*Auteur correspondant : christophe.pascal@univ-lyon3.fr
doi:10.3166/pmp.28.57-82 © 2011 IDMP/Lavoisier SAS. Tous droits réservés RevuePolitiques et Management Public28/1 Janvier-Mars 2011 57-82
L’information médico-économique entre décision stratégique et action publique : tout savoir pour peu pouvoir !
³ Christophe Pascal *, Jean-Baptiste Capgras, Nicolas Guilhot, Jean-Pierre Claveranne
Enseignants-Chercheurs au GRAPHOS, IFROSS - Université Jean Moulin Lyon, 318 rue Chevreul, 69007 Lyon
Résumé
À partir d’une série de recherches-interventions menées depuis 1990, cet article critique les apports de la transparence de l’activité des hôpitaux publics sur leur pilotage. Para- doxalement, alors que les acteurs possèdent une connaissance quasi-exhaustive de la production hospitalière avec le Programme de médicalisation des systèmes d’informa- tion (PMSI), les autorités de régulation et les hôpitaux publics font face à la difficulté de mettre en œuvre les décisions découlant des usages sophistiqués de cette connaissance.
En effet, la politique de régulation de l’offre sur un territoire s’oppose aux incitations concurrentielles de la Tarification à l’activité, tandis que la stratégie concurrentielle des établissements publics est limitée par leurs problèmes de recrutement de la ressource médicale et par la rigidité de leurs coûts de production. Les cliniques privées, du fait de leur plasticité, apparaissent en retour comme les principales bénéficiaires de ce système d’information. © 2011 IDMP/Lavoisier SAS. Tous droits réservés
Mots clés : information, hôpital, PMSI, régulation, stratégie, concurrence.
Abstract
Clinical-Economic Information and the Gap Between Strategic Decision Making and Public Action: So Little Yield for Knowing So Much. Based on action research accumulated since 1990, this paper analyzes the limited impact of the French medical information system [Program of medicalization of information system (PMSI)] on the stra- tegic management capability of the public hospital sector. Whereas the PMSI provides nearly exhaustive knowledge of hospital activities, regulatory authorities and public hos-
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pital administrators are unable to act on this knowledge that is often highly sophisticated.
Supply side regulation of regional markets contrasts with the competitive pressure arising from the prospective payment system. The competitive strategy of the public hospital is limited by the difficulties of recruiting medical resources and by the rigidity of their produc- tion costs. On the other hand, thanks to their malleability, private hospitals appear to be the main beneficiaries of this information system. © 2011 IDMP/Lavoisier SAS. Tous droits réservés
Keywords : Information; hospital; DRG; case-mix reimbursement; regulation; strategy; competition.
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Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 59
Encart méthodologique
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1. L’information sur l’hôpital : une lente construction
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1 Benchmark inter-organisationnel territorial de l’offre publique et privée des établissements de santé.
SHUPHWWHQWOHVQRXYHOOHVWHFKQRORJLHVFRQGXLWjXQDFFURLVVHPHQWGHVGLVFLSOLQHVPpGLFDOHV DXWRXUG·XQSODWHDXWHFKQLTXHGHSOXVHQSOXVVRSKLVWLTXpHWFRWHX[OHFROORTXHSOXULHO SUHQGOHSDVVXUOHFROORTXHVLQJXOLHUO·DUFKLWHFWXUHSDYLOORQQDLUHV·HIIDFHGHUULqUHGHV VWUXFWXUHVDUFKLWHFWXUDOHVFRPSDFWHV6HGHVVLQHDXFRXUVGHVDQQpHVXQHFRXSXUHGHSOXV HQSOXVIRUWHHQWUHXQHPpGHFLQHWRXMRXUVHQpYROXWLRQHWXQHRUJDQLVDWLRQG·XQDXWUHWHPSV RO·DGPLQLVWUDWLRQSULPHVXUODJHVWLRQPDOJUpOHVPDUJHVGHPDQ±XYUHGRQWMRXLVVHQWDX PRLQVGDQVOHVWH[WHVOHVGLUHFWLRQVKRVSLWDOLqUHVHWPDOJUpOHIDPHX[DPHQGHPHQWOLEHUWp SURPXOJXpORUVGHODORLGHODLVVDQWDX[GLUHFWHXUVG·K{SLWDX[ODSRVVLELOLWpG·DGDSWHU O·RUJDQLVDWLRQGHO·K{SLWDODX[FRQWLQJHQFHVORFDOHV
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3RXUUHPpGLHUjFHVPRXYHPHQWVVWUXFWXUHOVIRUWVOHVDXWRULVDWLRQVDGPLQLVWUDWLYHV G·LQVWDOODWLRQFRQVWLWXHQWODSUHPLqUHSLHUUHGHO·pGLÀFHUpJXODWLRQXQHDXWRULVDWLRQHVWDLQVL LPSRVpHSRXUODFUpDWLRQGHVK{SLWDX[SXEOLFVSDUXQHRUGRQQDQFHGHGHPrPHTX·XQH GpFODUDWLRQSUpDODEOHSRXUODFUpDWLRQRXO·H[WHQVLRQGHVFOLQLTXHVSULYpHV&HUpJLPHDpWp SURJUHVVLYHPHQWUHQIRUFpHWpWHQGXjO·HQVHPEOHGHVWLWXODLUHVG·pTXLSHPHQWV©ORXUGVªHWGHV FOLQLTXHVSULYpHVDYDQWG·rWUHUpIRUPpHWVLPSOLÀpHQVHSWHPEUHDXSURÀWG·DXWRULVDWLRQV G·DFWLYLWpVGHVRLQVDFWLYLWpVSRVVLEOHVHWG·pTXLSHPHQWVORXUGVW\SHVG·pTXLSHPHQWV
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Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 61
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TXDWUHSLOLHUVKLVWRULTXHVELHQFRQQXVGHVJHVWLRQQDLUHVGXVHFWHXUVRXVOHVREULTXHW GHV©TXDWUHYLHX[ª³OHQRPEUHG·DGPLVVLRQVHQWUpHVRXYHQXHVOHQRPEUHGH MRXUQpHVOHWDX[G·RFFXSDWLRQHWOD'XUpHPR\HQQHGHVpMRXU'06³(QJHO) .OHW])0RLVGRQ-&HWDO0RLVGRQ-&HW7RQQHDX'FHEHVRLQ G·LQIRUPDWLRQLQGLVSHQVDEOHjGHVGpFLVLRQVGHUpJXODWLRQSHUWLQHQWHVDWURXYpXQH UpSRQVHDXWUDYHUVGHO·DGDSWDWLRQGXV\VWqPHDPpULFDLQGHV'5*'LDJQRVLV5HODWHG
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2. Le PMSI, clé de voûte de l’information médico-économique
,QVSLUpG·XQV\VWqPHpODERUpDX[eWDWV8QLVjO·XQLYHUVLWpGH<DOHGDQVOHVDQQpHV)HWWHU 5%$YHULOO5%UDQG'HWDO)HWWHU5%HW)UHHPDQ-/OH306,FRQVWLWXH DXMRXUG·KXLODFOpGHYRWHGXV\VWqPHG·LQIRUPDWLRQKRVSLWDOLHUIUDQoDLV5HQGXREOLJDWRLUH SRXUWRXVOHVpWDEOLVVHPHQWVSXEOLFVHWSULYpVGHFRXUWVpMRXUSDUODORLKRVSLWDOLqUHGHMXLO OHWFHV\VWqPHYLVHjGpFULUHGHIDoRQQRUPDOLVpHODSURGXFWLRQKRVSLWDOLqUHIUDQoDLVH
