Contrat d'assurance collective 001011
Version administrative
au 1
erjanvier 2022
Le présent document constitue une version préparée par La Capitale à des fins de gestion administrative. Seuls le contrat original et les avenants subséquents qui ont été transmis au Preneur, et acceptés par ce dernier, ont valeur légale. Ce document et son contenu ne peuvent être reproduits, transmis ou communiqués, en tout ou en partie, à un tiers, sans le consentement écrit de La Capitale.
CONTRAT D'ASSURANCE COLLECTIVE NUMÉRO 001011
LA CAPITALE ASSUREUR DE L’ADMINISTRATION PUBLIQUE INC.
Ci-après appelée l’Assureur
Établit le contrat no 001011 (ci-après appelé le contrat) à l’intention des personnes adhérentes membres de l’ :
ASSOCIATION DES RETRAITÉES ET RETRAITÉS DE L’ENSEIGNEMENT DE LA FNEEQ (AREF)
Ci-après appelée le Preneur
L'ASSUREUR S'ENGAGE, moyennant le paiement des primes stipulées, au fur et à mesure de leur échéance et subordonnément aux clauses et conditions du présent contrat, à verser les prestations prévues en vertu de ce contrat.
Les clauses et conditions contenues aux pages suivantes font partie intégrante du présent contrat tout comme si elles figuraient au-dessus des signatures ci-apposées.
Toute modification apportée au présent contrat doit être acceptée par l'Assureur et le Preneur et faire l'objet d'un avenant signé par les représentants autorisés des deux parties.
Entrée en vigueur : le présent contrat entre en vigueur le 1er janvier 2018.
Ce contrat constitue une refonte du contrat entré en vigueur le 1er janvier 2007 et des ententes et avenants émis subséquemment. Il ne confère aucun nouveau droit rétroactivement et les dispositions contractuelles applicables à tout événement donnant droit à des prestations demeurent celles en vigueur à la date de cet événement.
Année d'assurance : la période s'étendant entre la date d'entrée en vigueur du contrat et la date de renouvellement qui suit immédiatement, et toute période de 12 mois comprise entre les deux dates de renouvellement.
Date de renouvellement : le 1er janvier 2019 et le 1er janvier de chaque année subséquente.
Heure de prise d'effet : toute assurance prend effet, est modifiée ou se termine à 0 h 01 minute au siège social de l'Assureur à la date où un des événements prévus au contrat se produit.
TABLE DES MATIÈRES
SOMMAIRE DES GARANTIES ... 1
ARTICLE 1 - DÉFINITIONS ... 1
ARTICLE 2 - CONDITIONS D'ASSURANCE ... 6
2.1 Admissibilité ... 6
2.2 Adhésion ... 7
2.3 Date d'entrée en vigueur de l'assurance ... 9
2.4 Dispositions de transition ... 9
ARTICLE 3 - GARANTIE D'ASSURANCE MALADIE ...11
3.1 Assurance maladie ...11
3.2 Assurance voyage ...19
3.3 Exclusions et réductions de la garantie d’assurance maladie ...36
3.4 Demande de prestation ...37
3.5 Renseignements ...37
3.6 Prolongation de la protection des personnes à charge à la suite du décès de la personne adhérente ...37
3.7 Protection des personnes à charge à la suite d'un divorce, séparation de fait depuis au moins 90 jours ou dissolution de l'union civile de la personne adhérente ...37
3.8 Modalité de paiement ...37
3.9 Fin de l’assurance ...38
3.10 Droit de transformation ...39 Certains articles ne s’adressant pas aux assurés ont été retirés de cette version administrative du contrat.
ARTICLE 4 - GARANTIE D'ASSURANCE VIE ...40
4.1 Garantie d’assurance vie de base de la personne adhérente ...40
4.2 Garantie d’assurance vie de base des personnes à charge...40
4.3 Garantie d’assurance vie additionnelle de la personne adhérente ...40
4.4 Bénéficiaire ...41
4.5 Paiement de l'assurance ...41
4.6 Prolongation de la protection des personnes à charge à la suite du décès de la personne adhérente ...41
4.7 Fin de l’assurance ...42
4.8 Droit de transformation ...43
ARTICLE 5 - TAUX DE PRIME - PAIEMENT DES PRIMES - DÉLAI DE GRÂCE ...45
5.1 Taux de prime mensuels ...45
5.2 Changement de politique gouvernementale ...45
5.3 Paiement des primes ...45
5.4 Délai de grâce ...45
ARTICLE 6 - RÉSILIATION DU CONTRAT...46
ARTICLE 7 - MODIFICATION AU CONTRAT ...47
ARTICLE 8 - STIPULATIONS DIVERSES ...48
ARTICLE 9 - EFFET DU CONTRAT ...50
SOMMAIRE DES GARANTIES
Ce tableau sommaire décrit brièvement les garanties du contrat d’assurance collective de la personne adhérente. La description complète des garanties apparaît dans les pages suivantes.
Assurance vie de base de la personne adhérente
Personne retraitée de moins de 65 ans 1 fois le salaire annuel au moment de la retraite, le montant arrondi aux 500 $ les plus près
Réduction de la protection 5 000 $ au 65e anniversaire de naissance de la personne adhérente
Droit de transformation 60 jours
Fin de l’assurance À la date du décès de la personne adhérente Assurance vie de base des personnes à charge
Personne conjointe 10 000 $ si âgée de moins de 65 ans
4 000 $ au 65e anniversaire de naissance de la personne conjointe
2 000 $ au 70e anniversaire de naissance de la personne conjointe
Enfant à charge 4 000 $
Prolongation de la protection des personnes à charge à la suite du décès de la personne adhérente
90 jours suivant immédiatement le décès de la personne adhérente
Droit de transformation 60 jours
Fin de l’assurance À la date du décès de la personne adhérente
Garantie d’assurance vie additionnelle de la personne adhérente Protection Personne retraitée avant le 1er janvier 2004 :
- Personne retraitée âgée de 65 ans ou plus et de moins de 70 ans : 1 à 8 tranches de 5 000 $;
- Personne retraitée âgée de 70 ans ou plus au 1er janvier 2004 : 1 à 2 tranches de 5 000 $;
- Personne retraitée qui atteint l’âge de 70 ans le ou après le 1er janvier 2004 : peut conserver le montant d’assurance vie additionnelle qu’elle détenait immédiatement avant d’atteindre l’âge de 70 ans.
Personne retraitée le ou après le 1er janvier 2004 : - Personne retraitée âgée de moins de 65 ans :
1 à 10 tranches de 5 000 $;
- Personne retraitée âgée de 65 ans ou plus et de moins de 70 ans : 1 à 10 tranches de 5 000 $;
- Personne retraitée âgée de 70 ans ou plus : 1 à 8 tranches de 5 000 $.
Droit de transformation 60 jours
Fin de l’assurance À la date du décès de la personne adhérente
Garantie d’assurance maladie
Les soins, services et fournitures suivis d’un astérisque (*) nécessitent une ordonnance médicale. Les maximums indiqués sont par personne assurée, à moins d’indication contraire.
Service de paiement automatisé Direct
Franchise annuelle Aucune
Frais remboursés à 100 %
Hospitalisation Chambre à deux lits
Soins prolongés Chambre à deux lits, maximum de 180 jours par année civile
Assurance et assistance voyage Séjour maximal :
selon la même période de protection que le régime public d’assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée, maximum viager : 2 000 000 $
Assurance annulation de voyage Maximum par voyage : 5 000 $ Frais de médicaments*
Remboursement Selon le pourcentage de remboursement du Régime général d'assurance médicaments du Québec (RGAM) des premiers 2 400 $ de frais admissibles, par année civile pour la personne adhérente et ses personnes à charge. L'excédent de 2 400 $ est remboursé à 100 %.
