Tabac Enquête INPES, 2003

Tabac

Enquête INPES, 2003

• Prévalence du tabagisme en France

–Ensemble (15-75 ans) 30,4%(-8,8% en 4 ans) –Jeunes (15-24 ans) 36,6%(-8,2% en 4 ans)

• Ex-fumeurs en 2003 (ont arrêté depuis moins d’un an) :

–Ensemble: 14,2%en 2003 (9,0% en 1999) –Jeunes (15-24 ans): 51,7%(40,4% en 1999)

Tabagisme en France, 2000, selon l’âge et le sexe

0 10 20 30 40 50 60

pourcentage

12-13 ans

14-15 ans

16-17 ans

18-19 ans

20-25 ans

Filles Garçons

Mortalité

60.000 DC prématurés dont 5.000 femmesen 1993 x10

160.000 DC prématurés dont 50.000 femmesen 2020 Survie à 70 ans :

entre 35 et 69 ans plus d’ 1 fumeur / 2 mourra d’une maladie liée au tabac

Décès attribuables au tabac, 1999

Maladie Hommes Femmes

Cancer 32 000 2 500 Cardiovasculaire 10 500 1 400 Respiratoire 8 300 2 200 Autre 8 300 1 300 Total 59 000 7 400

les deux tiersdes fumeurs réguliers mourront à cause du tabac Source: Doll. BMJ 200450 années de suivi de 34 000 médecins anglais

Le tabac mortel sous toutes ses formes

• Cigarettes light, ultralight

–Inspiration plus profonde : localisation dans le parenchyme pulmonaire du cancer

• 0 mg de goudron : les goudrons se fabriquent lors de la combustion

• Cigarettes roulées : 4-6 x plus toxiques que les cigarettes industrielles

• Tabac à priser, tabac à chiquer –Cancer de la cavité buccale

Le tabac mortel sous toutes ses formes

• Cigare, cigarillos

– 1 cigare = 2 cigarettes – 1 cigarillo = 3+ cigarettes

• Pipe

– Goudrons sous forme condensée sur les lèvres, la bouche, l’oesophage, les poumons : importants risques de cancer

• Joints(herbe pure, herbe mélangée à égalité à du tabac, mélange tabac-résine)

– 3 joints = 1 paquet de cigarettes

Le tabac mortel sous toutes ses formes

• Chicha

–1 bouffée de chicha = 1 cigarette entière

–40 bouffées d’une seule chicha = CO de 2 paquets de cigarettes

–Inhalation plus longue et plus profonde, riche en cancérogènes et en CO

En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.

81

59

24 81

58

26

2 97

91

4 0 94

0 20 40 60 80 100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Probabilitéde survie après 35 ans (%)

10 ans

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Mortalité des médecins anglais nés en 1900-1930, fumeurs de cigarettes et non fumeurs, 50 années de suivi : 1951-2001

Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 30 ans, on gagne 10 ans d'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est nulle).

0 20 40 60 80 100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Probabilitéde survie après 35 ans (%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 30 ans (entre 25 et 34 ans)

Ont arrêté de fumer

Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 40 ans, on gagne 9 ans d'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est de 1 an).

0 20 40 60 80 100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Probabilitéde survie après 40 ans (%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 40 ans (entre 35 et 44 ans)

Ont arrêté de fumer

Arrêter de fumer vaut énormément la peine : en arrêtant à 60 ans, on gagne 1 an d'espérance de vie par rapport à une personne qui continue à fumer (la perte d’espérance de vie est de 9 ans).

0 20 40 60 80 100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Probabilitéde survie après 60 ans (%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 60 ans (entre 55 et 64 ans)

Ont arrêté de fumer

Risque relatif de contracter une maladie du fait de son tabagisme

Sources : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services, 1989; Wald, 1996; Slama, 1998.

Maladie

Artérite des mb. inf. 1 9 68 - 98 %

1 2 25 - 43%

Maladie des coronaires

1 5 75 - 80%

Mort subite cardiaque avant 45 ans

1 6 80 - 90 %

BPCO

1 10 80 - 85%

K poumon

1 2 30 %

Décès tout cancer

“Risque” non- fumeur

Risque chez fumeur

% des décès attribuables au tabac

Effets de la Nicotine au niveau cardiovasculaire

– Augmentation du risque athérogène

– Modifications structurelles des parois artérielles – Augmentation du risque de thrombose artérielle

– Augmentation desrésistances vasculairespériphériques et coronariennes

– Diminution de la capacité de transfert en O2du sang : risque d’ischémie en particulier coronarien

