inégalité de longueur des inégalité de longueur des

(1)

INEGALITES DE INEGALITES DE LONGUEUR DES LONGUEUR DES

MEMBRES INFERIEURS MEMBRES INFERIEURS

JP DAMSIN

Hôpital Armand Trousseau

(2)

Conduite à tenir devant une Conduite à tenir devant une

inégalité de longueur des inégalité de longueur des

membres inférieurs membres inférieurs

• 1/ mesurer l’inégalité

• 2/ rechercher une étiologie

• 3/ évaluer le pronostic final de l’inégalité

• 4/ proposer une stratégie de traitement (traitement orthopédique ou programme

chirurgical d’égalisation par allongement ou raccourcissement)

(3)

• • 1/ mesurer l 1/ mesurer l ’ ’ inégalité inégalité

• 2/ rechercher une étiologie

• 3/ évaluer le pronostic final de l’inégalité

• 4/ proposer une stratégie de traitement (traitement orthopédique ou programme

chirurgical d’égalisation par allongement ou raccourcissement)

(4)

Examen clinique: mesures Examen clinique: mesures

•• mesure entre EIAS et la Malléole internemesure entre EIAS et la Malléole interne (en position couchée)

(en position couchée)

•• bassin équilibré avec compensation dubassin équilibré avec compensation du coté court ( debout)

coté court ( debout)

•• mesure segment par segmentmesure segment par segment

(5)

(6)

(7)

Rétraction en Rétraction en

abduction

(8)

Attitudes Attitudes vicieuses:

vicieuses:

( ( flessum flessum de de hanche, de hanche, de genou et pied genou et pied

équin

(9)

Mesures radiologiques Mesures radiologiques

•• Téléradiographie couché ou debout àTéléradiographie couché ou debout à 3m753m75

•• radiographie numériséeradiographie numérisée

•• radiographies cuisse et jambe de face ouradiographies cuisse et jambe de face ou de profil (attitude vicieuse)

de profil (attitude vicieuse)

(10)

(11)

• 1/ mesurer l’inégalité

• • 2/ rechercher une étiologie 2/ rechercher une étiologie

(12)

Etiologie

Etiologie des ILMI des ILMI

• • Malformatives Malformatives ou ou congénitales

congénitales

• • Acquises Acquises

(13)

ILMI acquises:

mécanismes mécanismes

• • temporaire ou définitive temporaire ou définitive

• • freinage ou accélération freinage ou accélération

• • localisée ou diffuse localisée ou diffuse

(14)

ILMI acquises ILMI acquises

•• traumatismestraumatismes

•• infection (arthrite, infection (arthrite, ostéoarthriteostéoarthrite))

•• maladie neurologiquemaladie neurologique

•• pathologie tumorale bénigne (O.O)pathologie tumorale bénigne (O.O)

•• séquelles de séquelles de coxopathiescoxopathies (LCH, OPH, (LCH, OPH, EFS)EFS)

•• PBVEPBVE

(15)

ILMI acquises ILMI acquises

•• Atteinte du cartilage de croissanceAtteinte du cartilage de croissance

(traumatique, infectieuse ou vasculaire) (traumatique, infectieuse ou vasculaire)

•• Perturbation biologique localisée (hyperPerturbation biologique localisée (hyper ou ou hypovascularisationhypovascularisation))

(16)

Lois d

Lois d ’é ’é volution des volution des inégalités des membres inégalités des membres

inférieurs inférieurs

• • évolution à pourcentage constant évolution à pourcentage constant

• • atteinte isolée complète d atteinte isolée complète d ’ ’ une physe une physe

• • hypercroissance hypercroissance temporaire temporaire

• • évolution anarchique évolution anarchique

(17)

Évolution à pourcentage Évolution à pourcentage

constant constant

• • Inégalités Inégalités malformatives malformatives

• • causes vasculaires ( causes vasculaires ( Klippel Klippel - - Trenaunay Trenaunay ) )