2 Loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière.
2.1. Constitution du PMSI et principes de fonctionnement
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/·RUJDQLVDWLRQDFWXHOOHGXGLVSRVLWLI306,HVWOHIUXLWGHYLQJWFLQTDQVG·pYROXWLRQVGH FKRL[RXGHQRQFKRL[jODIRLVVXUOHFRQWHQXWHFKQLTXHGXGLVSRVLWLIHWVXUODYLVpHGH FHOXLFLHQWHUPHVG·XWLOLVDWLRQ&HVFKRL[RQWIDLWGX306,OHIUXLWGHFRPSURPLVVRFLDX[
HWWHFKQLTXHVTXLO·RQWRULHQWpGqVODGHX[LqPHPRLWLpGHVDQQpHVYHUVXQHÀQDOLWpG·DOOR FDWLRQEXGJpWDLUH&HWWHGHUQLqUHV·HVWSURJUHVVLYHPHQWRSpUDWLRQQDOLVpHjSDUWLUGHj WUDYHUVO·H[SpULPHQWDWLRQ/DQJXHGRF5RXVVLOORQMXVTX·jDWWHLQGUHVDSOHLQHHIIHFWLYLWpDYHF O·LQVWDXUDWLRQGHOD7DULÀFDWLRQjO·DFWLYLWp7$&DSJUDV-%(QHIIHWGHSXLV ODSUHPLqUHSDUWLHGHVFULSWLYHGX306,DpWpDGRVVpHjXQHVHFRQGHSHUPHWWDQWG·HQIDLUHOH VRFOHG·XQSDLHPHQWSURVSHFWLIGHO·DFWLYLWpGHVpWDEOLVVHPHQWVGHVDQWp&HGHX[LqPHYROHW TXHFRQVWLWXHOD7$DGMRLQWDLQVLXQWDULIjFKDFXQGHV*+0GHODQRPHQFODWXUHQDWLRQDOH 'HSXLVOHÀQDQFHPHQWGHVpWDEOLVVHPHQWVGHVDQWp0&2SXEOLFVHWSULYpVHVWGLUHFWHPHQW IRQGpVXUOHXUDFWLYLWpGpFULWHDXWUDYHUVGHV*+0HWGHOHXUVWDULIVDVVRFLpV
/HFDOFXOGHFHWDULIUHSRVHVXUO·DQDO\VHGHVFRWVFRPSOHWVGHVVpMRXUVKRVSLWDOLHUV HWGHV*+0GDQVOHVTXHOVLOVVHFODVVHQWHVWLPpVjSDUWLUGHODFRPSWDELOLWpDQDO\WLTXH G·XQHVRL[DQWDLQHG·pWDEOLVVHPHQWVSXEOLFVHWSULYpVSDUWLFLSDQWVXUODEDVHGXYRORQWDULDWj O·eWXGHQDWLRQDOHGHVFRWV(1&FRQGXLWHVRXVO·pJLGHGHO·$JHQFHWHFKQLTXHGHO·LQIRU PDWLRQVXUO·KRVSLWDOLVDWLRQ$7,+$7,+SDUWLUGHFHVFRWVGHVWDULIVEUXWV VRQWFDOFXOpVSXLVSRQGpUpVDÀQG·REWHQLUOHVWDULIVGpÀQLWLIVHQIRQFWLRQG·XQHSDUWGH O·HQYHORSSHJOREDOHGHÀQDQFHPHQWGpGLpHDX[DFWLYLWpVKRVSLWDOLqUHVGDQVOHFDGUHDQQXHO GHO·2EMHFWLIQDWLRQDOGHVGpSHQVHVG·DVVXUDQFHPDODGLH21'$0 et d’autre part, des SULRULWpVGHVSRXYRLUVSXEOLFVHQWHUPHVGHVDQWpSXEOLTXH
3 Les vingt-deux millions de séjours annuellement pris en charge par les établissements de santé de court séjour sont ainsi représentés à travers environ 2 300 GHM aujourd’hui contre 400 lors du lancement du PMSI.
4 Chaque GHM est ainsi lui même classé dans une seule et unique CMD reposant sur une signification clinique généralement liée à un organe (affection du tube digestif) ou, plus rarement, à un groupe étiologique (maladies liées à une infection au VIH) ou un type de prise en charge (séances).
5 L’ONDAM est voté chaque année par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.
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/HVGLIIpUHQWHVLQIRUPDWLRQVUHFXHLOOLHVDXQLYHDXGX306,SHXYHQWrWUHGLVWLQJXpHV HQWURLVW\SHV
OHVLQIRUPDWLRQVDGPLQLVWUDWLYHVSULQFLSDOHVVRQWOHQXPpUR),1(66LGHQWLÀDQWO·pWDEOLV VHPHQWD\DQWSULVHQFKDUJHOHVpMRXUOHQRPEUHG·XQLWpVPpGLFDOHVTX·DIUpTXHQWpOHSDWLHQW DXFRXUVGHVRQVpMRXUOHVPRGHVG·HQWUpHHWGHVRUWLHGXVpMRXUHQWUpHVLPSOHHQWUpHSDUOHV XUJHQFHVWUDQVIHUWGHSXLVXQDXWUHpWDEOLVVHPHQWHWELHQVUGpFqVOHFDVpFKpDQWSRXUODVRUWLH ODSURYHQDQFHHWODGHVWLQDWLRQGXSDWLHQWGRPLFLOHDXWUHpWDEOLVVHPHQWGHVDQWpRXPpGLFR VRFLDOODGXUpHGXVpMRXUDLQVLTXHOHPRLVHWO·DQQpHGHVRUWLHHWHQÀQO·kJHHWOHVH[HGXSDWLHQW
OHVLQIRUPDWLRQVPpGLFDOHVVRQWHVVHQWLHOOHPHQWFRQVWLWXpHVSDUOHGLDJQRVWLFSULQFLSDO D\DQWPRWLYpODSULVHHQFKDUJHGXSDWLHQWDLQVLTXHSDUOHVpYHQWXHOVGLDJQRVWLFVDVVRFLpV HWDFWHVUpDOLVpVDXFRXUVGXVpMRXU
HQÀQOHVLQIRUPDWLRQVGHJURXSDJHPHQWLRQQHQWSULQFLSDOHPHQWOH*+0HWOD&0' GDQVOHVTXHOVHVWFODVVpOHVpMRXUDLQVLTXHOHWDULITXLOXLHVWDVVRFLpGDQVOHFDGUHGHOD7$
&HVLQIRUPDWLRQVUDVVHPEOpHVVRXVIRUPHVGHÀFKLHUVLQIRUPDWLTXHVFRPSRUWDQWSOXV G·XQHFHQWDLQHGHYDULDEOHVFRQVWLWXHQWXQHYpULWDEOHPLQHG·LQIRUPDWLRQVSRXUOHVREVHU YDWHXUVHWOHVJHVWLRQQDLUHVGXV\VWqPHKRVSLWDOLHU
2.2. Une information quasi exhaustive et qualitativement contrôlée
/·XQGHVLQWpUrWVGX306,UpVLGHGDQVODSXEOLFLWp et l’H[KDXVWLYLWpGHVGRQQpHVGLVSRQLEOHV
$ORUVTXHGDQVODSOXSDUWGHVGRPDLQHVG·DFWLYLWppFRQRPLTXHOHVGRQQpHVVXUOHPDUFKpVRQW jODIRLVUDUHV, OLPLWpHVjGHVVHJPHQWVRXGHVQLFKHVSD\DQWHV, souvent H[FOXVLYHVHWPLVHVj MRXUGHIDoRQUHODWLYHPHQWHVSDFpHDXPLHX[O·DQQpHSRXUOHVpWXGHVGHPDUFKpOHVSOXVSHUIRU PDQWHVOH306,FRQVWLWXHHQHIIHWXQHVRXUFHG·LQIRUPDWLRQVSXEOLTXH et FRQWLQXH, DFFHVVLEOH jWRXVOHVSURGXFWHXUVFRPPHDX[SDWLHQWVHWDX[ÀQDQFHXUVTXLRIIUHXQHGHVFULSWLRQFRPSOqWH et WUqVSUpFLVHGHVDFWLYLWpVUpDOLVpHVVXUXQWHUULWRLUHGRQQpGDQVXQHSHUVSHFWLYHjODIRLVV\Q FKURQLTXHHWGLDFKURQLTXH'DQVSOXVLHXUVUpJLRQVFHVGRQQpHVVRQWJUDFLHXVHPHQWGLVWULEXpHV DX[pWDEOLVVHPHQWVSDUO·$56VRLWVRXVODIRUPHGHGRQQpHVUHWUDLWpHVVRLWGLUHFWHPHQWVRXV ODIRUPHG·XQHEDVHUpJLRQDOHGHVÀFKLHUV306,3DUDLOOHXUVOHVQRXYHOOHVPRGDOLWpVWDULIDLUHV À[pHVSDUO·$7,+HQSRXUO·REWHQWLRQGHVEDVHVGHGRQQpHVFRQVWLWXWLYHVGXGLVSRVLWLI 306,DFFRUGHQWFHVGHUQLqUHVJUDWXLWHPHQWKRUVIUDLVGHWUDLWHPHQWDX[pWDEOLVVHPHQWVGHVDQWp
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6 Délibération n°4 du 5 mai 2009 du conseil d’administration de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, BO Santé, Protection sociale, Solidarité n°2009/5 du 15 juin 2009.
7 Le contrôle de l’assurance maladie s’opère en deux phases. Une première étape consiste à identifier statistiquement les codages déviant et une deuxième étape procède par vérification sur site de la justification du codage par rapport aux éléments présents dans les dossiers patient ciblés à la première étape.
