e s

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T A B L E A U 7 ( S U I T E )

Types de probl~mes

Problames de fonctionnement dans les domaines du travail, scolaire ou autres r61es productifs (suite) :

Strategies th~rapeutiques

Antecedents d'echec au travail.

Peu d'experience de travail Peur du milieu de travail.

Acceptation de capacites de travail reduite.

Identification des habiletes de travail.

Determination du type de travail en fonction de leurs capacites.

Encadrement systematique ~ la recherche et au maintien d'emploi :

• Devoir et demarches actives a la recherche d'emploi ou d'integration scolaire.

• Counselling et renforcement des

comportements d'approche ~ l'atteinte des objectifs.

• Lien avec les intervenants de differents milieux de travail.

Integration progressive au travail :

• Difficultes ~ faire des demarches pour la recherche d'emploi.

• Rarete de categories d'emplois disponibles qui tiennent compte de leurs habiletes et limites.

• Augmentation progressive de la charge de travail et/ou de la duree d'exposition au travail.

• Poursuite du traitement afin de maximiser les chances de reussite et d'eviter l'apparition de symptOmes.

Restructuration cognitive : Emplois faiblement remuneres.

• Difficult~s d'adaptation au travail et abandon.

• Exacerbation des sympt6mes due aux stress lies au travail.

• Prejuges sociaux.

• Horaire de travail dgide et difficilement condliable avec le traitement.

• Identification, analyse et validation des pens~es et des croyances liees au travail e t a l'ecole.

• Modification des idees negatives et

devalorisantes reliees ~ leurs competences et evocation de pens~es alternatives plus realistes.

• Modification des pensees et croyances assodees la surestimation ou ~ la sous-estimation de leurs habiletes et competences.

• Facilitation du processus de deuil associe aux pertes d ' i d ~ u x professionnels et elaboration de nouvelles valeurs et de nouveaux roles et occupations.

EntraInement ~ des habiletes de travail :

• Participation ~ des ateliers de travail adapte pour_des personnes ayant des deficits cognitifs et des troubles d'apprentissage.

I n t e r v e n t i o n s p o u r a m e l i o r e r l e f o n c t i o n n e m e n t d a n s l e s a c t i v i t 4 s p r o d u c t i v e s

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T A B L E A U 8

Psychoeducation : Probl~mes lies ~t la sexualite et troubles

hormonaux:

• Peu d'experiences sexudles surtout chez les hommes.

• Perte du partenaire sexuel surtout chez les femmes.

• Risque accm d'abus sexuels chez les femmes.

• Difficultes ~ se trouver un partenaire sexuel surtout chez les hommes.

• Pauvre repertoire comportemental lie ~ la seduction et ~ l'experience sexuelle et manque de confiance en soi sur le plan sexuel,

• Peurs de l'intimite et des relations sexuelles.

• Informations sur le fonctionnement sexual normal.

• Informations sur les maladies transmises

sexuellement, les moyens contmceptifs et les effets des medicaments et de drogues sur le foetus.

• Informations sur les effets secondaires des psychotropes sur la sexualite et sur le systeme hormonal.

• Informations de base sur comment se trouver un (e) amoureux (se) et comment eviter les abus.

Lecture sur la sexualite

• Baisse du desir sexuel.

• Manque de connaissance sur le fonctionnement sexual.

• Manque de connaissance sur les contraceptifs et les maladies transmises sexuellement.

• Prevalence plus elevee de dysfonctions sexuelles liee ~ la maladie et ~ la prise de neuroleptique atypiques (Baisse du desir sexual, trouble erectile, retard d'ejaculation, moins de plaisir ~ l'orgasme et difficultes de lubrification vaginale).

• Problemes hormonaux li~ ~ la prise de neuroleptiques atypiques (Am~norrhee,

galactorrhee et gynecomastie)

Apprentissage s o c i a l :

• l~changes et partages en groupe d'experiences et de problemes reli~ aux dimensions sexuelles et socio sexuelles.

• Resolution de problemes.

Restructuration cognitive : •

• Identification des valeurs et cognitions anxiogenes et negatives associees ~ la sexualite.

• t~valuation du desir d'avoir une vie sexueUe satisfaisante.

• Modification des pensees et des croyances anxiog~nes par des croyances plus r~alistes et valorisant la sexualite.

* Strategies surtout utilis~es en th~rapie individuelle.

S t r a t e g i e s t h e r a p e u t i q u e s d a n s l e t r a i t e m e n t d e s p r o b l e m e s l i e ~t l a s e x u a l i t e

PSN, volume IlI, suppldment 1, juin 2005 $65

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T A B L E A U 8 ( S U I T E )

Problemes li~s ~ la sexualite et troubles hormonaux: (suite)

EntraInement ~ la visualisation et le recherche de fantasmes sexuels : *

t~largissement du repertoire de pensees positives reliees ~ la sexualite et exercices visant la stimulation de fantasmes sexuels.

Lecture erotique et visionnement de films 6rotiques.

Autostimulation corporelle : *

Exercices d'exploration corporelle, et

d'autostimulation corporelle avec induction de fantasmes sexuels.

S t r a t e g i e s t h e r a p e u t i q u e s d a n s l e t r a i t e m e n t d e s p r o b l e m e s l i e / t l a s e x u a l i t e

T A B L E A U 9

Difficulte ~t se separer de la famille et s'adapter a u n nouveau milieu de vie :

(ex. foyer de groupe, appartements supervises)

Facilitation du processus d'adaptation ~ u n nouveau milieu de vie :

• Facilitation du processus de deuil associ6 ~ ' la separation de la famille et renforcements des comportements adaptatifs au nouveau milieu de vie.