• • hémihypertrophies hémihypertrophies corporelles corporelles

(18)

atteinte isolée complète atteinte isolée complète

d d ’ ’ une physe une physe

• • traumatisme traumatisme

• • infection infection

• • purpura purpura fulminans fulminans

• • vasculaire vasculaire

(19)

(20)

(21)

hypercroissance hypercroissance

temporaire temporaire

• • traumatisme traumatisme

• • infection infection

(22)

évolution anarchique évolution anarchique

• • Séquelles de poliomyélite Séquelles de poliomyélite

• • causes neurologiques causes neurologiques

• • coxopathies coxopathies

• • séquelles d séquelles d ’ ’ ostéoarthrite ostéoarthrite

• • PBVE PBVE

(23)

• • 3/ évaluer le pronostic final de 3/ évaluer le pronostic final de l l ’ ’ inégalité inégalité

(24)

Prévision de longueur coté sain Prévision de longueur coté sain

•• évaluation AO et ACévaluation AO et AC

•• mesure longueur fémur et tibia etmesure longueur fémur et tibia et

comparaison avec les tables de Green et comparaison avec les tables de Green et

Anderson ( normale ou une à 2 déviations Anderson ( normale ou une à 2 déviations

standards) standards)

•• calcul de la taille finalecalcul de la taille finale

(25)

Chiffres à connaître Chiffres à connaître

•• Longueur fémur à la naissance: 14/ 15 cmLongueur fémur à la naissance: 14/ 15 cm

•• Longueur tibia à la naissance: 11: 12 cmLongueur tibia à la naissance: 11: 12 cm

•• Longueur fémur en fin de croissance:Longueur fémur en fin de croissance:

!! : 47 cm: 47 cm

"

": 43/44 cm: 43/44 cm

•• Longueur tibia en fin de croissance:Longueur tibia en fin de croissance:

!! : 37 cm: 37 cm

"

": 34/ 35 cm: 34/ 35 cm

·· Rapport F/T = 1,2Rapport F/T = 1,2

(26)

(27)

A.O chez la fille A.O chez la fille

• Épiphyse inférieure de l ’ulna : 6a 6m

• sésamoïde du pouce 11a

• fermeture de la physe de P3 13a 6m

• fermeture de la physe de P2 14a

(28)

(29)

A.O chez le garçon A.O chez le garçon

• sésamoïde du pouce 13a

(30)

(31)

Graphique Graphique

de de

Héchard

Héchard et et

Carlioz

(32)

(33)

(34)

• • 4/ proposer une stratégie de 4/ proposer une stratégie de traitement

traitement

(traitement orthopédique ou programme chirurgical d’égalisation par allongement ou raccourcissement)

(35)

Traitement des ILMI Traitement des ILMI

• • Orthopédique: compensation, Orthopédique: compensation, prothèse ou orthèse.

prothèse ou orthèse.

• • Epiphysiodèse Epiphysiodèse

• • Allongement Allongement

• • Raccourcissement Raccourcissement

(36)

• • Traitements orthopédiques Traitements orthopédiques

- Prothèse - Prothèse

- Orthèse - Orthèse

-

- Orthoprothèse Orthoprothèse

(37)

Traitements Traitements orthopédiques orthopédiques

• • semelle semelle

• • talonnette talonnette

• • chaussure orthopédique chaussure orthopédique

• • orthèse orthèse

• • orthoprothèse orthoprothèse

(38)

(39)

Traitement des ILMI Traitement des ILMI

• • Orthopédique: compensation, Orthopédique: compensation, prothèse ou orthèse.

prothèse ou orthèse.