/DÀQDOLWpG·DOORFDWLRQGHUHVVRXUFHGX306,FRQGLWLRQQHFHSHQGDQWIRUWHPHQWODQDWXUH GHVLQIRUPDWLRQVUHFXHLOOLHVGDQVOHGLVSRVLWLI/HVpYROXWLRQVVXFFHVVLYHVGX306,RQWSDUOD VXLWHWRXMRXUVSULYLOpJLpFHWWHYLVpHEXGJpWDLUH3DUH[HPSOHGDQVOHFDGUHGHODSODQLÀFDWLRQ GHVDFWLYLWpVGHFDQFpURORJLHSDUWHUULWRLUHO·LGHQWLÀFDWLRQGHVDFWLYLWpVGHFDQFpURORJLHHVW OLPLWpHSDUOHV\VWqPHGHFODVVLÀFDWLRQGHVVpMRXUVH[LVWDQWDORUVTX·LODXUDLWSXrWUHLPDJLQp XQHpYROXWLRQGHFHGHUQLHUGDQVOHEXWG·DPpOLRUHUVRQSRXYRLUGHVFULSWLIGHO·DFWLYLWpGH FDQFpURORJLHFHUWHVDX[GpSHQVGXUHVSHFWGHO·KRPRJpQpLWpPpGLFRpFRQRPLTXHGXV\VWqPH 7LWWRQ0%LQTXHW&9RXUF·K0HWDO'HSOXVGXIDLWGXOLHQHQWUHDOORFDWLRQ EXGJpWDLUHHWGHVFULSWLRQGHO·DFWLYLWpO·LQIRUPDWLRQUHFXHLOOLHDXVHLQGX306,SDUOHVpWD EOLVVHPHQWVVHOLPLWHJpQpUDOHPHQWDX[LQIRUPDWLRQVLPSDFWDQWOHFODVVHPHQWGDQVXQJURXSH WDULIDLUHHQWUDvQDQWXQQLYHDXGHUHQVHLJQHPHQWGHVDXWUHVFKDPSVWUqVIDLEOHYRLUHLQH[LVWDQW 2.3. Un système fortement mobilisé par l’ensemble des acteurs
/HVGLIIpUHQWVXVDJHVGX306,SHXYHQWV·LQVFULUHGDQVWURLVJUDQGHVÀQDOLWpVJHVWLRQ QDLUHVO·DOORFDWLRQEXGJpWDLUHFRQFUpWLVpHSDUOHV\VWqPHGHWDULÀFDWLRQjO·DFWLYLWpSUpVHQWp SUpFpGHPPHQWODSODQLÀFDWLRQSDUOHVWXWHOOHVODJHVWLRQLQWHUQHDX[pWDEOLVVHPHQWV/H VFKpPDFLDSUqVSUpVHQWHGDQVXQHSHUVSHFWLYHFKURQRORJLTXHOHVGLIIpUHQWVRXWLOVHWXVDJHV FRUUHVSRQGDQWjFHVWURLVÀQDOLWpVFI)LJXUH
Figure 1 – Chronologie de la mise en œuvre des informations issues du PMSI à des fins de gestion par les établissements de santé et les tutelles.
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6LO·XWLOLVDWLRQSUHPLqUHGX306,UHOqYHG·XQHÀQDOLWpEXGJpWDLUHOHVSRXYRLUVSXEOLFV VHVRQWpJDOHPHQWHPSDUpVGHFHV\VWqPHG·LQIRUPDWLRQSRXUUpSRQGUHjOHXUPLVVLRQGH SODQLÀFDWHXUUpJXODWHXUGHO·RIIUHGHVRLQV(QSUHPLHUOLHXO·DQDO\VHGHO·DFWLYLWpTXHSHUPHW OH306,DVHUYLGHVXSSRUWjO·DOORFDWLRQGHPR\HQVHQWHUPHVÀQDQFLHUHQOLHQGLUHFWDYHF ODÀQDOLWpEXGJpWDLUHPDLVpJDOHPHQWHQWHUPHVGHGpOLYUDQFHG·DXWRULVDWLRQVFRQFHUQDQW SDUH[HPSOHO·H[HUFLFHGHODFKLUXUJLHRQFRORJLTXH/·pODERUDWLRQGHV6FKpPDUpJLRQDX[
G·RUJDQLVDWLRQVDQLWDLUHGHSUHPLqUHHWGHX[LqPHJpQpUDWLRQV6526HWDUHSRVpHQ JUDQGHSDUWLHVXUO·DQDO\VHGHO·DFWLYLWpGHVpWDEOLVVHPHQWVGHVDQWpWDQWHQFHTXLFRQFHUQH ODUHFKHUFKHGHFRPSOpPHQWDULWpVLQWHUpWDEOLVVHPHQWVTX·HQFHTXLFRQFHUQHODGpOLPLWDWLRQ GH]RQHVGHUHFRXUVDX[VRLQV/HUQRXW7/HEUXQ/HW%UpFKDW3+(QSDUWLFX OLHUO·pWXGHGHVÁX[GHSDWLHQWVHQWUHOHXUOLHXGHUpVLGHQFHHWO·pWDEOLVVHPHQWGHSULVHHQ FKDUJHDIDLWO·REMHWGHQRPEUHX[WUDYDX[DÀQGHGpÀQLUOHVWHUULWRLUHVGHVDQWpVXSSRUWV GHODSODQLÀFDWLRQUpJLRQDOHGDQVOHFDGUHGX6526&ROGHI\0HW/XFDV*DEULHOOL9 +DDV6HW9LJQHURQ(/DPLVHHQSODFHGHV2EMHFWLIVTXDQWLÀpVGHO·RIIUH GHVRLQV2426FRXUDQWGRQWO·REMHWHVWGHÀ[HUGHVVHXLOVHWSODIRQGVG·DFWLYLWp SDUGLVFLSOLQHSDUWHUULWRLUHHWSDUpWDEOLVVHPHQWUHSRVHpJDOHPHQWVXUFHWWHVRXUFHG·LQIRU PDWLRQDORUVPRELOLVpHjODIRLVFRPPHEDVHSURMHFWLYHHWRXWLOG·pYDOXDWLRQFRQWU{OHGX UHVSHFWGHVREMHFWLIVSUpDODEOHPHQWÀ[pV3HUHLUD&HW5DYLVVRW6(QÀQGHIDoRQ PRLQVJpQpUDOLVpHFHUWDLQHV$5+RQWSXPRELOLVHUOH306,HQDSSXLGHOHXUVUpÁH[LRQV TXDQWDXUHJURXSHPHQWGHFHUWDLQHVDFWLYLWpVYRLUHpWDEOLVVHPHQWVGDQVOHFDGUHGHVQRP EUHXVHVRSpUDWLRQVGHUHFRPSRVLWLRQKRVSLWDOLqUHFRQGXLWHVDXFRXUVGHODGHUQLqUHGpFHQQLH
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/HVSUHPLqUHVpWXGHVFRQFHUQDQWOHVÁX[GHSDWLHQWVLQWHUQHVjO·pWDEOLVVHPHQWÁX[
LQWHUXQLWpVGHVRLQV'HOOLQJHU$HW%RODUG3HWOHVSUHPLHUVEHQFKPDUNVG·DFWLYLWp LQWHUVHUYLFHVYRLUHLQWHUpWDEOLVVHPHQWV&RFD(1RXU\-)RQWDLQVLpWp FRQGXLWVGqVOHVDQQpHVSDUFHUWDLQVpWDEOLVVHPHQWVGDQVGHVGpPDUFKHVGHUpLQJpQLHULH GHOHXUVSURFHVVXVGHSULVHHQFKDUJH&ODYHUDQQH-3HW3DVFDO&/·pWXGHGHVÁX[
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8 Arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de soins de traitement du cancer ; Circulaire DHOS/O/INCa du 26 mars 2008 relative à la méthodologie de mesure des seuils de certaines activités de soins de traitement du cancer.
9 Circulaire DH/PMSI n°303 DU 24 juillet 1989 relative à la généralisation du programme de médicalisation des systèmes d’information et à l’organisation de l’information médicale dans les hôpitaux publics.