Maximum de remboursement de 100 000 $ par année civile, par personne assurée
Clause Régulière (excluant les médicaments admissibles par le Régime général d’assurance médicaments du Québec)
Autres frais admissibles (incluant les professionnels de la santé)
Remboursement 80 %
Les maximums décrits ci-dessous sont des maximums de remboursement, à moins d’indication contraire, par personne assurée.
Ambulance Frais raisonnables et habituels
Appareil destiné au contrôle du diabète * (glucomètre, dextromètre ou tout autre appareil du même genre pour une personne assurée insulino- dépendante)
200 $ par période de 5 années consécutives, par personne assurée
Appareil temporo-mandibulaire * 100 $ par période de 24 mois consécutifs, par personne assurée
Bas de soutien 6 paires par année civile, par personne assurée Centre de réadaptation Chambre à deux lits, maximum admissible de 75 $
par jour et de 15 jours par hospitalisation, par personne assurée
Chaussures correctrices (profondes) * 150 $ par paire, 2 paires par année civile, par personne assurée
Chaussures orthopédiques (sur mesure) *
Franchise de 20 $ par paire, maximum de 2 paires par année civile, par personne assurée
Clinique privée pour alcoolisme, toxicomanie et jeu compulsif (excluant le tabagisme)
3 500 $ par année civile, maximum viager de 2 cures, par personne assurée
Couches pour incontinence * Maximum admissible de 500 $ par année civile, par personne assurée
Fauteuil roulant *, poumon d’acier * ou autre équipement thérapeutique *
Frais raisonnables et habituels
Fournitures et accessoires pour pompe à insuline *
Frais raisonnables et habituels
Frais de déplacement pour traitements par un médecin spécialiste non
disponible dans la région de résidence de la personne assurée *
500 $ par voyage, par personne assurée
Membre artificiel *, appareils prothétiques * et appareils orthopédiques *
Frais raisonnables et habituels
Multiservices (soins et services à domicile) *
- Honoraires pour soins infirmiers : maximum admissible de 60 $ par jour, par personne assurée - Honoraires pour services d’aide à domicile (pourvoir aux besoins élémentaires) : maximum admissible de 60 $ par jour, par personne assurée - Frais de transport pour soins médicaux ou suivi médical : maximum admissible de 30 $ par déplacement, maximum de 3 déplacements (aller et retour) par semaine, par personne assurée Orthèses plantaires Maximum admissible de 450 $ par année civile, par
personne assurée Oxygénothérapie * et examens de
laboratoire *
Frais raisonnables et habituels
Pompe à insuline * et lecteur de glucose en continu *
1 750 $ par période de 5 années consécutives, par personne assurée
Prothèse auditive * 500 $ par période de 3 années consécutives, par personne assurée
Prothèse capillaire à la suite d’une chimiothérapie *
Maximum admissible de 400 $ par année civile, par personne assurée
Prothèse mammaire à la suite d’une mastectomie *
Maximum admissible de 500 $ par année civile, par personne assurée
Radiographies, mammographies, échographies (autres que fœtales) et imageries en médecine nucléaire
Maximum admissible de 500 $ par année civile, par personne assurée
Résonances magnétiques Maximum admissible de 500 $ par année civile, par personne assurée
Sérums et liquides injectés à des fins curatives * (incluant injections en vue d’une insémination artificielle)
Maximum admissible de 100 $ par jour, par personne assurée
Tests pharmacogénétiques Frais raisonnables et habituels Vaccins (curatifs et préventifs) Frais raisonnables et habituels
Professionnels de la santé Les maximums décrits ci-dessous sont des maximums de remboursement par personne assurée
Acupuncteur
50 $ par traitement, consultation ou radiographie, maximum 1 500 $ par année civile pour l’ensemble de ces professionnels, par personne assurée
Chiropraticien
Radiographie de chiropraticien Diététiste *
Kinésithérapeute Massothérapeute * Nutritionniste * Orthothérapeute Ostéopathe
Physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique
Podiatre
Chirurgien-dentiste (à la suite d’un accident)
Les services doivent avoir été rendus dans les 12 mois suivant la date de l'accident
Infirmier autorisé * ou infirmier auxiliaire autorisé *
200 $ par jour, maximum de 2 000 $ par année civile, par personne assurée
Orthophoniste, ergothérapeute et audiologiste
75 $ par traitement ou consultation, maximum 650 $ par année civile pour l’ensemble de ces professionnels, par personne assurée
Psychologue *, psychiatre,
psychanalyste en clinique externe, travailleur social *, conseiller en orientation en pratique privée *, psychothérapeute *et sexologue *
Ces frais sont remboursables à 50 %, remboursement maximum de 75 $ par consultation et de 1 500 $ par année civile, pour l’ensemble de ces professionnels, par personne assurée. (Ces maximums s’appliquent également par consultation dans le cas d’une thérapie conjugale à laquelle assistent les deux conjoints.)
Prolongation de la protection des personnes à charge à la suite du décès de la personne adhérente
90 jours suivant immédiatement le décès de la personne adhérente
Droit de transformation 60 jours
Fin de l’assurance À la date du décès de la personne adhérente
ARTICLE 1 - DÉFINITIONS
Pour l'interprétation du présent contrat et sauf stipulation contraire, les expressions suivantes désignent :
1.1 « Accident » : toute lésion corporelle constatée par un médecin et provenant directement de l'action soudaine et imprévue d'une cause extérieure, et indépendamment de toute autre cause. Toute lésion corporelle à la suite d’une tentative de suicide n’est pas un accident.
1.2 « Activité à caractère commercial » : assemblée, congrès, convention, exposition, foire ou séminaire, à caractère professionnel ou commercial, telle activité devant être publique, sous la responsabilité d'un organisme officiel et conforme aux lois, règlements et politiques de la région où doit se tenir l'activité, et qui se veut la seule raison du voyage projeté.
1.3 « Âge » : l'âge au dernier anniversaire de naissance de la personne en cause au moment où il est calculé ou le jour où un événement prévu au contrat se produit.
1.4 « AREF » : Association des retraitées et retraités de l’enseignement de la FNEEQ.
1.5 « Assisteur » : Canassistance inc. ou toute autre compagnie d'assistance désignée par l'Assureur.
1.6 « Associé en affaires » : la personne avec qui la personne assurée est associée en affaires dans le cadre d'une compagnie de quatre coactionnaires ou moins ou d'une société à but lucratif composée de quatre associés ou moins.
1.7 « Attestation » : le certificat individuel de participation émis par l'Assureur à l'intention des personnes adhérentes.
1.8 « Compagnon de voyage » : la personne avec qui la personne assurée partage la chambre ou l'appartement à destination ou dont les frais de transport ont été payés avec ceux de la personne assurée.
1.9 « Contrat antérieur » : le ou les contrats collectifs d'assurance, en vigueur immédiatement avant l'entrée en vigueur du présent contrat, couvrant les personnes retraitées et leurs personnes à charge, le cas échéant.
1.10 « Date d'échéance de la prime » : la date de facturation coïncidant avec le premier jour du mois.
1.11 « Date de la retraite » : date à laquelle une personne adhérente à un contrat d’assurance collective prend sa retraite en vertu d’un régime de retraite applicable.
Toutefois, si la date de la retraite avec pension s'avère postérieure, cette dernière seulement constitue la date de la retraite.