– Diminution de la capacité à l’effort

– HTA

– Angor, IDM : risque x 2-4

– AVC :risque x 2,risque particulier chez la femme sous CO

– Artérite des membres inférieurs :risque x 4

– Embolie pulmonaire,risque particulier chez la femme sous CO

17.500 DC/an

Conséquences en pratique sur la santé

Risque cardiovasculaire chez la femme

• Accidents CV plus tardifs / hommes

MAIS le tabacdiminue la protection hormonale relative et donc augmente le risque

d’accidents cardiovasculaires

• Association tabac - pilule nocive : EP, AVC

Risque cardiovasculaire chez l’homme

Homme :

80 % des hommes impuissantssont fumeurs

Bienfaits de l’arrêt du tabac

• réduction de 100% des risques d’AVCaprès moins d’1 an d’arrêt du tabac

• réduction de 50% des risques d’affections coronariennesen 12 mois

Tabagisme et cancer :

1 cancer sur 3 est directement lié au tabac

– Substances concernées :substances carcinogènes (goudrons)

– Augmentation du risque relatif :

dose dépendant et durée dépendant : X 2 quantité de tabac X 2 risque de cancer du poumon X 2 durée du tabagisme X 20 risque de cancer du poumon

- ^{du poumon}

- du larynx

- de la bouche et du pharynx

- de l'œsophage

- des voies urinaires

- du pancréas

Source: Vineis et al. JNCI 2004

Fumer augmente

nettement le risque de cancer :

Cancers chez l’homme en 1999

Nombre total des décès

Fraction attribuable au tabac

Poumon 20 900 91%

Bouche, pharynx, larynx, œsophage

9 600 61%

Vessie, rein, pancréas, autre..

56 400 12%

Total 87 000 36%

Cancer du poumon

• Cancer qui tue le plus d’hommes en France

• Cancer du poumon chez la femme en passe de dépasser le cancer du sein

• Survie à 5 ans < 10%

• Cancer évitable !

Evolution de la mortalité par cancer chez les femmes, France et Etats-Unis

0 10 20 30 40

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Taux pour 100 000 àâge égal (standard europe)

Poumon France Poumon Etats-Unis

Sein France Sein Etats-Unis

0 2 4 6 8 10

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Cigarette par adulte par jour

Nombre moyen de cigarettes par jour entre 15 et 42,5 ans, population de 40 à 44 ans

Hommes

Femmes

0 5 10 15 20 25

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Taux pour 100 000

Mortalité par cancer du poumon entre 40 et 44 ans

Hommes

Femmes

Chute du risque de mortalité par cancer du poumon après arrêt du tabac

1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2

0 5 10 15 20 25

années d'arrêt du tabagisme source : Doll R et Peto R.

British Medical Journal

décès pour 1 000

fumeurs

ex-fumeurs Risque

du non fumeur

Bienfaits de l’arrêt du tabac

• Réduction de 60% du risque de cancer du poumon en 5 ans d’arrêt du tabac

• L’arrêt du tabagisme est efficace à tout âge, mais il l’est d’autant plus qu’il est précoce.

• Le fait d’arrêter de fumer avant quarante ans

permettrait d’éviter 90% du risque d’apparition d’un cancer pulmonaire.

Femme et cancer

• Evolutivité plus grande chez la femme : En particulier pour le cancer du poumon

• Cancers féminins et tabagisme :

Joue un rôle dans le cancer du col de l’utérusen particulier mais aussi dans le cancer du sein

– Substances concernées : irritants

– BPCO +/- emphysème

2.000.000 de malades

40.000insuffisants respiratoires gravessous O2thérapie 15.000 DC/an

« Le meilleur traitement des BPCO est l’arrêt du tabac, et leur meilleure prévention, de ne jamais commencer à fumer. »

Tabagisme et maladies respiratoires

Femme et tabac : Complications particulières

Retentissement hormonal du tabagisme:

hypo-oestrogènie

• Diminution de la fertilité

• Ménopause précoce avec ostéoporose post- ménopausique marquée :

Risque fracturaire important

Autres complications

- Effets délétères sur la peau

Rides et vieillissement

- Conséquences bucco-dentaires

Parodontites

- Effet du tabac sur les cheveux

Cassants, secs, ternes, fragiles

- Cils rares et courts

- Effets du tabac sur la voix

Voix rauque, en particulier chez les femmes.

Bénéfices de l'arrêt du tabac

Sources : Engleland,1996; Fielding, 1985; Samet,1991; Slama, 1998.

