Traitement des ulcères digitaux de la sclérodermie
Treatment of digital ulcers in scleroderma
L
a sclérodermie systémique (SCS) est une affection auto-immune carac- térisée par l’existence de lésions de sclérose affectant le derme et certains viscères, ainsi que des anomalies vasculaires.Les ulcères digitaux (UD) sont une de ces
principales manifestations vasculaires et constituent -avec le phénomène de Raynaud- les 2 modes de présentation des acrosyndromes sclérodermiques. Retrouvés chez pratique- ment 50 % des patients atteints de SCS [1], ces UD sont extrêmement douloureux, et sont sources de handicap fonc- tionnel et de préjudice esthétique notable.
Il nous est apparu ainsi nécessaire de faire cette revue de la littérature dont l’objectif est de connaître : les différents aspects cliniques de ces UD, les données actuelles de leur pathogénie, et les différents moyens thérapeutiques disponibles ou en cours d’évaluation pour une prise en charge correcte de ses malades.
DescriPtion
Les UD sclérodermiques peuvent prendre essentiellement cinq aspects cliniques [2].
ulcères punctiformes de la pulpe digitale
C’est l’aspect le plus fréquemment retrouvé (Voir Photo 1).
Ces ulcères s’accompagnent de douleurs d’intensité variable, aggravées lors des gestes de préhension et entraînant une gêne importante dans les activités quotidiennes. Ils laissent souvent une petite cicatrice rétractile définitive qui peut rester sensible pendant plusieurs mois. Ces cicatrices peuvent aussi
apparaître d’emblée, correspondant alors à des séquelles d’infarctus dermique infraclinique.
Elles ont une grande valeur diagnostique et doivent être soigneusement recherchées sous un bon éclairage [3] (Voir Photo 2).
lésions sous et péri-unguéales
Ces lésions sont des zones de souffrance ischémique et se manifestent par des hémorragies filliformes, par une bande cyanique de la partie la plus distale du derme sous-unguéal volontiers sensible à la pression, ou par une onycholyse. Elles peuvent entraîner la chute de l’ongle [2] (Voir Photo 3).
nécroses digitales
Plus rares, elles surviennent habituellement après une phase d’ischémie permanente hyperalgique d’installation brutale, et se compliquent souvent de pertes de substance. C’est pour- quoi l’apparition d’une zone de cyanose permanente, froide et douloureuse au niveau de la dernière phalange justifie l’hospitalisation pour un traitement anti-ischémique intensif.
Ces nécroses digitales entraînent, même en cas de cicatrisa- tion spontanée, un remodelage de la dernière phalange, qui apparaît selon les cas : effilée ou raccourcie avec une résorp- tion des houppes phalangiennes correspondant à une acro- ostéolyse bien visible à la radio (Voir Photo 4).
ulcères des zones d’extension des articulations digitales
Ces ulcères sont favorisés par les contraintes mécaniques et surviennent en cas de sclérose cutanée rétractile dans les formes évoluées de la maladie [1] (Voir Photo 5).
résumé. La sclérodermie systémique (SCS) est la cause la plus fréquente des ulcères digitaux (UD). Ces derniers sont des acrosyndromes vasculaires polymorphes dont la pathogénie n’est pas strictement ischémique et dépend essentiellement de leur localisation. Ces lésions sont source de douleurs, de gène fonctionnelle et de préjudice esthétique considérable. Leur prise en charge, difficile et coûteuse, associe des mesures préventives et des traitements médicamenteux dont certains sont toujours en cours d’évaluation.
Rev Mar Rhum 2012;19:37-41.
