21-01-2021 Page 1 de 1
DEMANDE D’AUTORISATION
APPAREIL MOBILE À COÛT NON NUL
Section 1 – Identification du représentant cellulaire
Section 3 – Signature du responsable autorisé à engager son organisation
Organisme membre du regroupement d’achats
Nom Prénom
Adresse
Téléphone Courriel
Nom et prénom du responsable de l’organisme
en lettres moulées Signature Date
Par cette signature, l’organisme membre du regroupement assume toute la responsabilité reliée à cette demande.
Section 2 – Justification de la demande
Nom de l’utilisateur Prénom de l’utilisateur
Numéro de ligne
Modèle de l’appareil mobile commandé
Justification de l’acquisition d’un appareil mobile à coût non nul
Selon les règles établies à l’appel d’offres, tout utilisateur d’un organisme membre du regroupement d’achats souhaitant commander un appareil mobile engendrant des coûts d’acquisition doit remplir le présent formulaire, le faire signer par la personne habilitée par ses règles constitutives à engager son organisation, ci-après nommée le responsable autorisé à engager son organisation, et joindre le document numérisé à la demande d’exécution. Rappelons que chaque organisme membre du regroupement d’achats est responsable des commandes qu’il effectue auprès des prestataires.