Changements du risque Maladies à

risque Infarctus du myocarde Atteinte cérébro - vasculaire

Court terme Long terme

baisse de 50% du risque à 1 an

= risque non fumeur en 1 an

= risque non fumeur après 5-20 ans

Cancer du poumon Baisse du risque après 5 ans

50-90 % de baisse du risque après 15- 20 ans

BPCO Lent déclin du

risque Baisse de 50 % en 20 ans

= Risque des non- fumeurs en 10 ans Cancer des lèvres, de la

bouche et du pharynx

Cancer du pancréas Inconnu = Risque des non-

fumeurs en 28 ans Rapide décroissance du

risque

Tabagisme passif : Les courants de la fumée

Courant latéral ou secondaire

Courant principal Courant tertiaire

Source : DAUTZENBERG B, Le tabagisme passif. Version du 8 mai 2001. Direction Générale de la Santé. Paris, 2001. La documentation française : 12

Cancer poumon

Risque augmenté de 26%

Accident coronarien Risque augmenté de 25%

Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la documentation Française, 2001

Les deux principaux risques du tabagisme passif chez l’adulte (en dehors de la femme enceinte)

Effets du tabagisme passif chez l'enfant

Nombre de consultations médicales et de maladies respiratoires d'enfants de 0

à 5 ans selon qu’ils sont ou non exposés au tabagisme des parents.

consultations mal.

respiratoires

pharyngites

otites gastro- entérites exposés à la fumée des parents non exposés à la fumée des parents 5,9

3

1,8

0,9 0,3 7,6

4,1

2,4

1,5

0,7

Source : étude sur 3857 enfants en Australie

Il existe un effet/dose dans de nombreuses études.

Bronchites : Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume Otites récidivantes :

Risque augmenté de 21-38-48 % selon que le père, la mère ou les 2 fument

Crises d’asthmes :

Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que le père, la mère ou les 2 fument

Source : Le Tabagisme Passif, Rapport Groupe de Travail DGS, la

documentation Française, 2001

Les 4 principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant

Mort subite du NR : x 2 Mort subite du NR : x 2 --3 : 3 : en fonction du nombre de en fonction du nombre de cigarettes fum

cigarettes fuméées pendant la es pendant la grossesse et apr

grossesse et aprèès la s la naissance

naissance

Prise en charge

Prise en charge du patient fumeur non prêt à l’arrêt Patient hésitant à l’arrêt

L’entretien motivationnel

Patient prêt à l’arrêt

Les traitements du sevrage tabagique:

Les substituts nicotiniques (TSN) Le Bupropion

La Varénicline

Les thérapies non médicamenteuses

Les stades de préparation à l'arrêt du tabac

Source : DiClemente CC, et al.

J Consult Clin Psychol, 1991;

59: 295-304

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter Recommence

préparation Ne recommence pas

Maintien Fumeur

satisfait

Arrête

Rechercher d’éventuels troubles psychiatriques:

Dépression Trouble bipolaire Schizophrénie

Trouble du comportement alimentaire Autres…

Rechercher les antécédents médicaux et les comorbidités

Rechercher les coaddictions actuelles ou passées.

Aborder le fumeur ne souhaitant pas arrêter

Conseil minimal

Est-ce que vous fumez ?

Voulez-vous arrêter ? oui

non

Inviter à en reparler

oui

Source ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50-53

non

Prise charge en fonction de la motivation du patient

Aborder le fumeur hésitant pour l’arrêt

peser le pour et le contre

L’Entretien Motivationnel (EM)

« Méthode directive, centrée sur le patient, pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence »

Méthode de communication plus qu’un ensemble de techniques

Ce n’est pas quelque chose que l’on fait aux gens. C’est plutôt une façon d’être avec eux

Rollnick et Miller. L’EM. Ed InterEditions, Paris 2006, page 31

Soutien de la Motivation

Manifester de l’empathie

Exploration de l’ambivalence

Ne pas forcer la résistance, éviter l’affrontement

Faire émerger le discours changement Renforcer le sentiment de liberté de choix Renforcer le sentiment d’efficacité

personnelle

Aborder le fumeur prêt à l’arrêt Analyser tous les aspects du tabagisme

Évaluer les motivations et les craintes à l’arrêt Évaluer les dépendances

Dépendance psycho-comportementale.

Dépendance physique à la nicotine.