Mustapha Manass, Saadia Janani, Ouafa Mkinsi
Service de Rhumatologie, CHU Ibn Rochd - Casablanca
Sclérodermie systémique, Nécrose digitale M o t s c l é s
calcifications cutanées ulcérées
Contrairement aux formes précédentes, ces ulcérations ne témoignent pas d’un processus ischémique, mais surviennent à l’occasion d’épisodes inflammatoires qui s’apparentent aux réactions à corps étrangers. Ces ulcères laissent sourdre une bouillie crayeuse, dont l’évacuation spontanée ou au bistouri permet, en règle générale une cicatrisation rapide, mais n’em- pêche pas les récidives qui sont fréquentes [2] (Voir Photo 6).
Pathogénie
La pathogénie des UD sclérodermiques dépend de leur siège [1] : extrémité distale du doigt ou face d’extension des arti- culations digitales.
Les UD distaux résultent d’un mécanisme essentiellement ischémique expliqué d’une part par les vasospasmes persis- tants et répétés du phénomène de Raynaud, et d’autre part par la vasculopathie sclérodermique sous-jacente comme en témoigne l’histologie des artères digitales des patients sclérodermiques qui montre la présence d’une prolifération intimale avec fibrose, responsables d’une réduction de plus de 75 % du diamètre luminal.
La pathogénie des UD développés aux surfaces d’extension des articulations digitales s’explique en revanche, non pas par un mécanisme ischémique, mais plutôt mécanique résultant des contraintes et microtraumatismes survenant sur une peau sclérosée et rétractile [1,4].
Le caractère avasculaire et atrophié des tissus à ce niveau explique la vulnérabilité des lésions et leur retard de cicatrisation. Ces lésions sont réputées être résistantes aux différents traitements vasodilatateurs en comparaison avec les ulcères distaux [1,4].
traitement
Le traitement des UD sclérodermiques associe des mesures préventives et un traitement médicamenteux. Le traitement chirurgical est réservé aux UD sévères et résistants aux diffé- rents traitements médicaux.
mesures préventives Prévention primaire
Elle vise à lutter énergiquement contre le froid par le port de : mitaines qui sont plus efficaces que les gants et les sous- gants en soie [5], la bonne isolation des pieds et le port de vêtements chauds.
La suppression du tabac est un objectif majeur à obtenir chez les patients fumeurs qui sont quatre fois plus à risque d’ulcé- rations digitales [6,7].
Certains médicaments ou substances sont susceptibles d’in- duire des crises de phénomène de Raynaud ou d’aggraver l’ischémie digitale par leur effet vasoconstricteur et doivent par conséquent être évités : bêtabloquants (même en collyre), décongestionnants nasaux, dérivés d’ergot de seigle, bromo- criptine, clonidine, interféron gamma, certaines chimiothéra- pies (bléomycine et vinblastine) mais aussi caféine.
Prévention secondaire
Elle consiste à éviter les activités à risque de blessure des extrémités, à veiller à la bonne hygiène cutanée et unguéale, la désinfection et les soins locaux en cas de plaie. En cas d’ulcères évolutifs, une détersion mécanique est nécessaire, parfois chirurgicale. L’utilisation d’antibiotiques en topiques est souvent utile. Parfois une greffe cutanée est envisageable, mais les amputations limitées d’une phalange ne peuvent pas toujours être évitées [3].
Photo 1 : Ulcère punctiforme de la pulpe digitale. Photo 3 : Hémorragies filiformes sous-unguéales.
L’utilisation de pansements dits de nouvelle génération à base d’hydrocolloïdes a démontré son efficacité sur les différents processus de cicatrisation (détersion, bourgeonnement et épi- dermisation). Ces pansements créent un environnement propice (ni trop chaud, ni trop froid) à une bonne cicatrisation.
traitements médicamenteux
Sont nombreux et variés et visent à traiter le phénomène de Raynaud et à prévenir et traiter les ulcères digitaux.
Traitements adjuvants
Ces traitements dits également d’accompagnement sont souvent oubliés et ont pour objectif de : contrôler la douleur (qui est elle-même un stimulus vasoconstricteur) par les antalgiques morphiniques ou non ; juguler les surinfections fréquentes et persistantes par les antibiotiques par voie orale ou intra- veineuse ; ralentir les rétractions et assouplir la peau par une rééducation des mains qui fait appel au travail actif et passif en extension et au drainage lymphatique manuel [2].