• • Epiphysiodèse Epiphysiodèse

• • Allongement Allongement

• • Raccourcissement Raccourcissement

(40)

Epiphysiodèse Epiphysiodèse

• • Agrafage de Agrafage de Blount Blount

• • Technique de Technique de Phémister Phémister

• • Epiphysiodèse Epiphysiodèse percutanée percutanée

• • Vissage en croix Vissage en croix

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

(47)

Traitement des ILMI Traitement des ILMI

• • Orthopédique: compensation, Orthopédique: compensation, prothèse ou orthèse.

prothèse ou orthèse.

• • Epiphysiodèse Epiphysiodèse

• • Allongement Allongement

• • Raccourcissement Raccourcissement

(48)

Allongements Allongements

• • Extemporané Extemporané

• • Progressif Progressif

• • Allongement sur clou Allongement sur clou

(49)

(50)

(51)

(52)

(53)

(54)

Allongement sur clou

(55)

(56)

Traitement des ILMI Traitement des ILMI

• • Orthopédique: compensation, Orthopédique: compensation, prothèse ou orthèse.

prothèse ou orthèse.

• • Epiphysiodèse Epiphysiodèse

• • Allongement Allongement

• • Raccourcissement Raccourcissement

(57)

(58)

Traitement de

l l ’ ’ inégalité par inégalité par

désépiphysiodèse

(59)

(60)

(61)

Cas particulier du Cas particulier du

traitement des inégalités traitement des inégalités

malformatives malformatives

• • ILMI ILMI

• • Instabilité Instabilité

• • Déviation axiale Déviation axiale

(62)

Anomalies

Anomalies réductionnelles réductionnelles

• • Agénésies et hypoplasies Agénésies et hypoplasies longitudinales

longitudinales (fémur et

péroné (ELE) tibia (ELI)

(63)

•• Fémur ( pseudarthrose col,Fémur ( pseudarthrose col, hypoplasie condyle latéral) hypoplasie condyle latéral)

•• Genou (aplasie des ligamentsGenou (aplasie des ligaments croisés)

croisés)

•• Fibula (de lFibula (de l ’ ’hypoplasie ahypoplasie a ll’’agénésie complète)agénésie complète)

•• Pied (rayon externe,Pied (rayon externe, synostose)

synostose)

Ectromélie

Ectromélie longitudinale externe longitudinale externe (ELE)

(ELE)

(64)

Fémur court congénital

(65)

(66)

Ectromélie

Ectromélie longitudinale longitudinale interne (E.L.I.)

interne (E.L.I.)

•• Tibia (de lTibia (de l ’ ’hypoplasiehypoplasie a la l’’agénésie complète,agénésie complète,

appareil extenseur?) appareil extenseur?)

•• Pied (rayon interne,Pied (rayon interne, agénésie ou

agénésie ou polydactylie) polydactylie)

(67)

Malformations Malformations

• • Inégalité Inégalité

• • Instabilité articulaire Instabilité articulaire

• • Désaxation Désaxation angulaire angulaire

(68)

Allongement chirurgical Allongement chirurgical

si et seulement si si et seulement si

il y a une possibilité de il y a une possibilité de déambulation libre sans déambulation libre sans

appareillage volumineux et appareillage volumineux et

non fonctionnel en fin de non fonctionnel en fin de

croissance

(69)

Choix thérapeutique:

•• Importance de lImportance de l ’ ’inégalitéinégalité

•• Instabilité articulaireInstabilité articulaire

•• Continuité squelettiqueContinuité squelettique

•• Qualité de la zone dQualité de la zone d ’ ’appuiappui

•• Possibilités fonctionnelles du membrePossibilités fonctionnelles du membre

controlatéral et des membres supérieurs controlatéral et des membres supérieurs

(70)

Inégalité Inégalité

•• Croissance à pourcentage constantCroissance à pourcentage constant

•• < à 15 cm: égalisation possible< à 15 cm: égalisation possible

•• > à 20 cm : égalisation improbable> à 20 cm : égalisation improbable

•• entre 15 et 20 cm: fonction des problèmesentre 15 et 20 cm: fonction des problèmes associés

associés

(71)