Cependant, dans le cas de la retraite d'une personne adhérente due à l'incapacité d'exercer ses fonctions en raison d'une invalidité, la date de prise d'effet de la retraite est la dernière des dates suivantes :
− la date de sa retraite avec pension;
− la date de son 65e anniversaire de naissance.
1.12 « Défaillance » : insolvabilité ou faillite du fournisseur de services de voyage, volontaire ou involontaire, qui empêche la personne assurée de bénéficier des arrangements de voyage et qui expose cette dernière à subir une perte financière.
1.13 « FAC » : Fédération autonome du collégial.
1.14 « FNEEQ » : Fédération nationale des enseignantes et des enseignants du Québec-CSN.
1.15 « Fournisseur de services de voyage » : agence de voyages, grossiste en voyages, opérateur de tours, transporteur public, hôtel, de même que tout commerce ou plateforme de vente ou de réservation en ligne accrédités ou autorisés par les autorités compétentes à exploiter une telle entreprise ou à rendre de tels services.
1.16 « Frais de voyage payés d'avance » : somme déboursée d’avance par la personne assurée pour :
1.16.1 l'achat de son voyage auprès d’un fournisseur de services de voyage, incluant son billet d'un transporteur public, la location d’un véhicule motorisé et son hébergement;
1.16.2 les réservations pour des arrangements habituellement inclus dans un voyage à forfait, que les réservations soient effectuées par la personne assurée ou par un fournisseur de services de voyage;
1.16.3 les frais d’inscription à une activité à caractère commercial.
1.17 « Hôpital » : tout hôpital, y compris un établissement auxiliaire situé au Québec, qui est autorisé par le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec à adhérer au Régime d'assurance-hospitalisation instauré en vertu de la loi provinciale applicable et des règlements prescrits en vertu de ladite loi, ainsi que les hôpitaux suivants situés hors du Québec :
1.17.1 tout hôpital situé au Canada qui est soit un hôpital fédéral, soit un hôpital titulaire d'un permis d'exploitation, ou agréé comme hôpital par l'organisme public chargé d'accorder ces permis d'exploitation dans le ressort territorial où l'hôpital en cause est situé, ou encore agréé par le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec là où il n'existe pas un tel organisme public chargé d'accorder des permis d'exploitation;
1.17.2 tout hôpital situé à l'étranger où le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec autorise les versements de sommes en règlement des soins donnés dans ledit hôpital, et ce, en vertu de la loi applicable.
Le terme « hôpital » n'englobe ni les hôpitaux antituberculeux, ni les sanatoriums, ni les hôpitaux pour malades mentaux, ni les maisons de repos, ni les maisons de retraite, ni les dispensaires ou autres établissements dont le but est de dispenser des soins de surveillance.
1.18 « Hospitalisation » : l'occupation d'une chambre dans un hôpital à titre de patient alité admis, excluant toute période où la personne assurée ne reçoit que des services qui pourraient être dispensés par un centre d'hébergement et de soins de longue durée ou un centre de réadaptation, qu'il y ait une place disponible ou non dans un tel centre.
1.19 « Hôte à destination » : la personne dont la résidence principale doit servir de lieu d'hébergement à la personne assurée selon une entente prévue à l'avance.
1.20 « Maladie » : toute détérioration de la santé ou désordre de l’organisme constaté par un médecin, y compris toute complication qui résulte de la grossesse.
1.21 « Médecin » : un médecin légalement autorisé à pratiquer la médecine à l’endroit où sont fournis les services.
1.22 « Personne à charge » : la personne conjointe ou l'enfant à charge d'une personne adhérente, tel que défini ci-après.
1.22.1 Personne conjointe : la personne qui, à la date de l'événement donnant droit à des prestations :
i) est mariée ou unie civilement à la personne adhérente; ou
ii) vit maritalement avec elle, depuis un an ou depuis moins d’un an si cette personne est le parent d’un enfant de la personne adhérente (« union de fait »); ou
iii) vit maritalement avec la personne adhérente et avait déjà ainsi vécu maritalement avec cette personne adhérente tout au long d’une période d’au moins un an (« union de fait »).
Il est toutefois précisé que l'un des événements suivants, selon le cas, fait perdre ce statut de personne conjointe :
− un jugement de divorce prononcé entre la personne adhérente et la personne conjointe dans le cas d’un mariage;
− la séparation de fait depuis au moins 90 jours dans le cas d’une union de fait;
− la dissolution de l’union civile par entente notariée ou par jugement du tribunal dans le cas d’une union civile.
Si la personne adhérente a une personne conjointe répondant à la définition en i) et une autre personne conjointe répondant à la définition en ii) ou iii), l’Assureur reconnaîtra comme personne conjointe celle que la personne adhérente lui aura désignée par avis écrit. La personne conjointe doit être la même pour toutes les garanties du contrat.
1.22.2 Enfant à charge : l'expression « enfant à charge » désigne un enfant célibataire de la personne adhérente ou de sa personne conjointe, à l’égard duquel elles exercent l’autorité parentale, ou l’exerceraient si cet enfant était mineur, et dont elles assument le soutien financier. L’enfant doit également :
i) Ne pas excéder l’âge de 21 ans, s’il n’est pas aux études à temps plein, y compris un enfant pour lequel des procédures d'adoption sont entreprises; ou ii) ne pas excéder l'âge de 25 ans, s'il fréquente un établissement
d’enseignement reconnu à temps plein. Dans un tel cas, la personne adhérente doit fournir à l’Assureur une preuve que l’enfant est inscrit dans un tel établissement au début de chaque année scolaire; ou
iii) être majeur et atteint d’une invalidité totale ou d’une déficience fonctionnelle reconnue par les autorités compétentes de la province de résidence de la personne adhérente. L’invalidité ou la déficience doit avoir débuté alors que l’enfant satisfaisait à un des critères précédents et doit avoir persisté depuis cette date. De plus, l’enfant doit résider avec la personne adhérente, ou la personne conjointe de la personne adhérente, qui exercerait l’autorité parentale à l’égard de cet enfant ou dont elle serait la tutrice légale si l’enfant était mineur. Des preuves de l'invalidité ou de la déficience peuvent être requises par l'Assureur en tout temps.
La notion d'autorité parentale à l'égard d'une personne autre qu'un enfant de la personne adhérente ou de sa personne conjointe doit être confirmée par un jugement du tribunal ou par un testament valide du père ou de la mère ou par une déclaration de leur part à cet effet transmise au curateur public.
1.23 « Personne adhérente » : une personne retraitée qui est admissible à l'assurance et qui est assurée en vertu du contrat.
1.24 « Personne assurée » : une personne adhérente ou l'une de ses personnes à charge assurées en vertu du contrat.
1.25 « Personne retraitée » : une personne membre de la FNEEQ ayant atteint sa date de retraite. Toutefois, la personne retraitée âgée de moins de 65 ans et résidant à l’extérieur du Québec est admissible en vertu du contrat 001111 pour la garantie d’assurance maladie et en vertu du présent contrat pour la garantie d’assurance vie.
Cette personne retraitée devient admissible à toutes les garanties d’assurance du présent contrat à la date à laquelle elle atteint l’âge de 65 ans.
1.26 « Preneur » : L’Association des retraitées et retraités de l’enseignement de la FNEEQ.
1.27 « Proche parent » : la personne conjointe, l’enfant, le père, la mère, le beau-père, la belle-mère, le frère, la sœur, le beau-frère, la belle-sœur, la belle-fille, le gendre, les grands-parents et petits enfants de la personne assurée.