Vasodilatateurs
Sont largement utilisés et constituent indéniablement le traitement pivot de cette maladie.
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (IC) ont démontré dans plusieurs études contrôlées, leur intérêt pour réduire la fréquence et la sévérité des crises de Raynaud. Ils ont également été suggérés dans la prévention et le traitement des UD [3]. Ces effets découleraient probablement de leurs propriétés antispas-
tiques mais également de leur capacité démontrée à réduire la surproduction d’anions superoxydes par les monocytes circu- lants [8] ; ces anions sont des marqueurs de stress oxydant et de la lésion endothéliale et participeraient par conséquent aux différents processus lésionnels de la maladie.
La première molécule utilisée a été la nifédipine prise au long cours à des doses de 20 à 80 mg/j. Comparativement au placebo, la nifédipine diminue significativement le nombre et la sévérité des crises du phénomène de Raynaud.
L’avantage des autres IC (diltiazem, nicardipine, isradipine, amlodipine…) est le respect du péristaltisme œsophagien et doivent être préférés à la nifédipine en cas de reflux gastro- oesophagien.
Bétabloquants
Les bétabloquants ont démontré leur efficacité dans le phénomène de Raynaud sclérodermique, et ce dans deux essais randomisés et contrôlés [9].
Deux molécules : prazosine ou térazosine peuvent être utilisées seules ou en association avec les inhibiteurs calciques lorsque ces derniers sont insuffisamment efficaces.
Leur usage reste limité en pratique du fait de leurs effets secondaires notamment d’hypotension orthostatique.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes de l’angiotensine II
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et anta- gonistes de l’angiotensine II (losartan) ont démontré dans de petites études, un bénéfice limité dans le traitement du phénomène de Raynaud sclérodermique [10].
Photo 4 : Nécroses digitales avec pertes de substance.
Des études évaluant leur intérêt dans les ulcères digitaux sont actuellement en cours.
Le losartan est un antagoniste spécifique des récepteurs de type I de l’angiotensine II. Une étude pilote limitée en nombre de patients a montré une légère supériorité du losar- tan versus nifédipine sur la sévérité des crises du phénomène de Raynaud [11].
Dérivés nitrés
Ces molécules sont parfois utilisées par voies : locale (gel, crème ou patch), sublinguale ou orale dans le traitement du phénomène de Raynaud et des UD [1]. Cependant, aucune étude randomisée et contrôlée n’a été publiée évaluant leurs effets réels dans ces indications. En outre, leur utilisation est limitée par leurs effets secondaires notamment d’hypotension artérielle.
Analogues de prostacycline
Les analogues de prostacycline (AP) ont des propriétés origi- nales car, non seulement, ils sont de puissants vasodilatateurs, mais également des antiagrégants plaquettaires et des anti- fibrotiques [ils diminuent la synthèse du CTGF (connective tissu growth factor) par les fibroblastes].
Leur chef de file : iloprost par voie intraveineuse a montré sa supériorité sur les traitements conventionnels en cas d’isché- mie digitale sévère ou de gangrène digitale. L’iloprost apporte un bénéfice en termes de fréquence de crises du phénomène de Raynaud et de délai de cicatrisation des ulcérations [12].
Il est actuellement le traitement de 1re intention des formes sévères avec ulcères persistants, voire gangréneux et fait l’objet d’une AMM spécifique dans cette indication [13]. Le protocole habituel comporte une série de 5 perfusions quoti-
a démontré un intérêt dans la cicatrisation des UD de la face d’extension des articulations digitales réputés difficiles à traiter et ce, chez 5 patients des 12 qui ont dû terminer le protocole du traitement.
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
Ces molécules sont des puissants vasodilatateurs, mais également des antimitotiques et anti-fibrotiques.