Rechercher d’éventuelles addictions associées (alcool, cannabis,…)

Rechercher une éventuelle anxiété/dépression

Fixer une date d’arrêt par le patient (pas d’urgence) Mettre en place un plan pour prévenir les tentations (stratégie comportementale)

Prendre en charge les co-morbidités Prendre en charge les autres

addictions

Source : d’après Richmond R. Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, IUATLD, Paris, 1996

Evaluation des dépendances au tabac

Evaluer le degré de dépendance physique à la nicotine:

Test de Fagerström

Mesure du taux de CO dans les poumons Dosage de la cotininurie (sur prescription médicale)

Evaluer les dépendances psychologiques et comportementales

Test de Fagerström

1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 premières minutes 3

Entre 6 et 30 minutes 2 Entre 31 et 60 minutes  1

Après 60 minutes  0

2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?

Oui  1

Non  0

3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?

La première le matin  1

N’importe quelle autre  0 4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

10 ou moins  0

11 à 20  1

21 à 30  2

31 ou plus  3

5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?

Oui  1

Non  0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ?

Oui  1

Non  0

0-4 peu ou pas dépendant 5-6 dépendant 7-10 très dépendant

Source : Fagerström

traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

DéDépendance pendance psychologique psychologique

Plaisir

Psycho-Stimulant Anti-stress Antidépresseur

Anorexigène (coupe-faim)

NICOTINE Toutes formes BUPROPION

= ZYBAN®

NICOTINE sous forme de gommes, tablettes ou inhaleur

Thérapies Comportementales et Cognitives

Relaxation Exercice physique Diététique

Envie et Besoin de FUMER Envie et Besoin de FUMER

H-J AUBIN; P DUPONT; G LAGRUE: Comment arrêter de fumer (éd. Odile Jacob 2003)

D

Déépendancependance physique physique

VARENICLINE

= CHAMPIX®

3 outils de la substitution nicotinique

Timbres (patchs)

Formes orales

Forme nasale

Différents dosages

Gommes

Pastilles sublinguales Pastilles à sucer

Inhaleurs

Spray nasal (non vendu en France)

Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Adapter la posologie à chacun

Envie de fumer Énervement Grignotage

Sous-dosage

Surdosage

Bon dosage

Pas d’envie de fumer

Nausées Tachycardie

Les effets secondaires

Ils sont rares. Toujours moins importants et moins graves que les effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas conduire au sous dosage.

Toutefois on peut signaler :

une allergie cutanée au timbre (7% des cas)

des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées trop rapidement, plus rares avec les formes comprimés (Nicopass®, Niquitin®,...).

Débuter un sevrage tabagique en milieu hospitalier

La dose des substituts nicotiniques doit être réévaluée dès le deuxième jour.

Une dose suffisante s’associe à la quasi disparition des envies de fumer.

Si l'hôpital bénéficie d'une unité mobile de prise en charge (ELSA) le tabacologue ou l’infirmière viendront voir le malade et les soignants dans le service.

S’il existe seulement une consultation d'aide au sevrage tabagique, les malades y seront éventuellement référés.

Source : d’après Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282-284 et Circulaire DH/EO2/DGS/2000/182/ du 28 septembre 2008.

Réduction du tabagisme avec substitution nicotinique Arrêt en 2 temps

Il donne du temps au fumeur pour

comprendre ses craintes ou ses blocages à arrêter et pour les travailler

Il lui montre que « c’est possible » de se

séparer de certaines cigarettes, renforçant par là même la confiance qu’il a dans l’arrêt

Il aide le fumeur à prendre sa décision d’arrêt et à fixer sa date !

P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1

Arrêt en 2 temps (suite)

Cette technique ne doit en aucun cas se substituer à l’arrêt en un temps à une date choisie par le fumeur lui-même.

Elle ne convient pas à certaines personnes qui sont décidées à arrêter du jour au lendemain ou qui ne se satisfont pas d’un travail jugé lent et progressif.

P. Dupont, A. Moreau, Courrier des Addictions, 2007;1

Réduction si arrêt impossible

Certains fumeurs

Ne veulent pas arrêter Ne réussissent pas Causes multiples

Motivation faible

Dépendance très forte

Autres addictions (alcool, cannabis) Troubles anxio-dépressifs

BUPROPION (ZYBAN®)

Sur prescription médicale

A utiliser chez l’adulte de plus de 18 ans

Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Bupropion doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date.

Attention aux ATCD Psychiatriques : Episodes dépressifs+++

VARENICLINE (CHAMPIX®)

Sur prescription médicale.

Chez l’adulte de plus de 18 ans.

Le patient doit fixer une date d’arrêt et la prise de Varénicline doit débuter 1 à 2 semaines avant cette date.

Pas de CI en dehors de la grossesse et de l’allaitement

LES THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES

Thérapies Comportementales et Cognitives:

(TCC)

Relaxation

Exercices physiques

Conseils ou consultations diététiques.