GH/HVpWDEOLVVHPHQWVRQWpJDOHPHQWGpYHORSSpGLYHUVRXWLOVGHFRQWU{OHGHJHVWLRQ UHSRVDQWVXUOHVLQIRUPDWLRQVGX306,WHOVOHVFRPSWHVGHUpVXOWDWVSDUDFWLYLWp&5($
RXHQFRUHOHVWDEOHDX[FRWVFDVHPL[7&&0TXLPHWWHQWHQFRUUHVSRQGDQFHOHVFRWV SDU*+0GHO·pWDEOLVVHPHQWDYHFOHVFRWVSRXUODPrPHDFWLYLWpUHOHYpVGDQVOHFDGUHGH O·eWXGHQDWLRQDOHGHVFRWV(1&.HUQ$(QÀQO·DFFqVGHFKDTXHpWDEOLVVHPHQW DX[GRQQpHV306,GHVDXWUHVpWDEOLVVHPHQWVDSHUPLVOHGpYHORSSHPHQWHQFRUHHPEU\RQ QDLUHG·pWXGHVGHPDUFKpHWG·DQDO\VHVFRQFXUUHQWLHOOHVVRXYHQWFRQGXLWHVSDUGHVpTXLSHV GHUHFKHUFKHRXGHVFRQVXOWDQWVVSpFLDOLVpVSRXUOHFRPSWHGHVpWDEOLVVHPHQWVHX[PrPHV RXSRXUFHOXLGHOHXUIpGpUDWLRQ
2.4. Des usages en devenir : étude de marché et analyse de la concurrence
6LOHVXWLOLVDWLRQVGHVLQIRUPDWLRQVGX306,SUpVHQWpHVVXSUDVRQWGpVRUPDLVPRELOLVpHV SDUXQQRPEUHLPSRUWDQWG·pWDEOLVVHPHQWVHWGHWXWHOOHVOHV\VWqPHRIIUHHQFRUHXQIRUW SRWHQWLHOG·H[SORLWDWLRQVHXORXFRPELQpDYHFG·DXWUHVVRXUFHVG·LQIRUPDWLRQVÀQDQFLqUHVRX JpRJUDSKLTXHVSDUH[HPSOH&HVQRXYHDX[XVDJHVUHVWHQWSRXUO·LQVWDQWFRQÀQpVjTXHOTXHV H[SpULPHQWDWLRQVG·pWDEOLVVHPHQWVHWSODQLÀFDWHXUVDYDQWJDUGLVWHV
2.4.1. L’étude de marché ou analyse concurrentielle
'DQVOHFDGUHGHGLIIpUHQWHVUHFKHUFKHVLQWHUYHQWLRQVQRWUHpTXLSHDDFFRPSDJQp SOXVLHXUVpWDEOLVVHPHQWVGDQVODUpDOLVDWLRQG·DQDO\VHFRQFXUUHQWLHOOHUHSRVDQWVXUO·XWL OLVDWLRQGHVGRQQpHVLVVXHVGX306,$LQVLO·RULJLQHJpRJUDSKLTXHGXSDWLHQWVRQOLHX GHUpVLGHQFHOHV*+0ODYDORULVDWLRQGHO·DFWLYLWpDYHFOHVFRWVGHO·(1&VRQWDXWDQW G·pOpPHQWVPRELOLVDEOHVGDQVOHFDGUHG·XQHDQDO\VHFRQFXUUHQWLHOOH&HOOHFLVHGpURXOH JpQpUDOHPHQWHQWURLVWHPSVDQDO\VHGXSURÀOG·DFWLYLWpGHO·pWDEOLVVHPHQWGpOLPLWDWLRQ GHOD]RQHGHUHFUXWHPHQWGHO·pWDEOLVVHPHQWHWHQÀQFDOFXOGHVSDUWVGHPDUFKp
t-BOBMZTFEVQSPmMEBDUJWJUÏEFMÏUBCMJTTFNFOU
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10 Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.
11 Les établissements de santé adhèrent généralement à l’une des trois grandes fédérations chargées de représenter leurs intérêts auprès des pouvoirs publics : la Fédération hospitalière de France (FHF) pour les établissements publics, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne non lucratifs (FEHAP) et la Fédération des établissements privés (FHP).
t-BEÏMJNJUBUJPOEFMB[POFEÏUVEF
'DQVOHFDGUHGHO·DQDO\VHGXSURÀOG·DFWLYLWpO·HQVHPEOHGHO·DFWLYLWpSULVHHQFKDUJH SDUO·pWDEOLVVHPHQWVDQVOLPLWHJpRJUDSKLTXHFRQFHUQDQWOHOLHXGHUpVLGHQFHGHVSDWLHQWV HVWpWXGLp2UODTXHVWLRQGHODGpOLPLWDWLRQGHOD]RQHGHUHFUXWHPHQWHVWHVVHQWLHOOHjOD IRLVjODGpWHUPLQDWLRQGHVSDUWVGHPDUFKpHWjO·LGHQWLÀFDWLRQGHVFRQFXUUHQWV$XSUHPLHU DERUGRQSRXUUDLWrWUHWHQWpGHGpÀQLUFRPPHDSSDUWHQDQWjOD]RQHGHUHFUXWHPHQWGH O·pWDEOLVVHPHQWWRXWH]RQHJpRJUDSKLTXHGX306,GRQWDXPRLQVO·XQGHVKDELWDQWVDpWp SULVHQFKDUJHSDUO·pWDEOLVVHPHQWHQTXHVWLRQ&HWWHVROXWLRQVLHOOHSUpVHQWHO·DYDQWDJH GHO·H[KDXVWLYLWpQHVHUpYqOHFHSHQGDQWSDVVDWLVIDLVDQWHGDQVODSUDWLTXHSRXUGLYHUVHV UDLVRQV/DSULQFLSDOHG·HQWUHHOOHVHVWOLpHjODQDWXUHGXUHQVHLJQHPHQWGHO·LQIRUPDWLRQ JpRJUDSKLTXHDXVHLQGX306,/D]RQHJpRJUDSKLTXHG·RULJLQHGXVpMRXUFRUUHVSRQG jOD]RQHJpRJUDSKLTXHGHUpVLGHQFHGXSDWLHQW/DSOXSDUWGXWHPSVFHODQHSRVHDXFXQH GLIÀFXOWpPDLVGDQVXQFHUWDLQQRPEUHGHFDVQRQQpJOLJHDEOHFHODFRQWULEXHjSHUWXUEHU O·LGHQWLÀFDWLRQGHOD]RQHGHUHFUXWHPHQW(QSDUWLFXOLHUOHFDVGHVWRXULVWHVKRVSLWDOLVpV VXUOHXUOLHXGHYLOOpJLDWXUHHVWHPEOpPDWLTXHGHFHWWHGLIÀFXOWp
/DVROXWLRQFRQVLVWHDORUVjQHSUHQGUHHQFRPSWHTXHOHV[SUHPLHUVSRXUFHQWGHV VpMRXUVIRFDOLVDQWDLQVLO·DWWHQWLRQVXUOHV]RQHVJpRJUDSKLTXHVOHVSOXVSRXUYR\HXVHVGH SDWLHQWV(QPDUNHWLQJFHWDX[HVWJpQpUDOHPHQWÀ[pjDÀQGHPLQLPLVHUOHFRWGH ODFROOHFWHG·LQIRUPDWLRQ%RXORFKHU9)ODPEDUG6HW-HDQ6TXLHVWLQH[LVWDQW GDQVOHFDGUHGX306,GRQWOHVGRQQpHVRQWGpMjpWpUHFHQVpHVjGHVÀQVG·DOORFDWLRQ EXGJpWDLUH'DQVO·DSSOLFDWLRQHQOLJQH61$7,+GHWUDLWHPHQWGHVGRQQpHVG·DFWLYLWp et de EHQFKPDUNGpYHORSSpHSDUO·$7,+OHWDX[HVWÀ[pj'LIIpUHQWVWHVWVVRXV FRQWUDLQWHHWpWXGHVHPSLULTXHVRQWFHSHQGDQWPRQWUpTX·XQVHXLOGHH[FOXDLWPRLQV OHV]RQHVJpRJUDSKLTXHVSHXSHXSOpHVGRQFJpQpUDQWORJLTXHPHQWPRLQVGHVpMRXUVPDLV D\DQWSRXUWDQWOpJLWLPHPHQWOHXUSODFHGDQVOD]RQHGHUHFUXWHPHQWVXUWRXWVLOD]RQHGH UHFUXWHPHQWHVWFDUDFWpULVpHSDUGHIRUWHVGLVSDULWpVHQWHUPHVGHGHQVLWpGHSRSXODWLRQ 3DVFDO&&DSJUDV-%%RWWRQ-)HWDO
t-BEÏUFSNJOBUJPOEFTQBSUTEFNBSDIÏ
(QIRQFWLRQGHVREMHFWLIVSRXUVXLYLVOHVSDUWVGHPDUFKpSHXYHQWrWUHGpWHUPLQpHV SRXUFKDTXHQLYHDXGHVHJPHQWDWLRQGHO·DFWLYLWpUHWHQXHWSRXUO·HQVHPEOHGHOD]RQHGH UHFUXWHPHQWRXSRXUFKDFXQHGHV]RQHVJpRJUDSKLTXHVODFRPSRVDQW
13 La zone géographique du PMSI correspond dans la majorité des cas à la zone postale sauf pour les zones postales comprenant moins de mille habitants qui font alors l’objet d’un regroupement.
14 Système national d’information sur l’hospitalisation à destination des Conseillers généraux des établissements de santé du ministère en charge de la santé.
Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 69
Figure 4 — Exemple de délimitation d’une zone de recrutement par étude de l’origine des séjours
Figure 5 — Exemple de détermination des parts de marché par zone géographique
8QHIRLVOHVSDUWVGHPDUFKpGpWHUPLQpHVO·pWDEOLVVHPHQWSHXWrWUHSRVLWLRQQpSDUUDSSRUW jVHVFRQFXUUHQWVHWO·pYROXWLRQGHFHSRVLWLRQQHPHQWVXLYLFKDTXHDQQpH
Figure 6 — Exemple de positionnement de la Clinique T par rapport aux autres établissements intervenant sur sa zone de recrutement (Urologie, ambulatoire/
hospitalisation complète)
/HSRVLWLRQQHPHQWSHXWUHSRVHUQRQVHXOHPHQWVXUGHVGRQQpHVTXDQWLWDWLYHVFRPPH OHYROXPHG·DFWLYLWpRXOHFKLIIUHG·DIIDLUHVSURGXLWPDLVpJDOHPHQWVXUGHVDVSHFWVSOXV TXDOLWDWLIVFRPPHODORXUGHXUPR\HQQHGHVFDVWUDLWpV
2.4.2. L’analyse de l’intensité concurrentielle
3ODFpjXQQLYHDXPHVRGHJHVWLRQGHWHUULWRLUHVjODIRLVSDUOHVWXWHOOHVHWSDUOHV DFWHXUVORFDX[HX[PrPHVOH306,RIIUHXQHUHSUpVHQWDWLRQGHO·DFWLYLWpKRVSLWDOLqUH0&2 SHUPHWWDQWGHVQLYHDX[G·DQDO\VHVYDULpVWDQWGXSRLQWGHYXHGHODTXDOLÀFDWLRQPpGL FDOHGHO·DFWLYLWpTXHGHODFDWpJRULVDWLRQJpRJUDSKLTXH/DPRELOLVDWLRQGHVGRQQpHVGX 306,HQULFKLHVG·LQIRUPDWLRQVDGPLQLVWUDWLYHVGpPRJUDSKLTXHVHWJpRJUDSKLTXHVSHUPHW SDUH[HPSOHGHGpFULUHOHVFRPSRUWHPHQWVGHUHFRXUVDX[VRLQVGHVSDWLHQWVDX[WUDYHUV G·LQGLFDWHXUVGHFRQFHQWUDWLRQLVVXVGHO·pFRQRPLHLQGXVWULHOOH8QGHVPR\HQVSULYLOpJLpV G·REMHFWLYHUODFRQFXUUHQFHHQpFRQRPLHLQGXVWULHOOHHVWGHPHVXUHUODFRQFHQWUDWLRQGHV
Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 71
DFWHXUVVXUOHVpOpPHQWVREMHWVGHODFRQFXUUHQFHVpMRXUVUHVVRXUFHVHWF6LOHGpQRP EUHPHQWGHVFRQFXUUHQWVIRXUQLWGHVSUHPLHUVpOpPHQWVIUXVWUHVG·DQDO\VHGHVLQGLFHVGLWV GH©FRQFHQWUDWLRQFRQFXUUHQWLHOOHªVRQWpJDOHPHQWODUJHPHQWPRELOLVpV&HVLQGLFHVTXL UpSRQGHQWjXQFHUWDLQQRPEUHGHSURSULpWpVPDWKpPDWLTXHV+DOO0HW7LGHPDQ1 FRQVWLWXHQWXQHPHVXUHLQGLUHFWHGHODFRQFXUUHQFHUHSRVDQWVXUODFRUUpODWLRQH[LVWDQWHQWUH ODFRQFHQWUDWLRQHWODQRWLRQGHSRXYRLUGHPRQRSROH0LOOHU-36DYLQJ75 6FLWRYVN\7
3DUPLFHVGLIIpUHQWVLQGLFHVO·LQGLFHGH+HUÀQGDKO+LUVFKPDQQ++,HVWO·LQGLFHGH FRQFHQWUDWLRQDEVROXHOHSOXVXWLOLVpTXHFHVRLWSDUOHVDXWRULWpVGHFRQWU{OHGHODFRQFXU UHQFHHXURSpHQQHVHWDPpULFDLQHV/LQGD5PDLVpJDOHPHQWGDQVOHFDGUHGHWUqV QRPEUHX[WUDYDX[GHUHFKHUFKHGHWRXVVHFWHXUV'REUXV]NHV)\FRPSULVGDQVOH VHFWHXUKRVSLWDOLHU&DSSV&6'UDQRYH'*UHHQVWHLQ6HWDO6FKUDPP&-HW 5HQQ6&
/H++,HVWODVRPPHGHVFDUUpVGHVSDUWVGHPDUFKpGHO·HQVHPEOHGHVDFWHXUVGX VHFWHXUDYHFSjSRXUOHVSDUWVGHPDUFKpHWQOHQRPEUHG·DFWHXUV+HUÀQGDKO2&
+LUVFKPDQ$2/·LQGLFHSUHQGGHVYDOHXUVFRPSULVHVHQWUHQHW3OXVOH++,HVW SURFKHGHSOXVOHPDUFKpHVWFRQFHQWUpHWSOXVOH++,HVWSURFKHGHQSOXVOHPDUFKp HVWpFODWpHWODFRQFXUUHQFHLPSRUWDQWH
/·LOOXVWUDWLRQTXLVXLWDSSOLTXHFHW\SHGHPHVXUHDX[GRQQpHVLVVXHVGX306,VXUOD UpJLRQ5K{QH$OSHVHQSQHXPRORJLHPpGLFDOHDFWLYLWpjODIRLVQpFHVVDLUHVXUWRXWOHWHUUL WRLUHHWUHSUpVHQWDQWDYHFSUqVGHGHO·DFWLYLWpKRVSLWDOLqUHGHFRXUWVpMRXUODWURLVLqPH GLVFLSOLQHPpGLFDOHODSOXVLPSRUWDQWHSDUWLUGHVGRQQpHVG·DFWLYLWpLVVXHVGX306,OHV SDUWVGHPDUFKpHWOH++,RQWpWpFDOFXOpVSRXUFKDFXQHGHV]RQHVJpRJUDSKLTXHVFRP SRVDQWODUpJLRQ5K{QH$OSHV&HWWHpWXGHUpYqOHTXHO·DFWLYLWpGHSQHXPRORJLHPpGLFDOH HVWSDUWLFXOLqUHPHQWFRQFHQWUpHDYHFXQ++,PR\HQVLWXpHQWUHHW$LQVLSUqVGH GHODSRSXODWLRQUK{QDOSLQHUpVLGHGDQVXQH]RQHFDUDFWpULVpHSDUXQHVWUXFWXUDWLRQ DOODQWGXGXRSROHDXPRQRSROHHQSQHXPRORJLHPpGLFDOH
15 Transcris en nombre d’établissements équivalents, un HHI situé entre 0,4 et 0,5 correspond à une activité partagée entre deux établissements.
Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 73
Tableau 1 — Caractéristiques des zones de recrutement rhônalpines en pneumologie médicale
Pneumologie médicale Nombre d’établissements rhônalpins exerçant l’activité 78
Surface moyenne de la ZR 1 820 km2
Population moyenne de la ZR 395 977
Densité moyenne de population par ZR (hab./km2) 315,5
Taux d’urbanisation1 moyen 83,6 %
Nb moyen de séjours issus de la ZR 651
HHI max 0,98
HHI moyen 0,39
HHI minimum 0,05
6·DSSX\DQWVXUGHVDQDO\VHVGHFHW\SHOHGpFLGHXUKRVSLWDOLHUHWRXODWXWHOOHSHXYHQW DIÀQHUOHXUDSSURFKHGHO·RIIUHGHVRLQVQRWDPPHQWHQSUHQDQWHQFRPSWHODUpSDUWLWLRQGHV DFWLYLWpVVXUXQWHUULWRLUHGRQQpHWHQFRQVLGpUDQWXQQLYHDXLQIUDKRVSLWDOLHU
3. De l’information à l’action : l’impossible passage ?
/HVXWLOLVDWLRQVSRVVLEOHVGX306,GpFULWHVSUpFpGHPPHQWPRQWUHQWjODIRLVOHSRWHQWLHO GHO·LQIRUPDWLRQPpGLFRpFRQRPLTXHGpOLYUpHSDUOH306,GDQVODGpFLVLRQVWUDWpJLTXH GHVpWDEOLVVHPHQWVSXEOLFVHWGHVUpJXODWHXUVHWOHSURFHVVXVGHPRELOLVDWLRQHQWDPpSDU WRXVFHVDFWHXUVDXWRXUGHO·RXWLO$LQVLDORUVTXHODSULQFLSDOHFDUDFWpULVWLTXHGXV\VWqPH KRVSLWDOLHUHVWVRXYHQWSUpVHQWpHQRWDPPHQWGDQVOHFDGUHGXPDLQVWUHDPpFRQRPLTXHGH ODWKpRULHGHO·DJHQFH1DHJHOHQ)HW0RXJHRW0FRPPHpWDQWFHOOHG·XQPDQTXH G·LQIRUPDWLRQGLVSRQLEOHGDQVTXHODXWUHVHFWHXUG·DFWLYLWpXQHHQWUHSULVHLFLXQpWDEOLVVH PHQWSHXWLODYRLUDFFqVDX[FDUDFWpULVWLTXHVFOLHQWSDUFOLHQWLFLSDWLHQWSDUSDWLHQWGHV SUHVWDWLRQVIRXUQLHVHWGXFOLHQWHQTXHVWLRQSDWLHQWSRXUO·HQVHPEOHGHVDXWUHVHQWUHSULVHV pWDEOLVVHPHQWVGXVHFWHXU"
/DTXHVWLRQTXLVHSRVHDORUVHVWFHOOHGHVOHYLHUVG·DFWLRQjGLVSRVLWLRQGHVDXWRULWpVGH UpJXODWLRQHWGHVGLUHFWLRQVKRVSLWDOLqUHVSXEOLTXHVSRXUDJLUVXUO·RIIUHjSDUWLUGHVDQDO\VHV LVVXHVGHFHVLQIRUPDWLRQVPpGLFRpFRQRPLTXHV
3.1. Entre marché et régulation : les paradoxes du régulateur
/HV$JHQFHVUpJLRQDOHVGHVDQWpFUppHVSDUODORLQGXMXLOOHWGLWHORL
©+{SLWDOSDWLHQWVVDQWpHWWHUULWRLUHVªTXLUHJURXSHQWHWUHPSODFHQWOHVVHSWRUJDQLVPHV DXWUHIRLVHQFKDUJHGHVSROLWLTXHVGHVDQWpGDQVOHVUpJLRQVHWOHVGpSDUWHPHQWVFRQVWLWXHQW
16 Agence régionale de l’hospitalisation, Direction régionale des affaires sanitaires et sociales, Direction départementale des affaires sanitaires et sociales, Caisse régionale d’assurance-maladie, Union régionale des caisses régionales d’assurance-maladie, Groupement régional de santé publique, Mission régionale de santé.