1.28 « RAMQ » : Régie de l’assurance maladie du Québec.
1.29 « RGAM » : Régime général d’assurance médicaments administré par la Régie de l’assurance maladie du Québec.
1.30 « Soins assurés à titre de malade hospitalisé » : les soins qu'une personne assurée a le droit de recevoir gratuitement en vertu de la loi provinciale applicable ou qui sont couverts aux termes de ladite loi.
1.31 « Traitement ou salaire » : le traitement ou salaire d’une personne adhérente, tel que défini dans son contrat d’assurance collective, en vigueur au moment de sa mise à la retraite.
1.32 « Voyage » : un voyage touristique ou d’agrément, un voyage de coopération ou d’aide humanitaire encadré par un organisme, une activité à caractère commercial ou un voyage d’affaires occasionnel.
Un voyage d’affaires est considéré occasionnel lorsqu’il est effectué de façon exceptionnelle, sur une base irrégulière. Tout autre type de voyage n’est pas couvert en vertu de la présente garantie, incluant tout voyage visant à accompagner des étudiants à la demande d’un employeur antérieur, à moins d’une entente à l’effet contraire entre le Preneur et l’Assureur. De plus, tout voyage doit comporter une absence de la personne assurée de sa province de résidence.
Aux fins de la garantie d’assurance annulation, le voyage est un voyage touristique, un voyage d’agrément, un voyage d’affaires ou une activité à caractère commercial comportant le séjour de la personne assurée pour un minimum d’une nuit à destination, et ce, que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur de sa province de résidence.
ARTICLE 2 - CONDITIONS D'ASSURANCE 2.1 Admissibilité
2.1.1 Admissibilité à la garantie d’assurance maladie
Toute personne qui, au jour précédant sa retraite, satisfaisait aux deux conditions suivantes :
a) était membre de la Fédération nationale des enseignantes et des enseignants du Québec (FNEEQ – CSN) ou de la Fédération autonome du collégial (FAC);
b) était couverte en vertu de la garantie d’assurance maladie d’un contrat d’assurance collective.
2.1.2 Admissibilité à la garantie d’assurance vie
Toute personne qui, au jour précédant sa retraite, satisfaisait aux deux conditions suivantes :
a) était membre de la Fédération nationale des enseignantes et des enseignants du Québec (FNEEQ – CSN) ou de la Fédération autonome du collégial (FAC);
b) était couverte en vertu de la garantie d’assurance vie d’un contrat d’assurance collective.
2.1.3 Date d’admissibilité
2.1.3.1 Toute personne retraitée qui rencontre les conditions d’admissibilité décrites précédemment devient admissible à l’assurance à compter : a) de la date d’entrée en vigueur du présent contrat si elle est
membre de l’AREF et assurée en vertu du contrat antérieur, conformément aux dispositions de transition;
b) de la date à laquelle elle devient membre de l’AREF si postérieure et assurée en vertu d’un autre contrat d’assurance collective;
c) de la date de sa retraite si elle était membre de la FNEEQ et assurée en vertu d’un autre contrat d’assurance collective. Elle doit cependant devenir membre de l’AREF.
d) de la date de son 65ième anniversaire de naissance pour toute personne retraitée résidant à l’extérieur du Québec en ce qui concerne la garantie d’assurance maladie.
Dans tous les cas, afin de maintenir son admissibilité à l’assurance, la personne retraitée doit demeurer membre de l’AREF.
2.1.3.1.1 Sous réserve des dispositions relatives à l’adhésion, toute personne retraitée :
a) ayant pris sa retraite avant le 1er janvier 2004, est admissible à la garantie d’assurance vie additionnelle à compter de l’âge de 65 ans;
b) ayant pris sa retraite le ou après le 1er janvier 2004, est admissible à la garantie d’assurance vie additionnelle à compter de sa retraite.
2.1.3.1.2 Toute personne retraitée qui est assurée en vertu du contrat offert par l’AREF et qui est réembauchée à titre de personne employée redevient admissible au contrat offert par la FNEEQ-CSN selon les règles d’admissibilité prévues à ce contrat, à l’exception de la garantie d’assurance vie qui demeure assurée en vertu du présent contrat.
2.1.3.1.3 Toute personne retraitée, membre de l’AREF ou le devenant postérieurement, doit être résidente permanente du Canada.
2.1.3.2 Toute personne à charge d’une personne adhérente devient admissible à l’assurance à compter :
a) de la même date que la personne adhérente, si elle est déjà une personne à sa charge; ou
b) de la date à laquelle elle le devient.
2.1.3.2.1 L’adhésion à l’AREF n’est pas requise pour les personnes à charge, sous réserve des dispositions relatives à la
« Prolongation de la protection des personnes à charge à la suite du décès de la personne adhérente ».
2.1.3.2.2 Toute personne à charge doit être résidente permanente du Canada.
2.2 Adhésion
2.2.1 Personne retraitée
2.2.1.1 L’adhésion aux garanties d’assurance vie et d’assurance maladie est facultative pour toute personne retraitée. Le choix de ne pas adhérer à l’une ou l’autre de ces garanties est toutefois irrévocable.
Toutefois, toute personne retraitée, assurée en assurance maladie avec un autre contrat d’assurance collective, peut adhérer à la garantie d’assurance maladie du présent contrat, sous réserve des dispositions relatives à l’admissibilité. Elle doit cependant soumettre une demande d’adhésion à l’Assureur dans les 30 jours suivant la fin de son autre contrat d’assurance collective.
2.2.1.2 Toute personne retraitée qui désire adhérer à la garantie d’assurance vie additionnelle doit nécessairement être assurée en vertu de la garantie d’assurance vie de base.
2.2.1.3 Toute personne retraitée admissible qui désire adhérer aux garanties du présent contrat doit soumettre une demande d’adhésion à l’Assureur dans les 30 jours suivant la date à laquelle elle devient admissible.
2.2.2 Personne à charge
2.2.2.1 L’adhésion aux garanties d’assurance vie et d’assurance maladie est facultative pour toute personne à charge.
2.2.2.2 La personne adhérente qui désire se prévaloir de la garantie d’assurance vie pour ses personnes à charge doit nécessairement être assurée en vertu de la garantie d’assurance vie de base.
2.2.2.3 La personne adhérente qui choisit d’assurer ses personnes à charge en vertu du présent contrat doit soumettre une demande d’adhésion à l’Assureur dans les 30 jours suivant la date à laquelle ses personnes à charge deviennent admissibles. Ce délai de 30 jours s’applique également pour toute demande de changement de statut de protection faite par la personne adhérente à la suite d’un des événements suivants : le mariage ou l’union civile, le divorce, la séparation de fait depuis au moins 90 jours ou la dissolution de l’union civile de la personne adhérente, la naissance ou l’adoption d'un premier enfant ou la fin de l’assurance d’une personne à charge assurée en vertu d’un autre contrat d’assurance collective.
2.2.3 Disposition applicable aux personnes retraitées qui atteignent l’âge de 65 ans L’Assureur communique par écrit avec la personne retraitée qui détient de l’assurance vie avant la date de son 65e anniversaire pour l’informer des options offertes à compter de cet âge. La personne retraitée devra informer l’Assureur de l’option retenue dans un délai de 30 jours suivant son 65ème anniversaire. A défaut de ce faire, les garanties suivantes seront maintenues :
a) Garanties d’assurance vie de base et assurance vie additionnelle de l’adhérent
Un montant de 5 000 $ est maintenu pour chacune de ces garanties.
b) Garantie d’assurance vie des personnes à charge
L’assurance est maintenue en vigueur, sous réserve des maximums applicables.