Déviations axiales Déviations axiales

•• Coxa Coxa varavara

•• Genu valgumGenu valgum hypoplasie

hypoplasie

condyle latéral condyle latéral

•• Valgus tibialValgus tibial

(bride vestige de la (bride vestige de la

fibula fibula))

•• Pied valgusPied valgus

(72)

Instabilité Instabilité

• • Osseuse (cotyle dysplasique) Osseuse (cotyle dysplasique)

• • Capsulo Capsulo -ligamentaire (aplasie -ligamentaire (aplasie des ligaments croisés)

des ligaments croisés)

• • Mixte Mixte

(73)

Discontinuité osseuse Discontinuité osseuse

• • Pseudarthrose du fémur (col Pseudarthrose du fémur (col ou diaphyse)

ou diaphyse)

• • Aplasie totale du tibia Aplasie totale du tibia

(74)

(75)

Au terme du bilan : Au terme du bilan : 3 situations pronostics 3 situations pronostics

•• GpeGpe I: Membres I: Membres égalisableségalisables et stables en et stables en fin de croissance

fin de croissance

•• GpeGpe II: Membres II: Membres égalisableségalisables mais mais instabilité persistante (orthèse)

instabilité persistante (orthèse)

•• GpeGpe III: Membres III: Membres inégalisablesinégalisables (appareillage définitif)

(appareillage définitif)

(76)

Gpe Gpe I : Plan d I : Plan d ’é ’é galisation galisation

•• Stabilisation et correction préalable desStabilisation et correction préalable des désaxations

désaxations

•• 1 à 3 allongements de 4 à 6 cm suivant les1 à 3 allongements de 4 à 6 cm suivant les cascas

•• Epiphysiodèse contro-latérale pour éviterEpiphysiodèse contro-latérale pour éviter un des allongements

un des allongements

(77)

Gpe Gpe II: traiter II: traiter l l ’ ’ inégalité inégalité

• • Permet d Permet d ’ ’ abandonner abandonner un appareillage lourd un appareillage lourd pour une orthèse plus pour une orthèse plus

légère

(78)

Gpe Gpe III: Chirurgie pour III: Chirurgie pour améliorer l

améliorer l ’ ’ appareillage appareillage

• • Consolidation pseudarthrose Consolidation pseudarthrose

• • Arthrodèse du genou Arthrodèse du genou

• • Amputation du pied Amputation du pied

(79)

(80)

Principes Principes

• • Allongement à faire sur un Allongement à faire sur un membre stable et axé

membre stable et axé

• • Correction préalable des défauts Correction préalable des défauts orthopédiques (

orthopédiques ( désaxation désaxation et et instabilité)

instabilité)

(81)

Hanche Hanche

• • Coxa Coxa vara vara

• • Pseudarthrose du col Pseudarthrose du col

• • Dysplasie Dysplasie acetabulaire acetabulaire

• • Attitudes vicieuses Attitudes vicieuses

(82)

Dysplasie

Dysplasie acetabulaire acetabulaire

(83)

Pseudarthrose du fémur

(84)

Genou Genou

• • Déviation axiale Déviation axiale

• • Flessum Flessum

• • Instabilité Instabilité

• • Luxation de rotule Luxation de rotule

(85)

(86)

Pied Pied

• • Pied valgus Pied valgus

• • Pied équin valgus Pied équin valgus

• • Pied varus équin Pied varus équin

(87)

(88)

Egalisation

Egalisation impossible impossible appareillage

appareillage

(89)

Conclusions Conclusions

•• Pas dPas d ’ ’allongement sur malformationsallongement sur malformations sans complications

sans complications

•• LL’é’égalisation ngalisation n’’est pas lest pas l’’assurance dassurance d’’uneune amélioration fonctionnelle

amélioration fonctionnelle

•• LL’’appareillage ne doit pas être considéréappareillage ne doit pas être considéré comme un constat d

comme un constat d ’é ’échecchec

(90)