• l~laboration d'un plan d'intervention avec les intervenants du milieu de vie.

I n t e r v e n t i o n s p o u r f a c i l i t e r l ' a d a p t a t i o n d a n s u n n o u v e a u m i l i e u d e v i e

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~ N~EKVENTI{ON _?R}~:: (~()CE

TRA.~TEMENT5 DE LA COMORBIDFF}~2

D'autres pathologies psychiatriques accompagnent souvent les syrup- tomes de la schizophrenie. Celles- ci contribuent grandement a la souffrance psychologique e t a la baisse du fonctionnement des jeunes adultes schizophrenes.

Les resultats de la recherches de Cassano [4] demontrent qu'une forte proportion des personnes schizophrenes presenteront au cours de leur vie un trouble anxieux (56%-60%), un trouble obsessionnel compulsif (15%- 28%), une phobie sociale (15%- 25%), un trouble de panique (8%- 10%) et environ 11% souffriront de depression majeure. Enfin, pres de 30 % des patients qui fr~quentent notre clinique ont regu egalement un diagnostic de trouble de la personnalite. Le PCCG ajoute a son programme des adaptations de strategies cognitivo-comportementales pour traiter ces differents troubles.

CONCLUSION

La creation de la clinique specialisee pour jeunes schizophrenes de EH0pital du Sacre-Cceur de Mont- real s'est effectuee dans un contexte peu favorable au developpement d'approches specialisees dans le traitement du premier Episode psychotique chez les jeunes adultes.

Les orientations poiitiques en sante mentale proposees par ies autorites gouvernementales au Quebec, pri- vilegient la desinstitutionalisation et la creation d'organismes communautaires vers lesquels sont orientes les jeunes adultes schizophrenes pour y recevoir du soutien, des loisirs et de la readaptation. Pourtant, plusieurs recherches demontrent l'efficacite plus grande des traitements pharmacologiques combines des programmes de psychotherapies cognitivo-comportementales specifiquement concus pour les personnes souffrant de psychose et de schizophrenie par rapport celle des traitements dit tradition- nels. Cette efficacite est demontree

par la reduction des symptOmes psychotiques et de la detresse psychologique, par la diminution du taux de rechutes ainsi que par l'amelioration du fonctionnement social et de la qualite de vie.

Malgre le developpement des connaissances sur les schizophrenies et les psychoses, et les avances recentes dans les traitements pharmacologiques et psychologiques de ces troubles, il n'en demeure pas moins que la schizophrenie est une maladie complexe, difficile ~ traiter et qui engendre trop souvent la production d'handicaps ainsi qu'une detresse chez ceux qui en souffrent. En consequence, il est imperattf de favoriser l'elaboration d'un lien therapeutique significatif entre chaque jeune adulte et les professionnels specialisds dans le traitement des psychoses et des schizophrenies de la clinique. Cette relation facilitera l'exposition aux differents traitements offerts et la resolution de problemes tout au long du processus therapeutique.

Le PCCG de la clinique pour jeunes schizophrenes a ete con~u pour repondre ~ l'ensemble des problemes que rencontre cette clientele. I1 offre des interventions psychologiques coherentes, specifiques et personnalisees aux besoins de chaque participant.

Nous croyons qu'un programme de soins qui combine de fa~on articu- lee et coordonnee la pharmacotherapie, Ia therapie individuelle, la therapie de groupe e~ la therapie familiale offre le meilleur contexte therapeutique pour traiter ces troubles severes et persistants. Een- semble des resultats des recherches scientifiques qui evaluent l'efficacite des programmes de psychotherapie cognitivo-comportementale, ne permet toutefois pas de determiner avec precision quelles sont les strategies ou les combinaisons de differentes techniques therapeutiques qui reussissent le mieux pour tel type de sympt0mes ou de problemes rencontres pendant la periode entourant le premier episode psychotique. I1 n'existe pas de consensus au sujet d'un protocole

de traitement qui determine la duree, la frequence des traitements et le contenu des programmes d'intervention. Eun des dells de la clinique consiste donc dans l'elaboration de recherches evaluant tant l'efficacite du PCCG que celle de l'ensemble des services offerts ~ la clinique de traitements pour jeunes adultes schizophrenes.

Les principaux objectifs de la clinique de traitement pour jeunes schizophrenes consistent ~ intervenir le plus tot possible dans le processus du developpent de la maladie afin d'accEerer la remission des symptOmes psychotiques, d'amoin- drir la comorbidite secondaire, de faciliter l'adaptation aux consequences de la maladie et d'assurer le meilleur fonctionnement cognitif, relationnel, social et occupationnel possible. Pour y parvenir, notre programme suggere d'exposer les patients aux divers traitements sur une duree moyenne de cinq ans dont trois annees dans le PCCG.

Par la suite, plus de 50% des patients re¢oivent leur conge des services psychiatriques et sont referes ~ un medecin generaliste ou un CLSC (centre local de sante com- munautaire). La plupart d'entre eux reussissent a reintegrer le marche du travail ou poursuivre un programme &etude.

Nous sommes convaincus que ce nouveau paradigme offre au patient une solution personnelle, basee sur sa vie et ses problemes, et que route approche qui vise ~ sou- lager la terrible souffrance que comporte la psychose est valable et digne de pratique, d'enseignement

et de recherche. N

PSN, volume lII, supplement 1, juin 2005 $67

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