2.3 Date d'entrée en vigueur de l'assurance 2.3.1 Personne adhérente
Sous réserve des dispositions précédentes, toute personne retraitée devient assurée en vertu des garanties d’assurance vie et d’assurance maladie à compter de la date à laquelle elle devient admissible, à la condition de soumettre une demande d’adhésion à l’Assureur dans le délai prescrit précédemment.
2.3.2 Personne à charge
Sous réserve des dispositions précédentes, toute personne à charge devient assurée en vertu des garanties d’assurance vie et d’assurance maladie à la dernière des dates suivantes :
2.3.2.1 la date d'entrée en vigueur de l'assurance de la personne adhérente;
2.3.2.2 la date à laquelle elle devient admissible;
2.3.3.3 la date à laquelle la personne adhérente change sa protection individuelle en une protection familiale selon les dispositions relatives à l’adhésion.
2.4 Dispositions de transition
2.4.1 Pour une personne adhérente assurée seule ou avec ses personnes à charge en vertu d’un contrat antérieur, l’Assureur garantit le lien entre le présent contrat et le contrat antérieur conformément à toute loi ou à tout règlement d’application sur les assurances, la personne adhérente et ses personnes à charge, le cas échéant, ne devant subir aucun préjudice dû au changement de contrat, que la personne adhérente soit au travail ou non.
Ainsi, toute personne assurée aux termes du contrat antérieur ne peut voir son adhésion refusée ni être privée de prestations uniquement en raison d’une exclusion pour cause d’antécédents médicaux qui a été inopérante ou qui n’était pas prévue dans le contrat antérieur ou parce que la personne adhérente n’est pas activement au travail à la date de l’entrée en vigueur du nouveau contrat.
Également, toute personne assurée en vertu du contrat antérieur est couverte de plein droit par le présent contrat à compter de la résiliation du contrat antérieur si la cessation de son assurance n’est attribuable qu’à cette résiliation et que la personne adhérente appartient à une catégorie de personnes adhérentes couvertes par le présent contrat.
2.4.2 Dans le cas d'une personne adhérente qui, antérieurement à sa demande d'adhésion, était assurée en vertu d’un autre contrat d’assurance collective, l'Assureur n'est pas responsable du paiement de prestations qui pourraient être dues par l'assureur précédent en vertu d'une clause de prolongation, de transformation ou autrement.
ARTICLE 3 - GARANTIE D'ASSURANCE MALADIE
Les frais admissibles, selon les protections indiquées au Sommaire des garanties, sont les frais raisonnablement engagés et justifiés par la gravité du cas, la pratique courante de la médecine et les tarifs usuels de la région, tels que décrits ci-après.
Les frais engagés pour les services et fournitures admissibles sont remboursés selon le pourcentage de remboursement et les maximums indiqués au Sommaire des garanties.
3.1 Assurance maladie
3.1.1 Frais d'hospitalisation
Lorsqu’une personne assurée est admise dans un hôpital au Canada, ultérieurement à la date d'entrée en vigueur de son assurance, l'Assureur paie pour le compte de cette personne assurée les frais fixés par ledit hôpital pour le séjour tant que cette personne assurée a droit à des soins assurés à titre de patient alité admis.
3.1.2 Soins prolongés
Lorsqu’ultérieurement à la date d'entrée en vigueur de son assurance, une personne assurée est admise à titre de malade chronique hospitalisé pour des soins prolongés dans un hôpital antituberculeux, dans un sanatorium, dans un hôpital pour malades mentaux, dans une maison de repos, dans une maison de retraite ou dans un dispensaire, et que l'établissement est autorisé par le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec à adhérer au régime d'assurance-hospitalisation instauré selon la loi provinciale applicable, l'Assureur paie pour le compte de cette personne assurée les frais fixés par ledit établissement pour le séjour de la personne assurée.
3.1.3 Frais de médicaments
3.1.3.1 Modalités de remboursement
Le cout des médicaments décrits ci-après est remboursé selon le même pourcentage de remboursement que celui prévu par le Régime général d’assurance médicaments (RGAM) au 1er janvier de chaque année, jusqu’à concurrence d’un montant admissible de 2 400 $ par année civile pour la personne adhérente et ses personnes à charge, le cas échéant.
Tous les frais en excédent sont remboursés à 100 %.
Le remboursement maximal par année civile, par personne assurée est de 100 000 $.
Si le pourcentage de remboursement prévu par le Régime général d’assurance médicaments (RGAM) augmente en cours d'année, le pourcentage de remboursement du présent régime collectif sera ajusté à la même date. S'il y a diminution du pourcentage de remboursement du RGAM, la modification du pourcentage entre en vigueur au 1er janvier de l'année suivante.
3.1.3.2 Médicaments admissibles
Les médicaments remboursés par l’Assureur doivent satisfaire à l’ensemble des conditions suivantes :
a) ils sont porteurs d’un numéro d’identification numérique (DIN) valide, émis par Santé Canada et disponibles dans la province de résidence de la personne assurée;
b) ils sont obtenus exclusivement en pharmacie et vendus par un professionnel de la santé légalement autorisé à le faire;
c) ils doivent être prescrits conformément aux indications thérapeutiques du fabricant ou, à défaut de celles-ci, aux indications des autorités compétentes de la province de résidence de la personne assurée.
L’Assureur rembourse les médicaments et les services pharmaceutiques qui ne peuvent être obtenus que sur ordonnance d’un professionnel de la santé légalement autorisé, de même que les médicaments obtenus sur ordonnance médicale et dont l’indication thérapeutique est spécifiquement reliée au traitement des conditions pathologiques suivantes : troubles cardiaques, troubles pulmonaires, diabète, arthrite, maladie de Parkinson, épilepsie, fibrose kystique et glaucome.
Toutefois, les médicaments admissibles par le Régime général d’assurance médicaments du Québec ne sont pas couverts en vertu du présent contrat.
EXCLUSIONS ET RÉDUCTION :
• les médicaments admissibles par le Régime général d’assurance médicaments du Québec;
• les produits considérés comme étant des substituts de nourriture, les produits cosmétiques, savons, huiles de teint, émollients épidermiques, shampoings et autres produits pour le cuir chevelu;
• les substances ou aliments diététiques, les produits contre l’obésité;
• les médicaments administrés principalement à titre préventif; aux fins de cette exclusion, un médicament servant à stabiliser ou régulariser un état pathologique diagnostiqué par un professionnel de la santé n’est pas considéré un médicament préventif;
• les laxatifs et antiacides stomacaux d’usage courant;
• les produits contre la calvitie, les rides ou tout autre traitement administré principalement à des fins esthétiques;
• les produits antitabac;
• les médicaments ou substances servant au traitement de l’infertilité ou de la dysfonction érectile;
• toute substance utilisée dans le but d'insémination artificielle, gelées et mousses à but contraceptif;
• les médicaments fournis au cours d'une hospitalisation;
• les traitements ou médicaments de nature expérimentale;
• les articles reliés à l’utilisation des médicaments administrés par injection, tels que l’alcool à friction, les tampons, les injecteurs automatiques ou tout autre équipement du même genre.
De plus, l’Assureur peut refuser le remboursement d’un médicament qui est prescrit pour une condition autre que celles visées par les indications thérapeutiques du fabricant ou de façon non conforme à la pratique courante de la médecine. L’Assureur peut entre autres exiger un diagnostic médical et limiter le remboursement à un maximum raisonnable.