GpVRUPDLVOHSLORWHXQLTXHGHODUpJXODWLRQGXV\VWqPHVDQLWDLUHDXQLYHDXUpJLRQDO(OOHV RQWSRXUPLVVLRQGHUpJXOHURULHQWHUHWRUJDQLVHUO·RIIUHGHVHUYLFHVGHVDQWpGHPDQLqUH jUpSRQGUHDX[EHVRLQVHQPDWLqUHGHVRLQVHWGHVHUYLFHVPpGLFRVRFLDX[HWjJDUDQWLU O·HIÀFLHQFHGXV\VWqPHGHVDQWp&HWREMHFWLIG·RSWLPLVDWLRQGHO·RIIUHGHVRLQVOHVFRQGXLWj SURPRXYRLUODFRPSOpPHQWDULWpHQWUHpWDEOLVVHPHQWVDX[GpSHQVGHODFRQFXUUHQFHFRQoXH FRPPHVRXUFHG·LQHIÀFLHQFHDXQLYHDXGXWHUULWRLUH
&HV\VWqPHYLVHVHORQFHVFRQFHSWHXUVjLQFLWHUOHVK{SLWDX[SXEOLFVMXJpVSHX SURGXFWLIVjDXJPHQWHUOHXUDFWLYLWpHQSURÀWDQWGHVPDUJHVGHPDQ±XYUHOLpHVjO·DV\
PpWULHG·LQIRUPDWLRQVXUOHXUEDVVLQG·DFWLYLWp&DVK5/HSULQFLSHOLEpUDOSRUWp SDUFHWWHUpIRUPHDSSDUDvWFRPPHDQWLQRPLTXHDYHFOHVLQFLWDWLRQVjODPXWXDOLVDWLRQ GHVPR\HQVHWGHO·DFWLYLWppPDQDQWGXSODQLÀFDWHXUODPXWXDOLVDWLRQGHO·DFWLYLWpHQWUH pWDEOLVVHPHQWVG·XQPrPHWHUULWRLUHDXVHLQG·XQJURXSHPHQWGHFRRSpUDWLRQVDQLWDLUH SDUH[HPSOHVHVROGHQRQSDVSDUXQHDXJPHQWDWLRQGHO·DFWLYLWpHWGXFKLIIUHG·DIIDLUHV GHFKDTXHPHPEUHPDLVSDUXQSDUWDJHGHO·DFWLYLWpWRWDOHHQWUHFHVGHUQLHUVJpQpUDQW GHVSHUWHVGHUHYHQXVSRXUOHVXQVHWGHVJDLQVSRXUOHVDXWUHV&HVJDLQVHWFHVSHUWHV VRQWG·DXWDQWSOXVLPSRUWDQWVTXHODSOXSDUWGHVWHUULWRLUHVVRQWRUJDQLVpVVRXVIRUPHGH GXRSROHVRXG·ROLJRSROHVUHVWUHLQWV
'HPrPHODUHFKHUFKHGHO·DXJPHQWDWLRQGHODYLWHVVHGHURWDWLRQGHVSDWLHQWVVRXV O·HIIHWGHOD7$HVWDXF±XUGHO·LQFRKpUHQFHGHVÀOLqUHVDPRQWDYDOSXLVTX·HOOHLQFLWH OHVK{SLWDX[HWOHVFOLQLTXHVjUpGXLUHOHXUGXUpHPR\HQQHGHVpMRXUUHSRUWDQWDLQVLVXUOHV pWDEOLVVHPHQWVG·DYDORXVXUODPpGHFLQHGHYLOOHOHVFRWVGHSULVHHQFKDUJHVDQVHIIHW JOREDOVXUOHV\VWqPH+LUW]OLQ,
Les REMHFWLIVTXDQWLILpVGHO·RIIUHGHVRLQV2426LQVWDXUpVGDQVFKDTXHWHUUL WRLUHSRXUOLPLWHUOHVHIIHWVSHUYHUVGHOD7$HQHQFDGUDQWODSURGXFWLRQGHFKDTXH pWDEOLVVHPHQWGpPRQWUHQWOHVOLPLWHVGHOHXUHIILFDFLWp/HVGpSDVVHPHQWVG·REMHFWLIV VRQWH[FHSWLRQQHOOHPHQWVDQFWLRQQpVHWGRQQHQWOHSOXVVRXYHQWOLHXjXQHUpYLVLRQj ODKDXVVHGHO·REMHFWLISRXUO·DQQpHVXLYDQWH&HWWHFOpPHQFHGXSODQLILFDWHXUWURXYH HQJUDQGHSDUWLHVDMXVWLILFDWLRQGDQVO·LPSRVVLELOLWpSUDWLTXHGHEkWLUVXUFLQTDQVGHV SUpYLVLRQVG·DFWLYLWpVUpDOLVWHVOHGpSDUWG·XQPpGHFLQYHUVXQDXWUHpWDEOLVVHPHQW ODVXSSUHVVLRQG·XQHDFWLYLWpYRLUHODIHUPHWXUHG·XQHFOLQLTXHVXLWHjGHVGLIILFXOWpV pFRQRPLTXHVVRQWDXWDQWG·pYpQHPHQWVVXUOHVTXHOVO·$56Q·DQLSULVHOpJDOHQL UpHOOHFDSDFLWpG·DQWLFLSDWLRQHWTXLSRXUWDQWPRGLILHQWSURIRQGpPHQWODVWUXFWXUH GHO·RIIUHORFDOH/HVREMHFWLIVTXDQWLILpVQHSHXYHQWGDQVFHFRQWH[WHrWUHUDLVRQ QDEOHPHQWRSSRVpVDX[K{SLWDX[TXLGRLYHQWDFFURvWUHOHXUDFWLYLWpSRXUV·DGDSWHUj GHVpYROXWLRQVLPSUpYXHV
3OXVODUJHPHQWFHPpFDQLVPHVHKHXUWHpJDOHPHQW³DXPRLQVGDQVOHVJUDQGHV DJJORPpUDWLRQVGDQVOHVTXHOOHVO·RIIUHKRVSLWDOLqUHHVWDERQGDQWH³jODOLEHUWpGHFKRL[
GXSDWLHQWTXLFRQVWLWXHO·XQGHVIRQGHPHQWVGXV\VWqPHGHVDQWpIUDQoDLVSXLVTXHWRXW SDWLHQWDOHGURLWGHFKRLVLUVRQPpGHFLQHWSDUFRQVpTXHQWVRQpWDEOLVVHPHQWDXVHLQG·XQ WHUULWRLUHFRPPHQWO·DXWRULWpSXEOLTXHSHXWHOOHRSSRVHUXQREMHFWLITXDQWLÀpjXQpWDEOLV VHPHQWHWGRQFjXQSDWLHQW"
ODOHFWXUHGHFHTXLSUpFqGHRQFRPSUHQGTXHODWDULÀFDWLRQjO·DFWLYLWpHWO·LQWHQVLWp GHVFRPSRUWHPHQWVFRQFXUUHQWLHOVTX·HOOHSURYRTXHHQWUHpWDEOLVVHPHQWVDXVHLQGHVWHU ULWRLUHV/HKWRQHQ7DIIDLEOLVVHQWFRQVLGpUDEOHPHQWOHVFDSDFLWpVGXUpJXODWHXUj HIIHFWXHUXQHYpULWDEOHUpJXODWLRQ
Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 75
3.2. De la décision à l’action : la stratégie désarmée des hôpitaux publics
/·LQWURGXFWLRQGHOD7$FRQMXJXpHDX[PHVXUHVSULVHVSRXUUHQIRUFHUODUHVSRQVDELOL VDWLRQHWO·DXWRQRPLVDWLRQGHVpWDEOLVVHPHQWVQRWDPPHQWDXWUDYHUVGHODFRQWUDFWXDOLVDWLRQ SOXULDQQXHOOHDYHFOHVDJHQFHVUpJLRQDOHVGHVDQWpDDFFpOpUpODWHQWDWLRQGHVGLUHFWLRQV KRVSLWDOLqUHVGHVHGRWHUG·XQHUpHOOHDXWRQRPLHVWUDWpJLTXHYLVjYLVGHODWXWHOOH
&HGpVLUG·DXWRQRPLHVHPDQLIHVWHSDUOHGpYHORSSHPHQWRXO·DFTXLVLWLRQG·RXWLOVGH GLDJQRVWLFVWUDWpJLTXHDLQVLTXHGHFRPSpWHQFHVGpGLpHVODSOXSDUWGHVK{SLWDX[GLVSRVHQW DLQVLG·XQHGLUHFWLRQGHODVWUDWpJLHHWVHGRWHQWGHFRQWU{OHXUVGHJHVWLRQ/HVGRQQpHV GX306,XWLOLVpHVVHXOHVRXFRPELQpHVDYHFG·DXWUHVLQIRUPDWLRQVGHQDWXUHÀQDQFLqUH FRPSWDELOLWpDQDO\WLTXHGHO·pWDEOLVVHPHQWGRQQpHVGHO·eWXGHQDWLRQDOHGHVFRWVEDVH GHFRPSDUDLVRQGHVFRWVKRVSLWDOLHUVG·$QJHUVGpPRJUDSKLTXHGRQQpHV,16((RX HQFRUHDGPLQLVWUDWLYHÀFKLHUGHVPpGHFLQVDGUHVVHXUVHWGHVpWDEOLVVHPHQWVG·DPRQWHW G·DYDOFRQVWLWXHQWODVRXUFHSULQFLSDOHGHFHWUDYDLOGHGLDJQRVWLF
(QIRQFWLRQGHVVLWXDWLRQVSDUWLFXOLqUHVFHVGRQQpHVDERXWLVVHQWOHSOXVVRXYHQWjGpJDJHU GHVVWUDWpJLHVSRUWDQWVXUGLPHQVLRQV
/·DXJPHQWDWLRQGXYROXPHG·DFWLYLWpjVWUXFWXUHG·DFWLYLWpLQFKDQJpH
ODUpRUJDQLVDWLRQGXSRUWHIHXLOOHG·DFWLYLWpV
/DUpGXFWLRQGHVFRWVGHSURGXFWLRQ