L’effet du bosentan-inhibiteur mixte des récepteurs ET-A et ET-B de l’endothéline 1- a été évalué dans une étude contrôlée [15] (n = 122) sur 16 semaines à la posologie de 125 mg/j pendant un mois, puis 250 mg/j.
Les auteurs ont noté une diminution de 48 % du nombre de nouveaux UD (2,7 dans le groupe placebo versus 1,4 dans le groupe bosentan) ; cependant, aucun effet n’a été constaté sur la cicatrisation des UD préexistants. Dans ce travail, 11,4 % des patients traités ont eu une cytolyse hépatique.
Une autre étude française [16] a évalué récemment cette molécule : les auteurs ont suivi 9 patients traités par bosen- tan dans 8 centres experts dans le traitement de la scléroder- mie : la guérison était la règle chez 7 patients (délai moyen de réponse = 4 semaines) ; chez un patient, il a été notée une réduction spectaculaire du nombre des UD qui ont passé de 22 à 5 en 8 semaines ; on n’a noté aucune amélioration chez un patient et aucun UD guéri n’a récidivé après un recul moyen de 24,3 mois.
Cependant, le vrai handicap de ce traitement est son coût élevé et ses effets secondaires : céphalées et cytolyse hépatique.
autres traitements
• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase agissent en augmen- tant la synthèse des NO endogènes (agents vasodilatateurs). Leur chef de file, sildénafil (Viagra®) a démontré un bénéfice potentiel dans la réduction des symptômes de Raynaud et la cicatrisation des UD, et ce, à travers des cas cliniques séparés [17].
• L’intérêt de la N-acétylcystéine en perfusion IV a été sug- géré dans une étude ouverte [18].
• Les traitements fibrinolytiques intraveineux (urokinase…) à faibles doses semblent donner des résultats encourageants [19], mais le risque hémorragique qui leur est associé incite à attendre une évaluation plus large avant de les recommander dans cette indication.
• Les antiagrégants plaquettaires : acide acétyl-salicylique : 100 mg/j, dipyridamole : 50-100 mg/j sont également utilisés mais nécessitent plus d’évaluation [5].
Photo 5 : Ulcérations des zones d’extension des articulations digitales.
• Le buflomédil, le naftidrofuryl, la dihydroergocryptine et le ginkgobiloba sont également utilisés mais n’ont jamais fait l’objet d’essais randomisés [3].
traitement chirurgical
Ses indications sont les UD sévères, récidivants et résistants aux différents traitements médicaux. Plusieurs techniques sont à l’usage : la sympathectomie péri-artérielle digitale [20]
(Voir Photo 7) a fait l’objet d’une étude ouverte qui l’a évalué chez 22 patients avec des UD résistants aux différents traite- ments médicaux après un suivi moyen de 46 mois, les auteurs ont noté une disparition complète des UD chez 6 patients, tandis que 18 des 22 patients ont noté une diminution des douleurs et une cicatrisation rapide des UD. Une méta-ana- lyse a récemment conclu à un niveau de preuves insuffisant pour recommander encore cette thérapeutique [21]. Les autres techniques chirurgicales sont : la revascularisation microchi- rurgicale artérielle digitale, la reconstruction artérielle digi- tale et l’amputation qui reste l’ultime et malheureux recours.
conclusion
Les ulcères digitaux sont des complications fréquentes et invalidantes des sclérodermies systémiques limitées ou dif- fuses. Leur prise en charge est difficile et coûteuse, et néces- site une équipe entraînée et multidisciplinaire. Il est toutefois important d’insister sur l’intérêt des mesures préventives et des traitements adjuvants ainsi que sur l’apport majeur des nouveaux vasodilatateurs (analogues de prostacyclines et antagonistes des récepteurs de l’endothéline) qui demeurent, à l’heure actuelle, les meilleurs traitements non invasifs. n Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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Photo 7 : Sympathectomie péri-artérielle digitale.
Photo 6 : Calcification cutanée ulcérée.