Enfin, advenant l’approbation par Santé Canada d’un nouveau médicament pouvant affecter le coût de la garantie de façon importante, l’Assureur se réserve le droit, avec le consentement du Preneur, d’exclure ledit médicament de la garantie, tout en respectant les dispositions législatives de la province de résidence de la personne assurée, ou de modifier la prime à compter de la date de l’approbation.
3.1.4 Autres frais admissibles
Les fournitures et services suivants sont admissibles pourvu qu'ils soient médicalement requis, prescrits par un médecin lorsqu’indiqué au Sommaire des garanties et nécessaires au traitement de la personne assurée.
3.1.4.1 Les frais de transport par ambulance à l’hôpital le plus proche pouvant fournir des soins requis, y compris le transport aérien ou ferroviaire (aller et retour) en cas d'urgence.
3.1.4.2 Les frais d'achat d'un appareil destiné au contrôle du diabète (glucomètre, dextromètre ou tout appareil du même genre) et de la mallette permettant son déplacement, sur présentation d'un rapport complet du médecin traitant attestant que la personne assurée est insulino-dépendante et que sa condition nécessite l'utilisation d'un tel appareil.
3.1.4.3 Les frais d'achat d'appareils temporo-mandibulaires.
3.1.4.4 Les frais d’achat de bas de soutien.
3.1.4.5 Les frais d'occupation d'une chambre, repas compris, pendant au moins 12 heures consécutives, dans un centre de réadaptation, pourvu que la personne assurée soit admise dans un tel centre immédiatement après la fin de son hospitalisation, que l'hospitalisation ait duré au moins trois jours et qu’elle ait débuté en cours d'assurance.
3.1.4.6 Les frais d'achat de chaussures correctrices (profondes). Ces chaussures doivent être vendues par un laboratoire ou un établissement spécialisé détenteur de tous les permis et autorisations d’usage dans la province de résidence de la personne assurée.
3.1.4.7 Les frais d'achat de chaussures orthopédiques (sur mesure). Ces chaussures doivent être vendues par un laboratoire ou un établissement spécialisé détenteur de tous les permis et autorisations d’usage dans la province de résidence de la personne assurée.
3.1.4.8 Les frais engagés au Canada ou hors du Canada pour un séjour en clinique privée spécialisée dans le traitement de l'alcoolisme, la toxicomanie ou le jeu compulsif et reconnue comme telle, excluant toutefois le tabagisme.
3.1.4.9 Les frais d’achat de couches pour incontinence nécessaires à la suite d’une chirurgie entraînant la perte totale et irrécouvrable de la fonction vésicale ou intestinale.
3.1.4.10 Les frais pour la location d’un fauteuil roulant, d’un poumon d'acier et de tout équipement thérapeutique.
3.1.4.11 Les frais d’achat de fournitures et d’accessoires requis exclusivement pour l’utilisation d’une pompe à insuline.
3.1.4.12 Frais de déplacement pour traitements par un médecin spécialiste non disponible dans la région de résidence de la personne assurée Lorsqu’une personne assurée doit se déplacer à l'extérieur de sa région pour consulter ou recevoir des traitements d’un médecin spécialiste non disponible dans sa région, les frais suivants sont admissibles et remboursables :
a) si la situation nécessite un déplacement d’au moins 280 kilomètres (au total pour l’aller et le retour) du lieu de résidence de la personne assurée, les frais de déplacement en transport public (autobus, avion, bateau et train) ou en automobile; toutefois, relativement aux frais de déplacement en automobile, les frais admissibles sont égaux à ceux qui auraient été engagés si le moyen de transport utilisé avait été l'autobus.
b) les frais de logement engagés dans un établissement public, à la condition que la consultation ou le traitement nécessite un séjour.
Les frais admissibles doivent être engagés pour consultation ou traitement à l'intérieur de la province de Québec et ils sont remboursés sur production de factures acquittées, sauf pour le transport s'il est fait en automobile.
Les frais admissibles doivent être engagés par et pour la personne adhérente si cette dernière détient une protection individuelle; si la personne adhérente détient une protection familiale, les frais admissibles doivent être engagés par et pour la personne adhérente ou ses personnes à charge; cette protection permet la présence d'un accompagnateur, si la situation le justifie.
3.1.4.13 Les frais d'achat d'un membre artificiel pour un événement survenu en cours d'assurance, d'appareils prothétiques excluant les prothèses dentaires, d'appareils orthopédiques, sauf les chaussures orthopédiques. Les frais de réparation desdits appareils sont également couverts si les coûts sont moindres.
3.1.4.14 Protection Multiservices – Soins et services à domicile
Les frais pour les services décrits ci-après, lorsqu’ils sont recommandés par un médecin et rendus nécessaires à la suite d’une hospitalisation ou d’une chirurgie d’un jour, sont admissibles, pour l’ensemble de ces frais, pourvu qu’ils soient encourus dans les 30 jours suivant l’hospitalisation de la personne assurée ou suivant sa sortie de l’unité de chirurgie d’un jour ou de médecine de jour et pourvu qu’ils ne puissent être rendus par une personne qui réside avec la personne assurée. L’hospitalisation à la suite d’un accouchement n’est pas reconnue, sauf s’il y a complication et que le séjour dure quatre jours ou plus.
a) Les honoraires d’un infirmier ou d’un infirmier auxiliaire pour des soins infirmiers dispensés au domicile de la personne assurée.
L’infirmier ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente. Les soins infirmiers comprennent, entre autres :
• l’enseignement après une intervention chirurgicale;
• la prise de la tension artérielle et des signes vitaux;
• le changement de pansements et le soin des plaies;
• l’administration de médicaments et la surveillance de soluté;
• l’exérèse de sutures et agrafes;
• les prélèvements (sang et autres).
b) Les honoraires pour des services d’aide à domicile pour aider la personne assurée à se laver, se nourrir, se vêtir, se déplacer et pourvoir à ses besoins élémentaires. Les services doivent être dispensés au domicile de la personne assurée et le fournisseur de service d’aide à domicile ne doit pas résider habituellement à la maison de la personne adhérente ni être un proche parent de la personne adhérente. Les services comprennent, entre autres :
• les soins personnels (aide au bain, habillage-déshabillage, hygiène générale, aide ou assistance pour manger, aide au lever-coucher, etc.);
• le ménage (entretien ménager régulier, vaisselle, lessive);
• l’entretien général régulier du domicile (enlèvement de la neige, tonte de la pelouse, etc.);
• la préparation des repas;
• l’accompagnement à des rendez-vous médicaux.
Par fournisseur de service d’aide à domicile, nous entendons, une personne travaillant moyennant une rémunération pour une coopérative ou une agence incorporée ou enregistrée, spécialisée en soins à domicile, un travailleur autonome recevant son contrat de ladite coopérative ou agence, de même qu’un travailleur autonome, seulement s’il n’y a pas d’agence ou de coopérative dans la région.
c) Les frais de transport de la personne assurée pour bénéficier de soins médicaux ou d’un suivi médical consécutif à une hospitalisation ou à la chirurgie dite d’un jour.
3.1.4.15 Les frais d’achat d’orthèses plantaires ajoutées à des chaussures ordinaires, fabriquées par un laboratoire orthopédique spécialisé licencié en vertu des lois provinciales applicables.
3.1.4.16 Les services suivants non autrement remboursables : oxygénothérapie et examens de laboratoire.
3.1.4.17 Les frais d'achat d'une pompe à insuline destinée au contrôle du diabète, sur présentation d'un rapport complet du médecin traitant attestant que la personne assurée est insulino-dépendante et que sa condition nécessite l'utilisation d'un tel appareil. Les frais pour le lecteur de glucose en continu sont également admissibles.