/·DXJPHQWDWLRQGXYROXPHG·DFWLYLWpVXSSRVHO·H[LVWHQFHGHJLVHPHQWVGHSURGXFWLYLWpHW G·XQSRWHQWLHOGHUHFUXWHPHQWGHSDWLHQWVVXSSOpPHQWDLUHV/DUpRUJDQLVDWLRQGXSRUWHIHXLOOH FRQVLVWHTXDQWjHOOHjFRQFHQWUHUODSURGXFWLRQVXUOHVFUpQHDX[OHVSOXVSURÀWDEOHVVRLWHQ VpOHFWLRQQDQWOHVSDWLHQWVVRLWHQFUpDQWGHQRXYHOOHVDFWLYLWpV(OOHSDVVHDXVVLSDUXQHUpÁH[LRQ VXUOHVpYHQWXHOOHVDOOLDQFHVjVFHOOHUDYHFG·DXWUHVpWDEOLVVHPHQWVSXEOLFVRXSULYpVSRXUVH UpSDUWLURXVHSDUWDJHUFHUWDLQHVDFWLYLWpV&HVVWUDWpJLHVQpFHVVLWHQWG·XQHSDUWXQHDQDO\VH GpWDLOOpHGHODUpSDUWLWLRQSDUVHJPHQWVG·DFWLYLWpVGHODSURGXFWLRQFRQMXJXpHjO·H[DPHQ GHV]RQHVGHFKDODQGLVHGHVUpVHDX[G·DGUHVVHXUVHWGHVpYROXWLRQVGHO·pWDWGHVDQWpGHOD SRSXODWLRQHWG·DXWUHSDUWOHFDOFXOGHFRWVGHSURGXFWLRQDÀQG·HVWLPHUXQWDX[GHPDUJH
/DUpGXFWLRQGHVFRWVGHSURGXFWLRQSHXWVHMRXHUGDQVGHX[GLUHFWLRQV
ODEDLVVHGHVIUDLVÀ[HVHOOHHVWjUHFKHUFKHUGDQVXQHDXWUHRUJDQLVDWLRQLQWHUQHGH O·K{SLWDOHWQRWDPPHQWGDQVFHTXHO·LQGXVWULHDDSSHOpOHGRZQVL]LQJ&DUWHU7 7RPDVNR50F·HVWjGLUHXQHUHFKHUFKHV\VWpPDWLTXHGHUpGXFWLRQGHODWDLOOHHWGHV QLYHDX[KLpUDUFKLTXHVGHVXQLWpVGHSURGXFWLRQGDQVO·REMHFWLIG·XQHSOXVJUDQGHHIÀFLHQFH HWG·XQHSOXVJUDQGHÁH[LELOLWp8QHWHOOHORJLTXHSDVVHSDUH[HPSOHSDUXQDMXVWHPHQWGHV FDSDFLWpVGXSODWHDXWHFKQLTXHHWG·KpEHUJHPHQWjODUpDOLWpGHODSURGXFWLRQKRVSLWDOLqUH
*DEHO5$HWQRQSOXVDX[H[LJHQFHVGHFRQIRUWGHVPpGHFLQVRXGHVSHUVRQQHOV6L O·RQSUHQGFRPPHUpIpUHQFHXQHSURGXFWLRQGRQQpHGHLQWHUYHQWLRQVDQQXHOOHSDUEORF RSpUDWRLUHRQSHXWDLVpPHQWpYDOXHUOHVpFRQRPLHVjUpDOLVHUGDQVGHQRPEUHX[K{SLWDX[
SRXUOHVTXHOVOHVWDX[G·RFFXSDWLRQVRQWELHQVRXYHQWLQIpULHXUVj
ODEDLVVHGHVFKDUJHVYDULDEOHVFHWWHGLPLQXWLRQSDVVHSDUXQHDQDO\VHGHVSURFHVVXVHW ODSRXUVXLWHGHVGpPDUFKHVTXDOLWpHQJDJpHVGDQVOHVLOODJHGHO·LQVWDXUDWLRQGHO·REOLJDWLRQ GHFHUWLÀFDWLRQGHVpWDEOLVVHPHQWVGHVDQWpGHSXLVOHVRUGRQQDQFHV-XSSpG·DYULO
/DPLVHHQ±XYUHGHFHVVWUDWpJLHVTXLUHSRVHQWPDMRULWDLUHPHQWVXUOHVGRQQpHVLVVXHV GX306,VHKHXUWHFHSHQGDQWjWURLVVpULHVG·REVWDFOHV
1./HSUHPLHU³HWVDQVGRXWHOHSOXVLPSRUWDQW³HVWODUDUpIDFWLRQGHODUHVVRXUFH PpGLFDOH&KRLVLUVHVDFWLYLWpVQpFHVVLWHGHGLVSRVHUGHVUHVVRXUFHVQpFHVVDLUHVjFHFKRL[
QRWDPPHQWG·DYRLUOHVPR\HQVG·HPEDXFKHUGHQRXYHDX[SURIHVVLRQQHOVPpGLFDX[RXGH VHVpSDUHUG·DXWUHVWDQWG·XQSRLQWGHYXHUpJOHPHQWDLUHTXHÀQDQFLHU2QFRPSUHQGGqV ORUVTXHFHWWHVWUDWpJLHHVWGLIÀFLOHPHQWHQYLVDJHDEOHjO·KHXUHDFWXHOOHFRPSWHWHQXGHOD ULJLGLWpGHVVWDWXWVKRVSLWDOLHUVHWVXUWRXWGHODGpPRJUDSKLHPpGLFDOHTXLSODFHOHVSUDWLFLHQV HQVLWXDWLRQGHFKRLVLUOHXUOLHXG·H[HUFLFH/DVLWXDWLRQHVWSDUWLFXOLqUHPHQWSUpRFFXSDQWH SRXUODFKLUXUJLHDORUVTXHDXHUMDQYLHUVHXOVGHVFKLUXUJLHQVH[HUFHQWj O·K{SLWDOSXEOLFG·LFLGpEXWOHVHIIHFWLIVDFWXHOVGHVSUDWLFLHQVKRVSLWDOLHUVHQFKLUXUJLH GHYUDLHQWGLPLQXHUGHSUqVGHHQUDLVRQGHVGpSDUWVjODUHWUDLWHSUpYXV0LORQ$
/DIXLWHGHVPpGHFLQVGHO·K{SLWDOYHUVODFOLQLTXHSULYpHGDQVFHUWDLQHVVSpFLDOLWpVFRPPH ODFDUGLRORJLHRXODUDGLRORJLHV·RSSRVHpJDOHPHQWjODUpGXFWLRQGHVFRWVSXLVTX·HOOH FRQWUDLQWO·K{SLWDOjVXSSRUWHUOHVVXUFRWVOLpVjO·DPRUWLVVHPHQWGHVLQIUDVWUXFWXUHVHWGHV PDWpULHOVHWDX[H[FpGHQWVGHSHUVRQQHODWWDFKpVjFHVPpGHFLQV/·LPSDFWGHFHVWUDQVIHUWV PpGLFDX[HVWG·DXWDQWSOXVIRUWTXHFHUWDLQHVDFWLYLWpVVRQWpWURLWHPHQWGpSHQGDQWHVGHOD SUpVHQFHGHFRPSpWHQFHVPpGLFDOHVYRLVLQHVSDVG·REVWpWULTXHVDQVFKLUXUJLHYLVFpUDOH SDVGHFKLUXUJLHYDVFXODLUHVDQVFKLUXUJLHFDUGLDTXHSDUH[HPSOH
2./HVHFRQGREVWDFOHjODUpGXFWLRQGHVFRWVUpVLGHGDQVODGLIÀFXOWpGHO·RUJDQLVDWLRQ KRVSLWDOLqUHjDGDSWHUOHVQRXYHDX[PRGHVGHSURGXFWLRQQpFHVVDLUHVSRXUGpYHORSSHUOHV FUpQHDX[GHGpYHORSSHPHQWLGHQWLÀpV/·H[HPSOHOHSOXVUHSUpVHQWDWLIGHFHWWHLQHUWLHHVW ODFKLUXUJLHDPEXODWRLUHFRQFHQWUpHjSOXVGHGDQVOHVHFWHXUSULYpOXFUDWLI
3./HVXUGLPHQVLRQQHPHQWKRVSLWDOLHUHQWHUPHVG·LPPRELOLHUFRPPHGHSHUVRQQHO FRQVWLWXHOHWURLVLqPHREVWDFOHjODVWUDWpJLHGHUpGXFWLRQGHVFRWV/HGLIIpUHQWLHOGHFRW GXPqWUHFDUUpKRVSLWDOLHUSXEOLFHVWDLQVLHVWLPpjSUqVGHSDUUDSSRUWDXFRWGH FRQVWUXFWLRQGXSULYp/DSURGXFWLYLWpKRVSLWDOLqUHGHVSHUVRQQHOVHVWpJDOHPHQWSOXVIDLEOH
&HWWHVRXVSURGXFWLYLWpHVWVDQVGRXWHSRXUSDUWLHOLpH²PDLVSRXUSDUWLHVHXOHPHQW²DX[
FRQWUDLQWHVGHSHUPDQHQFHGHVVRLQVTXLSqVHQWVXUO·K{SLWDOSXEOLFGRQWOHVXUFRWQ·D MDPDLVpWpYUDLPHQWpYDOXp&HWWHREOLJDWLRQGHSHUPDQHQFHGHVVRLQVUHQGGLIÀFLOHO·DOL JQHPHQWGHVFRWVGHSURGXFWLRQDYHFOHVFRQFXUUHQWVSULYpVHX[DXVVLGpVRUPDLVÀQDQFpV SDUOD7$HWTXLQ·RQWGHFHVVHGHGHPDQGHUXQHFRQYHUJHQFHWDULIDLUHSXEOLTXHHWSULYpH
/DVWUDWpJLHGHVK{SLWDX[SXEOLFVSRXUIDLUHIDFHjODFRQFXUUHQFHSHXWDXVVLUHSRVHU VXUOHGpYHORSSHPHQWGHVDOOLDQFHV/DQRWLRQGH©VWUDWpJLHGHJURXSHSXEOLTXHªSRUWpH SDUOD)pGpUDWLRQ+RVSLWDOLqUHGH)UDQFHDDLQVLFRQGXLWjODFUpDWLRQGDQVODORL+367GH ODFRPPXQDXWpKRVSLWDOLqUHGHWHUULWRLUH&+7QRXYHOLQVWUXPHQWSUpVHQWpFRPPHODFOp GHYRWHGHODUHFRPSRVLWLRQGXVHFWHXUKRVSLWDOLHUSXEOLF