3.1.4.18 Les frais d'achat ou de réparation de prothèses auditives.
3.1.4.19 Les frais d'achat d’une prothèse capillaire à la suite de traitements de chimiothérapie.
3.1.4.20 Les frais d'achat d’une prothèse mammaire externe par suite de mastectomie, en excédent du montant versé par la RAMQ.
3.1.4.21 Les frais pour radiographies, mammographies, échographies (autres que fœtales) et imageries en médecine nucléaire effectuées à l’extérieur d’un hôpital.
3.1.4.22 Les frais de résonances magnétiques effectuées à l’extérieur d’un hôpital pour fins de diagnostic.
3.1.4.23 Les frais pour les sérums et les liquides injectés pour fins curatives, y compris les injections en vue d'une insémination artificielle.
3.1.4.24 Les frais pour les tests pharmacogénétiques visant à faciliter l’identification par le médecin traitant du médicament le plus approprié pour le problème de santé diagnostiqué de la personne assurée.
3.1.4.25 Les frais pour les vaccins (curatifs et préventifs) administrés par un médecin ou un infirmier.
3.1.5 Professionnels de la santé
Tous les professionnels de la santé énumérés dans ce document doivent être membres en règle de leur ordre professionnel reconnu par l’autorité législative ou de leur association professionnelle reconnue par l'Assureur.
Un seul traitement par jour, pour le même patient est sujet à prestations, et ce, pour chaque professionnel énuméré ci-après.
3.1.5.1 Les honoraires d’un acupuncteur.
3.1.5.2 Les honoraires d’un chiropraticien et les radiographies de chiropraticien.
3.1.5.3 Les honoraires d'un chirurgien-dentiste pour réparation des dommages accidentels à des dents naturelles subis après le commencement de l'assurance.
3.1.5.4 Les honoraires d’un diététiste.
3.1.5.5 Les honoraires d'un infirmier autorisé (i.l.), ou d'un infirmier auxiliaire autorisé, à l'exclusion des services de toute personne qui réside habituellement dans la demeure de la personne assurée ou qui fait partie de sa famille.
3.1.5.6 Les honoraires d’un kinésithérapeute.
3.1.5.7 Les honoraires d’un massothérapeute.
3.1.5.8 Les honoraires d’un nutritionniste.
3.1.5.9 Les honoraires d’un orthophoniste, d’un ergothérapeute et d’un audiologiste.
3.1.5.10 Les honoraires d’un orthothérapeute.
3.1.5.11 Les honoraires d’un ostéopathe.
3.1.5.12 Les honoraires d’un physiothérapeute et d’un thérapeute en réadaptation physique.
3.1.5.13 Les honoraires d’un podiatre.
3.1.5.14 Les honoraires d’un psychologue, d’un psychiatre, d’un psychanalyste en clinique externe, d’un travailleur social, d’un conseiller en orientation en pratique privée, d’un psychothérapeute et d’un sexologue.
Les services de psychiatres qui sont remboursés sont uniquement ceux rendus comme traitements de psychanalyse et dans la mesure où ces professionnels font partie de la Société canadienne de psychanalyse.
3.2 Assurance voyage
3.2.1 Assurance voyage
Les frais usuels et raisonnables et les services décrits ci-après sont admissibles s'ils sont engagés par suite d'une situation d'urgence résultant d'un accident ou d'une maladie survenue alors que la personne assurée est temporairement à l'extérieur de sa province de résidence et à la condition que la personne assurée soit couverte par les régimes publics d’assurance hospitalisation et d’assurance maladie de sa province de résidence.
Les prestations sont accordées en supplément et non en remplacement des prestations prévues par les programmes gouvernementaux.
Le remboursement maximal par personne assurée est indiqué au Sommaire des garanties.
LIMITATION
Lorsqu’une personne assurée se rend dans une destination visée par un avertissement gouvernemental canadien d’éviter tout voyage non-essentiel à la date de son départ, la période de protection de l’assurance voyage est limitée à 30 jours.
EXCLUSION ET RÉDUCTION
Pour être couverte par la présente garantie, une personne assurée souffrant d’une maladie ou d’une affection connue doit s’assurer avant son départ que cette maladie ou cette affection est stable et sous contrôle, qu’elle peut effectuer ses activités quotidiennes régulières et qu’elle ne présente aucun symptôme pouvant raisonnablement laisser présager qu’elle puisse présenter des complications ou requérir des soins médicaux pendant la durée du séjour prévu à l’extérieur de sa province de résidence.
Une maladie ou une affection est considérée stable lorsqu’il y a absence :
• d’aggravation;
• de rechute ou de récidive;
• de diagnostic de phase terminale d’évolution;
• de chronicité pouvant entraîner des risques de dégradation ou des complications pendant le séjour prévu à l’extérieur de la province de résidence.
La personne assurée qui présente une maladie ou une affection connue, qui est incertaine quant à son état de santé ou qui est dans l’attente d’un diagnostic, doit communiquer avec l’Assisteur au moins 15 jours avant le départ pour obtenir une confirmation de la couverture d’assurance en vertu de la présente garantie.
3.2.1.1 Frais admissibles
a) Frais hospitaliers, médicaux et paramédicaux
i) Les frais d'hospitalisation en chambre à deux lits ou à un lit, excédant ceux qui sont remboursés ou remboursables par les régimes publics d’assurance hospitalisation et d’assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée.
ii) Les frais inhérents (téléphone, télévision, stationnement ou autre) à une hospitalisation, sur présentation de pièces justificatives, jusqu'à concurrence d'un maximum de 100 $ par hospitalisation.
iii) Les honoraires professionnels d'un médecin pour des soins médicaux, chirurgicaux ou d'anesthésie autres que des honoraires pour des soins dentaires; les frais engagés sont payables uniquement pour la partie des frais qui excède les prestations payables en vertu des régimes publics d’assurance hospitalisation et d’assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée.
iv) Le coût des médicaments obtenus sur ordonnance d'un médecin dans le cadre d'un traitement d'urgence.
v) Les honoraires d'un infirmier diplômé membre en règle d’un ordre professionnel reconnu par l’autorité législative pour des soins infirmiers privés, donnés exclusivement dans un hôpital, lorsqu'ils sont médicalement nécessaires et prescrits par le médecin traitant, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de 3 000 $ par hospitalisation. L'infirmier ne doit cependant avoir aucun lien de parenté avec la personne assurée, ni être un compagnon de voyage.
vi) La location d'équipement thérapeutique et l'achat de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres et autres appareils orthopédiques, lorsque prescrits par le médecin traitant.
vii) Les honoraires professionnels d'un chirurgien-dentiste pour des lésions accidentelles aux dents naturelles, saines et vivantes, pour un accident qui est survenu en dehors de la province de résidence de la personne assurée, jusqu'à concurrence d'un remboursement maximal de 1 000 $ par accident. Les frais couverts doivent être engagés dans les 12 mois suivant l'accident.
b) Frais de transport
i) Les frais de transport par ambulance terrestre ou aérienne pour conduire la personne assurée jusqu'à l'établissement médical adéquat le plus proche. Ce service comprend également le transfert entre hôpitaux lorsque le médecin traitant et l'Assisteur estiment que les installations existantes sont inadéquates pour traiter le patient ou stabiliser sa condition.
ii) Les frais de rapatriement de la personne assurée à son lieu de résidence par un moyen de transport public adéquat pour qu'elle puisse y recevoir les soins appropriés, dès que son état de santé le permet et dans la mesure où le moyen de transport initialement prévu pour le retour ne peut être utilisé. Si son état l'exige, l'Assisteur envoie une escorte médicale sur place pour accompagner la personne assurée pendant le rapatriement. Le rapatriement doit être approuvé et planifié par l'Assisteur.
iii) Lorsque la personne assurée est rapatriée ou transportée, l'Assisteur organise et paie les frais pour le retour, selon le cas, de sa personne conjointe et de ses enfants à charge ou d’un compagnon de voyage de la personne assurée, dans la province de résidence de cette dernière, jusqu'à concurrence d'un billet d'avion de ligne régulière, train ou autobus, si les moyens de retour initialement prévus ne peuvent être utilisés.
iv) Lorsque l'état de santé de la personne assurée ne permet pas de rapatriement médical et que l'hospitalisation hors province doit dépasser sept jours, l'Assisteur organise et paie les frais pour le transport aller-retour d'un proche parent résidant dans la province de résidence de la personne assurée, pour lui permettre de se rendre à son chevet. Le remboursement maximal est de 1 500 $. Ces frais ne sont cependant pas admissibles au remboursement si la personne assurée était déjà accompagnée par un proche parent âgé de 18 ans ou plus, ou que la nécessité de la visite ne soit pas confirmée par le médecin traitant ou que la visite ne soit pas préalablement approuvée et planifiée par l'Assisteur.
v) L'Assisteur prend les dispositions nécessaires pour le retour jusqu'à leur province de résidence, des enfants de moins de 18 ans accompagnant la personne assurée si, par la suite de l'accident ou de la maladie de la personne assurée, celle-ci ou un autre adulte accompagnateur se trouve dans l'incapacité de s'en occuper.
vi) Lorsqu'une personne assurée est dans l'impossibilité de conduire le véhicule automobile utilisé au cours d’un voyage, à la suite d'une maladie ou d'un accident survenu au cours du voyage, et qu'aucune personne l’accompagnant ne peut conduire ledit véhicule, l'Assisteur paie les frais engagés, par une agence commerciale, pour le retour du véhicule personnel de la personne assurée ou d'un véhicule de location, à sa résidence ou à un établissement de l'agence de location le plus rapproché du lieu de l’événement, sous réserve d'un remboursement maximal de 1 000 $.
vii) Dans le cas du décès de la personne assurée, lorsque nécessaire, l'Assisteur organise et paie les frais d'un billet aller et retour en classe économique par la route la plus directe (avion, autobus, train) pour permettre à un proche parent d'aller identifier la dépouille avant le rapatriement, à condition qu'aucun proche parent âgé de 18 ans ou plus n'ait accompagné la personne assurée dans son voyage. Le remboursement maximal est de 1 500 $.
viii) Dans le cas du décès de la personne assurée, l'Assisteur paie le coût de la préparation et du retour de la dépouille (excluant le coût du cercueil) jusqu'au lieu d'inhumation dans la province de résidence, sous réserve d'un remboursement maximal de 5 000 $, ou jusqu’à concurrence d’un remboursement maximal de 3 000 $ pour le coût de crémation ou de l’enterrement sur place.
c) Allocations de subsistance
Les frais pour l'hébergement et les repas dans un établissement commercial, lorsqu'une personne assurée doit reporter son retour pour cause de maladie ou de blessure corporelle qu'elle subit elle-même ou que subit un proche parent qui l'accompagne ou un compagnon de voyage, sous réserve d'un remboursement maximal de 150 $ par jour pendant huit jours.
3.2.1.2 Service d'assistance voyage
L'Assisteur fournit, 24 heures sur 24, 365 jours par année, à toute personne assurée qui en fait la demande, un service d'assistance voyage dans le monde entier à l'exclusion des pays en état de guerre ou visés par un avis aux voyageurs rendant matériellement impossible l'intervention de l'Assisteur.
a) Avance de fonds pour les frais couverts, en vertu de l'assurance voyage. Par la suite, l'Assisteur réclame le remboursement des frais engagés aux régimes publics d’assurance hospitalisation et d’assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée et à l'Assureur.
b) En cas de maladie ou d'accident à l'étranger, l'Assisteur fournit toute information médicale sous forme de conseils simples et de renseignements ainsi que les coordonnées d'un centre médical. Si nécessaire, l'Assisteur facilite l'admission de la personne assurée dans une clinique ou un hôpital approprié.
c) Sous réserve des présentes et en cas de maladie ou d'accident de la personne assurée en dehors de sa province de résidence, aussitôt prévenu, l'Assisteur organise les contacts nécessaires entre son service médical, le médecin traitant, et éventuellement le médecin de famille, afin de prendre les décisions les mieux adaptées à la situation.
d) L'Assisteur se charge de transmettre les messages urgents lorsque la personne assurée est dans l'impossibilité de les transmettre elle-même.
e) L'Assisteur assume l'acheminement, dans la limite du possible, de médicaments indispensables à la poursuite d'un traitement en cours, dans le cas où il est impossible de se les procurer sur place ou d'obtenir leur équivalent. Dans tous les cas, les médicaments sont payés par la personne assurée, pour ensuite être remboursés par l'Assureur si admissibles.
f) Sur présentation de pièces justificatives, l'Assisteur rembourse à la personne assurée les frais d'appels téléphoniques et autres frais de communication engagés pour avoir accès à ces services en cas de difficulté à l'étranger.
g) L'Assisteur fournit sur demande d'une personne assurée, toute information nécessaire en cas de problèmes importants durant le voyage de celle-ci, par suite de la perte de son passeport, visa, carte de crédit, etc.
h) L'Assisteur offre à la personne assurée en difficulté à l'étranger, un service téléphonique d'interprètes polyglottes.
i) Lorsque la personne assurée fait l'objet de poursuites judiciaires à la suite d'un accident de la circulation, d'infraction au Code de la sécurité routière ou de tout autre délit civil, l'Assisteur fournit une aide en référant des noms d'avocats. Ce service n'est applicable qu'au Canada ou aux États-Unis.
3.2.1.3 Obligations de la personne assurée
a) AVIS : la personne assurée a l'obligation d'aviser l'Assisteur, dès que possible, de la survenance de l'incident, de l'accident ou de la maladie.
b) RESTRICTION : la personne assurée doit, dès qu'elle est en mesure de le faire, obtenir l'accord préalable de l'Assisteur avant de prendre toute initiative ou d'engager toute dépense. Si la personne assurée manque à cette obligation, l'Assisteur sera relevé de ses obligations envers celle-ci.
c) BILLETS NON UTILISÉS : lorsqu'une personne assurée a bénéficié d'un rapatriement aux termes de la garantie d'assurance voyage, l'Assisteur se réserve le droit de réclamer à celle-ci, le titre de transport qu'elle détient et non utilisé du fait des services rendus par l'Assisteur.
d) SUBROGATION : aux fins de la présente garantie et pour toute somme avancée ou remboursée par l'Assisteur, la personne assurée cède et subroge l'Assisteur dans tous ses droits et recours à tout remboursement dont elle bénéficie ou prétend bénéficier selon tout régime public ou privé de services assurés similaires à ceux pour lesquels les avances ou les frais ont été engagés par l'Assisteur. Les personnes assurées conviennent de signer tout document et exécuter tout acte requis par l'Assisteur afin de donner plein et entier effet à la présente cession et subrogation et mandatent spécialement à cette fin l'Assisteur à titre de procureur et de représentant pour soumettre toute réclamation et encaisser tout remboursement.