0HVXUHSKDUHGXUDSSRUW/DUFKHUG·DYULOVXUOHVPLVVLRQVGHO·K{SLWDOSUpFRQLVDQW GHV·LQVSLUHUGXPRGqOHGHVFRPPXQDXWpVGHFRPPXQHVHWG·DJJORPpUDWLRQVSRXUUpDOLVHU GHJUDQGVHQVHPEOHVSXEOLFVjO·pFKHOOHG·XQWHUULWRLUHOD&+7UpVHUYpHDX[VHXOVpWD EOLVVHPHQWVSXEOLFVYLVHjPHWWUHHQ±XYUHXQHVWUDWpJLHFRPPXQHHWjJpUHUHQFRPPXQ FHUWDLQHVIRQFWLRQVHWDFWLYLWpVJUkFHjGHVGpOpJDWLRQVRXGHVWUDQVIHUWVGHFRPSpWHQFHVHQWUH OHVpWDEOLVVHPHQWVHWJUkFHjODWpOpPpGHFLQH(OOHYLVHHQIDLWHVVHQWLHOOHPHQWjSUpVHUYHU
17 Calcul réalisé sur la base de données PMSI 2009.
Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 77
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18 Article L6131-2 du code de la santé publique
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Bibliographie
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Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 79
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Christophe Pascal et al. / PMP 28/1 Janvier-Mars 2011/57-82 81
Annexe
Liste des sigles utilisés dans l’article
Sigles Définitions Explications
PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information
Mis en place sous la forme d’un projet au début des années 80, ce programme vise à décrire l’activité hospitalière de court séjour à partir d’environ 2 300 groupes iso-ressources présentant également une homogénéité médicale.
GHM Groupe homogène de malades
Appellation donnée aux groupes iso-ressources du PMSI.
CMD Catégorie majeure de diagnostic
Les 2 368 GHM du PMSI sont regroupés en 28 CMD leur conférant leur homogénéité médicale.
T2A Tarification à l’activité A partir de 2004, un système de paiement prospectif de l’activité de court séjour des établissements de santé a été mis en place en France, fixant des tarifs pour chaque GHM du PMSI.
ENC Etude nationale des coûts Mise en place par la circulaire DH/PMSI/92 n°08 du 28 février 1992, l’ENC vise à la constitution d’une base de données sur les coûts des activités hospitalières d’une sélection d’établissements volontaires. Elle sert aujourd’hui de référentiel dans la constitution de l’échelle tarifaire de la T2A.
OQOS Objectif quantifié de l’offre de soins
Les OQOS fixent des seuils d’activité exprimés en nombre d’implantations ou en volume de soins pour chaque établissement de santé.
SROS Schéma régional de l’organisation sanitaire
Instaurés par la loi n°91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, les SROS constituent l’outil de planification sanitaire régional sur la base duquel sont délivrés les autorisations d’activité et d’implantation d’équipements. Les SROS sont établis pour une durée de 5 ans. Les SROS de 4ème génération sont actuellement en cours d’élaboration dans le cadre des Projets régionaux de santé conçus par les ARS.
ONDAM Objectif national des dépenses d’assurance maladie
Instauré par la loi organique du 22 juillet 1996, l’ONDAM vise à encadrer les dépenses d’assurance maladie par le vote annuel d’un objectif par le parlement.
FINESS Fichier national des établissements sanitaires et sociaux
Ce répertoire national maintenu à jour par l’ARS assure l’immatriculation des établissements et entités juridiques porteurs d’une autorisation ou d’un agrément sous la forme d’un identifiant unique dit numéro FINESS.
HHI Indice d’Herfindahl- Hirschman
Indice issu de l’économie industrielle mesurant la concentration concurrentielle d’un marché.
ARH Agence régionale d’hospitalisation
Créées par l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, les ARH sont des GIP associant les services de l’Etat et de l’assurance maladie au niveau régional. Elles planifiaient les structures et les équipements, et allouaient les ressources aux établissements.
ARS Agence régionale de la santé
Créées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 dite loi « Hôpital, patients, santé et territoires », les ARS regroupent et remplacent depuis le 1er avril 2010 les organismes jusque là en charge des politiques de santé dans les régions et les départements.
Elles constituent désormais le pilote unique de la régulation du système sanitaire au niveau régional.
ATIH Agence technique de l’information sur l’hospitalisation
Instituée par le décret n°2000-1282 du 26 décembre 2000, l’ATIH est chargée du pilotage et de la mise en œuvre du PMSI et de la T2A.
1 Le taux d’urbanisation de la zone de recrutement est calculé à partir de la part de population de la ZR résidant dans une commune qualifiée d’urbaine dans la typologie élaborée par l’INSEE.
